Vitiligoda Foto(kemo)terapi
Photo(chemo)therapy for Vitiligo
Güzin Özarma¤an, K. Didem Yazgano¤lu
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Güzin Özarma¤an, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 34390, Çapa-‹stanbul, Türkiye, E-posta: guzino@istanbul.edu.tr
Özet
Vitiligo yaflam kalitesini etkileyen, tedavisi zor bir deri hastal›¤›d›r. Fototerapi veya fotokemoterapi yayg›n vitiligonun tedavi seçenekleri aras›nda ilk s›rada yer almakta olup, tek bafl›na veya kombinasyon tedavileri ile birlikte günümüzde en iyi sonuç veren yöntemler içinde s›ralanmaktad›r. Ultraviyole (UV) ile tedavi yöntemleri içerisinde oral / topikal psoralen ve ultraviyole A (PUVA), psoralen ve günefl ›fl›¤› (PUVAsol), UVA, geniflband UVB, darband UVB, “excimer” lazer, monokromatik “excimer” ›fl›k sistemi ve günefl ›fl›¤› yer almaktad›r. Bu derlemede vitiligoda UV ile tedavi seçenekleri, uygulama prensipleri ve bunlarla yap›lan çal›flma sonuçlar› gözden geçirilecektir. Türkderm 2010; 44 Özel Say› 2: 97-104)
Anahtar Kelimeler: Vitiligo, ultraviyole, fototerapi, fotokemoterapi, darband UVB, PUVA, excimer
Summary
Vitiligo is a skin disease having an impact on the quality of life. Phototherapy or photochemotherapy are the first-line treatment choices in generalized vitiligo and are among the most effective treatment modalities either alone or in combination with other therapies. Treatment methods with ultraviolet include oral / topical psoralen plus UVA (PUVA), psoralen plus sunlight (PUVAsol), UVA, broadband UVB, narrowband UVB, excimer laser, monochromatic excimer light and sunlight. This review focuses on the modalities, principals and studies of UV treatment in vitiligo. (Turkderm 2010; 44 Suppl 2: 97-104)
Key Words: Vitiligo, ultraviolet, phototherapy, photochemotherapy, narrowband UVB, PUVA, excimer
Girifl
Vitiligo, birçok psikolojik ve sosyal bozuklu¤a yol aça-rak yaflam kalitesini bozan sadece “kozmetik bir prob-lem” olmaktan öte bir deri hastal›¤›d›r1. Prevelans›,
dünyada %0,5-4 aras›nda de¤iflmektedir2. Vitiligonun
ultraviyole (UV) ile tedavisi, günefle maruz kalan alan-larda, özellikle yaz aylar›nda ço¤u hastada foliküler pigmentasyonun geliflmesinin gözlenmesine dayan›r. Fotokemoterapi olarak de¤erlendirilebilecek bir teda-vi ise ilk olarak yaklafl›k 4000 y›l önce denenmifltir. Çe-flitli bitki özlerinin yerel olarak uygulanmas› ard›ndan günefl banyosu ile kombine edilmesi dünyan›n birçok yerinde, özellikle Kuzey Afrika veya Hindistan’›n baz›
kesimlerinde etnik tedavi yöntemleri olarak hala kulla-n›lmaktad›r. Bu bitkiler muhtemelen psoralen veya bu-nunla iliflkili foto duyarland›r›c›lar› içermektedir. Mo-dern t›pta ise yar›m yüzy›ldan fazla bir zaman önce El Mofty taraf›ndan vitiligoda fotokemoterapi baflar›s› ve psoralenlerin aktif rolü gösterilmifltir3.
Vitiligonun tedavisi olmakla beraber günümüzde en iyi sonuç veren yöntemler içinde UV tedavisi veya bunu içe-ren kombinasyonlar yer almaktad›r. UV ile tedavi yön-temleri içerisinde psoralen ve ultraviyole A (PUVA), psoralen ve günefl ›fl›¤› (PUVAsol), ultraviyole A (UVA), geniflband ultraviyole B (GB-UVB), darband ultraviyole B (DB-UVB), “excimer” lazer, monokromatik “excimer” ›fl›k sistemi (“monochromatic excimer light”) (MEI) ve
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
günefl ›fl›¤› yer almaktad›r4. Birkaç y›l öncesine kadar PUVA
tedavide alt›n standart olmakla birlikte, DB- UVB tedavisinin etkinli¤inin gösterilmesi ve daha güvenilir olmas›ndan dolay› PUVA’n›n önüne geçmifltir3.
Vitiligoda tedavi seçenekleri de¤erlendirilirken öncellikle has-talar güneflten korunma konusunda uyar›lmal›d›r. Depigmen-te alanlar UV radyasyonuna daha duyarl› oldu¤u için aktinik hasara yatk›nd›r. Bu nedenle her hasta en az 25 günefl koruma faktörü içeren hem UVA hem de UVB’ye karfl› etkili kremler, hatta koruyucu giysiler kullanmal›d›r. Günefle maruziyet sonra-s› a¤r›l› yan›klar, hatta köbnerizasyonla hastal›k aktivasyonu olabilece¤i gibi, günefl ile normal deride oluflan bronzfllaflma, depigmente alanlar ile daha büyük bir tezat oluflturacakt›r3.
Vitiligo tedavisinde, bir vitiligo makülü tamam›yla repigmente olursa zaman içinde bu pigmentasyonun korunaca¤›, ancak k›smi pigmente olan bir makülde pigmentasyonun yaklafl›k 6-12 ay içerisinde tekrar aç›laca¤› ileri sürülmektedir. Bu ne-denle k›smi pigmentasyon hastalar aç›s›ndan tatmin edici ol-mad›¤› gibi bofluna harcanm›fl bir çaba olarak da de¤erlendiri-lebilir1. Total repigmentasyon ise çok nadirdir. Dolay›s›yla
çal›fl-ma sonuçlar›n› de¤erlendirirken bu nokta göz önünde bulun-durulmal›d›r. Ço¤u çal›flmada sonuçlar repigmentasyon yüzde-si olarak verilmektedir. En az %75 oran›nda repigmentasyon sa¤layabilmek için düzenli ve uzun süreli tedavi gerekmekte-dir, UV tedavisi için bu sürenin en az bir y›l oldu¤u belirtilmifl-tir5. UV tedavisi s›ras›nda hastalara öncellikle normal
derileri-nin koyulaflarak vitiligo lezyonlar› ile kontrast oluflturaca¤›, te-davi etkinli¤inin vitiligo lezyonlar›nda yerleflim yerine göre yaklafl›k 20-50 seans sonra perifoliküler pigmentasyonla baflla-yaca¤› (yüz için yaklafl›k 25, di¤er bölgeler için 50 seans) ve gi-derek tüm lezyonu kaplayabilece¤i anlat›lmal›d›r. E¤er bu sü-re içinde sü-repigmentasyon bafllamad›ysa tedavi sonland›r›lmal›-d›r. Tam bir repigmentasyon için 50-300 seans gerekir. Ancak uzun süreli tedavi bile özellikle yüz d›fl›ndaki lezyonlarda ba-zen tam bir repigmentasyonla sonuçlanmamaktad›r1,3.
