Psoriasisde Foto(kemo)terapi
Photo(chemo)therapy in Psoriasis
Hatice fianl›, Bengü Nisa Akay
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Girifl
Orta fliddetli psoriasiste fototerapi halen en etkili te-davi seçeneklerinden bir tanesidir. 1925’te Goecker-man ham kömür katran› ve s›cak kuartzl› cival› lamba-lardan elde etti¤i UV-B ile, 1953’de Ingram kömür kat-ran›, antralinle birlikte kulland›¤› UV ile psoriaizis te-davisini gerçeklefltirmifltir. Psoriasisdeki ilk PUVA teda-visini 1962 y›l›nda Allyn topikal 8-metoksipsoralen ile gerçeklefltirmifltir. 1974 de ise Parrish ve ark. oral pso-ralen ve UV-A ile psoriazis tedavisinde ilk kez PUVA te-davisini uygulam›flt›r.
Fototerapi, çeflitli biyolojik mekanizmalar› indükleye-rek anti-psoriatik etkilerini gösterir. UV ile indüklenen
immünsupresyon tedavide major rol al›yor olabilir. Fo-toterapinin anti-inflamatuar etkileri antijen sunan hücrelerin hareketlili¤ini azalt›lmas›, T hücre aktivas-yonunun inhibisyonu ve aktive T hücrelerinde prog-ramlanm›fl hücre ölümünün (apopitoz) indüksiyonu-dur. UV ›fl›¤›n›n keratinosit DNA’s› ile etkileflerek epi-dermal hiperproliferasyonu inhibe eder1.
Anti-anji-ogenik etkileri de tedavide önemli yere sahiptir. UV ›fl›nlar›n›n h›zl› ve subakut olmak üzere etkileri iki ana kategoride de¤erlendirilir. Membran hasar›, sitoplaz-mik transkripsiyon faktörlerinin indüksiyonu, DNA hasa-r› ve ürokanik asit (UCA) izomerizasyonu h›zl› de¤iflik-liklerdir. Antijen sunan hücre populasyonunda de¤i-fliklikler ve intra-interselüler sinyal mekanizmalar›ndaki
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hatice fianl›, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi,
Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, 06100, Samanpazar›, Ankara, Türkiye E-posta: erdi@medicine.ankara.edu.tr
Özet
Fototerapi orta-fliddetli psoriaziste önemli tedavi seçeneklerinden bir tanesini oluflturmaktad›r. Psoriasis vulgaris tedavisinde UV-B ve UV-A’n›n de¤iflik spektrumdaki dalga boylar› kullan›l›r. Fotokemoterapi, topikal veya sistemik olarak verilen fotoduyar-land›r›c›lar› takiben 320-400 nm aras›ndaki dalga boylar›ndaki UV-A ›fl›¤›n› kombine eder. Fotokemoterapi ve dar bant UV-B, orta-fliddetli psoriazis tedavisinde monoterapi olarak veya di¤er tedavi ajanlar›yla kombine olarak kullan›labilir. (Türkderm 2010;
44 Özel Say› 2: 91-6)
Anahtar Kelimeler: Psoriasis, foto(kemo)terapi PUVA, UVB
Summary
Phototherapy remains an essential treatment option for patients with moderate to severe psoriasis. Various spectra of the UV-B and UV-A wavelenghts are used for the treatment of psoriasis vulgaris. Photochemotherapy combines initial topical or systemic administration of a photosensitizer with the subsequent exposure to light of the corresponding wavelength, generally UVA light (320-400 nm). Photochemotherapy and narrow band UVB can be used as treatments either as monotherapy or combination with other agents,to effectively treat moderate or severe psoriasis. (Turkderm 2010; 44 Suppl 2: 91-6)
Key Words: Psoriasis, photo(chemo)therapy, PUVA, UVB
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
modifikasyonlar ise subakut de¤iflikliklerdir. UV’nin tüm bu etkileri epidermis ve dermisteki sitokin paternlerinin Th-2 benzeri yan›ta do¤ru kaymas›na neden olur1. Yeni gelifltirilen
biyolojik ajanlar›n UCA üzerine etkileri bulunmamaktad›r. UCA, UV ›fl›¤›n›n derideki bafll›ca kromoforlar›ndan biridir. ‹m-mün modifiye edici olarak bilinir. 290-340 nm aras›ndaki UV ›fl›¤›, trans UCA’dan cis UCA izomerizasyonuna neden olur. Bu durum 290-310 nm dalga boylar› aras›nda maksimumdur. Cis UCA varl›¤› sitokin üretimini Th1’den Th2’ye do¤ru kayd›r›r1.
Geleneksel psoriazis tedavileri topikal ajanlar, fototerapiler ve sistemik ajanlardan oluflur. Lokalize olgularda topikal ajan-lar, psoriazisin fliddetindeki art›fla paralel olarak da, fototera-piler ve sistemik tedaviler uygulan›r.
Psoriasisdeki çok çeflitli fototerapi ve fotokemoterapi yöntem-leri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Tedavi sonuçlar› de¤erlendirilirken kan›t düzey ve dereceleri-ne de yer verilmifltir2.
