2. GENEL BİLGİLER
2.2. Enfeksiyon Hastalıkları ile Ruhsal Belirti İlişkisi
Adenotonsillektomi endikasyonları içerisinde en öne çıkan neden; antibiyotik tedavisine yeterli cevabın alınamaması ve sık enfeksiyon geçirilmesidir.
Ruhsal belirtiler ile enfeksiyon ilişkisini araştıran çalışmalar eskiye dayanmaktadır. Bu yüzyılın başında, sifiliz etkeninin beyin ve sinir sistemini enfekte etmesi ile çeşitli psikiyatrik bozukluklara yol açması ve penisilin ile tedavisinin gerçekleştirilmesi, psikiyatrik durumlarda enfeksiyonların rolü olabileceğini düşündürmüş ve psikiyatrik bozuklukları anlamamızda enfeksiyon hastalıklarının bir model olabileceği fikrini doğurmuştur.
17. yüzyılda Thomas Sydenham tarafından ortaya konmuş streptokok enfeksiyonu kaynaklı bir hastalık olan Sydenham Kore’si (SK) için de aynı durum söz konusudur. SK’nın A grubu beta hemolitik streptokok ile ilişkili olduğu açıkça gösterilmiştir. 19. yüzyılda kore ile akut romatizmal ateş birlikteliği kabul edilmiş, 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından akut romatizmal ateş tanı kriterleri teklif edildiğinde kore major kriterler arasına dahil edilmiştir.(88) A grubu beta hemolitik streptokok antijenlerine karşı oluşan antikorlar kalp, iskelet sistemi ve merkezi sinir sistemindeki bazı dokularla çapraz reaksiyona girerler.(89,90)
A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile tetiklenen otoimmün reaksiyonların SK’sindeki hareket ve davranışsal belirtilerden sorumlu olduğu varsayılmaktadır. SK, gövdede ve/veya ekstremitelerde amaçsız, istemsiz, ani hareketler, kas güçsüzlüğü, koordinasyon güçlüğü ve duygudurum oynaklığı ile karakterizedir. Duygudurum oynaklığının yanı sıra obsesyonlar ve kompulsiyonlar, anksiyete, irritabilite, dürtüsellik, aşırı hareketlilik, tikler, dikkat bozukluğu ve psikotik belirtiler görülür.(91,92)
Swedo ve arkadaşları ise A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu (BHSE) ile tetiklenen ataklarla seyreden, obsesyon, kompulsiyon yada tiklerin gözlendiği nöro-psikiyatrik bir bozukluğun PANDAS (pediatric autoimmune neuro-psychiatric disorders associated with streptococal infections) olarak adlandırılmasını önermiştir.(93)
PANDAS tanı ölçütleri Swedo ve arkadaşları tarafından belirlenmiştir.(94) (Şekil 3).
Swedo Kriterleri
OKB ve/veya tik bozukluğunun varlığı, 3 yaş sonrası ve puberte öncesi başlangıç,
Belirtilerin aniden başlaması ya da belirtilerde dramatik alevlenmelerle karakterize bir gidiş A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal ilişki,
Nörolojik belirtiler (tikler, koreiform hareketler ve motor hiperaktivite).