Hastalar yafl, tedaviye uyum, hastal›¤›n yayg›nl›¤› ve tutulum yeri gibi faktörler göz önüne al›narak UV tedavisi için de¤er-lendirilmelidir1. Tedaviye yan›t tutulum yeri ile oldukça
de¤ifle-bilmektedir. Perioral ve periorbital tutulum d›fl›nda yüz tedavi-ye en iyi yan›t veren bölge olmakla birlikte,1,6 gövde ve prok-simal ekstremitede yan›t orta dereceli, 1 el ve ayaklar yavafl ya-n›t veren, hatta tedaviye dirençli yerlerdir1,6,7. Parmaklar›n
dis-tali ve genital bölgede ise nadiren yan›t al›n›r. Segmental viti-ligo ise hangi bölgede olursa olsun PUVA tedavisine genellikle yan›ts›zd›r1. Segmental vitiligo hastalar› genellikle UV
çal›flma-lar›na al›nmam›flt›r. E¤er bacaklarda hatta ellerde ve ayaklarda lezyon varsa bu alanlara fazladan bir doz daha uygulanmas› önerilmifltir, böylelikle yüz ve gövdede oluflan fototoksisiteye eflde¤er bir doza ulafl›lmas› amaçlanm›flt›r1.
Koyu tenliler ve gençler, aç›k tenli veya yafll› bireylere göre te-daviye daha iyi uyum sa¤lamaktad›r. Ancak tete-daviye istekli ve iyi uyum sa¤layabilecek hastalar UV tedavisi aç›s›ndan daha uygun olacakt›r1,5.
Küçük çocuklar›n genelde ebeveynleri endifleli ve tedavi aç›s›n-dan ›srarc› olabilmektedir. Uzun süreli vitiligo ile yeni bafllayan hastal›¤›n tedaviye yan›t› konusunda sonuçlar çeliflkilidir. 2 y›l-dan k›sa süreli vitiligonun UV tedavisine olan yan›t›n›n daha iyi
oldu¤u bildirilmesine karfl›n,8,9bir çal›flmada uzun süreli
vitili-gonun yeni bafllayan hastal›¤a oranla tedaviye olan yan›t›n›n daha iyi olabilece¤i de bildirilmifltir10. Bu nedenle çocuklarda
tedavi kozmetik bir sorun oluflturdu¤u yafla, yani çocu¤un ken-disinin tedavi isteyece¤i yafla kadar ertelenebilir1.
Hastal›k çok küçük bir alana s›n›rl› veya vücudun tamam›n› kaplayacak kadar yayg›n olmad›¤› sürece hastalar UV tedavisi aç›s›ndan de¤erlendirilebilir. Hastal›¤›n yayg›nl›¤› ile tedaviye yan›t aras›nda kan›tlanm›fl bir iliflki yoktur1.
Sonuç olarak tedaviye bafllamadan önce hastalar hem bu ko-nular hem de spesifik UV tedavi alternatifleri, etkileri, uygu-lanma flekli ve yan etkileri konusunda bilgilendirilerek yaz›l› onamlar› al›nmal›d›r3. Genellikle tercih edilen yöntem oral
PUVA veya DB-UVB tedavisidir. DB-UVB tedavisinin sistemik ilaç (psoralen) al›n›m›n› ve gözleri korumay› gerektirmemesi, hamilelerde ve 12 yafl›n alt›nda da uygulanabilmesi ve muhte-melen daha az karsinojenik olmas› PUVA’ya üstün yanlar›d›r1,5.
Bu derlemede vitiligoda UV ile tedavi çal›flmalar› özetlenirken metaanaliz, kan›ta dayal› t›p ve Cochrane grubunun 2010 der-lemesi göz önünde bulundurulmufl, özellikle randomize kon-trollü çal›flmalar (RKÇ’lar) ön planda de¤erlendirilmifltir4,5,11. Bu
çal›flmalarda genellikle hasta say›s› azd›r. Özellikle repigmen-tasyonu de¤erlendirmede kullan›lan skorlamalar ve tedavi sü-releri farkl›d›r. Bu nedenle tam bir karfl›laflt›rma yapmak ve prati¤e yans›t›labilecek sonuca ulaflmak olas› de¤ildir4. En
de-¤erli çal›flmalar tedavinin yaflam kalitesine etkisini irdeleyen ve uzun süreli takiple pigmentasyonun kal›c›l›¤›n› araflt›ran çal›fl-malard›r5. Ancak ne yaz›k ki böyle çal›flmalar yok denecek
kadar azd›r.
1998 y›l›na ait bir metanalizde yayg›n vitiligoda, >%75 repig-mentasyon sa¤lamada, RKÇ’lar içinde s›ras›yla oral metoksa-len, oral psoralen ve oral trioksalen ile yap›lan PUVAsol etkili bulunmufl, hasta serileri içinde ise DB-UVB (%63), GB-UVB (%57) ve oral metoksalen+UVA (%51) en etkili tedavi yöntem-leri olarak s›ralanm›flt›r5. Ancak UVB ile yap›lan RKÇ’lar›n hepsi
bu metaanalizden sonraki dönemde gerçeklefltirilmifltir. Vitili-go tedavisinde yap›lm›fl olan 5’i RKÇ olmak üzere 30 çal›flma-n›n toparland›¤› bir derlemede ise tedavide baflar›çal›flma-n›n vitiligo tipine ve lokalizasyonuna göre de¤iflti¤i, uygulanacak herhan-gi bir tedavinin yüz ve boyunda en fazla omak üzere, gövdede daha az ve ekstremitelerde en az baflar›l› sonuç verdi¤i bildiril-mifltir.2 Ayn› derlemede yayg›n vitiligoda DB-UVB’nin ilk seçe-nek oldu¤u ve GB-UVB’ye oranla da daha etkili oldu¤u belirtil-mifltir. Cochrane grubunun 2010 derlemesinde ise tüm vitiligo tedavilerini içeren 57 RKÇ gözden geçirilmifl ve >%75 repig-mentasyon aç›s›ndan UVB monoterapisinin di¤er tedavilere üs-tünlü¤ünün olmad›¤› ileri sürülmüfltür4.
Fototerapi
Fototerapi do¤al günefl ›fl›¤› kullan›larak yap›labilse de günefl ›fl›¤›ndaki mevsimsel ve iklimsel farkl›l›klar repigmentasyonun uyar›lmas› için yeterli olmayabilir. Bunun yan›nda dozun tam olarak ayarlanamamas› ve vitiligo lezyonlar›n›n günefl yan›¤›-na yatk›nl›¤› nedeniyle do¤al günefl ›fl›¤› kullan›lmas› uygun bir seçenek de¤ildir. Ölü Deniz’deki UV bundan biraz daha farkl›d›r. Buradaki UV’nin özel flekli (klimatoterapi) fototerapi aç›s›ndan
daha uygundur3. Yapay UV kayna¤› kullan›larak yap›lan
foto-terapi yöntemleri aras›nda DB- UVB (311 nm), GB- UVB, “excimer” lazer (308 nm) ve MEI (308±1 nm) yer almaktad›r.
