DOKUZ EYLÜL ÜN‹VERS‹TES‹ HASTANES‹NDE 2003-2006 YILLARINDAÜRET‹LEN HAEMOPHILUS INFLUENZAESUﬁLARININ ANT‹B‹YOT‹KDUYARLILIKLARI

(1)

ÖZET

Haemophilus influenzae; menenjit, sepsis, çeflitli doku infeksiyonlar› ve toplum kökenli pnömonilerin en önemli etken- lerindendir. Bu çal›flmada 2003-2006 y›llar›nda laboratuvar›m›za gönderilen çeflitli klinik örneklerden izole edilen 289 H.influenzae suflunun antibiyotik duyarl›l›klar› CLSI standartlar›na uyularak disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›fl, beta-laktamaz aktivitesi nitrosefin hidrolizi yöntemi ile belirlenmifltir.

Söz konusu y›llar içinde direnç oranlar›na bak›ld›¤›nda 2003 y›l› izolatlar›n›n hiçbirinde beta-laktamaz aktivitesi saptanmam›flken sonraki y›llarda beta-laktamaz pozitif sufllar›n artt›¤›, 2005 y›l›nda % 8’e ulaflt›¤›, 2006 y›l›nda ise % 7 oran›n- da bulundu¤u izlenmifltir. Benzer flekilde, trimetoprim-sulfametoksazol direnç oranlar› da % 29’dan (2003) % 36’ya (2006) yükselmifltir. ‹zolatlar›n tümü de¤erlendirildi¤inde ampisiline % 5.9, trimetoprim-sulfametoksazole % 31.8 direnç saptanm›fl, sufllar›n hiçbirinde sefotaksim, sefuroksim, amoksisilin-klavulanat direnci görülmemifltir. Benzer flekilde, beta-laktamaz negatif ampisiline dirençli (BLNAR) izolat varl›¤› saptanmam›flt›r.

Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, beta-laktamaz aktivitesi, H.influenzae SUMMARY

Antimicrobial Susceptibility Patern of Haemophilus influenzae Strains Isolated during 2003-2006 at Dokuz Eylül University Hospital

Haemophilus influenzae is one of the most important causes of meningitis, sepsis, various tissue infections and community acquired pneumonia. In this paper antimicrobial susceptibilities of 289 H.influenzae strains isolated from various clinical samples between 2003-2006 were evaluated by disk diffusion method according to the recommendations of CLSI and beta-lactamase activity was investigated by nitrocefin hydrolysis test.

Beta-lactamase activity was not detected in 2003 isolates. The percentage of beta-lactamase positive strains increased to 8 % and 7 % in 2005 and 2006, respectively. Similarly, resistance rates to trimethoprim-sulfamethoxazole increased from 29 % (2003) to 36 % (2006). When all isolates were evaluated, resistance rates for ampicillin and trimethoprim- sulfamethoxazole were 5.9 % and 31.8 %. None of the isolates were resistant to cefotaxime, cefuroxime, amoxicillin-clavulanate.

Similarly, beta-lactamase negative ampicillin resistant (BLNAR) isolates were not detected.

Keywords: antimicrobial resistance, beta-lactamase activity, Haemophilus influenzae G‹R‹fi

Haemophilus influenzae otit, bronflit, pnö- moni ve menenjit gibi çeflitli infeksiyonlara ne- den olan bir patojendir⁽¹⁹⁾. Bu etkene karfl› ko- runma, kapsül maddesine karfl› geliflen antikor-

larla sa¤lan›r. Bu nedenle, ba¤›fl›kl›¤› bask›lan- m›fl hastalarda ve henüz yeterli antikor düzeyi- ne sahip olmayan 3 yafl ve alt› çocuklarda infek- siyon riski yüksektir⁽²⁾.