Kan›t Derecelendirmesi A
A11:: Kan›t de¤eri A2 olan en az bir randomize klinik araflt›rma-n›n bulundu¤u meta analiz; meta analize dahil olan farkl› ça-l›flmalarda sonuçlar›n net olmas›
A
A22:: Randomize çift kör yüksek kaliteli çal›flmalar (örn. örnek ölçüm hesapl›, hasta inklüzyonunda ak›fl diagraml›, yeterli bü-yüklükte, tedavi giriflim analizleri yap›lm›fl)
B
B:: Kalitesi daha az olan randomize klinik çal›flma (örn. rando-mize olmayan kohort veya olgu kontrol çal›flmas›)
C C:: Karfl›laflt›rmas›z çal›flma D D:: Uzman görüflü K Kaann››tt DDüüzzeeyyii
Farkl› tedavi seçenekleri sa¤lanabilmesi amac›yla elde bulu-nan tüm etkinlik verilerinin de¤erlendirilmesi sonucu belirlenir. D
Düüzzeeyy 11:: Kan›t de¤eri A1 olan veya net sonuçlar› olan ve ka-n›t de¤eri A2 olarak belirlenen çal›flmalar.
D
Düüzzeeyy 22:: Kan›t de¤eri A2 olan veya net sonuçlar› olan ve ka-n›t de¤eri B olan çal›flmalar.
D
Düüzzeeyy 33:: Kan›t de¤eri B olan veya net sonuçlar› olan ve kan›t de¤eri C olan çal›flmalar.
D
Düüzzeeyy 44:: Sistematik deneysel kan›t de¤eri olmayan veya çok az olan, konsensüs konferanslar› veya yay›nlanan di¤er k›la-vuzlardan elde edilen bilgilerle yap›lanlar.
1. UV-B Fototerapi
Dar Bant UV-B Fototerapi
Philips TL 01 floresan lambalar› ad›yla üretilen ve 311-313 nm’de pik yapan dar bant UV-B lambalar› son y›llarda psoria-zis tedavisinde yo¤un olarak kullan›lmaktad›r. Dar bant UV-B tedavisinde oral psoralen kullan›lmamas›, ucuz olmas›, hami-lelerde ve çocuklarda da kullan›labilmesi ve seans sonras›nda gözleri korumaya gerek olmamas› ve daha az karsinojen ol-mas›, dar bant UV-B’yi PUVA’ya oranla daha avantajl› bir ko-numa getirmektedir.
‹mmünhistokimyasal çal›flmalarda psoriazisin iyileflmesinin epidermis ve dermisteki CD3 hücre apoitozisi ile korele oldu-¤u gösterilmifltir. T hücreler üzerine yap›lan in-vitro çal›flma-larda dar bant UV-B'nin çok düflük dozlar›nda bile (0.05-1 j/cm2) T hücrelerinin etkilendi¤i gösterilmifltir3.
Dar bant UV-B ile çok iyi sonuçlar al›nsa da genellikle tedavi kesildikten sonra nüksler oluflmaktad›r. Dar bant UV-B tedavi-si idame tedavitedavi-si içinde ideal bir tedavi yöntemi olmas›na karfl›n kümülatif UV dozunun yükselmesi nedeniyle fotoyafl-lanma ve deri kanseri geliflim riski artar. Bu nedenle idame te-davisi için uygun bir alternatif de¤ildir.
Psoriazis hastalar›nda genifl bant ve dar bant UV-B ile yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalardan elde edilen sonuçlara göre dar bant UV-B’nin daha iyi ve h›zl› yan›t sa¤lad›¤›, eritemojenik bantlar elimine edilmifl oldu¤undan daha az eriteme, daha az kümülatif doza neden oldu¤u, remisyonun daha uzun sürdü-¤ü bildirilmektedir4. Dar bant UV-B ve PUVA aras›nda yap›lan
karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda hemen hemen eflit etkinlikte ol-duklar› bildirilmifltir5.
Literatürde dar bant UV-B’nin psoriazis tedavisinde etkinli¤i-ni de¤erlendiren ve kan›t de¤eri B olan toplam 8 çal›flma bu-lunmaktad›r6-13. Bu çal›flmalar›n kan›t de¤er seviyesi 2 olarak
klasifiye edilmifltir. Bu çal›flmalarda dar bant UVB, günlük, haftada 2 gün, haftada 3 gün ve haftada 4 gün fleklinde de¤iflen s›kl›klarda uygulanm›flt›r. Haftada 2 gün uygulanan tedavi ile 20 hafta içerisinde olgular›n %63-75’inde düzelme elde edilmifltir. Haftada 4 gün verilen tedavi ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda sonuçlar çeliflkilidir. Bir yay›nda haftada 4 gün verildi-¤inde 7 hafta içerisinde tüm olgularda düzelme görülür-ken,10 bir di¤er çal›flmada 10 hafta içerisinde olgular›n %60’›nda iyileflme sa¤lanm›flt›r11. Dar bant UV-B uygulama
s›k-l›¤›n›n bildirilmedi¤i bir çal›flmada PASI 90 olgular›n %38’inde 24. haftada gözlenirken, haftada 3 gün uyguland›¤›nda PASI 100 olgular›n %29’unda 10. haftada elde edilebilmifltir6,13. Dar
bant UV-B’nin günlük olarak verildi¤i bir baflka çal›flmada ise 4. haftada olgular›n %86’s›nda iyileflme olmufltur7.