Darband-UVB
DB-UVB tedavisi için vitiligoda önerilen sabit bafllang›ç dozu 100-300 mJ/cm2aras›nda de¤iflmektedir1,3. Doz art›fl› her
seans-ta en fazla 50 mJ/cm2olmal›d›r. Minimal eritem dozuna (MED)
göre tedaviye bafllanacak olunursa hastalar deri tipi I gibi ka-bul edilerek günefl görmeyen bir vitiligo lezyonunda MED he-saplanmal›, MED’nun %50-70’i oran›ndaki bir dozda tedaviye bafllanmal›d›r. Genellikle haftan›n ard›fl›k olmayan 3 gününde DB-UVB tedavisi uygulan›r3. Doz art›fl› %10-15 olabilece¤i gibi
doz %30’a kadar da artt›r›labilmektedir1,3. ‹ster MED’una göre
ister sabit dozda tedaviye bafllan›ls›n doz art›fl› için temel k›s›t-lay›c› faktör eritemdir. Vitiligo lezyonlar›nda aç›k pembe renk-li eritem istenir ve doz art›fl› bu eritemi koruyacak flekilde ayar-lanmal›d›r. Semptomatik eritemden kaç›n›lmal›d›r. Amaç mini-mal fototoksisite ile maksimini-mal yan›tt›r. Artm›fl fototoksisite Köbner fenomenine yol aç›p yan›t› engelleyebilir1. Her iki tip
tedavi flekli ile ulafl›lan toplam doz 30-100 J/cm2 aras›nda de¤iflmektedir3.
Haftal›k 3 seans DB-UVB tedavisinin plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤› bir RKÇ’da 6 ayl›k tedavi süresi sonras› etkilenen alanlardaki repigmentasyonu sa¤lamada DB-UVB’nin plaseboya oranla daha etkili oldu¤u belirtilmifltir. Yan›t al›nan yerler en iyiden en kötüye do¤ru alt ekstremiteler, gövde, üst ekstremiteler, el ve ayaklard›r. Yüz repigmentasyonu hasta say›s› azl›¤› nede-niyle de¤erlendirilmemifltir. Hafif fototoksik etkiler ve repig-mentasyon geliflen deride hiperpigrepig-mentasyon d›fl›nda yan etki bildirilmemifltir7.
Psoralenin UVB tedavisinin etkinli¤ini artt›r›p artt›rmad›¤› da araflt›r›lm›flt›r. Psoralen+DB-UVB ile sadece DBUVB’nin vücu-dun sa¤ ve soluna uygulanarak karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, psoralenin DB-UVB tedavisinin etkinli¤ini artt›rmad›¤› sonucu-na var›lm›flt›r. Psoralen+DB-UVB alanlarda daha fazla fototok-sik yan etki gözlenmifltir10.
Birçok RKÇ’da çeflitli topikal veya sistemik ürünler kullan›larak bunlar›n DB-UVB tedavisinin etkinli¤ini artt›r›p artt›rmayaca¤› de¤erlendirilmifltir. DB-UVB’nin tek bafl›na ve kombine olarak oral B12 ve folik asid,12 topikal kalsipotriol, 13 topikal pimek-rolimus, 14 topikal takalsitol, 15 topikal %0,1 takpimek-rolimus, 16 oral antioksidan kombinasyonu (alfa lipoik asid, vitamin C ve E, çoklu doymam›fl ya¤ asitleri) 17 ve oral Polypodium leucotomos (P. leucotomos) 18 kullan›larak karfl›laflt›r›ld›¤› ça-l›flmalar özetlenecek olunursa P. leucotomos alanlarda bafl-bo-yun bölgesinde, 18 %1 topikal pimekrolimus kullananlarda ise yüz lezyonlar›nda14 tek bafl›na UVB’ye oranla repigmentasyon oran›n›n daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. Topikal takalsitol ile kombinasyon tedavisi alan hastalarda repigmentasyonun sadece UVB alan hastalara oranla daha fazla oldu¤u, repigmen-tasyonun daha erken bafllad›¤› (3 ay içinde), toplam dozun da-ha düflük oldu¤u ve tedaviye zor yan›t veren yerler oldu¤u bi-linen dirsek ve dizlerde iyi sonuç al›nd›¤› bildirilmifltir15.
Antiok-sidan ile kombinasyon tedavisinin DB-UVB’nin etkinlili¤ini
artt›rd›¤› ve >%75 üzeri repigmentasyon sa¤lamada tek bafl›-na UVB uygulamas›bafl›-na k›yasla daha etkili oldu¤u bildirilmifltir17.
DB-UVB’nin tek bafl›na ve oral B12 ve folik asid kombinasyo-nuyla,12 topikal kalsipotriol,13 topikal takrolimus16
kullan›la-rak karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda DB-UVB’nin tedavide etkili ol-du¤u gösterilmekle beraber kombinasyon tedavilerinin bu et-kinli¤i artt›rmad›¤› gözlenmifltir.
Takrolimus (%0,1) ile birlikte tedavinin denendi¤i iki yeni ça-l›flmadan biri prospektif tek-kör bir çal›flma olup, takrolimusun DB-UVB etkinli¤ini artt›rd›¤›, repigmentasyonun kombine te-daviyle daha erken bafllad›¤› ve tedavinin daha az toplam UVB dozu gerektirdi¤i kaydedilmifltir8. Di¤er çal›flma ise randomize
kontrollü olup, hedefe yönelik DB-UVB ile birlikte takrolimus kullan›lm›fl ve istatistiksel olarak anlaml› bir fark olmasa da takrolimus ile kombine tedavinin tek bafl›na DB-UVB’ye oran-la daha etkili ooran-labilece¤i bildirilmifltir19.
DB-UVB ile PUVA’n›n karfl›laflt›r›ld›¤› iki RKÇ mevcuttur.4 Bun-lardan birinde haftada iki gün oral psoralen+UVA (PUVA) ile DB-UVB, di¤erinde ise haftada üç gün oral trimetilpsora-len+UVA (TMP-PUVA) ile DB-UVB karfl›laflt›r›lm›flt›r6,20. Birinci
çal›flmada en az 48 seans› tamamlayan hastalar de¤erlendiril-mifl ve DB-UVB oral PUVA’ya oranla daha baflar›l› bulunmufl-tur20. Di¤erinde ise tedaviye dirençli yerler olan el ve
ayaklar-daki repigmentasyon de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›fl ve DB-UVB’nin (ortalama 6,3 ay tedavi sonras›) TMP-PUVA’ya oranla (ortalama 5,6 ay tedavi) daha baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir6 .Her
iki çal›flmada da pigmentasyon kazanan alanlar›n normal de-riyle renk uyumunun DB-UVB uygulananlarda daha iyi oldu¤u gözlenmifltir. ‹kinci çal›flmada gerek TMP-PUVA gerekse de DB-UVB uygulananlarda >%75 repigmentasyon gösteren hastala-r›n hepsi 6 aydan daha fazla tedavi alm›fllard›r6. Ancak
Cochra-ne grubunun 2010 derlemesinde %75 repigmentasyon baflar›-s› aç›baflar›-s›ndan, tedaviden bir y›l sonra yap›lan de¤erlendirmede gerek PUVA ile DB-UVB tedavisi alan hastalar gerekse TMP-PU-VA ile DB-UVB alan hastalar aras›nda istatistiksel olarak anlam-l› bir farkanlam-l›anlam-l›k saptanmam›flt›r4.
