4. BULGULAR
4.6. USB- VE USB+ Grubundaki Çocukların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi. 34
Çocuklar, EÇE-4 kullanılarak hesaplanan ruhsal belirti puanlarının toplanması ile elde edilen belirti şiddetleri açısından değerlendirildiğinde; USB- ve USB+ grubu arasında sadece dışa atım bozuklukları açısından anlamlı fark saptanırken, USB- ve KG arasında pek çok ruhsal hastalıkta belirti şiddeti yönünden farklılık saptanmıştır. USB+
grubu ile KG karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak hiç bir hastalık için anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tablo 19’da EÇE-4’ten elde edilen ruhsal belirti şiddeti puanları gösterilmektedir.
Tablo 19. Çocukların EÇE-4 Belirti Şiddeti Puanlarının Karşılaştırması
Gruplar USB-/USB+ USB-/KG USB+/KG
EÇE-4 Belirti Şiddeti USB- USB+ p p p
Distimik bozukluk 4,5±2,7 4,9±3,7 0,935 0,130 0,152 Uyum Bozukluğu 0,7±0,6 0,6±0,4 0,425 0,169 0,670
SF 3,8±1,9 3,6±1,4 0,961 0,249 0,194
Uyku Bozukluğu 3,0±2,8 2,6±2,4 0,687 0,386 0,658
DAB 1,8±1,4 1,1±2,7 0,007 0,003 0,613
TSSB 5,5±4,5 5,7±5,0 0,898 0,154 0,196
Yeme Bozukluğu 1,3±1,8 1,1±1,1 0,987 0,785 0,644
TBB 2,1±1,1 1,5±1,7 0,149 0,008 0,502
YGB 4,6±4,5 3,9±4,7 0,349 0,177 0,765
Toplam 82,4±44,5 72,7±45,3 0,494 0,017 0,132 KG: Kontrol Grubu, USB-: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup, USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup, p= p değeri; USB-/USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan ve Olmayan grubun kendi arasında karşılaştırması, USB-/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması, USB+/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması DEHB-DE: Dikkat eksikliği hiperaktivite dikkat eksikliği alt tipi, DEHB-HA: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite alt tipi, DEHB-K: Dikkat eksikliği bozukluğu-hiperaktivite bozukluğu-karışık tip, DB: Davranım bozukluğu, KOKGB: Karşı olma karşı gelme bozukluğu, AAB: Ayrılma anksiyetesi bozukluğu, OKB: Obsesif kompulsif bozukluk, TS: Tourette sendromu, SF: Sosyal fobi, SM: Selektif mutizm YAB: Yaygın anksiyete bozukluğu, MDB:
Major depresif bozukluk, DAB: Dışa atım bozukluğu, TSSB: Travma sonrası stres bozukluğu, TBB: Tepkisel bağlanma bozukluğu, YGB: Yaygın gelişimsel bozukluk.
Belirti sayısına bakıldığında ise USB- grubunun KG’na göre daha fazla hiperaktivite ve davranım bozukluğu belirti sayısına sahip olduğu, USB+ grubu ile KG karşılaştırıldığında ise USB+ grubunun sosyal fobi için daha fazla belirti sayısına sahip olduğu saptanmıştır.