Dar bant UV-B ile kombine uygulanabilecek topikal tedavi se-çenekleri aras›nda, kalsipotriol, topikal steroidler ve nemlen-diriciler yer al›r. Kalsipotriolün UV-B’den sonra uyguland›¤›n-da etkinli¤i artt›rd›¤› gösterilmifltir14. Topikal steroidlerle
bir-likte kullan›ld›¤›nda darbant UV-B’nin etkinli¤inin artt›¤› bil-dirilmektedir. Özellikle mineral ya¤ içeren nemlendiriciler psoriatik plaklar›n optik özelliklerini de¤ifltirerek (skuam üze-rinden yans›may› azalt›r) UV-B’nin penetrasyonunu artt›rabil-mektedir. Ancak vazelin ve ya¤l› kremler gibi plaklar›n üzeri-ni kal›n bir tabaka ile kaplayarak UV-B’üzeri-nin penetrasyonunu azaltabilecek nemlendiriciler UV-B öncesi tercih edilmemeli-dir. Salisilik asit UV-B absorban olarak bilindi¤inden tedavi öncesi kullan›lmamal›d›r. Topikal tazoretene jel ve darbant
Tablo 1. Psoriasiste Foto(kemo) terapi Yöntemleri
UV-B Fototerapi
Genifl bant UV-B
Darbant UV-B (Selektif UV-B Fototerapi, ) Düflük Yo¤unlukta Selektif UVB Fototerapi (LISUP :Low Intensive Selective UV-B Phototherapy) 308 nm excimer lazer Klimatoterapi (heliotherapy) PUVA Sistemik PUVA Krem PUVA Banyo PUVA
UV-B tedavisi monoterapiye göre daha etkin ve daha h›zl› ya-n›t vermektedir15.
Darbant UV-B guttat ve plak tip lezyonlarda oldukça etkilidir ancak eritrodermik veya püstüler psöriasisi alevlendirebilece-¤inden bu tip hastalarda kullan›lmamal›d›r. Kal›n plaklar, avuç içi, ayak taban› yerleflimli lezyonlarda daha az etkilidir. Kundakç› ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada 30 psoriasis hastas› darbant UV-B ile tedavi edilmifl, ortalama 36 seans tedavi ile 61 J/cm2kümülatif doza ulafl›lm›flt›r.
Hastala-r›n 22’sinde (%73,4) tam veya parsiyel remisyon gözlenmifl, hastalar›n 6’s›nda idame s›ras›nda intervaller aç›l›rken nüks görülmüfltür16.
Genifl Bant UV-B Fototerapi
Genifl bant UV-B lambalar› 280-320 nm dalga boyunda ›fl›k verir-ler. Literatürde genifl bant UV-B tedavisinin psoriaziste kullan›l-d›¤› kan›t de¤eri yüksek toplam 6 çal›flma bulunmaktad›r7,17-21.
Bunlar›n ikisinin kan›t de¤eri A2,17,18 dördünün B’dir7,19-21. A2
de¤ere sahip çal›flmalarda genifl bant UV-B+topikal tedaviler ile UV-B+plasebo etkinli¤i karfl›laflt›r›lm›flt›r. Tedavi s›kl›¤› haf-tada 2-7 gün aras›nda olmufltur. Hastalar›n %75’i %75’den fazla oranda düzelme göstermifltir. Tedavi s›kl›¤› artt›kça iyi-leflme süreleri 12 haftadan 4 haftaya kadar düflmüfltür. Sonuç-lar› çeliflkili olan bir çal›flmada haftada 3 gün uygulanan teda-vi ile olgular›n ancak %21’inde %75 iyileflme sa¤lanabilmifl-tir21. Çeliflkili sonuçlar olmas› nedeniyle tüm çal›flmalar
de¤er-lendirildi¤inde kan›t seviyesi 3 olarak klasifiye edilmifltir. Düflük Yo¤unlukta Selektif UV-B Fototerapi (L›sup:Low Intensive Selective Uv-B Phototherapy)
Psoriazisin ev fototerapisi için önerilmektedir. Ev fototerapisi hastan›n günlük ifllerinden al›koyulmas›n›n ortadan kalkmas›-n› sa¤lamakla beraber baz› koflullar›n sa¤lanmas› gereklidir. Tedaviyi uygulayan kifli iyi e¤itilmelidir, tedavinin yan etkileri-ni bilmelidir, tedavi program›na uymal›d›r, cihaz kontrolleri iyi yap›lmal›d›r. En büyük dezavantaj› hekim takibinin olma-mas›d›r.
