Uykuda Solunum Bozukluğu

Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgudur. Uyku problemlerine hayatın hemen her evresinde sıklıkla rastlanmakla birlikte çeşitli problemlerin görülme sıklığı yaşla değişmektedir. Örneğin bebeklik ve erken çocukluk döneminde gece uykuya dalmakla ilgili güçlüklere daha sık, okul çağı döneminde ise uykuda yürüme, kabus görme, bruksizm gibi parasomnilere daha sık rastlanmaktadır. Ergenler ve erişkinlerde ise uykusuzluk ve gün içinde uykulu olma daha sıklıkla gelişir. Erişkinlerin tersine çocuklar uykularından daha az şikayet ederler.

Çocuklarda uykuya ait problemler sıklıkla ebeveynlerin tanık olmasıyla şikayet haline gelir. Çocuklarda özellikle ortamın düzensizliği veya uygun olmayan ebeveyn tutumları nedeniyle uyku problemleri ortaya çıkabilir veya tetiklenebilir.

Çocuklarda uyku problemi ile davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar birlikteliğine ek olarak, bazı psikiyarik bozukluklar için özel uyku değişiklikleri de araştırılmıştır. Major depresif bozukluk tanısı almış çocuk ve ergenlerin % 75’inde uykusuzluk, % 25’inde aşırı uykululuk bildirilmiştir. Anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ise uykuya dalmakta güçlük ve sık gece uyanmalar bulunur. Benzer olarak, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda, kontrole göre horlama ve huzursuz bacak sendromu daha sık rastlanmaktadır. Buradan hareketle davranış bozuklukları ve uykunun ilişkisinin karşılıklı olduğu düşünülmektedir.⁽²³⁾

Çocuklarda uyku bozukluğunun günlük işlevler üzerindeki etkisi ile ilgili mevcut en geniş bilgi uykuda solunum bozukluğu (USB) olan çocuklardan elde edilmektedir.

Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. USB’nun basit horlama ile başlayıp obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden patofizyolojik bir süreç olduğu ileri sürülmekte, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) ise bu ikisi arasındaki hastalık tablolarını tanımlamaktadır. Hastalığın bir evreden diğerine geçip geçmeyeceği konusu tartışmalı ise de, bu sürecin devamlılık içeren bir süreç olduğu görüşü giderek önem kazanmaktadır⁽²⁴⁾ (şekil 2). Horlama basit benign bir rahatsızlık olarak kabul edilmekte ise de OSAS hayatı tehdit eden bir patolojidir ve tedavi edilmesi gerekmektedir.⁽²⁵⁾

Uykuda solunum bozuklukları spektrumu Basit horlama

Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Overlap sendromu

Obezite hipoventilasyon sendromu

Şekil 2. Uykuda solunum bozuklukları spektrumu

2.1.1. Tarihçe

Yapılan çalışmalarda çocukluktaki USB ile davranışsal ve öğrenme eksiklikleri arasında ilişki olduğunu savunulmuştur. Örneğin, William Hill 1889’da daha sonra USB olarak adlandırılacak belirtilerin çocuklarda ‘gerikalmışlık ve aptallığa’ neden olabileceğini öne sürmüştür.⁽²⁶⁾

Çocukluktaki USB konusu daha sonra yaklaşık bir yüzyıl boyunca büyük ölçüde göz ardı edilmiştir. 1970’lerde yeniden su yüzüne çıktığı zaman, akademik ve davranışsal zorlukların vaka serilerinde tekrar önemi belirtilmiştir.^(27,28)

Bilişsel ve davranışsal etkilere olan ilgi o zamandan beri büyük ölçüde artmıştır.

