Atopik Dermatitte Foto(kemo)terapi
Photo(chemo)therapy for Atopic Dermatitis
112
Girifl
Atopik dermatitte ultraviyolenin etkisi uzun y›llar önce fark edilmifl ve çeflitli flekillerde ultraviyoleden yarar-lan›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Atopik dermatitli olgular›n yak›nmalar›n›n yaz aylar›nda azalmas›, tedavide iklim-sel flartlarla ultraviyolenin etkili olabilece¤i düflüncesini do¤urmufltur. 1929 y›l›nda, ilk kez Buscke, hastalar›n›n deniz ve güneflten yara gördüklerinden söz etmifltir. 1940’l› y›llarda da Lomhold ve Norrlind benzer gözlem-lerini dile getirmifllerdir. Bu gözlemleri takiben 1948 y›l›nda Nexman karbon ark lambas› kullanarak atopik dermatit olgular›n› tedavi etmifl ve sonuçlar›n tatmin edici oldu¤unu bildirmifltir1. Günümüzde uygulanan
fototerapi yöntemleri ise 1970’li y›llarda kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Fototerapi/fotokemoterapi uygulamalar› bugün art›k klasik atopik dermatit tedavi seçenekleri aras›nda
yer almaktad›r. Fototerapi/fotokemoterapi uygulama-lar›n›n immunsupresyon arac›l›¤› ile etkisini gösterdi¤i-ne inan›lmaktad›r. Yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›na gö-re fototerapi immünsupgö-resif etkiyi infiltrasyonda yer alan T hücrelerinin apoptozisini indükleyerek ve Lan-gerhans hücrelerinin say›s›n› azaltarak göstermekte-dir2. Fototerapinin regülatör T hücreleri üzerindeki
et-kileri ise henüz araflt›r›lmam›flt›r.
Atopik dermatit tedavisinde klasik fototerapi ajanlar› UVA, UVA/AVB ve psoralen + UVA (PUVA) ve daha yeni yöntemler olan UVA1 ile darbant UVB kullan›labil-mektedir.
PUVA
Sistemik fotokemoterapi yani oral psoralen + UVA tedavisi yaklafl›k 35 y›ldan bu yana atopik dermatitin de içinde yer ald›¤› birçok dermatozun tedavisinde
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nahide Onsun, Bezm-i Alem Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Fatih, ‹stanbul, Türkiye E-posta: nahideonsun@hotmail.com
Özet
Atopik dermatit kronik yineleyici karakterde inflamatuvar bir hastal›kt›r. Ultraviyolenin atopik dermatit üzerindeki olumlu etkisi uzun y›llardan beri bilinmektedir. Foto(kemo)terapi bugünatopik dermatit tedavisinde topikal ve sistemik tedavilere eklenen üçüncü ana tedavi seçene¤i konumunundad›r. Genifl bant UVB psoralen-UVA (PUVA) fototerapi yöntemlerine son y›llarda eklenen UVA-1 ve darbant UVB ile de tedavide baflar›l› sonuçlar elde edilmektedir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 2: 112-4)
Anahtar Kelimeler: Atopik dermatit; fototerapi; fotokemoterapi
Summary
Atopic dermatitis is an inflammatory skin disease with a chronic relapsing course. The benefical effects of ultraviolet light on atopic dermatitis has been appreciated for many years. Along with topical and systemic treatment,photo(chemo)therapy is one of the three fundamental alternatives for managing atopic dermatitis. While broadband UVB and psoralen UVA (PUVA) have been the mainstay of phototherapy more new modalities including UVA-1 and narrow-band UVB have been used succesfully in recent years(Turkderm 2010; 44 Suppl 2: 112-4)
Key Words: Atopic dermatitis; phototherapy; photochemotherapy
Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Nahide Onsun
Bezm-i Alem Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, ‹stanbul, TürkiyeTürkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