UVB 308 nm (Excimer Lazer)
Literatürde 308 nm excimer lazerin psoriazis tedavisinde et-kinli¤inin de¤erlendirildi¤i, kan›t de¤eri B22-25 olan 4 ve C26,27
olan 2 olmak üzere toplam 6 çal›flma bulunmaktad›r. Tüm ça-l›flmalardan elde edilen sonuçlar›n farkl› olmas› nedeniyle ka-n›t seviyesi 3 olarak klasifiye edilmifltir. Excimer lazer ile tek-nik nedenlerden dolay› yaln›zca birkaç psoriatik plak tedavi edilebildi¤inden, bu tekni¤i kullanan çal›flmalarda yaln›zca hedef lezyonlara uygulanabilmifltir (spot ölçüsü 2 cm2’den
az-d›r). Lazer ›fl›¤›n›n hedef lezyon üzerine maksimum etkin dal-ga boyunda verilebilmesi ve lezyonsuz deri alanlar›n›n ›fl›¤a maruz kalmamas› gibi avantajlar› vard›r. Lazer ›fl›¤›na terapo-tik yan›t› MED’nin katlar› fleklinde uygulamalar art›rmaktad›r. ‹yileflme süresi de MED’nin 4x, 6x, 8x katlar› kullan›larak yap›-lan daha agresif tedavilerle korele bulunmufltur. Beklenildi¤i üzere MED katlar› kullan›ld›¤›nda uygulama alan›nda belirgin eritem ve bül oluflumuna neden olabilmektedir. Ancak skar geliflimi bildirilmemifltir. Bu tedavinin bir di¤er avantaj› isteni-len klinik yan›t›n elde edilebilmesi için veriisteni-len tedavi say›s›n›n da daha az olmas›d›r28. Genellikle plaklar›n tam düzelmesi için
8-10 seans yeterli olmaktad›r. 308 nm excimer lazer ile remis-yon süresi geleneksel dar bant UV-B’den daha uzun olarak bulunmufltur. Bir büyük26ve birkaç küçük randomize
çal›flma-da24,25,28, 8 haftal›k tedavi ile olgular›n ço¤unlu¤unda iyi
yan›t-lar elde edilmifltir.
Klimatoterapi (Heliotherapy)
Günefl ve deniz banyosu kullan›larak deri hastal›klar›n›n tedavi-si “Klimatoterapi’’ ad›n› al›r. Tek bafl›na günefl banyosuna ise “Helioterapi’’ ad› verilir. Helioterapi özellikle güneflli mevsimle-ri az olan ve günefl banyosu yapma flans› düflük ülkeler için özel bir öneme sahiptir. Bu yöntemde UV ›fl›nlar›n›n yan› s›ra tatilin psikoterapotik etkisinden faydalan›l›r. Deri tipi I olanlar ve gü-nefle duyarl› hastal›¤› olanlar bu tedaviye al›nmazlar.
En iyi örne¤i ‹srail’de bulunan Ölüdeniz’dir. Ölüdeniz normal deniz seviyesinden 400 metre afla¤›dad›r. 300 nm’den daha k›-sa dalga boylar› atmosfer taraf›ndan süzüldü¤ü için bu alan-da hastalar›n uzun zaman periyodunalan-da uzun alan-dalga boylar›n-daki radyasyonun çok yüksek dozlar›n› alabilece¤inden psori-aziste etkili oldu¤u bildirilmifltir.
5. Puva Tedavisi
Sistemik PUVA Tedavisi
Psoriasiste PUVA tedavisinde en çok kullan›lan psöralen 8-MOP’dir. Daha nadir olarak 5-MOP ve 4,5,8-TMP’de kullan›l-maktad›r. 5-MOP daha çok Avrupa’da kullan›lkullan›l-maktad›r. Gas-trointestinal yan etkilerinin az olmas› tercih nedenidir. Karfl›-laflt›rmal› iki çal›flmada tedavide 8-MOP’nin etkinli¤i 5-MOP’den daha fazla bulunmufltur29,30.
PUVA tedavisi oksijen ba¤›ml› ve oksijenden ba¤›ms›z foto-kimyasal reaksiyonlara neden olur. Tip I reaksiyonlar oksijen ba¤›ml›d›r. DNA’da çapraz ba¤lar›n oluflumu ve siklobutan halkalar› oluflumu ile karakterizedir. DNA çapraz ba¤› kova-lent ba¤ olup DNA’da kal›c› hasar b›rak›r. Tip II reaksiyon ise reaktif oksijen radikalleri oluflumuna neden olur. Bunlar da mitokondrial membranlarda ve hücre membranlar›nda hasa-ra neden olur. Lenfositler kehasa-ratinositlere göre PUVA’n›n etki-lerine daha fazla maruz kal›rlar. Epidermiste CD3 lenfositler-de azalma klinik yan›t ile do¤rudan iliflkilidir31.