Ancak çalışmalarda kullanılan davranış anketlerinin çok çeşitli olması, çalışma örneklemlerinin dar olması, geneli temsil etmemesi, genellikle ana-baba ölçek ve gözlemlerine dayanması nedeniyle yanlı olabilmesi ve PSG gibi objektif ölçüm araçlarının kimi zaman kullanılamamış olması çalışmaların sınırlılıkları olmuştur.^(29,30)

2.1.2. Epidemiyoloji

Pediatrik OSAS erişkinlerde olduğu gibi sıklıkla erkeklerde değil her 2 cinste de eşit görülmektedir. Pediatrik OSAS insidansı ile ilgili rakamlar erişkinlerdeki gibi kesin olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni olarak; son yıllarda dikkati çeken bir patoloji olarak kapsamlı epidemiyolojik çalışmaların henüz yapılmamış olması, erişkinlerdeki gibi tanı kriterlerinin kesin olmaması sayılabilir. Ancak yine de tüm çocukların yaklaşık % 7-9’unun horladığı (% 6’sının her gece, % 18’inin enfeksiyon dönemlerinde) ve pediatrik OSAS insidansının yaklaşık % 1-3 olduğu tahmin edilmektedir.(25,30,31,32,33)

Ancak bazı çalışmalarda ara sıra horlama sıklığının % 30.6, habitual horlama sıklığının % 12.1 (34,35,36,37)

ve OSAS sıklığının ise % 10.3 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir.⁽³⁸⁾

Kronik horlama ve OSAS’ın en sık nedeni adenoid ve tonsil hipertrofisidir.

Yenidoğan döneminden adölesan dönemine kadar her yaş grubunda görülebilse de 4-8 yaşları arasında pik yapmaktadır.⁽³¹⁾ Çünkü bu dönem tonsil ve adenoidlerin havayolu boyutuna göre en geniş olduğu dönemdir.(5,6,17,31,39)

2.1.3. Klinik Görünüm

OSAS, uykuda solunum bozukluklarının ciddi bir şeklidir. Bu bozuklukta uykuda olan tekrarlayıcı nitelikteki tıkanmaların sonucunda, normal pulmoner havalanmanın kesintiye uğraması, kan gazı anormallikleri, arteriyel oksijen satürasyonunda azalma ve uyku parçalanması görülmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ve Toraks Derneği’ne göre pediatrik OSAS şu şekilde tanımlanabilir ^(38,40):

“Çocuklarda OSAS; uyku sırasında normal ventilasyon ve normal uyku dönemleri ile bölünen, uzamış kısmi üst havayolu obstrüksiyonu ve/veya aralıklı komple obstrüksiyonla karakterize, uyku sırasındaki solunum hastalığıdır.”

Yakınmalar içinde en tipik olanı gece horlamaları ve uykuda apne nöbetleridir.

Her horlayan çocuk OSAS değildir, ancak her obstrüktif uyku apnesi sendromlu çocuk horlar. Ayrıca horlamanın şiddeti ile OSAS şiddeti arasında da ilişki yoktur. Horlaması hafif olan çocuklarda OSAS şiddetli olabileceği gibi, horlaması aşırı olan çocukta OSAS hafif olabilir. Uykuda apne nöbetleri çocuğun ebeveynleri tarafından fark edilen bir yakınmadır. Bazen ebeveyni çocuğu boğulacak endişesine düşürecek kadar sık ve uzun olabilir. Ancak erişkinlerde çok tipik olan horlamaların apne atakları ile kesilmesi, çocuklarda tipik olarak saptanmayabilir. Nedeni apnelerin genellikle uykunun hızlı göz hareketleri (Rapid Eye Movement-REM) evresinde görülmesi, çocuklarda REM evresinin toplam uyku süresinin sadece %25’ini oluşturmasıdır.

Gündüzleri yoğun uyuklama hali de özellikle erişkin OSAS için tipik olmasına rağmen, pediatrik OSAS’da belirgin olmayabilir.⁽³¹⁾

OSAS’lı çocuklarda nörodavranışsal görünüm genel olarak iyi tanımlanmıştır.