Şekil 3. Swedo kriterleri
Bu gruptaki hastalarda OKB veya tik bozukluğunun yanı sıra bazal ganglion işlev bozukluğuyla kısmen uyumlu olan, bozukluk ölçütlerini karşılamaksızın ayrılık anksiyetesi belirtisi, sık idrara sıkışma, hiperaktivite, impulsivite, bozuk el yazısı, ilk atağın ardından okul başarısında düşme ve daha ağır motor tik belirtileri olan olguların daha sık görüldüğü belirlenmiş,95 sorgulanmaları halinde tanıya büyük katkı sağlanacağı düşünülmüştür.(95,96,97)
PANDAS etyolojisinde en yaygın görüş otoimmün yanıtla ilgilidir. Otoimmün reaksiyon için özgül olmayan göstergeler anti-bazal ganglion ve anti-nöral antikorlardır.(98) Buna göre BHSE karşı oluşan antikorların çapraz reaksiyonu sonucu bazal gangliyonda tahribat oluşmaktadır.(93) Anti-bazal ganglion antikorları PANDAS’da % 64, PANDAS olmayan OKB/TB olgularında % 9 oranlarında
belirlenmiştir.99 Hücre yüzey proteine karşı özgül monoklonal antikorlar olan D8/17, PANDAS için önemli gösterge kabul edilir, ancak bu var/yok gibi iki yönlü hastalık kanıtı olmaktan çok hastalık düzeyi/aşaması ve şiddeti için olası göstergedir.(100)
Çocuk ve ergen OKB olgularında genel enfeksiyon ve hastalık geçmişi yerine üst solunum yolu enfeksiyonlarını ayrıntılı sorgulamanın daha faydalı olduğu ileri sürülmüştür.(101,102) Belirti başlangıcı civarında üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsünün varlığı, ani başlangıç olmasa bile dikkate alınması gereken iyi bir gösterge olarak önerilmiştir.(94,103) BHSE gibi mukozal patojenlere karşı temel savunma olan IgA PANDAS olgularında normalden düşük bulunmuştur ve bunun enfeksiyon yakınlığının nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle yedi yaşından önce sık BHSE ve tonsillektomi öykülerinin PANDAS’lılarda daha sık olduğunu ve bunları sorgulamanın ayırıcı tanıya katkı sağladığı bildirilmiştir.(101,104,105)
BHSE çocukluk çağında yaygın görülmesine karşın, her olguda otoimmün yanıta veya organik hasara yol açmaz. Genetik yatkınlıkla birlikte çevresel etmenlerin SK ve/veya PANDAS için yatkınlık yarattığı sanılır. Aynı ailede birden fazla PANDAS tanısı alan kişiye ve otoimmün hastalıklara sık rastlanmaktadır.(106)
Diğer ruhsal sorunlardaki genetik yatkınlık için tanımlanan; sinir sisteminin hücresel, reseptörler veya kimyasal değişikliklerden farklı olarak; PANDAS için yatkınlık ile kastedilen enfeksiyon hastalıklarına duyarlılıktır. PANDAS’da “ailede romatizmal/otoimmün hastalık” öykülerin sorgulanması ile ayırıcı tanıya katkı sağlanacağı düşünülmektedir.(94,103,105)
Enfeksiyonların PANDAS dışında da, benzer ya da faklı immünolojik yollarla, bazı nöro-psikiyatrik belirtileri üretebildiği, BHSE ardından alevlenen DEHB, yeme bozukluğu hatta psikoz olguları olduğu bilinmektedir. Pek çok çalışmacı, PANDAS’ı sadece “OKB ve tik” gibi katı bir tanımlama içinde değerlendirmenin hata olduğunu, hastanın yatkınlığı, gelişimsel düzeyi ve enfeksiyona karşı yanıtın şiddetine bağlı olarak çok farklı nöropsikiyatrik belirtiler ortaya çıkabileceğini savunmaktadır.(107,108)
PANDAS’da olduğu gibi diğer infeksiyöz ajanlarla da (herpes simpleks virus, varisella zoster virus, HIV, borrelia burgdorferi, mycoplasma, diğer bazı bakteriler gibi) çok daha nadir de olsa çocukluk çağı başlangıçlı OKB ve tik bozuklukları arasında ilişki kurulmuştur. Bu klinik alt gruba literatürde "infeksiyonla tetiklenmiş pediatrik
otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk" (pediatric infection-triggered autoimmune neuropsychiatric disorder, PITAND) denmektedir.(109-113)
PITAND alt grubu için şu tanı kriterleri belirlenmiştir:
1. Hastanın hayatının herhangi bir döneminde OKB ya da tik bozukluğu tanı kriterlerinin karşılanması,
2. Semptom başlangıcının 3 yaş sonrası ve puberte başlangıcına kadar olan dönemde olması,
3. Klinik olarak semptom başlangıcı ya da bulguların tekrarlamasının ani olması, semptom kabarma ve gerilemelerinin ani ve gürültülü olması (patlama tarzında başlangıç ve sönme, 1-2 gün içinde ani başlangıç),
4. Semptomlara öncülük eden veya semptomlarla çakışık infeksiyon varlığı Son zamanlarda ise çocukluk çağında enfeksiyon hastalıkları (PITAND, PANDAS) ile çevresel faktörler, metabolik faktörler ve diğer faktörlerle tetiklenen nöropsikiyatrik hastalıklara PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) adı verilmesi gündeme gelmiştir.(114)
PANS için tanı kriterleri şunlardır;
1. Ani, dramatik başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk (gıda alınımının sınırlı olduğu dahil)
2. Aşağıdaki 7 kategoriden en az 2 tanesinin eş zamanlı olarak ani ve ciddi başlangıcı
- Anksiyete (özellikle, ayrılma anksiyetesi)
- Duygusal labilite (aşırı ruh hali) ve / veya depresyon - Sinirlilik, saldırganlık ve / veya ciddi zıtlaşma davranışlar
- Davranışsal (gelişimsel) regresyon (örnekler, konuşurken bebek konuşması, öfke nöbetleri, vb)
- Okul performansında bozulma - Duyu veya motor anormallikleri
- Uyku bozuklukları, yatak ıslatma veya idrar sıklığı gibi somatik belirtileri 3. Belirtilerin Sydenham Koresi, Sistemik Lupus Eritematozus, Tourette Bozukluğu gibi bilinen bir nörolojik veya tıbbi bozukluk ile açıklanamaması.
PANDAS’ın otoimmün bir düzenek sonucunda oluştuğu düşüncesinden yola çıkılarak, özellikle bu süreci kesintiye uğratan tedavilerin kullanımı önerilmektedir. Bu
amaçla immunglobulin, prednizolon ve plazmaferez gibi uygulamalar gündeme gelmektedir. Ayrıca PANDAS’ta görülen obsesif-kompulsif belirtileri olan çocuklar bilişsel davranışçı terapi ve antiobsesyonel ilaçlardan fayda görürler. Ancak PANDAS’lı çocuklar SSRI ve diğer ilaçların yan etkileri için daha duyarlıdır. Yan etki görünmesinin azalması için düşük dozda ve yavaş titrasyon ile uygun doza çıkılması önemlidir. Yan etki artarsa dozajın azaltılması gerekmektedir, SSRI ve diğer ilaçlar, aniden kesilmemelidir. PANDAS atağında ise en iyi tedavi streptokok enfeksiyonunu yok etmektir. Bunun için boğaz kültürü ile bakteri varlığının gösterilmesi gerekmektedir. Boğaz kültürü pozitif ise, tek kür antibiyotik ile genellikle enfeksiyondan kurtulma ve PANDAS belirtilerinde azalma sağlanabilir. Amoksisilin, penisilin, azitromisin ve sefalosporinler genellikle streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotik örnekleridir.(115-117)
PANDAS’lı olgularda nöropsikiyatrik belirtilerin şiddetlenmesine neden olan streptokokal enfeksiyondan korunmak amacıyla antibiyotik kullanımı hakkında çelişkili veriler bulunmakla birlikte bu konu yeterince araştırılmamıştır.(118-119) PANDAS’da antibiyotik kullanımı için kesin endikasyon sadece laboratuar incelenmeleriyle BHSE varlığının gösterilmesidir. Yararını destekleyen bulgular olsa da halen tedavi basamaklarında “endikasyon” olarak profilaksiden bahsedilmemektedir.(118)
Tonsillektomiden fayda gören olgu bildirimleri de bulunmaktadır.(120,121)