Tablo 20. Çocukların EÇE-4 Belirti Sayılarının Karşılaştırması
Gruplar USB-/USB+ USB-/KG USB+/KG
EÇE-4 Belirti sayısı USB- USB+ p p p
Uyku Bozukluğu 0,6±1,2 0,5±0,6 0,674 0,360 0,086
DAB 0,3±0,4 0,2±0,9 0,145 0,147 0,732
TSSB 1,4±1,9 1,4±2,2 0,592 0,102 0,398
Yeme Bozukluğu 0,3±0,7 0,1±0,3 0,380 0,418 0,840
TBB 0,5±0,5 0,4±0,5 0,280 0,067 0,558
YGB 0,6±1,7 0,3±0,8 0,963 0,920 0,931
Toplam 18,4±17,1 14,6±13,6 0,534 0,022 0,098 KG: Kontrol Grubu, USB-: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup, USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup, p= p değeri; USB-/USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan ve Olmayan grubun kendi arasında karşılaştırması, USB-/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması, USB+/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması DEHB-DE: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-dikkat eksikliği alt tipi, DEHB-HA:
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite alt tipi, DEHB-K: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-karışık tip, DB: Davranım bozukluğu, KOKGB: Karşı olma karşı gelme bozukluğu, AAB:
Ayrılma anksiyetesi bozukluğu, OKB: Obsesif kompulsif bozukluk, TS: Tourette sendromu, SF: Sosyal fobi, SM: Selektif mutizm YAB: Yaygın anksiyete bozukluğu, MDB: Major depresif bozukluk, DAB:
Dışa atım bozukluğu, TSSB: Travma sonrası stres bozukluğu, TBB: Tepkisel bağlanma bozukluğu, YGB: Yaygın gelişimsel bozukluk
Belirti ölçüt puanına göre bakıldığında hem USB- grubunda hemde USB+
grubunda ayrılık anksiyetesi “evet” olarak değerlendirilmiştir. USB+ grubunda ise
KG’na göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da uyku bozukluğu “evet” olarak değerlendirilmiştir.
Tablo 21. Grupların EÇE-4’e Göre Tanılarının Karşılaştırılması
Gruplar OR (min-max)/p
USB- USB+ USB-/USB+ USB-/KG USB+/KG KG: Kontrol Grubu, USB-: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup, USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup, OR/p: 1. Satır= Odds Ratio, 2. Satır= p değeri; USB-/USB+: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan ve Olmayan grubun kendi arasında karşılaştırması, USB-/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olmayan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması, USB+/KG: Uykuda Solunum Bozukluğu Olan Grup ile Kontrol Grubunun karşılaştırması DEHB-HA: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite alt tipi, DB: Davranım bozukluğu, KOKGB: Karşı olma karşı gelme bozukluğu, AAB: Ayrılma anksiyetesi bozukluğu, SF: Sosyal fobi, SM: Selektif mutizm, YAB: Yaygın anksiyete bozukluğu, MDB: Major depresif bozukluk, DAB: Dışa atım bozukluğu, TSSB: Travma sonrası stres bozukluğu, TBB: Tepkisel bağlanma bozukluğu, YGB: Yaygın gelişimsel bozukluk.
5. TARTIŞMA
Tonsil ve adenoidlere ilişkin başlıca bozukluklar enfeksiyon ve hipertrofidir.
Tonsil ve adenoid dokusu sık bakteriyel enfeksiyonlar ile karşılaşılması sonucunda hipertrofiye uğrayarak hava yolunu tıkayabilir. Sık geçirilen enfeksiyonların ve obstruksiyonun neden olduğu patoloji erken dönemde tanınmadığı zaman ileride görülebilecek daha ağır davranışsal, nörobilişsel, psikiyatrik sorunlara neden olabilir.
Bu nedenle küçük yaş ruhsal belirtilerinin erken tanınmaları ve tedavi edilmeleri oldukça önemlidir. Biz yaptığımız bu çalışmada Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Polikliniğine uykuyu bozan solunum sorunları ve rekürren adenotonsil enfeksiyonu sebebiyle başvuran, adenoidektomi ya da adenotonsillektomi planlanan çocukların sahip oldukları patoloji ile ruhsal, bilişsel, davranışsal sorunlar arasındaki ilişkiyi değerlendirdik.
Yaptığımız çalışmada ÇG ve KG arasında cinsiyet ve yaş yönünden fark yokken, USB- grubu ile USB+ grubu karşılaştırıldığında erkek cinsiyet yönünden anlamlılık saptanmıştır. Ailelerin demografik özellikleri incelendiğinde KG annelerin eğitim düzeyinin daha yüksek olduğu ve daha fazla annenin iş sahibi olduğu bulunmuştur. USB- grubundaki annelerin gebelik süresince takip edilmeyenlerin hem KG’na göre hem de USB+ grubuna göre daha fazla olması ise annelerin eğitim düzeyi ile açıklanabilir. Gruplar arasında soy geçmişinde ruhsal hastalık bulunma sıklığının ÇG’nda daha fazla olduğu, özellikle USB- grubunda ruhsal hastalık öyküsüne daha sık rastlandığı saptanmıştır. Bu durum ebeveynler arasında akrabalık bulunmasının USB- grubunda daha fazla olması ile açıklanabilir. Ebeveynler arasında akrabalık bulunması bir çok hastalıkta olduğu gibi enfeksiyon hastalıklarına ve ruhsal hastalıklara yatkınlık sağlıyor olabilir.