www.turkderm.org.tr
baflar›yla kullan›lmaktad›r. Ancak deri kanseri riski nedeniyle PUVAn›n popularitesi giderek azalmaktad›r3. Yoshiike ve
arka-dafllar›, atopik dermatitte PUVA uygulamas› ile ilgili bir k›lavuz gelifltirmek amac›yla 114 atopik dermatit olgusundan oluflan bir çal›flma serisi oluflturmufllard›r. Bu serideki hastalar›n %45’i konvansiyonel tedavilere yan›ts›z hastalardan oluflmufltu. Bu hastalar›n %40’ ›nda ise önceki tedavilere özellikle kortikos-teroidlere ba¤l› yan etkiler geliflmiflti. PUVA seanslar› sonunda yat›r›larak tedavi edilen hastalar›n %81’inde, ayaktan takip edilen hastalar›n %67’sinde düzelme izlenmifltir4. Atherton ise
adolesan ça¤daki 15 atopik dermatitli olguya PUVA uygu-lam›fllar ve 9 çocukta remisyon sa¤layabilmifllerdir5. Atherton,
remisyon için yüksek dozlara gereksinim duyulabilece¤inden PUVA n›n gelecek riskinin dikkate al›nmas› gerekti¤ini de ifade etmifltir. Sheehan’›n araflt›rma sonuçlar›na göre de remisyon için ortalama 59 seans ve total 1,118 J/cm2 kümülatif doz gerekmektedir6. Daha yak›n bir tarihte Uetsü ve Horio’n›n
gerçeklefltirdi¤i atopik dermatitte PUVA uygulamas› ile ilgili araflt›rmada ise atopik dermatit fliddet skorlar›n›n %80 olguda 8. haftada azalmaya bafllad›¤› izlenmifltir7. Bu araflt›rman›n
sonuçlar›na göre hastalar›n PUVA tedavi süresince güçlü kor-tikosteroidlere gereksinimi de azalm›flt›r.
Sistemik PUVA’ dan daha az yan etkiye sahip olan banyo PUVA da atopik dermatit tedavisinde kullan›labilmektedir. De Kort’un çal›flmas›nda, fliddetli atopik dermatiti olan 36 eriflkin olguya 30 seans banyo PUVA uygulanm›fl ve sonuçta semp-tomlarda büyük ölçüde azalma gözlenmifltir8.
Özetle PUVA tedavi yöntemi psoriaisde oldu¤u gibi atopik der-matitte de etkili olmaktad›r; ancak atopik dermatitle ilgili çal›flmalar psoriasisle k›yasland›¤›nda hem nitelik hem de nice-lik aç›s›ndan yetersiz kalmaktad›r.
UVA/UVB Kombine Fototerapi
Atopik dermatitte ilk denenen fototerapi yöntemidir. Birçok araflt›rmac› bu konuda çal›flmalar yapm›fl ve sonuçlar›n› paylaflm›fllard›r. Hannuksela ve arkadafllar› UVA/UVB kombi-nasyonu ile UVB mono fototerapi yöntemini retrospektif biçimde karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu çal›flman›n sonunda sadece UVB uygulananlarda %93 iyi yan›t ve %50 oran›nda topikal kortikosteroid gereksinimde azalma saptam›fllard›r. UVA/UVB kombinasyonu uygulananlarda ise iyileflme oran›n› %94, kor-tikosteroid gereksiniminde azalma oran›n› %85 olarak belirle-mifllerdir9. Midelfort’un prospektif randomize çal›flmas›nda ise UVA/UVB kombinasyonu uygulanan hastalar›n %96’s›nda 18 seans sonras›nda iyileflme saptan›rken yaln›zca UVB uygulanan hastalarda 20 seans sonras› iyileflme oran› %85 olarak belirlen-mifltir10. Jekler de UVA/UVB kombinasyonunun genifl bant UVB
den daha etkili oldu¤unu bildirmifltir11. Ancak UVA/UVB
kom-binasyon modelini darbant UVB ile karfl›laflt›ran çal›flma yap›lmam›flt›r.
Darbant UVB
Atopik dermatitte darbant UVB ile tedavi ilk kez 1993’de George ve arkadafllar› taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. Darbant UVB’nin avantajlar› yan›k riskinin geniflbant UVB’ye oranla daha az olmas›, etkisinin daha güçlü olmas› ve uzun remisyon sa¤lamas› fleklinde özetlenebilir. Berneurg ve arkadafllar› atopik dermatitte UVB nin geniflbant UVB den daha etkili oldu¤unu göstermifllerdir12.