H.influenzae için ampisilin direnci ilk kez 1974 y›l›nda bildirilmifltir⁽¹¹⁾. Klinik H.influenzae

DOKUZ EYLÜL ÜN‹VERS‹TES‹ HASTANES‹NDE 2003-2006 YILLARINDA ÜRET‹LEN HAEMOPHILUS INFLUENZAE SUfiLARININ ANT‹B‹YOT‹K

DUYARLILIKLARI

Hilal ÖZKUL, Özgen Alpay ÖZBEK, Hüseyin ÇOBAN, Zeynep GÜLAY Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹ZM‹R

Yaz›flma adresi: Zeynep Gülay. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,

‹ZM‹R Tel.: (0232) 412 45 03 e-posta: [email protected]

Al›nd›¤› tarih: 24.04.2007, revizyon kabulü: 17.05.2007

(2)

izolatlar› aras›nda ampisiline direnç artmakta- d›r⁽¹⁵⁾. Ampisilin direncinden, genellikle TEM-1 ya da daha az s›kl›kta ROB-1 beta-laktamaz var- l›¤›n›n sorumlu oldu¤u gösterilmifltir^(11,15,20). Bunlar›n d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda beta-laktamaz negatif olan ampisilin dirençli (BLNAR) ve beta-laktamaz pozitif olan amoksisilin-klavulanat dirençli (BLPACR) sufllar bildirilmifltir^(11,12). ‹lk kez 1980 y›l›nda bildirilen BLNAR sufllar›nda dirençten beta-laktam antibiyotikle- rin ba¤lanma afinitelerini azaltan penisilin ba¤- layan protein-3 (PBP 3) mutasyonlar› sorumlu- dur^(14,20,21). BLNAR izolatlar› genellikle beta- laktamaz üreten sufllara k›yasla daha düflük oranda izole edilmektedir⁽¹⁵⁾. H.influenzae’nin özel üreme ve antibiyogram koflullar›na gereksinim duymas› nedeniyle, ülkemizde bu tür antibiyotik duyarl›l›klar›n› inceleyen k›s›tl› say›da çal›flma yap›lm›flt›r^(2,10,13). Ancak farkl› reçetele- me al›flkanl›klar› özellikle oral antibiyotiklere karfl› bölgesel direnç paternlerini etkilemekte- dir. Örne¤in, de¤iflik Avrupa ülkelerinde beta- laktamaz prevalans›n›n % 0-17.6 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir⁽¹³⁾. Bu nedenle, çal›flmam›zda hastanemize baflvuran hastalardan 2003-2006 y›llar›nda izole edilen H.influenzae sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›¤› ve duyarl›l›klar›n y›llar içindeki de¤iflimi incelenmifltir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bakteriler: Çal›flmaya, Ocak 2003 - Ekim 2006 tarihleri aras›nda Bakteriyoloji Laboratu- var›m›za gelen klinik örneklerden üretilmifl 289 H.influenzae suflu al›nm›flt›r. Örneklerin da¤›l›m›

tablo 1’de gösterilmifltir. Sufllar›n tan›mlanma-

s›nda X ve V faktörüne gereksinim, koloni mor- folojisi, Gram boyama, katalaz ve oksidaz testleri kullan›lm›flt›r.

Beta-laktamaz aktivitesi: Beta-laktamaz aktivitesinin varl›¤› nitrosefin (Oxoid, ‹ngiltere) testi ile araflt›r›lm›flt›r. Kromojenik substrat olan nitrosefinin renginin 1 dakika içinde sar›dan k›rm›z›ya dönüflmesi beta-laktamaz aktivitesinin varl›¤›n› gösterir⁽⁸⁾.

Antibiyotik duyarl›l›k testleri: ‹zole edilen sufllar›n ampisilin (10 µg), trimetoprim-sulfametoksazol (1.25/23.75 µg), amoksisilin-klavulanat (20/10 µg), sefotaksim (30 µg) ve sefuroksime (30 µg) duyarl›l›klar› Clinical and Labo- ratory Standards Institute (CLSI) standartlar›na göre Haemophilus test besiyeri’nde (HTM, Oxo- id) disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifltir⁽⁶⁾.

‹statiksel analiz: 2003-2006 y›llar›ndaki ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazol di- rençleri aras›ndaki fark›n önemi Yates süreklilik düzeltmesi ile araflt›r›lm›flt›r.

BULGULAR

Ocak 2003 ile 10 Ekim 2006 aras›nda H.influenzae izolatlar›na ait antibiyotik duyarl›l›k so- nuçlar›n›n y›llara göre da¤›l›m› tablo 2’de göste-

Tablo 1: H.influenzae’nin etken olarak saptand›¤› örneklerin da¤›l›m› (n).