Çocukların hastalık ve hastaneye yatış öyküleri karşılaştırıldığında ÇG’da hataneye yatış-ilaç kullanma, profilaktik ilaç kullanımının daha fazla olması beklenen bir sonuçtur. USB- ile USB+ grubu karşılaştırıldığında ise alerji sıklığı USB- grubunda daha fazla bulunmuştur. OSAS’lı ve sık enfeksiyon geçirenlerde alerji sıklığının fazla olduğunu gösteren çalışmalar vardır.(32,127,128)
ÇG’da dil gelişiminin daha geç başladığını, dil bilişsel ve ince motor becerilerin KG’na göre daha geri olduğu bulunmuştur. Landau ve arkadaşları okul öncesi OSAS’lı
çocuklar üzerinde yaptığı çalışmada OSAS’lı çocuklarda yürütücü fonksiyonların ve dil gelişiminin (özellikle alıcı dil) bozulduğunu, adenotonsillektomi sonrasında düzelme sağlandığını bildirmiş, alıcı dildeki bu geriliğin OSAS nedeniyle sık geçirilen kulak enfeksiyonları ile ilişkili olabileceğini bildirmiştir.(129)
Adenoidektomi ve tonsillektominin büyüme gelişme üzerine etkisini araştıran bir çalışmada üst solunum yolu obstruksiyonu nedenlerinden biri olarak adenotonsiller hipertrofi ve/veya rekürren kronik tonsillit nedeni ile adenotonsillektomi operasyonu uygulanan hastaların tümünde postoperatif büyüme ve gelişmede artış tespit edilmiştir.
Adenotonsiller hipertrofinin neden olduğu üst solunum yolu obstruksiyonlarına ilaveten rekürren kronik tonsillit geçiren çocuklarda da büyüme ve gelişmede duraksama olabileceği, dolayısı ile çocuklarda büyüme ve gelişmede duraksama nedenleri arasında rekürren kronik tonsillit gibi üst solunum yolu obstruksiyonunun eşlik etmediği patolojilerin de sayılması gerektiği belirtilmiştir.(130)
O’Brien ve arkadaşlarının 5-7 yaş arasındaki sadece habitüel horlaması olan çocuklar ile aynı yaş grubunda horlaması olmayan çocukların karşılaştırıldığı çalışmasında ise her iki grubun normal aralıkta olmakla birlikte habitüel horlaması olan grubun kognitif yetenekleri, dil ve visuospatial fonksiyonlarının daha düşük olmasının uykunun bölünmesiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir.(55) Aronen ve ark yaptığı USB olan 3-6 yaş arasındaki horlayan çocuklarda kontrol grubuna göre işitsel dikkat ve dil yeteneklerinin (verbal IQ, p<.05) daha kötü olduğu saptanmıştır.(131) Benzer şekilde Gottlieb ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da 5 yaşında OSAS tanı kriterlerini karşılamasa bile USB semptomlarının daha düşük genel zeka, hafıza yetenekleri ve daha kötü yürütücü fonksiyonlar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.(132) Giordani ve arkadaşlarının OSAS ve OSAS dışı nedenlerle tonsillektomiye yönlendirilen hastaların sağlıklı çocuklar ile nöropsikolojik ve davranışsal fonksiyonlarının karşılaştırıldığı çalışmasında, tonsillektomi yapılan grupta sağlıklı kontrollere göre ailelerin derecelendirdiği davranış, uyku problemleri, kısa süreli dikkat, visiospatial problem çözme, hafıza ve aritmetik gibi kognitif ölçümlerde belirgin zorluklar yaşadıkları, OSAS dışı nedenlerle adenotonsillektomi uygulanan grubun literatürdeki beklenen bilgilerin dışında OSAS grubuna göre testlerde daha kötü sonuç aldıkları, kontrol grubuna göre sözel yetenek testlerinde daha düşük skor elde ettikleri, bu durumun yaş,
gün içinde uyuklama, standart polisomnografi ile saptanamayan USB, akademik ve çevresel faktörlerin bir araya gelmesi ile oluşabileceği belirtilmiştir.(133)
Bilişsel fonksiyonlardaki bu bozulmaların uykunun parçalanması ve aralıklı hipoksi nedeniyle prefrontal korteksteki nörokimyasal değişikliklere(41,55,68) ve hipokampüste aralıklı hipoksi nedeniyle oluşan oksidatif strese bağlı inflamasyon(64) ve apopitozis(63) sonucunda nöron kaybına bağlı gerçekleştiği düşünülmektedir.