Grundman-Kollman ve Hijerpenin çal›flmalar›› da darbant UVB tedavisinin atopik dermatitte etkisini do¤rulam›flt›r13,14. Collins
ve Fergusson ise darbant UVB nin atopik dermatitli çocuk olgu-larda da kullan›labilece¤ini bildirmifllerdir15. Der-Petrossian ve
arkadafllar› da 12 atopik dermatitli olguyu dahil ettikleri çal›flmada darbant UVB ve banyo PUVA yöntemlerini karfl›laflt›rm›fllar ve çal›flma sonunda etkilerinieflde¤er bulduk-lar›n› bildirmifllerdir16. Darbant UVB ile orta doz UVA1’i
karfl›laflt›ran çal›flma ise darbant UVB’nin daha etkili oldu¤unu göstermifltir17. Darbant UVB’nin etkisini kan›tlayan çal›flmalar›n
hemen tümünde topikal steroid kullan›m›na izin verildi¤inden bu çal›flmalar tek bafl›na UVB nin etkisini de¤erlendirmeyi mümkün k›lmamaktad›r. Sadece Majoie’nin çal›flmas›nda top-ikal kortikosteroid kullan›lmam›fl ve UVA1 ile UVB nin etkileri yal›n biçimde de¤erlendirilmifltir. Vücudun bir yar›s›na darbant UVB di¤er yar›s›na UVA1 uygulanmak suretiyle yap›lan çal›flma iki yöntem aras›nda etki aç›s›ndan fark olmad›¤›n› ortaya koymufltur.
Bu çal›flmada klinik bulgular›n yan› s›ra immunhistokimyasal inceleme sonuçlar› da de¤erlendirmeye al›nm›flt›r18. Çal›flma
sonuçlar›na göre darbant UVB uygulanan alanla UVA1 uygu-lanan alan aras›nda iyileflme aç›s›ndan bir fark saptanmam›flt›r. ‹mmunhistokimyasal çal›flmalar da her iki tedavinin epidermis-teki dendritik hücre ve nötrofil say›s›n› eflit biçimde azaltt›¤›n› göstermifltir. Ancak, darbant UVB ile tedavi edilen tarafta der-misteki dendritik hücre say›s› azal›rken orta doz UVA1 ile tedavi edilen tarafta bu hücrelerin say›s›nda de¤ifliklik olmam›flt›r18. CD3+ T hücreleri ise her iki tedavi sonras› belirgin
biçimde azalm›flt›r.
Dermal infiltrasyon üzerindeki etkiler ise k›yasland›¤›nda aralar›nda anlaml› bir fark›n olmad›¤› izlenmifltir.
UVA1
UVA1, di¤er fototerapi seçeneklerinden daha yeni bir uygula-ma modelidir. UVA spektrumunun 340-400 nm aral›¤›ndaki dalga boyu kullan›l›r. UVA1 uygulamas›nda yüksek doz 130 j/cm2,orta doz 60 j/cm,düflük doz 30 j/cm olmak üzere 3
farkl› dalga boyundan yararlan›l›r. UVA1’in en önemli özelli¤i UVA2 ye oranla daha az eritemojenik olmas›d›r.
Krutman’›n çal›flmalar›nda, 2-3 hafta süreyle haftada 5 gün uygulanan yüksek doz UVA1’in %70 oran›nda baflar› sa¤lad›¤› belirlenmifltir20,21. UVA1, UVA/UVB kombinasyonu ve topikal
kortikosteroidlerin karfl›laflt›r›ld›¤› çok merkezli çal›flma sonuçlar› UVA1’in hem UVA/UVB kombinasyonundan hem de topikal kortikosteroidlerden daha üstün oldu¤unu göstermifltir22. Tzaneva ve arkadafllar› atopik dermatiti olan
olgular›n vücutlar›n›n bir yar›s›na yüksek doz UVA1 di¤er yar›s›na orta doz UVA1 uygulayarak etkilerini karfl›laflt›rm›fllar ve aralar›nda etkinlik aç›s›ndan bir fark saptayamam›fllard›r23.