Bu görünüm hiperaktivite, dikkat eksikliği, agresyon, aşırı gün içi uyku hali, enürezis ve düşük okul performansını içermektedir.⁽⁴¹⁾ Yapılan bir çalışmada akademik becerileri

sınıf seviyesinin en alt % 10’unu temsil eden 1. sınıf öğrencilerinin OSAS açısından 6-9 kat riskli oldukları, bunların arasından kesin tanı almış, cerrahiyi kabul eden çocuklarda genişlemiş adenotonsiller dokunun çıkartılması ile okul performansının düzeldiği, opere olmayan gurupta okul başarısının aynı kaldığı gösterilmiştir.⁽⁴²⁾ Yapılan başka bir çalışmada 13 yaşında düşük akademik başarı gösteren çocukların geçmişinde horlama ve adenotonsillektomi öyküsüne daha sık rastlandığına dikkat çekilmiştir.⁽⁴³⁾ Türkiye’de yürütülen başka bir çalışmada habitüel horlaması olan çocuklarda aile tarafından bildirilen hiperaktivite, dikkat eksikliği, zıtlaşma ve davranım sorunlarının kontrol grubuna göre daha fazla olduğu, öğretmen gözlemine göre ise habitüel horlaması olan grupta öğrenme güçlüğünün daha fazla olduğu ve akademik performansın daha düşük olduğu bildirilmiştir.⁽⁴⁴⁾ Yapılan bir takip çalışmasında ise adenotonsillektomi sonrasında yürütücü işlevlerde, dikkat ve aileler tarafından tanımlanan içe ve dışa dönük davranış sorunlarında belirgin azalma olduğu gözlenmiştir.⁽⁴⁵⁾

Yapılan çalışmalarda OSAS nedeni ile adenoidektomi ve/veya tonsillektomi uygulanan çocuklarda operasyon sonrası kilo, ağırlık ve vücut kitle indekslerinde artma olduğu saptanmıştır.^(46,47)

Adenotonsillektomi uygulanan bir hasta grubunda serum insülin like growth factor-I (IGF-I) düzeylerinde operasyon sonrası artış olması büyüme hormonu-IGF-I aksının olumlu yönde etkilendiğini ve adenotonsil problemi olan çocuklarda adenoidektomi ve/veya tonsillektominin büyümeyi hızlandırdığını göstermiştir.⁽⁴⁸⁾

Sonuç olarak; tanı ve tedavisiz kalan olgularda algılama ve davranış bozuklukları, büyüme, gelişme bozuklukları, kardiyovasküler hastalıklar; kor pulmonale, hipertansiyon gelişmesi kaçınılmazdır.⁽³⁸⁾

OSAS’a eşlik eden nörodavranışsal görünüm son dönemde kronik horlama içinde araştırılmaya başlanmıştır. Bunun da ötesinde, son deliller genellikle masum bir durum olarak kabul edilen basit horlamaya da nörodavranışsal sorunların eşlik edebileceğini göstermektedir.⁽⁴¹⁾ Basit horlaması olan çocukların davranış değerlendirme ölçeği ile değerlendirildiği bir çalışmada, anksiyete/çökkünlük, sosyal problemler ve içe çekilme skorları ile suç ve dikkat alt testlerinde kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek skor saptanmıştır.⁽⁴¹⁾ Uyku ve davranış sorunlarının birlikteliğinin araştırıldığı bir diğer çalışmada ise, horlamayı da kapsayan uyku

faktörünün en çok sosyal ve bedensel yakınma alt testleri ile anlamlı birlikteliği gösterilmiştir.⁽⁴⁹⁾

2.1.4. Patofizyoloji

2.1.4.1. Hipoksi İle İlgili Bilgiler

Uykuda solunum bozukluğunun altında yatan patofizyolojik mekanizmalar arasında obstrüktif apne/hipopnelerin neden olduğu hipoksi ve uyku esnasında sık sık uyanmadan kaynaklanan bozulmuş uyku yapısı yer almaktadır.(41,50-54)

Aralıklı hipoksi nedeniyle prefrontal kortekse bağlı süreçler aracılığıyla gün boyu olan bilişsel işlev yetersizliğine neden olabileceği öne sürülmektedir.⁽⁵⁵⁾