Örnek türü Solunum yolu örnekleri Konjunktiva, apse, yara Kan BOS

Periton s›v›s›

2003 247 --

2004 3510

-- 2005

8922 -2

01.01.06-10.10.06 6928

11 1

Tablo 2: H.influenzae sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›n›n y›llara göre da¤›l›m› (%).

Antibiyotik Ampisilin

Trimetoprim-sulfametoksazol Amoksisilin-klavulanat Sefotaksim

Sefuroksim

Beta-laktamaz enzimi

Du 10071 100100 100 Negatif

100 Di 29**0*

-- - Pozitif

0 2003 (n: 31)

Du 9869 100100 100 Negatif

98 Di 312 -- - Pozitif

2 2004 (n: 45)

Du 9271 100100 100 Negatif

92 Di

298*

-- - Pozitif

8 2005 (n: 113)

Du 6493 100100 100 Negatif

93 Di 36**7*

-- - Pozitif

7 2006 (n: 100)

Du 94.168.2 100100 100 Negatif

94.1 Di 31.85.9

00 0 Pozitif

5.9 Toplam (n: 289)

Du: duyarl›, Di: dirençli, * p<0.05 (2003-2005 ve 2003-2006 y›llar› için), ** p>0.05 (2003-2006 y›llar› için).

(3)

rilmifltir.

‹nfeksiyon etkeni olarak 2003-2006 y›lla- r›nda izole edilen sufllarda antibiyotik duyarl›- l›k paternleri incelendi¤inde, beta-laktamaz en- zim aktivitesi pozitif sufllar›n ve trimetoprim- sulfametoksazol dirençli sufllar›n y›llar içerisin- de art›fl gösterdi¤i izlenmektedir. 2003 y›l›nda hiç beta-laktamaz pozitif sufl gözlenmezken son iki y›lda beta-laktamaz üreten sufllar tüm suflla- r›n % 8 ve % 7’sini oluflturmufltur (p<0.05). Tri- metoprim-sulfametoksazole dirençli sufllar az miktarda ancak sürekli biçimde artm›fl ve 2006 y›l›nda % 36’ya ulaflm›flt›r (p>0.05).

‹zole edilen tüm sufllar›n 17’si (% 5.9) ampisiline, 92’si (% 31.8) trimetoprim-sulfametoksazole dirençli bulunurken, 2. ve 3. kuflak sefa- losporine ve amoksisilin-klavulanata direnç saptanmam›flt›r. Ampisiline dirençli sufllar›n hepsi beta-laktamaz oluflturulmufl, izolatlar ara- s›nda BLNAR sufl bulunmam›flt›r.

Farkl› klinik örneklerden izole edilen H.influenzae sufllar›n antibiyotik duyarl›l›k oranlar›n›n da benzer oldu¤u saptanm›flt›r.

TARTIfiMA

H.influenzae, menenjit, sepsis, çeflitli doku infeksiyonlar› ve toplum kökenli pnömonilerde etken olarak izole edilen bir bakteridir. H.influenzae infeksiyonlar›n s›kl›¤› ve antibiyotik duyarl›l›k özellikleri toplumlar aras›nda farkl›l›k göstermektedir^(12,13). Birçok ülkede beta-laktamaz oluflturan H.influenzae sufl oranlar›nda art›fl oldu¤u bildirilmektedir⁽¹¹⁾.

Ampisiline dirençli H.influenzae sufllar›n›n büyük ço¤unlu¤u ampisilini inaktive eden TEM-1 beta-laktamaz oluflturmaktad›r⁽³⁾. Bu sufllar›n kulland›¤› di¤er direnç mekanizmalar›, ROB-1 beta-laktamaz üretilmesi veya PBP de¤i- flimidir^(7,14,15). Sonuncu mekanizma ile direnç gelifltiren beta-laktamaz negatif-ampisilin di- rençli sufllar genellikle düflük oranda (% 0.04 - 2.5) izole edilmektedir⁽¹²⁾. Fakat ‹spanya (% 12) ve Japonya’da (% 3.4) yap›lan surveyans çal›flmala- r›nda BLNAR izolatlar› için bu oran›n›n daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir^(16,18). Ayr›ca çal›flmalarda BLPACR izolatlar›n saptand›¤› da bil-

dirilmifltir(12,15,16,18).