Tedavi sonras› izlemde de her iki tedavinin de ortalama remis-yon süresinin dört hafta oldu¤u gözlenmifltir23. Orta doz ve
düflük doz UVA’in etkilerini karfl›laflt›ran Kowalzick ise orta dozun düflük dozdan daha etkili oldu¤unu bildirmifltir24. Von
Kobyletzki ve çal›flma grubu konvansiyonel UVA1 cihazlar›n›n yayd›¤› ›s›y› minimalize etmek için gelifltirilen UVA1 so¤uk ›fl›k kayna¤›n› geleneksel UVA1 ve UVA/UVB kombinasyonu ile karfl›laflt›rm›fl ve so¤uk ›fl›n›m sa¤layan UVA1 cihaz›n›n daha k›sa sürede (3 haftada) remisyon sa¤lad›¤›n› gözlemifllerdir25.
www.turkderm.org.tr
Nahide Onsun Atopik Dermatitte Foto(kemo)terapi Türkderm
Abeck, atopik dermatitin akut alevlenmelerinde orta doz UVA1’in yaklafl›k 1 ayl›k uygulama ile remisyon sa¤layabilece-¤ini bildirmifltir25. Yine Abeck’in bu çal›flmas›nda tedavi
sonra-s› remisyonun yaklafl›k 3 ay sürdü¤ü gözlenmifltir. Fototerapi-nin süresi ile ilgili yap›lan çal›flmada ise orta doz so¤uk ›fl›n›ml› UVA1 tedavisinde 3 hafta ile 4 haftal›k tedavi süreleri aras›nda fark olmad›¤› belirlenmifltir26. Sonuç olarak çeflitli çal›flmalar
UVA1’in genifl band UVA dan daha etkili oldu¤unu ve orta doz UVA1’in düflük doz ve yüksek doz UVA1 den daha fazla tercih edilmesi gereken bir yöntem oldu¤unu ortaya koymufltur. Sonuç olarak atopik dermatit tedavisinde fototerapi vazgeçil-mez seçenekler aras›nda yer almaktad›r ancak kan›ta dayal› ve-rilerin bulunmamas› ve standart protokollerin gelifltirilememe-si optimal tedavi seçimini zorlaflt›rmaktad›r.
Tüm yap›lan çal›flmalar göz önüne al›nacak olursa UVA1 orta doz fototerapi yöntemi en etkili tedavi olarak gözükmektedir. Özellikle akut tedavi alevlenmelerde ilk fototerapi seçene¤i UVA1 olmal›d›r.
Kronik atopik dermatit tedavisinde ve akut alevlenmeler kontrol alt›na al›nd›ktan sonraki dönemde darbant UVB uygu-lamas› bugün için en uygun seçenek olarak kabul edilebilir.
Kaynaklar
1. Krutmann J: Phototherapy for atopic dermatitis. Clinical and Ex-perimental Dermatology 2000;25:552-8.
2. Krutmann J. Honigsmann H, Elmets CA, Berg Stresser PR: Mecha-nisms of photo(chemo) therapy dermatological phototherapy and photodiagnostic methods’da. Ed. Krutman J Springer Verlag 2011;5:54-109.
3. Stern RS: PUVA Follow-up study(2001). The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Derma-tol 2001;44:755-61.
4. Yoshiike T. Aikawa Y, Sindhrananda J, Egawa H: A proposed gu-ideline for psoralen photochemotherapy (PUVA) with atopic der-matitis: Succesful therapeutic effect on severe and intractable ca-ses. J Dermatol Sci 1993;5:50-3.
5. Atherton DJ, Carabott F, Glover MT, Hawk JL: The role of psora-len photochemotherapy (PUVA) in the treatment of severe atopic eczema in adolescents Br J Dermatol 1988;118:791-5.
6. Sheehan MP, Atherton DJ, Norris P, Hawk J: Oral psoralen che-motherapy in severe childhood atopic eczema: an update. Br J Dermatol 1993;129:431-6.