DB-UVB ile PUVA’n›n vücudun sa¤ ve soluna uygulanarak kar-fl›laflt›r›ld›¤› baflka bir çal›flmada, 60 seans sonunda her iki grup-ta yaklafl›k %60 oran›nda %60-75 repigmengrup-tasyon görülmüfl, ancak gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r10.
UVB tedavisi ile yaflam kalitesinin de¤erlendirildi¤i s›n›rl› say›-da çal›flma mevcuttur. PUVA tesay›-davisi ile DB-UVB’nin etkinli¤i-nin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada, dermatoloji yaflam kalite indeksi (DYKI) ve görsel analog ölçek (“visual analog scale”) ile de¤er-lendirilen yaflam kalitesi skorunda tedavi sonras›, tedavi önce-sine oranla her iki grupta da anlaml› azalma saptanm›fl, DYKI’deki azalman›n vitiligo vücut yüzey alan›ndaki azalma ile istatistiksel olarak korelasyonu gözlenmifl, ancak gruplar aras› karfl›laflt›rma yap›ld›¤›nda bu azalman›n istatistiksel farkl›l›k göstermedi¤i kaydedilmifltir20.
DB-UVB nin tek bafl›na veya oral P. leucotomos ile birlikte kul-lan›m›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› Middelkamp-Hup ve ark.’n›n18
çal›fl-mas›nda yaflam kalitesi “Skindex-29” ile de¤erlendirilmifl, te-davi sonras›nda P. leucotomos alan hastalarda repigmentas-yon oran› daha yüksek görünse de yaflam kalitesi aç›s›ndan her iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k gözlenmemifltir.
Geniflband-UVB
GB-UVB ile vitiligo tedavisine bafllan›rken fototest önerilmek-tedir. Sabit dozda bafllanacak olursa DB-UVB dozunun 1/10’u kadar bafllanmal›d›r. Toplam doz bir y›l tedavi sonras› yaklafl›k 30 J/cm2’dir3.
GB-UVB’nin vitiligoda etkinli¤ini de¤erlendiren RKÇ çal›flma say›s› çok azd›r. DualightTM adl› bir cihaz kullan›larak hedefe yönelik GB-UVB ile DB-UVB etkinli¤ini karfl›laflt›ran, sadece 10 hastada 20 lezyonun de¤erlendirildi¤i çal›flmada repigmentas-yon baflar›s› her iki grupta da benzer bulunmufltur21 .
Oral 8-metoksipsoralen (MOP) + GB-UVB (PUVB) ile PUVA’n›n (oral 8-MOP ile) vücudun sa¤-soluna uygulanarak karfl›laflt›r›l-d›¤› bir çal›flmada her iki tedavinin de etkili oldu¤u ancak repigmentasyonun PUVA ile daha erken bafllad›¤› ve PUVA ile daha az seans say›s› ile %50-60 oran›nda repigmentasyon olufl-tu¤u, ayn› yan›t için gerekli total dozun (joule) PUVA’da PUVB’den 10 kat fazla oldu¤u bildirilmifltir22.
Rath ve ark.’n›n23 çal›flmas›nda oral minipulse betametazon
(OMP) tek bafl›na ve GB-UVB, oral PUVA ve DB-UVB ile birlikte kullan›lm›flt›r. OMP+PUVA ve OMP+DB-UVB ile 6 ay›n sonunda %80 civar›nda >%50 repigmentasyon sa¤land›¤› görülmüfl, OMP+GB-UVB ve sadece OMP tedavisine oranla istatistiksel olarak daha etkili bulunmufltur. DB-UVB’nin GB-UVB’ye göre daha üstün oldu¤u öne sürülmüfltür23. Cochrane grubunun
2010 derlemesinde >%75 repigmentasyon baflar›s› aç›s›ndan de¤erlendirme yap›lm›fl ve OMP+ DB-UVB alanlarla sadece OMP alanlara göre istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufl-tur. OMP+PUVA ile sadece OMP alanlar veya OMP+GB-UVB ile sadece OMP alanlar aras›nda yap›lan karfl›laflt›rmada ise anlaml› bir fark olmad›¤› kaydedilmifltir4.
Sonuç olarak DB-UVB yayg›n vitiligo tedavisinde etkili ve güve-nilir olmas›ndan dolay› ilk seçenek olarak de¤erlendirilebil-mekle birlikte, repigmentasyon baflar›s› lezyon yerleflimi ve te-davi süresine göre de¤iflmektedir. En az 6 ay gibi uzun süreli tedavi ve yüz yerlefliminde repigmentasyon oran› daha yüksek-tir. Kombinasyon tedavileri ile etkinli¤in artt›r›lmas› hedeflen-mifl ve bir k›sm›nda bu gösterilhedeflen-mifltir.
“Excimer” Lazer
“Excimer” lazer, UVB’nin yo¤unlaflt›r›lm›fl fleklini, daha az süre-de hesüre-def dokuya ulaflt›rmaktad›r. Sa¤lam süre-derinin korunarak sadece vitiligo lezyonlar›n›n tedavisinin hedeflenmesi önemli bir avantaj› olmakla beraber, küçük alanlara uygulanmas›ndan dolay› genifl vücut alanlar›n›n tedavisi zordur24. Tek bafl›na
kul-lan›ld›¤›nda etkili oldu¤u gösterilmekle birlikte9, ço¤unlukla
kalsipotriol, takrolimus, takalsitol gibi topikal tedaviler ile be-raber kullan›larak tek bafl›na etkinli¤ine oran› karfl›laflt›r›lm›fl-t›r24-26. Bafllang›ç dozu genellikle 50 mj/cm2’dir. Doz art›fl›
flore-san tüp arac›l› DB-UVB tedavisindeki gibidir. Bu tedavinin avantaj› anatomik bölgeye göre dozun ayarlanabilmesidir. Akral bölgelerin derisi, yüz veya gövdeye göre daha kal›n ol-du¤u için buralara daha yüksek dozda verilebilir. Haftada 2 ve-ya üç seans önerilmektedir3. Tedavi seans›n›n s›kl›¤›ndan çok,
say›s›n›n repigmentasyonda daha etkili oldu¤u ileri sürülmüfl-tür27. Toplam doz 100 J/cm2civar›ndad›r3. DB-UVB’ye göre baz›
avantajlar› vard›r. Lenfosit apoptozu indüksiyonunun daha üs-tün olmas›ndan dolay› fotobiyolojik olarak daha etkili oldu¤u ileri sürülmüfltür25.
Cochrane grubunun 2010 derlemesine göre de¤erlendirilen toplam 5 RKÇ mevcuttur4. Bunlar›n dördünde topikal
tedavi-lerle (takrolimus,25,26kalsipotriol,24topikal hidrokortizon
17-bu-tirat28) birlikte uygulama yap›lm›flt›r. Beflinci çal›flmada ise lazer
monoterapisi üç farkl› flekilde uygulanarak sonuçlar karfl›laflt›-r›lm›flt›r27.