Gece uykuda 200-300’e varan uyku apnesi uyanıklığı (microarousals) nedeniyle uyku kalitesi bozulur. Yapılan bir araştırmada mikro uyanma ataklarının insülin like growth factor-I (IGF-I) düzeylerini ve prefrontal korteks hücresel gelişiminde önemli yer tutan IGF-binding protein 3 (IGFBP-3) dağılımını olumsuz etkileyebileceği belirtilmiştir.⁽⁵⁶⁾

Merkezi sinir sisteminde, OSAS’nun, hepsi bozulmuş hipokampal fonksiyon ile ilişkili, gündüz uyku hali, depresyon, hafıza bozukluğu, duygudurum bozuklukluğu, bilişsel bozukluk, dil ve ifade bozukluğunu da içeren davranışsal ve nöropsikolojik bozuklukluğa neden olduğu düşünülmektedir.^(52,57-59)

Hipokampus insan ve diğer memeli beynindeki önemli bir bileşendir. Yakından ilişkili olduğu serebral korteks gibi, bir ayna görüntüsüyle beynin sağ ve sol taraflarını ikiye bölen eşleştirilmiş bir yapıdır. İnsanlarda ve diğer primatlarda, hipokampus, kortikal yüzeyin altında, mediyal temporal lobun içinde yer almaktadır. Birbirine kenetli iki parça olan Ammon boynuzu ve dentat girus, ve 4 ana histolojik bölümden; Corni ammonis 1 (CA1), (CA2), (CA3), (CA4) ‘ten oluşur. Limbik sisteme aittir ve davranış ketlemesi (çekingenlik), dikkat, mekansal bellek, uzun süreli bellek ve mekansal navigasyonlarda beynin diğer parçalarıyla karmaşık bağlantılar üzerinden önemli bir role sahiptir.^(60-62) Hipokampüsteki nöral devrelerin öğrenmede ve hafıza önemli olmasından dolayı, hipokampal cornuammonis 1 bölgesindeki hücresel hasarın OSAS hastalarındaki nöropsikolojik yetmezliğe katkıda bulunduğu görülmektedir.⁽⁶³⁾ Bu hücresel hasara neden olan pek çok mekanizma belirtilmiştir, ancak hipokampal değişiklerden en çok sorumlu olan mekanizmalar inflamasyon ⁽⁶⁴⁾ ve apoptoz ⁽⁶³⁾

hipotezlerini içeren oksidatif strestir ve bunlar OSA’nın görünen patofizyolojik sonuçlarından sorumludur. Farklı hipokampal bölgelerin farklı gelişim dönemlerinde aralıklı hipoksiye farklı patolojik tepkileri vardır. Bu model gelişmekte olan sıçanlara uygulandığında, aralıklı hipoksinin özellikle doğumdan sonraki özgül bir gelişim döneminde sıçanlarda apopitozisi artırdığı bulunmuştur.⁽⁴³⁾

Aralıklı hipoksiye en duyarlı sıçanlar 10-25 günlük olup insanda bu dönem okul çağı çocukluğuna denk gelmektedir. Dolayısıyla tanı ve tedevide gecikmeler, gelişmekte olan duyarlı beyin yapılarında daha olumsuz etkiler oluşturabilir. Erkek ratlarda uyku sırasında aralıklı hipoksiye maruz kaldıklarında lokomotor aktivite artmaktadır. Bu, uykuda solunum bozuklukları olan çocuklarda sık görülen erkek baskınlığının olduğu hiperaktiviteyi hatırlatmaktadır.^(57,65)

Nokturnal hipoksi ve solunum bozukluk derecesi ile nörobilişsel fonksiyonlarda azalma arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur.⁽⁵⁵⁾ Yapılan çalışmalarda oksijen satürasyonunda düşmeye bağlı gelişimde gecikme, zekada düşme, davranış sorunları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtilerinin daha fazla olduğu bildirilmiştir.^(66-69)

Adenotonsillektomiden sonra da belirtilerde iyileşme olduğu gösterilmiştir.