H.influenzae sufllar›n›n sefaklor, sefuroksim ve sefotaksim duyarl›l›¤›nda azalma görül- dü¤ünü bildiren çal›flmalar da bulunmaktad›r.

Wooten ve ark.⁽²²⁾, sefuroksime dirençli ve duyarl› sufllar›n sefotaksim duyarl›l›klar›n› s›ras›y- la % 95 ve % 92 olarak bildirmifllerdir.

Blosser-Middleton ve ark.⁽⁴⁾, dört Avrupa ülkesinden toplanan H.influenzae izolatlar› ile yapt›klar› çal›flmada beta-laktamaz prevalans›- n›n Avrupa ülkeleri aras›nda de¤iflkenlik gös- terdi¤ini bildirmifllerdir. Jansen ve ark.⁽¹³⁾, çeflit- li Avrupa ülkelerinden ve Amerika Birleflik Devletleri’nden 2004 ve 2005 y›llar› aras›nda toplanan toplam 578 H.influenzae izolat›n› ince- lemifller, 44 (% 7.6) suflun beta-laktamaz pozitif, 51 (% 8.8) suflun ise BLNAR oldu¤unu sapta- m›fllar, ayr›ca bu oranlar›n ülkeler aras›nda bü- yük farkl›l›k gösterdi¤ini bildirmifllerdir. Ame- rika Birleflik Devletleri’nde yap›lan çal›flmalarda, 2000-2001 y›llar› aras›nda toplanan 1434 H.influenzae suflunun % 28.3’ünün beta-laktamaz pozitif oldu¤u ve bu sufllar aras›nda % 1.4 oran›nda BLNAR izolat bulundu¤u⁽¹⁵⁾; 2002- 2003 y›llar› aras›nda incelenen 986 izolattan ise

% 26.2’sinin beta-laktamaz pozitif oldu¤u ve negatif izolatlar›n % 3.3’ünün ampisiline dirençli oldu¤u bildirilmifltir⁽¹¹⁾.

Fransa’da Dabernat ve ark.⁽⁷⁾, 688 izolat›n

% 44.5’inin TEM tipi beta-laktamaz üretti¤ini, beta-laktamaz negatif sufllar›n % 1.3’ünün ampisiline dirençli oldu¤unu saptam›flt›r. ‹spanya’da 1730 H.influenzae izolat›n % 23’ü beta-laktamaz pozitif bulunurken, beta-laktamaz negatif sufllar›n % 12’sinin ampisiline karfl› azalm›fl duyarl›l›¤a sahip oldu¤u görülmüfltür⁽¹⁶⁾. Bre- zilya’da ise Almeida ve ark.⁽¹⁾, 174 izolat›n % 17’sinin beta-laktamaz üretti¤ini ve tüm izolatlar›n amoksisilin-klavulanat ve seftriaksona duyarl› oldu¤unu belirlemifltir. 1998-2000 Alexan- der Projesinde çal›fl›lan 8523 H.influenzae suflunun % 16.9’unun beta-laktamaz pozitif oldu¤u, beta-laktamaz prevalans› en düflük ülkenin Rusya, en yüksek ülkenin Amerika Birleflik Devletleri oldu¤u saptanm›flt›r. Bu çal›flmada 21 BLNAR ve 6 BLPACR izolat varl›¤› tan›mlan- m›flt›r. BLNAR sufllar›n 12’si ve BLPACR suflla- r›n 5’i Japonya’da izole edilmifltir. Ülkeler ara-

(4)

s›nda trimetoprim-sulfametoksazol direnç prevalans› yönünden de de¤ifliklikler oldu¤u saptanm›flt›r. Trimetoprim-sulfametoksazol direnç prevalans› en yüksek ülkenin Kenya (% 55.2) oldu¤u bildirilmifltir⁽¹²⁾.

Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda da direnç oranlar› de¤ifliklik göstermektedir. Budak ve Gür⁽⁵⁾inceledikleri 127 suflun % 5.6’s›n› ampisiline, % 27.5’i trimetoprim-sulfametoksazole di- rençli bulmufllard›r. Manisa’da 2002-2003 y›llar›

aras›nda nazofaringeal sürüntü örneklerinden izole edilen 162 H.influenzae suflunun 32’sinin (% 19.7) beta-laktamaz pozitif ve 2’sinin BLNAR oldu¤u saptanm›flt›r⁽⁹⁾. Söz konusu çal›flmada bildirilen beta-laktamaz pozitiflik yüzdesi di¤er çal›flmalara k›yasla çok yüksektir. ‹stanbul’dan Kansak ve ark.⁽¹⁴⁾, 50 suflun hiçbirinde beta-laktamaz aktivitesi ve ampisilin direnci saptama- m›flt›r. Ampisilin direncini ‹stanbul’dan Berki- ten ve Gürol⁽³⁾% 3, Ankara’dan Gür ve ark.⁽¹⁰⁾

% 8 olarak bildirmifllerdir.

Çal›flmaya ald›¤›m›z 289 H.influenzae suflunun 17’sinde (% 5.9) ampisiline direnç saptanm›fl ve ampisiline dirençli tüm sufllar›n da beta-laktamaz enzimi ürettikleri belirlenmifltir.

Çal›flmam›zda BLNAR H.influenzae suflu bulunmam›flt›r. Buna karfl›l›k, Jansen ve ark.⁽¹³⁾’n›n çok merkezli olarak yapt›klar› çal›flmada Türki- ye’den 2004-2005 y›llar›nda izole edilmifl 82 H.influenzae izolat› incelenmifl ve bu izolatlar aras›nda % 11 oran›nda BLNAR varl›¤› saptan- m›flt›r. Bu durum, özellikle oral antibiyotik kul- lanma al›flkanl›¤›n›n ülkelerin co¤rafik bölgele- rine göre de¤iflkenlik göstermesinden kaynakla- n›yor olabilir. Ampisiline dirençli sufllar›n ora- n›nda 2003-2006 y›llar› aras›nda belirgin bir ar- t›fl oldu¤u dikkat çekmektedir. Bununla birlikte,

% 7’lik direnç oran› gerek ulusal, gerekse ulus- lar aras› çal›flmalarla birçok merkez için bildirilen direnç oranlar›ndan daha düflüktür⁽¹²⁾.

Uluslararas› çal›flmalarda ampisilinden sonra direnç oran› en yüksek bulunan antibiyotik trimetoprim-sulfametoksazoldür. Ülkemiz- de yap›lan çal›flmalarda % 1-98 aras›nda de¤i- flen oranlarda direnç bildirilmifltir^(2,12). Çal›flmam›zda da trimetoprim-sulfametoksazol direnci % 31.8 olarak bulunmufltur.

H.influenzae sufllar›n›n izolasyon s›kl›¤›n›n

ve antibiyotik direnç oranlar›n›n periyodik olarak belirlenmesi, epidemiyolojik veri toplanma- s› aç›s›ndan gereklidir. Direnç oranlar› co¤rafik bölgeye göre de¤iflti¤i için ampirik tedavinin se- çiminde yerel duyarl›l›k paternlerinin bilinmesi önem tafl›maktad›r.

KAYNAKLAR

1. Almeida AEC, Filippis I, Ferreira D et al: Antimic- robial susceptibility of Haemophilus influenzae isolates collected from 4 centers in Brazil (1990- 2003), Diagn Microbiol Infect Dis 2006;54(1):57-62.

2. Berkiten R: Türkiye’de Haemophilus influenzae:

Beta-laktamaz pozitifli¤i ve antibiyotiklere direnç (1987-2002), ANKEM Derg 2004;18(1):53-60.

3. Berkiten R, Gürol SD: Solunum yolu infeksiyonla- r›ndan izole edilen Haemophilus influenzae sufllar› ve çeflitli antimikrobik maddelere direnç, AN- KEM Derg 2001;15(4):718-23.

4. Blosser-Middleton R, Sahm DF, Thornsberry C et al: Antimicrobial susceptibility of 840 clinical isolates of Haemophilus influenzae collected in four European countries in 2000-2001, Clin Microbiol Infect 2003;9(5):431-6.