‹ki farkl› çal›flmada %0,1 takrolimus ile 308 nm xenon chloride (XeCl) “excimer” lazer birlikte kullan›larak, tek bafl›na uygula-nan 308-nm XeCl “excimer” lazer ile karfl›laflt›r›lm›fl,25,26
çal›flma-larda maksimum 24 seans tedavi uygulanm›fl ve >%75 repig-mentasyon sa¤lamada, kombinasyon tedavisi sadece lazer te-davisine oranla daha üstün bulunmufltur4. Bununla beraber, bu
çal›flmalar›n birinde UV tedavisine dirençli yerler olan kemik ç›-k›nt›lar› üzeri ve ekstremitelerde kombinasyon tedavisinin tek bafl›na 308 nm “excimer” lazer tedavisinden daha etkin oldu-¤u bildirilmifltir25. Ancak çal›flma süresinin k›sal›¤› yazarlar
tara-f›ndan da >%75 repigmentasyon baflar›s› aç›s›ndan k›s›tlay›c› bir faktör olarak vurgulanm›flt›r. Di¤er çal›flmada repigmentas-yonun kombine tedavi alanlarda daha erken oldu¤u bildirilmifltir26 .
Topikal kalsipotriol ile 308 nm XeCl “excimer” lazer kombinas-yonunun tek bafl›na 308-nm XeCl “excimer” lazer ile karfl›laflt›-r›ld›¤› 8 hafta gibi k›sa süreli bir çal›flmada kombinasyon teda-visinin repigmentasyon aç›s›ndan üstünlü¤ünün olmad›¤› so-nucuna var›lm›flt›r24.
Haftada 1, 2 ve 3 seans 308 nm XeCl “excimer” lazer tedavile-rinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada haftada 3 seans›n repigmentas-yonun erken bafllamas›nda daha etkili oldu¤u ancak repig-mentasyonun tedavi s›kl›¤› ile de¤il tedavi seans say›s› ile iliflkili oldu¤u öne sürülmüfltür. Özellikle haftada 1 veya 2 se-ans tedavi alanlar›n haftada 3 sese-ans tedavi alanlara göre daha uzun süre tedaviye girmesi gerekti¤i belirtilmifltir. Bu çal›flma-da hastalar teçal›flma-davi sonras› 1 y›la kaçal›flma-dar takip edilmifl ve ço¤u hastada repigmentasyonun korundu¤u gözlenmifltir27 .
Tedavi ile yaflam kalitesindeki de¤iflmeyi inceleyen tek bir RKÇ28 mevcuttur4. Bu çal›flmada sadece yüz ve boyun
lezyon-lar› seçilmifl, topikal hidrokortizon 17-butirat ile kombinasyon tedavisi ile tek bafl›na uygulanan 308 nm XeCl “excimer” lazer karfl›laflt›r›lm›fl ve >%75 repigmentasyon sa¤lamada topikal hidrokortizon 17-butirat›n “excimer” lazerin etkinli¤ini artt›rd›¤› bildirilmifltir. Ancak Skindex-29 ile de¤erlendirilen yaflam kalitesindeki yükselmede gruplar aras›nda farkl›l›k gözlenmemifltir28 .
Monokromatik “Excimer” Ifl›k Sistemi (MEI)
MEI tedavisi, hedefe yönelik UVB’nin lazer elementi içermeyen fleklidir. Daha düflük güç yo¤unlu¤undan dolay› lazere oranla yüksek dozda temas riski azd›r. Lazere göre daha genifl alan-larda daha k›sa süreli tedavi olana¤› sa¤lar29. Yaklafl›k 500 cm2
gibi daha genifl alanlar› tedavide kullan›labilir3.
Lu-yan ve ark.29taraf›ndan topikal takalsitol+308 nm MEI,
pla-sebo+MEI ile karfl›laflt›r›lm›fl, ve >%75 repigmentasyon sa¤la-mada kombinasyon tedavisi daha üstün bulunmufltur. Tedaviye
takalsitol eklenmesinin daha erken repigmentasyon ve daha düflük toplam doz gibi üstünlü¤ü oldu¤u da belirtilmifltir. Casacci ve ark.30ise DB-UVB’yi MEI ile karfl›laflt›rm›fl ve her ne
kadar MEI, DB-UVB’ye oranla daha etkili gibi görünse de 6 ay-l›k tedavi sonras› >%75 repigmentasyon aç›s›ndan iki tip teda-vi yöntemi aras›nda anlaml› fark olmad›¤› saptanm›flt›r4.
Vitiligo tedavisinde “excimer” lazer ile “excimer” lamban›n karfl›laflt›r›ld›¤› tek bir çal›flma bulunmakta olup, benzer oran-da etkili olduklar› gösterilmifltir, ancak lamba ile teoran-davide oran- da-ha fazla eritem gözlendi¤i, dolay›s›yla de¤iflik fotobiyolojik et-kisi olabilece¤i kaydedilmifltir. Lazer tedavisinin maliyetinin yüksek olmas› k›s›tlay›c› bir faktör olarak belirtilmifltir31.
Sonuçta “excimer” lazer veya MEI ile yap›lan k›s›tl› say›da çal›fl-ma olçal›fl-mas›na karfl›n bu tedaviler vitiligoda etkilidir. Özellikle topikal hidrokortizon 17-butirat veya takrolimusun “excimer” lazer ile, ve taksalsitolun MEI ile kombinasyonu baflar›l› bulun-mufltur.
Fotokemoterapi
Çeflitli fotoduyarland›r›c›lar sistemik veya topikal olarak kulla-n›larak UVA ile kombine edilebilmektedir. Sistemik olarak kul-lan›labilen fotoduyarland›r›c›lar genelde furokumarinler olan psoralen, 8-MOP, 5-MOP ve TMP’dir. Bunlar›n yan›nda keilin veya fenilalanin de kullan›labilmektedir. Bu durumda s›ras›yla PUVA yerine “KUVA” veya “PAUVA” terimleri önerilmifltir3.
Sistemik PUVA
PUVA’da 8-MOP dozu 0,3-0,6 mg/kg, 5-MOP veya TMP dozu ise 0,6-0,8 mg/kg’d›r. Al›nan fotoduyarland›c› ve preparat flek-line ba¤l› olarak UV uygulama zaman› de¤iflebilir. 8-MOP ve 5-MOP uygulan›yorsa fototoksik yan etkileri önleyebilmek için MPD hesaplanmas› önerilmektedir. Yine düflük dozda UVA ile tedaviye bafllan›r (MPD’un %50’si). %10-20’lik art›fllar yap›l›p, hafif bir eritem oluflmas› hedeflenir ve sonraki art›fllar bu eri-temi korumak için yap›l›r. Haftada 2 veya 3 seans uygulan›r. Maksimum UVA dozu deri tipine ba¤l› olarak 5-15 J/cm2
ara-s›nda de¤iflir. Fototerapide oldu¤u gibi Köbner reaksiyonunu önlemek için semptomatik eritemden kaç›n›lmal›d›r3. Her ne
kadar TMP için bir kaynakta fototoksik etkilerinin az oldu¤u dolay›s›yla MPD hesaplanmas›na gerek olmad›¤›, 1-2 J/cm2
ara-s› bafllang›ç dozu, 10-15 J/cm2’ye ulaflasaya kadar haftal›k
1 J/cm2art›fl önerilse de3 baflka bir derlemede TMP’nin baz›
bi-reyler için çok fotoksik oldu¤u belirtilmifltir11.