(42,70-72)

2.1.4.2. Hipoksi Olmayanlarda Bozuklukla İlgili Bilgiler

Nöropsikolojik ve psikososyal bozuklukların, hipoksi ile birlikte olmayan uyku bozukluklarından da kaynaklanabilmesi, sadece uyku yapısının bozulmasının da gündüz yaşanan eksikliklerde belirgin bir katkısı olduğunu gösterir. Yapılan çalışmalarda horlayan ama hipoksisi veya belirgin bir havayolu tıkanması olmayan çocukların bilişsel testlerde ⁽⁷³⁾ eksiklikler gösterdiği ve horlama tedavi edildikten sonra bilişsel testlerindeki skorların iyiye gittiği gösterilmiştir.⁽⁷²⁾

Horlaması olan çocuklarda yapılan geniş bir çalışmada ⁽⁷⁴⁾ (n= 851), akademik performans ile horlama arasında hipoksiden etkilenmeyen bir negatif ilişki bulunmuştur.

Ayrıca, hipoksisi olmayan horlayanlar arasında da belirgin bir psikososyal bozukluk rapor edilmiştir.⁽⁷³⁾ Bu durum, hipoksik olmayan horlayan çocuklarda, psikososyal ve bilişsel sekellerin ortaya çıkabileceğini göstermektedir.

Yapılan bir çalışmada horlamanın zeka ve dikkati eksikliği ile ilişkili olduğu, davranışsal uyku bozukluğu olanlarda ise davranış bozukluğu ile ilişkili olduğu, her ikisini birlikteliği bulunan çocukların ise diğer çocuklara göre daha fazla yetersizlik gösterdikleri bulunmuştur.⁽⁷⁵⁾

Uyku yapısı bozuk olan ^(76,77) veya uykusu deneysel olarak sınırlandırılmış çocukların gündüzleri psikososyal bozukluklar gösterdiği bildirilmiştir.⁽⁷⁸⁾ Bununla ilgili yapılan bir çalışmada bir gece yapılmış olan uyku sınırlamasının, izleyen günde dikkatsizliği arttırırken, hiperaktivite ve dürtüselliği etkilemediği belirtilmiştir.⁽⁷⁹⁾ Benzer olarak 11-12 yaşındaki çocuklarda 7 günlük uyku kısıtlanması yapıldığında ebeveynler tarafından karşı gelme ve dikkatsizlik davranışlarının arttığı bildirilmiştir, ancak çalışmada öğretmenler tarafından yapılan bildirimlerde ise bu artış bulunmamıştır.⁽⁸⁰⁾

2.1.4.3. Uyku Bölünmesi İle İlgili Bilgiler

Toplam uyku süresinden çok uykunun gidişinin kesintiye uğraması davranış değişikliklerini açıklayabilir. Başka bir ifadeyle, bazı uyku problemleri toplam uyku miktarını değiştirmez iken, uyku parçalanmasına neden olarak gün içi işlevselliği etkileyebilir.^(41,81,82)

OSAS veya uykuda görülen periyodik hareket bozuklukları gibi çok sayıda uyanıklık artışının uyku parçalanmasına yol açtığı durumlarda nörodavranışsal bozuklukların daha sık görülmesi beklenebilir. Bunu araştıran bir çalışmada, uyku süresince olan periyodik ekstremite hareketlerine eşlik eden uykudan uyanmalarla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu arasında anlamlı bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir. Benzer bir ilişki, parçalanmış uyku ve aşırı hareketlilik arasında da var gibi görünmektedir.^(41,81,82)

2.1.5. Psikopatoloji

USB’nda uyku parçalanması ve aralıklı hipoksinin prefrontal korteksin nörokimyasal yapısında değişiklikler yoluyla yürütücü işlevlerde bozukluklara yol açması, bellek ve görsel uzaysal yetilerin kötüleşmesiyle ilişkili olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır.^(41,55,68)

Yapılan bir çalışmada OSAS’ın klinik şiddeti ile dikkat dürtüsellik ölçeği skorunun ilişkili olduğu, hafif şiddette uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda bile dikkatin seçiciliği ve sürdülebilirliğinde kontrollere göre düşüklük olduğu bildirilmiştir.⁽⁸³⁾ Bununla birlikte, Sözel yeteneklerde performans düşüklüğü ve görsel-uzaysal fonksiyonlar, akademik başarıda izlenen güçlükler OSAS’lı çocuklarda prefrontal kortekse ait işlevlerde sorunlar olduğu doğrulanmaktadır.⁽⁴¹⁾ Yürütücü işlev bozukluğu nedeniyle aşırı hareketlilik, dürtüsellik, planlama güçlükleri, dikkati sürdürmekteki güçlük gibi uyumu zorlaştıran gün içi davranışlar görülebilir.