Tedavi haftada 2 veya 3 kez verilir. Ço¤unlukla remisyon elde et-mek için 18-30 tedavi gereket-mektedir. Remisyondan sonra relap-sa engel olmak için idame tedavisi yap›l›r. ‹damede UV-A dozu ayn› kal›rken intervaller aç›l›r. 2-4 kez haftada bir, 2-4 kez 2 haftada bir, 2-4 kez üç hafta bir sonra da ayda bir PUVA verilir. ‹ntervallerin aç›ld›¤› dönemde alevlenme olursa s›kl›k art›r›l›r. Psoriasis tan›s› bulunan hastalarla Amerika (deri tipi) ve Avru-pa protokolüne (minimal fototoksik doz) göre çal›flmalar ya-p›lm›fl olup iki protokolde de birbirine yak›n sonuçlar elde edilmifltir. Amerika protokolüyle 1139 hastan›n %88,2’sinde düzelme saptanm›fl. Düzelme için ortalama 25,2 seans ve 11,6 hafta tedavi gerekmifl. Avrupa protokolüyle 3175 hastan›n %89’unda düzelme saptanm›fl. Düzelme için ortalama 20 se-ans ve 5,3 hafta gerekmifl. Düzelme için gereken total UV-A dozu Amerika protokolünde fototipi 1 olanlar için 191 J/cm2,
4 olanlar için 296 J/cm2iken Avrupa protokolünde total UV-A dozu 96 J/cm2olarak saptanm›fl32 .
Deri tipi ve minimal fototoksik doza göre doz art›fllar›n›n kar-fl›laflt›r›ld›¤› iki çal›flma mevcuttur. Sonuçlar çeliflkili bulunmufl-tur. Birinde minimal fototoksik doza dayal› metot minimum avantajl› bulunurken33, di¤erinde deri tipi baz al›nd›¤›nda
da-ha etkili bulunmufltur34.
Literatürde A2 kan›t de¤erine sahip iki çal›flma bulunmaktad›r35,36.
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalard›r. Literatürde bildirilen di¤er çok say›da çal›flma kan›t de¤eri B ve C olan çal›flmalardan olufl-maktad›r.
Krem PUVA Tedavisi
%01 metoksalen kreminin lokal olarak uygulanmas› ile ger-çeklefltirilen bu tedavi özellikle el ve ayaklar›n vulgar ve püs-tüler psoriazisinde kullan›lmaktad›r.
Psoriatik plak çevresindeki normal deri vazelin ile kapat›ld›k-tan sonra, krem plak üzerine eldivenli parmak ucu veya ko-tonlu çubukla uygulan›r, 30 dakika beklenir ve uygun bir uzakl›ktan UVA uygulan›r. Tedaviden sonra ilaç sürülen lez-yonlar su ve sabunla y›kan›r
Tedaviye tüm deri tipleri için 0,5 J/cm2dozla bafllan›r. Doz
ar-t›fllar› 0,25 J/cm2’dir, maksimum 5,0 J/cm2dozda verilir. Genel PUVA tedavisinde oldu¤u gibi gözler UV filtreli gözlüklükler-le, normal deri UVA/UVB filtreli kremlerle korunur.
Banyo PUVA Tedavisi
Banyo suyuna psoralen solusyonu kat›ld›ktan 15 dakika sonra banyo yap›lmakta, kurulan›p UV-A ›fl›n› verilmektedir. Haftada üç uygulama ile oral psoralen + UV-A tedavisi kadar iyi yan›tlar al›nmakta, bulant›, kusma gibi yan etkiler daha az olmaktad›r. Ayr›ca hasta daha az kümülatif UV-A dozu almakta, ve gün bo-yu de¤il, yaln›zca kabinde gözlük kullanmaktad›r. Ancak daha çok ilaç sarf edilmesi, dufl kabini ve banyo gibi olanaklar gerek-tirmesi nedeniyle pahal› bir tedavi yöntemidir.
Banyo PUVA’n›n haftada 2, 3 ve 4 gün uygulamalar› ayn› s›k-l›klarda verilen oral PUVA ile kan›t de¤eri B (kan›t düzeyi 2) olan 3 farkl› çal›flmada karfl›laflt›r›lm›fl ve her iki tedavinin et-kinlikleri benzer bulunmufltur37-39 .
Sistemik PUVA’da oldu¤u gibi banyo PUVA’ya da çeflitli adju-van tedaviler ekjlenebilir. Bunlar, emolyentler, topikal korti-kosteroidler ve retinoidlerdir. Banyo PUVA’ya 1 mg/kg/gün et-retinat eklenmesinin banyo PUVA’n›n etkisini art›rd›¤› göste-rilmifltir40.
Kombinasyon Tedavileri
Psoriasis tedavisinde etkinli¤i artt›rmak, yan etkileri ve mali-yeti azaltmak amac›yla PUVA ile kombine tedaviler de uygu-lanabilir. Kombine tedaviler aras›nda topikal steroid+PUVA, antralin+PUVA, metotreksat+PUVA, UV-B+PUVA, ve retino-id+PUVA (re-PUVA) say›labilir.