Cohrane grubunun de¤erlendirdi¤i iki RKÇ mevcut olup, 4 iki-si de oral PUVA ile dar bant UVB tedaviiki-sini karfl›laflt›ran yuka-r›da belirtilmifl çal›flmalard›r6,20. Bunlar d›fl›ndaki kombinasyon
tedavileri ile yap›lan çal›flmalar afla¤›da aç›klanm›flt›r.
Birçok RKÇ’da çeflitli topikal veya sistemik ürünler veya cerrahi tedaviler kullan›larak bunlar›n PUVA tedavisinin etkinli¤inin artt›r›p artt›rmayaca¤› de¤erlendirilmifltir.4 Bunlar aras›nda to-pikal kalsipotriol+PUVA ile yap›lan bir çal›flmada plasebo+PU-VA’ya oranla kalsipotriolle kombinasyon ile daha erken repig-mentasyon görüldü¤ü ve %75’in üzerinde repigrepig-mentasyon sa¤land›¤› ve bu etkinin daha az toplam UVA dozlar›nda elde
edildi¤i bildirilmifltir32. Düflük doz azatiopürin (maksimum
50mg/gün) ile PUVA’n›n sadece PUVA tedavisi alan hastalar ile karfl›laflt›r›ld›¤› 4 ay süreli bir çal›flmada ise azatiopürin alan grupta repigmentasyon yan›t›n›n daha erken oldu¤u ve orta-lama total repigmentasyonun ise almayan gruba oranla iki kat fazla oldu¤u bildirilmifltir33. Cochrane grubunun
de¤erlendir-mesiyle bu çal›flmada 4 ayl›k tedavi sonras› azatiopürin alan grupta, almayan gruba oranla >%75 repigmentasyon baflar›s›-n›n istatistiksel olarak daha yüksek oldu¤u belirtilmifltir4.
PUVAsol
PUVAsol, do¤al günefl ›fl›¤›n›n psoralen ile kombine edilmesi-dir. Ancak bu durumda psoralen fototoksisitesi ve tedavi pren-sipleri hakk›nda hastalar iyi bilgilendirilmelidir. Topikal psora-lenler ve oral 8-MOP fototoksik potansiyelleri nedeniyle do¤al günefl ›fl›¤› ile kombine tedavide önerilmemekle beraber, ya-k›n takip ile kullan›labilir. Oral olarak 5-MOP ve TMP, hem oral hem de topikal olarak da keilin do¤al günefl ›fl›¤› ile birlikte kullan›labilir. Bu tedavide UVB’ye ba¤l› yan›k oluflmas›n› en-gellemek için sadece UVB’ye karfl› koruyucu günefl kremi veril-melidir3.
Çeflitli psoralen bilefliklerinin farkl› dozlar›n›n ve de¤iflik kom-binasyonlar›n›n günefl ›fl›¤› ile kombine edilerek karfl›laflt›r›ld›-¤› RKÇ34 yap›lan en genifl çal›flmad›r.4 Bu çal›flman›n de¤erlen-dirildi¤i bir makalede sadece UVA alanlar ile 8-MOP (0,3 ve 0,6 mg/kg) + UVA, TMP (0,8, 1,8 ve 3,6 mg/kg) + UVA, psoralen (0,6 ve 1,2 mg/kg) + UVA alanlar karfl›laflt›r›lm›fl ve 2 y›l içinde vitiligo maküllerinde %75’den fazla repigmentasyon sa¤lama-da herhangi bir istatistiksel farkl›l›k bulunmam›flt›r11. Psoralen
bileflikleri de kendi aralar›nda karfl›laflt›r›ld›¤›nda 2 y›l içinde vi-tiligo maküllerinde %75’den fazla repigmentasyon sa¤lamada birbirlerine üstünlükleri ç›kmam›flt›r. 8-MOP ve TMP beraber al›nd›¤›nda ise sadece UVA alanlara göre 2 y›l içinde vitiligo maküllerinde %75’den fazla repigmentasyon sa¤lamada ista-tistiksel olarak daha baflar›l› bulunurken bu kombinasyon te-davisi sadece 8-MOP veya sadece TMP alanlar ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda yine anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤› ortaya konmufltur. Yüz, bafl, boyun, gö¤üs, kar›n ve s›rt bölgelerinin ekstremitele-re oranla tedaviye daha iyi yan›t verdi¤i gözlenmifltir. Uzun sü-reli (9-12 ay› aflan, 100-300 seans), düzenli tedavi, minimal fo-totoksisite, lezyon yerleflimi tedavide baflar›y› belirleyen prog-nostik faktörler olarak s›ralanm›flt›r11.
Vücudun sa¤-sol yar›s›na topikal kalsipotriol ile plasebo sürüle-rek PUVAsol (oral 8-MOP ile)’un uyguland›¤› bir çal›flmada kal-sipotriol ile kombinasyonun tek bafl›na PUVAsol’a oranla daha h›zl› repigmentasyon sa¤lad›¤›, tedavi seans›n›, dolay›s›yla sü-resini azaltt›¤› ve el-ayaklarda daha iyi repigmentasyon sa¤la-d›¤› belirtilmifltir35. Ancak Cochrane grubunun derlemesinde
bu çal›flma, tedavi sonundaki >%75 repigmentasyon baflar›s› aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r4.
UVA’nin do¤al günefl ›fl›¤› fleklinde uygulanmas› ile yap›lan çal›flmalarda çeflitli faktörler (günefl ›fl›¤› ile temas miktar›, uyum, çal›flman›n hangi ülkede yap›ld›¤›) sonuçlar› etkileyebil-mektedir11.
Keilin + UVA (KUVA)
Keilinin kimyasal yap›s› psoralenlere benzemekte ve benzer fotobiyolojik, fotokimyasal, fototerapötik özellik göstermekle beraber daha az fototoksik ve karsinojeniktir36. KUVA’da
keili-nin standart doz olarak kullan›lan oral 100 mg’› ile 2,5 saat sonra yeterli plazma seviyesi sa¤lanmaktad›r. Topikal KUVA da uygulanabilmektedir. %5-10 konsantrasyonda etkili oldu¤u belirtilmifltir. Klinik olarak fototoksik reaksiyon oluflturmad›-¤›ndan daha yüksek dozlarda UVA ile tedaviye bafllanabilmek-te ve daha h›zl› doz art›fllar› yap›labilmekbafllanabilmek-tedir. Do¤al günefl ›fl›-¤› ile de uygulanabilmektedir. Ancak bu durumda UVB’ye ba¤-l› eritemden korunmak için UVB’den koruyucu günefl kremleri kullan›lmal›d›r. Oral keilin hastalar›n yaklafl›k %30’unda tran-saminazlar› yükseltebilmektedir3.
Keilinin %3 ve %5 konsantrasyonunun iki farkl› tafl›y›c›da topi-kal uygulanmas›n›n UVA ile kombinasyonunun, iki farkl› tafl›y›-c›n›n topikal uygulanmas›n›n UVA ile kombinasyonu ile karfl›-laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada repigmentasyon baflar›s› aç›s›ndan iki grup aras›nda fark saptanmam›flt›r37. Sonuç olarak keilin etkisiz
bulunmufltur. Ancak baflka bir çal›flmada topikal %5 KUVA ve PUVA (oral 8-MOP ile) tedavisinin benzer etki yapt›¤› gösteril-mifltir. Ancak lokal KUVA’n›n sistemik PUVA’ya oranla daha uzun tedavi süresi ve daha yüksek dozda UVA gerektirdi¤i bil-dirilmifltir36.
