3.1. Çalışma Örneklemi
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Polikliniklerinde yürütülmüştür.
Çalışma grubuna 2010-2012 yılları arasında KBB Kliniğinde rekürren adenoidit-tonsillit ve Uykuda Solunum Bozukluğu (USB) nedeniyle adenoidektomi veya adenotonsillektomi kararı alınmış 3-5 yaşları arasındaki 23’ü erkek, 13’ü kız, çalışmaya katılmayı kabul eden 36 hasta alınmıştır. Kontrol grubu olarak, çalışma grubu ile eşleştirilmiş yaş ve cinsiyetteki bilinen bir ruhsal hastalığı olmayan 36 çocuk alınmıştır.
Kontrol grubunda ağız solunumu, horlama, apne, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu, tekrarlayan otitis media ve ilaç kullanımı sorgulanmıştır.
3.2. Çalışmanın Deseni
Çalışmanın deseni vaka-kontrol çalışması olarak belirlenmiştir.
3.3. Deneklerin Seçimi 3.3.1. Çalışma Grubu
1. Çocukların 3-5 yaş arasında olması
2. Rekürren adenoidit-tonsillit tanısı nedeniyle operasyon planlanmış olması 3. Uykuda solunum bozukluğu tanısı nedeniyle operasyon planlanmış olması 4. Down sendromu, Kraniyofasiyal sendrom, nöromüsküler hastalıklar, orak hücreli anemi, morbid obezite, gelişme geriliği bulunmaması ya da psikiyatrik bozukluklar için düzenli ilaç kullanmaması
5. Ana-babadan çalışmaya katılım onayının alınması
3.3.2. Kontrol Grubu
1. Çocukların 3-5 yaş arasında olması,
2. Rekürren enfeksiyon öyküsü bulunmaması, 3. Uykuda solunum bozukluğu olmaması,
4. Ciddi bir bedensel ve ruhsal hastalığının olmaması 5. Ana-babadan çalışmaya katılım onayının alınması
3.4. Uygulama
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Polikliniği’ne sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme, ağızdan soluma, horlama, uykuda nefes almanın durması, gece sık sık uyanma şikayetleri ile başvuran hastalardan ayrıntılı öykü alınmış ve fizik muayene yapılmıştır. Rekürren tonsillit nedeniyle opere olacak hastalar American Academy of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery-2011 rehberinde belirlenen kriterlerine göre belirlenmiştir.(13) Orofarinks muayenesi ile tonsillerin boyutları değerlendirilmiş, tonsilleri Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması göre grade 3-4 olanlar obstrüktif gruba alınmıştır.(122) (Şekil 4)
Tonsiller Hipertrofi Sınıflaması
Grade 0- Tonsiller fossa tonsillaris içinde ve hava yolu tıkanması yapmıyor.
Grade 1- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25 oranında kapatıyor.
Grade 2- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25-50 oranında kapatıyor.
Grade 3- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %50-75 oranında kapatıyor.
Grade 4- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu >%75 oranında kapatıyor.
Şekil 4. Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması
Adenoid hipertrofisi şüphesi olanlar fiberoptik endoskopik muayene ile değerlendirilmiş, grade 2 ve üzeri olarak değerlendirilenler obstrüktif gruba alınmıştır.
(Şekil 5)
Modifiye Adenoid Vejetasyon Sınıflaması
Grade 0- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık yok
Grade 1- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50’den daha fazla kapatıyor.
Grade 2- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50-75’den daha fazla kapatıyor.Koanalar açık.
Grade 3- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50-75’den daha fazla kapatıyor.Koanalar kapalı.
Şekil 5. Adenoid vejetasyon sınıflaması.
USB tanısı aileden alınan öykü ve fizik muayene bulgularına göre konmuş, ancak polisomnografi ile değerlendirilmemiştir. American Academy of
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery-2011’e göre polisomnografinin ameliyat öncesinde; 3 yaşın altındaki çocuklara, Down sendromu, kraniyofasiyal sendrom, morbid obezite, nöromusküler hastalık, orak hücreli anemi, mukopolisakkaridoz gibi medikal komorbiditesi olan çocuklara ve fizik muayenesinde tonsil ve adenoid boyutları ile kliniği uyumlu olmayan çocuklara yapılması gerektiği, başka bir sağlık sorunu olmadıkça, gece horlamaları, gündüz uyku hali, huzursuzluk, davranış değişikliği, kötü bilişsel performans dahil olmak üzere gündüz semptomları olan ve fizik muayenede apne olsun ya da olmasın adenotonsiller hipertrofi olan bir çocukta polisomnografi yapılmadan adenotonsillektomi yapılabileceği belirtilmiştir.(18,19)
Adenoidektomi veya adenotonsillektomi endikasyonu konan hastaların ana-babalarına çalışmanın amacı anlatılmış ve onam alınmıştır. Klinik görüşmenin ardından ana-babalara Sosyodemografik Bilgi Formu, Erken Çocukluk Envanteri- 4 (EÇE-4), Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) uygulanmıştır.
Kontrol grubunu oluşturmak için ebeveyn tutumları konusunda danışmanlık hizmeti alma nedeniyle polikliniğimize başvuran, yapılan değerlendirme sonucunda ruhsal bozukluk tanısı almayan ve sık enfeksiyon öyküsü ile uykuda solunum bozukluğu belirtileri olmayan çocukların ailelerinin onayları alınarak ölçekler verilmiştir.