ÇG’nu operasyon endikasyonu olan USB- ve USB+ olarak ayırdığımızda ise bu genel gelişimin normal sınırlarda olmakla birlikte iki grup arasındaki geriliğinin USB- grubunda daha belirgin olduğu, desteksiz oturma, yürümeye başlama gibi kaba motor becerilerin daha geç aylarda başladığı, ince motor becerilerinin geri olduğu saptanmıştır. USB- grubu ile KG karşılaştırmasında ise genel gelişimin, dil gelişimi ve ince motor becerilerinin USB- grubunda daha geri olduğu bulunmuştur. Bu durumun geçirilen sık enfeksiyonların immün sistem değişiklikleri ile ya da uyku yapısının bozulması sonucunda büyüme gelişme üzerine olumsuz etkilere bağlı olabileceğini düşündük.
DSM IV tanı sistemine göre ruhsal bozuklukları tarayan EÇE-4’e göre ÇG’da KG’na göre literatür bilgilerini destekler şekilde davranım bozukluğu, ayrılık anksiyetesi bozukluğu, sosyal fobi tanıları için daha fazla belirti sayısına sahip olduğu, ancak tanı kriterleri için gerekli belirti sayısının karşılandığı, ruhsal hastalıkların “var”
veya “yok” olarak değerlendirilmesine göre Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu’nun ÇG’da anlamlı düzeyde yüksek saptandığı bulunmuştur. USB+ ile KG karşılaştırıldığında ise sosyal fobi tanısı için daha fazla belirti sayısı saptanmıştır. Benzer şekilde O’Brien ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sadece habitüel horlaması olan çocukların daha fazla sosyal problemler yaşadığı, anksiyete ve depresyon semptomlarının daha fazla olduğu bildirilmiştir.(55) Aronen ve ark yaptığı 3-6 yaş arasındaki USB olan çocukların CBCL’de (Child Behaviour Checklist) içe dönük davranışların, özellikle anksiyete ve depresyon semptomlarının horlamayan çocuklara göre daha fazla olduğu, ancak dışa dönük davranışlarda ise fark saptanmadığı, USB’nun duygudurum bozuklukları ve kognitif performansta bozulma için risk faktörü olabileceği bildirilmiştir.(131)
USB+ grubunda ise beklenen şekilde KG’na göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Uyku Bozukluğu “var” olarak değerlendirilmiştir. Benzer şekilde Aronen ve ark yaptığı çalışmada horlayan grupta uyku problemleri daha fazla saptanmıştır.(131)
Belirti şiddetine bakıldığında ise ÇG’da KG’na göre toplam belirti şiddetinin daha fazla olduğu, ruhsal hastalıklara bakıldığında ise DEHB-hiperaktivite alt tipi, OKB, MDB yönünden ÇG’nun daha fazla belirti şiddetine sahip olduğu, istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da DEHB-Toplam, TS, Distimik bozukluk, TBB belirti şiddetinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Chervin ve ark’nın çoğunluğunu klinik olarak tanı konmuş USB nedeniyle adenotonsillektomi uygulanan çocukların oluşturduğu grup ile USB riski olmayan, başka nedenlerle cerrahi girişimde bulunan kontrolleri karşılaştırdığı takip çalışmasında adenotonsillektomi uygulanan çocukların ailelerin doldurduğu ölçeklere göre daha hiperaktif ve uygulanan kognitif testlerde dikkatsizliklerinin daha fazla olduğu bulunmuştur.(134)