Fenilalanin + UVA (PAUVA)
L-fenilalanin sitotoksik antikorlar›n bir inhibitörü olup, solar radyasyonla melanin sentezini uyar›r ve melanositlerin sa¤lam deriden depigmente deriye do¤ru göçünü sa¤lar. Ayn› zaman-da melanin sentezinde bir prekürsördür38. PAUVA’da oral
feni-lalanin dozu 50-200 mg/kg aras› de¤iflmektedir ve 0,5-1 saat sonra UV uygulamas› yap›lmaktad›r. Haftal›k 3 seans tedavi ge-rekir. Yan etkisi bilinmemektedir. Bir ksenobiyotik fotoduyar-land›r›c› olmas› nedeniyle ilgi görmektedir. Keilin gibi klinik fo-totoksik etkisi yoktur. Topikal PAUVA, tek bafl›na bir tedavi se-çene¤i olarak kabul görmemektedir3.
Toplam 193 hasta içeren bir retrospektif çal›flmada L-fenilala-nin oral günlük 50 veya 100 mg’l›k dozlarda, topikal %10’luk jel formu ile beraber kullan›l›p, do¤al günefl ›fl›¤› uygulanm›fl ve hastalar›n %84,1’inde yüz bölgesinde %100 repigmentas-yon görülmüfltür. Yüksek solar radyasrepigmentas-yona maruz kalanlarda yani y›l›n güneflli günlerinde tedavi görenlerde tedavinin bafla-r› oran›n›n daha fazla oldu¤u gözlenmifltir. Günlük 50/100 mg alan hastalar aras›nda tedaviye yan›t aç›s›ndan istatistiksel ola-rak farkl›l›k gözlenmemifltir38.
Topikal PUVA
Topikal PUVA, s›n›rl› lezyonlar› olan hastalarda kullan›labil-mektedir. 8-MOP, 5-MOP, TMP uygulanabilmekte, ancak 5-MOP ve TMP topikal olarak kullan›ld›¤›nda daha fototoksik olmas› nedeniyle 8-MOP tercih edilmektedir.
≤
%0,1’lik kon-santrasyonda 8-MOP uygulanarak, 20-30 dakika beklendikten sonra 0,25-0,5 J/cm2 ile tedaviye bafllan›p haftal›k 0,12-0,25J/cm2gibi az bir art›fl yap›lmal›d›r. 5 J/cm2’ye ulafl›nca psoralen
konsantrasyonu artt›r›l›p, yine yan›k oluflturmadan eritem oluflturulmas› hedeflenir3.
Cohrane grubunca de¤erlendirilen topikal PUVA ile yap›lan herhangi bir RKÇ yoktur4. Topikal PUVAsol için iki çal›flma
de-¤erlendirilmifltir4,11. Birinde hastalar 4 gruba ayr›lm›fl, tedavisiz,
topikal PUVAsol, sadece oral PUVAsol ve oral PUVAsol+oral kortikosteroid (triamsinolon) uygulanan gruplar karfl›laflt›r›l-m›flt›r39. Onsekiz ayl›k süre sonunda topikal PUVAsol alan
has-talar ile tedavi almayan hashas-talar aras›nda ve topikal PUVAsol ile oral PUVAsol alan hastalar aras›nda >%50 repigmentasyon aç›s›ndan farkl›l›k görülmemifltir11. Di¤er çal›flmada ise 12 yafl
alt› çocuklarda topikal PUVAsol ile topikal klobetazol proprio-nat (%0,05) karfl›laflt›r›lm›fl,406 ay›n sonunda >%75
repigmen-tasyon topikal kortikosteroid uygulanan grupta istatistiksel olarak daha fazla görülmüfltür11.
Topikal PUVA ile DB-UVB tedavisinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›fl-mada, 4 ayl›k tedavi sonras› DB-UVB alan grupta daha fazla say›da hastada repigmentasyon gözlendi¤i kaydedilmifl ancak istatistiksel de¤erlendirme yap›lmam›flt›r41.
Sonuç olarak, oral PUVA’n›n vitiligoda etkili oldu¤u ve 8-MOP’nin de en etkili psoralen bilefli¤i oldu¤u ileri sürülmüfltür. TMP’nin ise baz› bireylerde çok fototoksik olmas›ndan dolay› kullan›m›n›n k›s›tland›¤› belirtilmifltir11. Her ne kadar vitiligoda
oral ve topikal psoralen kullan›m›na dair kan›t az ise de klinis-yenler, sistemik PUVA’n›n topikal PUVA’dan daha etkili oldu-¤u konusunda hemfikir olduklar› için oral psoraleni topikal psoralene tercih etmektedirler11. Özellikle sistemik PUVA ile
kombine edilen topikal kalsipotriol veya azatiopürin tedavisi baflar›l› durmaktad›r.
UVA
Sadece UVA tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendiren RKÇ’lar da mevcuttur. Bunlardan birinde az say›da hastada (20 hasta, her grupta 10 hasta) UVA 15 J/cm2ile UVA 5 J/cm2
karfl›laflt›r›lm›fl-t›r. 48 tedavi seans› sonunda >%60 repigmentasyona yüksek doz UVA alanlar›n yar›s›nda ulafl›lm›fl, di¤er grupta bu oran %10’da kalm›flt›r42.
Topikal ilaç ile UVA kombinasyonunun etkinli¤i de de¤erlendi-rilmifltir4. ‹ki grup hastada, vücudun sa¤-sol yar›s›na uygulanan
tedaviler karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bir grupta tek bafl›na flutikazon proprionat (FP) sürülmesi ile FP+UVA uygulamas›, di¤er grup-ta da tek bafl›na UVA ile FP+UVA uygulamas› yap›lm›flt›r.43 Kombinasyon tedavisinin tek bafl›na FP veya UVA tedavisinden daha etkili oldu¤u bildirilmifltir. Ancak Cohrane grubunca bu makale de¤erlendirildi¤inde >%75 repigmentasyon aç›s›ndan FP+UVA ile sadece FP uygulananlar aras›nda istatistiksel bir farkl›l›k görülmemifl, FP tek bafl›na veya FP+UVA uygulamas›-n›n ise sadece UVA uygulananlara göre daha etkili oldu¤u belirlenmifltir4.
Ev Tedavileri
Tedaviye istekli ve bilinçli hastalara bu tedavi önerilmelidir. Fo-toduyarland›r›c› seçenekleri PUVAsol’deki gibidir. De¤iflik te-davi üniteleri mevcuttur. Düflük enerji veren veya küçük olan aletler etkin doz için daha uzun süreli tedavi seanslar› gerekti-rirken, metal halojen lambal› olan UVA üniteleri genellikle
daha yüksek enerji ç›k›fl› sa¤lar ancak hem UVB filtresi gerekti-rir hem de daha pahal›d›r. Bafllang›ç aflamas›nda fotoksik yan etkilerden korumak için hastan›n düzenli aral›klarla görülmesi gerekmektedir3.