7. Uetsu N, Horio T: Treatment of persistent severe atopic dermati-tis in 113 Japanese patients with oral psoralen photo-chemothe-rapy. J Dermatol 2003;30:450-7.
8. de Kort WJ, van Weelden H: Bath Psoralen-ultraviolet therapy in atopic eczema. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:172-4.
9. Hannuksela M, Karvonen J, Husa M, Jokela R, Katajamäki L, Lep-pisaari M: Ultraviolet light therapy in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl. 1985;114:137-9.
10. Midelfort K, Stenvold Se, Volden G: Combined UVB and UVA pho-totherapy of atopic eczema. Dermatologica 1985;171:95-8. 11. Jeckler J, Larkö O: Combined UVA-UVB versus UVB phototherapy
for atopic dermatitis: a paired-comparison study. J Am Acad Der-matol 1990;22:49-53.
12. George SA, Bilsland DJ, Johnson BE, Ferguson J: Narrow-band (TL-01) UVB air-conditoned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis Br J Dermatol 1993;128:59-6.
13. Berneurg M,Rocken M,Benedix F: Phototherapy with narrow-band vs broad-narrow-band UVB. Acta Derm Venereol 2005;85:98-108. 14. Grundmann-Kolmann M, Behrens S, Podda M, Peter RU,
Kauf-mann R, Kerscher M: Phototherapy for atopic eczema with nar-row-band. UVB J Am Acad Dermatol 1999;40:995-7.
15. Hijerpe M,HasanT, Salsala I, Reunala T: Narrow-band UVB treat-ment in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2001;81:439-40. 16. Collins P, Ferguson J: Narrowband (TL-01) UVB air-conditoned
phototherapy for atopic eczema in children Br J Dermatol 1996;135:332
17. Der-Petrossian M, Seeber A, Honigsmann H, Tanew A: Halfside comparision study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PU-VA versus narrowband ultraviolet B phototherapy in patients with chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;142:39-43. 18. Majore ML, Oldhoff M, van Weelden H et al: Narrowband
ultra-violet ans medium-dise ultraultra-violet A1 are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2009;60:77-84.
19. Legat FJ, Hofer A, Brabek E et al: Narrowband UVB vs medium di-se UV-A1 phototherapy in chronic atopic dermatitis. Arch Derma-tol 2003;139:223-4.
20. Krutman J, Czech W, Diepgen T, Niedner R, Kapp A, Schöpf E: High-dise UVA1 therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis. J am Acad Dermatol 1992;26:225-30.
21. Krutman J, Diepgen Tl, Luger TA et al: High-dose UVA1 therapy for atopic dermatitis: results of a multi-center trial. J Am Acad Dermatol 1998;38:589-93.
22. Tzaneva S, Seeber A, Schwaiger M, Hönigsmann H, Tanew A: High-dose versus medium-dose UVA1 phototherapy for patients with severe generalized atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001;45:503-7.
23. Kowalzick L, Kleinheinz A, Weichen M et al: Low dose versus me-dium dose UV-A1 treatment in severe atopic eczema. Acta-Derm Venereol 1995;75:43-5.
24. Von Kobyletzki G, Pieck C, Hoffmann K, Freitag M, Altmeyer P: Medium-dose UVA1 cold-light phototherapy in the treatment of severe atopic dermatits. J Am Acad Dermatol 1999;4:931-7. 25. Abeck D, Schmidt T, Fesq H et al: Long-term efficacy of
medium-dose UVA1 phototherapy in atopic dermatitis. J Am Acad Derma-tol 2000;42:254-7.
26. Polderman MCA,Wintzen M, le Cessie S, Pavel S: UVA-1 cold light therapy in the treatment of atopic dermatitis:61 patients treated in the Leiden University Medical Center. Photodermatol Photoim-munol Photomed 2005;21:93-6.
www.turkderm.org.tr
Nahide Onsun
Atopik Dermatitte Foto(kemo)terapi
Türkderm 2010; 44 Özel Say› 2: 112-4