Asitretin ve UV
UV ›fl›¤› ile en s›k kombine edilen sistemik tedavi sistemik re-tinoidlerdir. Bugüne kadar sistemik retinoid+UV-B ve sistemik retinoid+PUVA tedavilerinin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i pek çok çal›flma bulunmaktad›r41-45. Tüm bu çal›flmalardan
el-de edilen sonuç, ayn› miktarda iyileflme elel-de eel-debilmek için daha az say›da tedavinin yeterli oldu¤udur. Tedavi süresince total UV dozu daha az kalmaktad›r. Hatta düflük doz asitretin, UV tedavisinin etkinli¤ini art›rabilmektedir45. Böylece
retino-id yan etkileri daha az görülmekte ve hastalar tedaviyi daha kolay tolere edebilmektedir.
Sistemik retinoid+UV-B veya PUVA kullan›m›nda genel yakla-fl›m etkinin maksimize edilmesi ve her iki tedaviyle de görülen yan etkilerin azalt›lmas›d›r. Retinoidlerin stratum korneum ve epidermis kal›nl›¤›n› azalt›c› etkilerinden dolay› sistemik retinoidlerle iki haftal›k bafllang›ç tedavisini takiben UV
uygulanmal›d›r. Daha ince bir epidermis hastalar› UV-B’nin et-kilerine daha duyarl› k›lar. Retinoidlerle bafllang›ç tedavisini takiben UV-B bafllanmadan önce MED’e bak›lmal›d›r. Tedavi daha sonra standart protokol do¤rultusunda yap›lmal›d›r. UV-B ve PUVA tedavisi s›ras›nda hastalar retinoidlere ba¤l› fo-totoksik reaksiyonlara yatk›nl›k artabilece¤inden dikkatle ta-kip edilmelidir. UV-B veya PUVA ile devam etmekte olan te-daviye retinoid eklenecekse UV dozlar› tekrar ayarlanmal›d›r. 2001 y›l›nda yap›lan bir konsensus toplant›s›nda Tablo 2’de gösterilen asitretin+UV tedavi protokolü yap›lm›flt›r46. Bir
bafl-ka protokolde ise retinoidler PUVA tedavisinden 5-7 gün ön-ce genellikle 1 mg/kg dozda bafllan›r ve PUVA ile tedavi sür-dürülür. REPUVA ile lezyonlar›n tedaviye yan›t› artar, seans say›s› yaklafl›k %30 oran›nda total UV-A dozu da yar› yar›ya azal›r. Remisyon sonras› PUVA ile idame tedavisi sürdürülür. Retinoidlerin etkisinin deskuamasyonu h›zland›rarak plakla-r›n optik özelliklerini PUVA için en optimal düzeye getirerek gerçeklefltirdi¤i düflünülmektedir. Re-PUVA eritrodermik pso-riazisli hastalarda da hastalarda daha etkilidir.
Metotreksat ve UV
Özellikle uzun süredir metotreksat tedavisi alan olgularda psoriazisteki hafif alevlenmeler kontrol alt›na al›nmak isten-di¤inde, çok faydal› bir kombinasyon tedavisidir. Örne¤in k›fl aylar›nda gövde ve ekstremitelerde psoriazis aktivitesinde bir art›fl söz konusu olabilir. Metotreksat dozunun daha yüksek seviyelere ç›karmak yerine haftada 2 veya 3 gün aral›klarla k›-sa süreli UV-B tedavisi hastal›¤› tekrar kontrol alt›na almada etkili bir yoldur. Metotreksatla UV kombinasyon tedavisi 1980’li y›llar›n bafllar›ndan itibaren bildirilmektedir46.
Bu kombinasyon psoriazis plaklar› çok kal›n olan olgularda da kullan›labilir. Metotreksatla öncü tedavi ile plaklar›n kal›nl›¤› ve skuam azalt›l›r, böylece UV-B’nin epidermis ve üst dernise penetrasyonu kolaylafl›r. MTX ile UV tedavisi kombine edilir-ken metotreksata ba¤l› potansiyel günefl yan›¤› re-call reaksi-yonunu önlemek amac›yla Tablo 3’de gösterilen suberitemo-jenik dozlar kullan›lmal›d›r. Çok nadir bir reaksiyon olmas›na ra¤men jeneralize eritem geliflimi hastada çok fazla s›k›nt› oluflturur ve gerilemesi günler al›r. Metotreksat ve PUVA’n›n kombine edildi¤i çal›flmalar da mevcuttur47.
Tablo 2. Asitretin-UV Tedavi protokolü
Asitretin-UV tedavi protokolü
UV tedavisinden 2 hafta önce retinoid tedavisine baflla 25 mg/gün, >70 kg, 10 mg/gün <70 kg Darbant veya genifl bant UVB kullan›lacaksa MED bak
PUVA verilecekse düflük deri tipine göre ver
UV tedavisi baflland›ktan sonra asitretin eklendiyse UV dozunu %50 azalt Tablo 3. Metotreksat+UV tedavi Protokolü
Metotreksat+UV tedavi protokolü
MTX ile 3-4 hafta öncesinden tedavi et
Dar bant UV-B veya genifl bant UV-B verilecekse MED bak ve suberitemojenik dozlar kullan
Metotreksat+PUVA kombinasyonu ile özellikle püstüler psöriasis ve psöriatik eritrodermilerde baflar›l› sonuçlar al›n-maktad›r.