Kronik ve şiddetli horlama şikayeti olan olguların yaklaşık % 30’unda DEHB tanı ölçütlerinin karşılandığı belirtilmektedir.^(25,83) Bunun tersi DEHB olan çocuklarda USB belirtilerine rastlandığını söyleyen çalışma da vardır⁽⁶⁷⁾ Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda yapılmış bir çalışmada kontrollere göre anlamlı bir şekilde IQ düşüklüğü saptanmıştır.^(83,84)

Bu çalışmalarda uykuda solunum bozukluğu olan çocukların IQ’ su normalin altında veya sınırda bulunmuştur. Ortalama performans IQ skoru normal aralığın ortasında bulunurken, sözel veya toplam IQ skorları normal aralığın en altında bulunmuştur.⁽⁸³⁾ Levin ve arkadaşları tarafından 2002’de OSAS şiddeti ve sözel yetenek arasında ters ilişki olduğu gösterilmiştir. OSAS’ın sözel yeteneklerin bozulması için bir risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir.⁽⁸⁴⁾

Yapılan bir çalışmada 6-9 yaş arasındaki çocuklarda adenotonsiller hipertrofinin hafıza problemleri, dikkat eksikliği, öğrenme güçlüğü, dil problemleri, düşük sensorimotor integrasyon ve algılama ile ilişkili olduğu, 10-13 yaş arasındaki çocuklarda ise dikkat eksikliği ile ilişkili hafıza problemleri ve öğrenme güçlüğü olduğu, daha ciddi dil problemleri olduğu saptanmıştır.⁽⁸⁵⁾

Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda daha düşük okul başarısı ilk kez 1976’da Guilleminault C, tarafından ifade edilmiştir. Ardından pek çok çalışmada benzer bulgular elde edilmiş olup karşılıklı ilişkide ortaya konmuştur. Okul başarısızlığı olan çocuklarda horlama ve soluma güçlüğü daha sık bulunmuştur.^(81,86) Gozal ve arkadaşları aynı çalışmalarında, 1. sınıf öğrencileri içinde en düşük performansı gösteren %10 dilime giren çocuklarda OSAS sıklığının beklenenin 6-9 katı olduğunu bulmuşlardır. OSAS’lı çocuklar adenotonsillektomiden sonra ise okul başarısında anlamlı bir düzelme bildirilmiştir.⁽⁸¹⁾ Horlamanın etkisini araştıran geniş kapsamlı bir

çalışmada ise araştırmacılar, erken çocuklukta daha sık ve gürültülü horlayan çocukların ileri dönemde daha fazla akademik zorluk yaşadığını bulmuşlardır. Horlamanın durduğunda ise bu zorluklar görülmemektedir.⁽⁸¹⁾ Bu bulgular OSAS’la ortaya çıkan öğrenme güçlüğünün geriye dönüşlü olduğunu göstermekle birlikte, OSAS’ın öğrenme kapasitesinde uzun etkili kalıcı bir öğrenme güçlüğüne de yol açabildiğini göstermektedir.

2.1.6. Yaşam Kalitesi

USB sorunları ve yaşam kalitesi arasındaki ilişki pek çok çalışmada değerlendirilmiştir. Hastalığa spesifik ya da genel yaşam kalitesi ölçekleri kullanılmıştır. Stewart ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada adenotonsiller hipertrofisi olan çocukların sağlıklı kontrollere göre daha düşük puanlar aldıkları saptanmıştır.

Kronik horlaması olan çocukların aldıkları puanların sistemik hastalığı olan çocuklarınkilere yakın olduğu gözlenmiştir.⁽⁸⁷⁾