Belirti sayısına göre USB- grubu ile KG karşılaştırıldığında DEHB-Hiperaktivite alt tipi ve DB tanıları için daha fazla belirti sayısı, DEHB-hiperktivite alt tipi, DEHB-K, OKB, TS, DAB, TBB tanıları için daha fazla belirti şiddeti puanı saptanmıştır. DB, DB alt tipi, MDB ise istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha fazla belirti şiddeti puanı almıştır. USB- grubunun yaş ortalamasının küçüklüğü nedeniyle bu yaş dönemine özgü hiperaktivite, davranım ve dışa atım sorunlarının döneme özgü olup olmadığı bilinmemektedir. Ancak PANS’da geçirilen enfeksiyonlara bağlı oluşan antijenik uyarı sonucunda immün yanıt ile ilişkili nöropsikiyatrik semptomların ortaya çıkabileceği, benzer şekilde PANDAS’lı çocuklarda OKB veya tik bozukluğunun yanı sıra duygudurum oynaklığı, ayrılık anksiyetesi, dürtüsellik, DEHB’nu hatırlatan dikkat eksikliği ve aşırı hareketliliğe rastlanabildiği belirtilmiştir.(91,92) Bu nedenle biz de sık enfeksiyon nedeniyle adenotonsillektomi uygulanan bu gruptaki çocuklarda ruhsal belirtilerin ve belirti şiddetinin daha fazla olmasının geçirilen enfeksiyonlarla ilişkili olabileceğini ve bu gruptaki çocukların genetik olarak enfeksiyon hastalıklarına ve ruhsal hastalıklara yatkın olabileceğini düşündük. Benzer şekilde Swedo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Sydenham koresi olan çocuklarda OKB bulguları yanı sıra depresyon ve anksiyete puanlarının kontrollere göre daha yüksek olduğu bulunmuştur.(135)
USB- grubunda USB+ grubuna göre dışa atım bozukluğu için daha fazla belirti şiddeti saptanmıştır. Enürezis nokturna etiyolojisinde, santral sinir sistemi olgunlaşmasının geri kalması ve/veya gelişimsel gecikme, mesane-üretra disfonksiyonu, anormal uyku bölümleri, çevre stresi ve antidiüretik hormonun sirkadiyen salınımının
bozulması, genetik faktörler gibi çok farklı nedenler sorumlu tutulmaktadır (136,137).
OSAS’lı çocuklarda enürezis nokturnanın daha sık rastlandığını ve adenotonsillektomi sonrasında enürezis sıklığının azaldığını gösteren çalışmalar.(138,139,140)
olmakla birlikte enürezis nokturna etiyolojisinde adenoid vejetasyonun rolünün olmadığını düşündüren çalışmalar(141) da vardır. Ayrıca çocukluk çağında enfeksiyon hastalıkları (PITAND, PANDAS) ile çevresel faktörler, metabolik faktörler ve diğer faktörlerle tetiklenen nöropsikiyatrik hastalıklarda (PANS- Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) da enürezis belirtileri tanımlanmıştır.(114) Bizim çalışmamızda ise USB- grubundaki çocukların yaş ortalamalarının USB+ grubundakilere göre daha küçük olması ve henüz bu dönemde tuvalet eğitiminin tam gelişmemesi nedeniyle daha fazla dışa atım sorunu yaşadıklarını, ancak USB- grubunda KG’na göre daha fazla dışa atım problemlerinin görülmesinin ise sık geçirilen enfeksiyonlara bağlı büyüme gelişmenin gecikmesine ve santral sinir sisteminin geç maturasyonuna bağlı olabileceği düşünülmüştür.