Teorikte rölatif olarak iki immünsupresif tedavinin uzun süre-li kombine edilmesi yass› hücresüre-li karsinom için potansiyel olufl-turabilir37. Ancak literatürde bunun de¤erlendirildi¤i uzun
sü-reli çal›flmalar bulunmamaktad›r.
Siklosporin ve UV
Bu kombinasyon tedavisi özellikle uzun süreli PUVA tedavisi alan hastalar için potansiyel sorunlar oluflturur. 200 seanstan fazla veya 1000 j/cm2’den fazla PUVA tedavisi alan hastalarda
yass› hücreli karsinoma geliflimi için risk bulunmaktad›r. Bu nedenle kombinasyonlar› önerilmez.
Yeni Biyolojikler ve Fototerapi
Biyolojik ajanlarla fototerapi kombinasyonun de¤erlendirildi-¤i çal›flmalar bulunmamaktad›r. Biyolojik ajanlarla fototerapi kombine edilmek istendi¤inde bu ajanlar›n deride etki meka-nizmalar›n›n ve immün aktivasyonun her bir evresinde inhibe ettikleri spesifik lokalizasyonlar› iyi anlafl›lmal›d›r. Örne¤in bi-yolojik ajan›n lenfositleri azaltarak m› yoksa sekonder sinyal-ler ve sitokin aktivasyonu üzerine seçici bir etki mi gösterdi¤i iyi bilinmelidir. E¤er non-lenfosit azalmas›na neden oluyorsa yüksek doz UV-B veya PUVA ile kombine kullan›m için iyi bir aday olabilir. Çünkü agresif UV-B tedavisi ile hem epidermis hem de dermisteki CD3 hücreler azalma e¤ilimindedir. Böyle-ce immün aktivasyonun iki farkl› noktas› hedef al›nacak ve muhtemelen hem sistemik hem de fototerapinin etkinli¤i art›r›lacakt›r.
Kaynaklar
1. Duthie MS, Kimber I, Norwal M: The effects of ultraviolet radiation on the human immune system. Br J Dermatol 1999;140:995-1009. 2. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P et al: European S3-Guidelines on
the systemic treatment of psoriasis vulgaris JEADV 2009;23:5-70. 3. Ozawa M, Ferenczi K, Kikuchi T et al: 312-nanometer ultraviolet
B light (narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J Exp Med 1999;189:711-8.
4. Green C, Ferguson J, Kakshimipathi T, Johnson BE: 311 nm UVB phototherapy an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:691-6.
5. Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M, Hönigsmann H:
Narrowband UV-B phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study. Arch Dermatol. 1999;135:519-24.
6. Asawanonda P, Nateetongrungsak Y: Methotrexate plus nar-rowband UVB phototherapy versus narnar-rowband UVB photother-apy alone in the treatment of plaque-type psoriasis: a random-ized, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol. 2006;54:1013-8.
7. Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau R et al: Narrowband UV-B pro-duces superior clinical and histopathological resolution of mod-erate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B. Arch Dermatol 1997;133:1514-22.
8. Arnold WP, van Andel P, de Hoop D et al: A comparison of the effect of narrow-band ultraviolet B in the treatment of psoriasis after salt-water baths and after 8-methoxypsoralen baths. Br J Dermatol 2001;145:352-4.
9. Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN, Farr PM: A randomized com-parison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA pho-tochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32.
10. Grundmann-Kollmann M, Ludwig R, Zollner TM et al: Narrowband UVB and cream psoralen-UVA combination therapy for plaque-type psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2004;50:734-9. 11. Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S: Comparison of
pho-totherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2000;16:202-6. 12. Markham T, Rogers S, Collins P: Narrowband UV-B (TL-01)
pho-totherapy vs oral 8-methoxypsoralen psoralen-UV-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:325-8.
13. Snellman E, Klimenko T, Rantanen T: Randomized half-side com-parison of narrowband UVB and trimethylpsoralen bath plus UVA treatments for psoriasis. Acta Derm Venereol 2004;84:132-7. 14. Kerscher M, Volkenandt M, Plewig G, Lehmann P: Combination
phototherapy of psoriasis with calcipotriol and narrow band UVB. Lancet 1993;342:923.
15. Guenther L: Tazarotene combination treatments in psoriasis. J Am Acad Dermatol 2000;43:536-42
16. Kundakç› N, Türsen Ü, Ekmekçi P et al: Psoriasis vulgariste dar bant UVB tedavisinin etkinli¤i: Ön sonuçlar. III. Çukurova Dermatoloji Günleri, 1-3 Haziran 2000 Adana.
17. Dover JS, McEvoy MT, Rosen CF et al: Are topical corticosteroids useful in phototherapy for psoriasis? J Am Acad Dermatol 1989;20:748-54.