5. Budak F, Gür D: Klinik örneklerden izole edilen Haemophilus influenzae sufllar›n›n çeflitli antimikrobik ilaçlara in-vitro duyarl›l›¤›, Mikrobiyol Bült 2003;37(1):19-25.

6. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing: 15th Informational Supplement (M100-S15), Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pa (2005).

7. Dabernat H, Plisson-Saune MA, Delmas C et al:

Haemophilus influenzae carriage in children at- tending french day care centers: a molecular epi- demiological study, J Clin Microbiol 2003;41(4):1664-72.

8. Doern GV, Jones RN, Gerlach EH et al: Multicen- ter clinical laboratory evaluation of beta-lactamase disk assay employing a novel chromogenic cep- halosporin, J Antimicrob Chemother 1995;33(6):1665-7.

9. Gazi H, Kurutepe S, Sürücüo¤lu S, Teker A, Öz- bakkalo¤lu B: Antimicrobial susceptibility of bac- terial pathogens in the oropharynx of healty school children in Turkey, Indian J Med Res 2004;120(5):489-94.

10. Gür D, fiener B, Sümerkan B, Koç N, Ünal S: Hae- mophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve

(5)

Streptococcus pneumoniae’ye karfl› çeflitli antibi- yotiklerin in-vitro etkinli¤i, ANKEM Derg 1995;9(2):115.

11. Heilmann KP, Rice CL, Miller AL et al: Decrea- sing prevalence of beta-lactamase production among respiratory tract isolates of Haemophilus influenzae in the United States, Antimicrob Agents Chemother 2005;49(6):2561-4.

12. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Grü- neberg RN, Alexander Project Group: The Ale- xander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents, J Antimicrob Chemother 2003;52(2):229-46.

13. Jansen WTM, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Mi- latovic D: Longitudinal European surveillance study of antibiotic resistance of Haemophilus influenzae, J Antimicrob Chemother 2006;58(4):873- 7.

14. Kansak N, Öksüz L, Kaygusuz A, Öngen B, Töre- ci K: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci, ANKEM Derg 1998;12(1):1-7.

15. Karlowsky JA, Critchley IA, Blosser-Middleton RS et al: Antimicrobial surveillance of Haemophi- lus influenzae in the United States during 2000–2001 leads to detection of clonal dissemina- tion of a beta-lactamase-negative and ampicillin- resistant strain, J Clin Microbiol 2002;40(3):1063-6.

16. Marco F, Garcia-Lomas J, Garcia-Rey C et al: An- timicrobial susceptibilities of 1,730 Haemophilus influenzae respiratory tract isolates in Spain in 1998-1999, Antimicrob Agents Chemother

2001;45(11):3226-8.

17. Markowitz SM: Isolation of an ampicillin-resistant, non-beta-lactamase producing strain of Hae- mophilus influenzae, Antimicrob Agents Che- mother (1980);17(1):80-3.

18. Ohkusu K, Nakamura A, Sawada K: Antibiotic resistance among recent clinical isolates of Hae- mophilus influenzae in Japanese children, Diagn Microbiol Infect Dis 2000;36(4):249-54.

19. Qin L, Watanabe H, Asoh N et al: Antimicrobial susceptibility and genetic characteristics of Hae- mophilus influenzae isolated from patients with respiratory tract infections between 1987 and 2000, including beta-lactamase-negative ampicillin-resistant strains, Epidemiol Infect 2006;134(4):665-8.

20. Sanbongi Y, Suziki T, Osaki Y, Senju N, Ida T, Ubukata K: Moleolecular evolution of beta-lactam-resistant Haemophilus influenzae: 9-year surveillance of penicillin-binding protein 3 muta- tions in isolates from Japan, Antimicrob Agents Chemother 2006;50(7):2487-92.

21. Ubukata K, Shibasaki Y, Yamamoto K et al: Asso- ciation of amino acid substitutions in penicillin- binding protein 3 with beta-lactam resistance in beta-lactamase-negative ampicillin-resistant Hae- mophilus influenzae, Antimicrob Agents Che- mother 2001;45(6):1693-9.

22. Wooten M, Bowker KE, Janowska A, Holt HA, MacGowan AP: In-vitro activity of HMR 3647 against Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and beta-hae- molytic streptococci, J Antimicrob Chemother 1999;44(4):445-53.