Sosyodemografik Bilgi Formu ve AGTE çalışmacı tarafından uygulanmış, diğer form ana-babalar tarafından doldurulmuştur.
3.5. Bilgi Toplama Araçları
3.5.1. Sosyodemografik Bilgi Formu
Çocuk ve ebeveynle ilgili demografik bilgileri, aile yapısını, konut bilgilerini, çocuğun doğum bilgilerini ve gelişimsel özelliklerini, özgeçmiş ve soygeçmişi sorgulayan bu form çalışmacılar tarafından hazırlanmıştır. Form ebeveyne sorularak araştırmacı tarafından doldurulmuştur.
3.5.2. Erken Çocukluk Envanteri-4
Erken Çocukluk Envanteri-4/EÇE-4 (Early Childhood Inventory-4): EÇE–4, 3-5 (3 yaşından gün almış, 6 yaşındangün almamış) yaşları arasındaki çocukların DSM-IV
tanı ölçütlerine göre davranışsal, duygusal ve bilişsel belirtileri değerlendirmeye yardımcı olan bir ölçektir. Sprafkin ve Gadow tarafından geliştirilmiştir.(123,124)
EÇE-4’te, 3-5 yaşlarında nadir görülen şizofreni gibi bozukluklar sorgulanmamış, ancak bu yaşlarda daha sık görülebilen beslenme ve uyku bozuklukları, bağlanma bozukluğu gibi tanılar dahil edilmiştir. EÇE-4, “hiçbir zaman”, “bazen”, “sık sık”, “hemen her zaman” olmak üzere oranlandırılan 108 sorudan oluşur. Ayrıca envanterin ilk bölümü çocuğun gelişimsel özelliklerini sorgulayan 12 soru içermektedir.
Bunlardan ilk dört soru dil gelişimini, 5. soru kaba motor gelişimi, 6. soru ince motor gelişimi ve 7-12 maddeler arası 6 soru kişisel sosyal alanı sorgulamaktadır. Sprafkin ve Gadow EÇE-4’ü, belirti sayısı puanı ve belirti şiddeti puanı olmak üzere iki farklı şekilde puanlandırmıştır. Belirti sayısı puanlama yöntemine göre “hiçbir zaman” ve
“bazen” 0 , “sık sık” ve “hemen her zaman” 1 olarak puanlanır. EÇE-4’teki her bir bozukluk için alınan puanlar toplanır. Bu toplam DSM-IV tanısı için gerekli en az belirti sayısına eşit veya fazla ise o bozukluk için belirti ölçüt puanı “evet” olarak değerlendirilir. Belirti şiddeti puanlama yöntemine göre “hiçbir zaman” 0, “bazen” 1,
“sık sık” 2, “hemen her zaman” 3 olarak puanlanır. Her bir bozukluk için belirtilen maddelerin puanları toplanır ve ilgili bozukluğun belirti şiddeti puanı elde edilir.
Türkiye’de geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır.(125)
3.5.3. Ankara Gelişim Tarama Envanteri
Bebek ve çocukların gelişimi ile ilgili derinlemesine ve sistemli bilgi sağlayan bir değerlendirme aracıdır. Bu envanter kültürümüze özgü, kısa sürede çok kişiye uygulanabilen, sağlık taramalarında çocuğun gelişimini yansıtabilecek şekilde düzenlenmiştir. Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) 0-6 yaş arası bebek ve çocukların o anki gelişim ve becerilerini bakım verenden alınan bilgiler doğrultusunda değerlendirmektedir. Envanter çeşitli yaş gruplarına göre düzenlenen ve bakım verene sorularak ‘evet’, ‘hayır’ şeklinde yanıtlanan 154 maddeden oluşmaktadır. Sorular gelişimin farklı, ancak birbiri ile ilişkili alanlarını (dil-bilişsel, ince motor, kaba motor, sosyal beceri-özbakım) temsil edecek biçimde düzenlenmiştir. Dil-bilişsel 65 sorudan oluşan, basit ses ve sözel davranışlar ile karmaşık dil ifadeleri, dili anlama ve açık olarak ifade edebilme, basit problemleri çözebilme, sayı-zaman kavramı gibi becerileri kapsar. İnce motor, 26 maddeden oluşan bir alt testtir. Basit el-göz koordinasyonundan
karmaşık ince motor davranışlara kadar uzanan görsel-motor becerileri kapsar. Kaba motor 24 maddeden oluşur. Hareket ve hareketle ilişkili kuvvet, denge ve koordinasyonu içerir. Sosyal beceri- öz bakım 39 maddeden oluşur. Yeme, içme, tuvalet temizliği, ve giyinme gibi öz bakım alışkanlıkları ve özerklik, sosyal etkileşim ve inisiyatif gibi özelliklerin genel ölçümüdür. Testin geçerlik ve güvenilirliği 1993 yılında Erol, Sezgin ve Savaşır tarafından yapılmıştır.(126)
3.6. İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS (versiyon 12.0 for Windows Chicago, IL) istatistik programı ile yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılımı Shapiro-Wilks testi ile incelenmiştir; normal dağılım gözlenmediğinden bu değişkenlerin analizinde parametrik olmayan testler kullanılmıştır (iki değişken içeren analizler için Man Whitney U testi;
ikiden fazla değişken içerenler için Kruskal Wallis testi). Kategorik değişkenlerin analizinde Çapraz tablolar ve Ki-kare testi kullanılmıştır. Tüm analizlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alınmıştır.