18. Ring J, Kowalzick L, Christophers E et al: Calcitriol 3 microg g-1 ointment in combination with ultraviolet B phototherapy for the treatment of plaque psoriasis: results of a comparative study. Br J Dermatol 2001;144:495-9.
19. Orfanos CE, Steigleder GK, Pullmann H, Bloch PH: Oral retinoid and UVB radiation: a new, alternative treatment for psoriasis on an out-patient basis. Acta Derm Venereol 1979;59:241-4. 20. Petrozzi JW: Topical steroids an UV radiation in psoriasis. Arch
Dermatol 1983;119:207-10.
21. Ramsay CA, Schwartz BE, Lowson D et al: Calcipotriol cream com-bined with twice weekly broad-band UVB phototherapy: a safe, effective and UVB-sparing antipsoriatric combination treatment. The Canadian Calcipotriol and UVB Study Group. Dermatology 2000;200:17-24
22. Hacker SM, Rasmussen JE: The efect of flash lamp-pulsed dye laser on psoriasis. Arch Dermatol 1992;128:853-5.
23. Katugampola GA, Rees AM, Lanigan SW: Laser treatment of pso-riasis. Br J Dermatol 1995;133:909-15.
24. Taibjee SM, Cheung ST, Laube S, Lanigan SW: Controlled study of excimer and pulsed dye lasers in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2005;153:960-6.
25. Trehan M, Taylor CR: Medium-dose 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47:701-8. 26. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS et al: Efficacy of the 308-nm
excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002;46:900-6.
27. Housman TS, Pearce DJ, Feldman SR: A maintenance protocol for psoriasis plaques cleared by the 308 nm excimer laser. J Dermatolog Treat 2004;15:94-7.
28. Asawanonda P, Anderson RR, Chang Y et al: 308 nm excimer laser for the treatment of psoriasis: a dose response study. Arch Dermatol 2000;136:619-24.
29. Berg M, Ros AM: Treatment of psoriasis with psoralens and ultra-violet A. A double-blind comparison of 8-methoxypsoralen and 5-methoxypsoralen. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1994;10:217-20.
30. Calzavara-Pinton P, Ortel B, Carlino A et al: A reappraisal of the use of 5-methoxypsoralen in the therapy of psoriasis. Exp Dermatol 1992;1:46-51.
31. Coven TR, Walters IB, Cardinale I, Krueger JG: PUVA-induced lymphocyte apoptosis: mechanism of action in psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:22-7. 32. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K et al: Dermatology in general
medicine 4 th ed. New York. Mc Graw. Hill Inc.1993;1728-55. 33. Kirby B, Buckley DA, Rogers S: Large increments in
psoralen-ultraviolet A (PUVA) therapy are unsuitable for fair-skinned indi-viduals with psoriasis. Br J Dermatol 1999;140:661-6.
34. Buckley DA, Healy E, Rogers S: A comparison of twice-weekly MPD-PUVA and three times-weekly skin typing-PUVA regimens for the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133:417-22. 35. Saurat JH, Geiger JM, Amblard P et al: Randomized double-blind
multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate-PUVA and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988;177:218-24.
36. Torras H, Aliaga A, López-Estebaranz JL et al: A combination therapy of calcipotriol cream and PUVA reduces the UVA dose and improves the response of psoriasis vulgaris. J Dermatolog Treat 2004;15:98-103.
37. Collins P, Rogers S: Bath-water compared with oral delivery of 8 methoxy-psoralen PUVA therapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992;127:392-5.
38. Cooper EJ, Herd RM, Priestley GC et al: A comparison of bath-water and oral delivery of 8 methoxy-psoralen in PUVA therapy for plaque psoriasis.Clin Exp Dermatol 2000;25:111-4.
39. Calzavara-Pinton PG, Ortel B, Honigsmann H et al: Safety anf effectiveness of an aggressive and individualized bath PUVA reg-iment in the treatment of psoriasis. Dermaology 1994;189:256-9. 40. Fritsch C, Goerz G, Ruzicka T: Photodynamic therapy in
derma-tology. Arch Dermatol 1998;134:207-14.
41. Lowe NJ, Prystowsky JH, Bourget et al: Acitretin plus UVB thera-py for psoriasis. Comparisons with placebo plus UVB and acitretin alone. J Am Acad Dermatol 1991;24:591-4.
42. Iest J, Boer J: Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70.
43. Tanew A, Guggenbichler A, Hönigsmann H et al: Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combina-tion with acitretin: a randomized, double-blind comparison study. J Am Acad Dermatol 1991;25:682-4.
44. Lebwohl M: Acitretin in combination with UVB or PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;41:22-4.
45. Lebwohl M, Drake L, Menter A et al: Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001;45:544-53.
46. Paul BS, Momtaz K, Stern RS et al: Combined methotrexate-ultra-violet B therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1982;7:758-62.
47. Morison WL, Momtaz K, Parish JA et al: Combined methotrex-ate-PUVA therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1982;6:46-51.