DB-UVB tedavisinin evde ve hastanede uygulanmas›n›n karfl›-laflt›r›ld›¤› tek bir çal›flma her ne kadar retrospektif olsa ve an-ket üzerinden hastalar›n bildirdi¤i sonuçlarla de¤erlendirilse de her iki tip tedavi fleklinin hem etkinlik hem de yan etki aç›-s›ndan benzer oldu¤u, ev tedavisinin daha az zaman kayb›na yol açmas›n›n bir avantaj olabilece¤i kaydedilmifltir. Ancak ev tedavisi ile elde edilen sonuçlar›n hastalar aç›s›ndan daha az tatmin edici oldu¤u da belirtilmifltir44.
Yan Etkiler
En önemli akut yan etki fliddetli fototoksisitedir. Eritem, kafl›n-t›, ödem, bül ve yüksek doz PUVA ile deri nekrozu fototoksisi-te semptomlar›d›r.
UVB’nin yan etkileri aras›nda en s›k gözleneni eritemdir3.
PU-VA’ya oranla DB- UVB tedavisinin deri kanseri aç›s›ndan daha az riskli oldu¤u belirtilmifltir5. DB-UVB’nin vitiligo tedavisinde
uzun süreli kullan›mda güvenilirli¤i konusunda yap›lacak çal›fl-malara gereksinim vard›r.
Uzun süreli PUVA maruziyeti ile erken fotoyafllanma, kseroz, keratozlar, lentigolar oluflabilir. Skuamöz hücreli kanser gelifli-mi ise daha çok psoriyazis hastalar›nda bildirilgelifli-mifl olup, vitiligo hastalar›n›n ald›¤› toplam PUVA dozlar›n›n daha az olmas›, ek immunosupresif veya sitotoksik ilaç, katran kullan›m›n›n olma-mas›, kendilerini güneflten korumalar›n›n bunda rolünün ola-bilece¤i oldu¤u öne sürülmüfltür5. Oral fotoduyarland›r›c›lar
gastrointestinal ve santral sinir sistemi semptomlar›na yol aç-maktad›r3.
Sonuç
Özellikle DB-UVB, PUVA, PUVAsol ve “excimer” lazer, ME-I tedavileri vitiligoda daha etkili olabilecek tedavilerdir. Her ne kadar bunlar aras›nda DB-UVB, “excimer” lazer, ME-I tedavileri ön plana ç›ksa da PUVA ile DB-UVB aras›nda %75 üzeri repigmentasyonun görülmesi aç›s›ndan bir farkl›l›k gö-zükmemektedir. Özellikle son y›llarda “excimer” lazer ve ME-I’e olan ilgi artm›flt›r. Ancak etkinlik aç›s›ndan DB-UVB’ye olan üstünlükleri kan›tlanm›fl de¤ildir. Özellikle kombinasyon teda-vileri monoterapilere göre daha üstün gibi durmaktad›r. Bun-lardaki amaç monoterapiye göre etkinli¤in artt›r›lmas›, tedavi süresinin k›salt›lmas› ve UV toplam dozunun azalt›lmas›d›r. Vi-tiligoda UV tedavisi ile yaflam kalitesinin, repigmentasyonun uzun süreli kal›c›l›¤›n›n, vitiligo lezyonlar›nda yay›lman›n dur-mas›n›n, hasta uyumunun de¤erlendirilece¤i genifl hasta grup-lar›nda yap›lacak çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Morison WL: Vitiligo. Phototherapy and photochemotherapy of skin disease. 3’üncü Bask›. United States of America, Taylor and Francis, 2005;195-204.
2. Forschner T, Buchholtz S, Stockfleth E: Current state of vitiligo therapy--evidence-based analysis of the literature. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:467-75.
3. Ortel B, Petronic-Rosic V, Calzavara-Pinton P: Phototherapeutic options for vitiligo. Dermatological phototherapy and photodi-agnostic methods. Ed. Krutmann J, Hönigsmann H, Elmets CA. 2’inci Bask›. Berlin, Springer-Verlag, 2010;151-83.
4. Whitton ME, Pinart M, Batchelor J, Lushey C, Leonardi-Bee J, González U: Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev 2010;20:CD003263.
5. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM: Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the litera-ture. Arch Dermatol 1998;134:1532-40.
6. Bhatnagar A, Kanwar AJ, Parsad D, De D: Comparison of systemic PUVA and NB-UVB in the treatment of vitiligo: an open prospec-tive study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:638-42. 7. Hamzavi I, Jain H, McLean D, Shapiro J, Zeng H, Lui H: Parametric
modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the Vitiligo Area Scoring Index. Arch Dermatol 2004;140:677-83.
8. Majid I: Does topical tacrolimus ointment enhance the efficacy of narrowband ultraviolet B therapy in vitiligo? A left-right compar-ison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010;26:230-4.
9. Zhang XY, He YL, Dong J, Xu JZ, Wang J: Clinical efficacy of a 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010;26:138-42.
10. El Mofty M, Mostafa W, Esmat S et al: Narrow band Ultraviolet B 311 nm in the treatment of vitiligo: two right-left comparison studies. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:6-11. 11. Matin R: Vitiligo. Clin Evid (Online). 2008;18, pii: 1717.
12. Tjioe M, Gerritsen MJ, Juhlin L, van de Kerkhof PC: Treatment of vitiligo vulgaris with narrow band UVB (311 nm) for one year and the effect of addition of folic acid and vitamin B12. Acta Derm Venereol 2002;82:369-72.
13. Arca E, Tafltan HB, Erbil AH, Sezer E, Koç E, Kurumlu Z: Narrow-band ultraviolet B as monotherapy and in combination with top-ical calcipotriol in the treatment of vitiligo. J Dermatol 2006;33:338-43.
14. Esfandiarpour I, Ekhlasi A, Farajzadeh S, Shamsadini S: The effica-cy of pimecrolimus 1% cream plus narrow-band ultraviolet B in the treatment of vitiligo: a double-blind, placebo-controlled clin-ical trial. J Dermatolog Treat 2009;20:14-8.
15. Leone G, Pacifico A, Iacovelli P, Paro Vidolin A, Picardo M: Tacalcitol and narrow-band phototherapy in patients with vitili-go. Clin Exp Dermatol 2006;31:200-5.
16. Mehrabi D, Pandya AG: A randomized, placebo-controlled, dou-ble-blind trial comparing narrowband UV-B Plus 0.1% tacrolimus ointment with narrowband UV-B plus placebo in the treatment of generalized vitiligo. Arch Dermatol 2006;142:927-9.
17. Dell'Anna ML, Mastrofrancesco A, Sala R et al: Antioxidants and narrow band-UVB in the treatment of vitiligo: a double-blind placebo controlled trial. Clin Exp Dermatol 2007;32:631-6. 18. Middelkamp-Hup MA, Bos JD, Rius-Diaz F, Gonzalez S, Westerhof
W: Treatment of vitiligo vulgaris with narrow-band UVB and oral Polypodium leucotomos extract: a randomized double-blind placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:942-50.
19. Klahan S, Asawanonda P: Topical tacrolimus may enhance repig-mentation with targeted narrowband ultraviolet B to treat vitili-go: a randomized, controlled study. Clin Exp Dermatol 2009;34:1029-30.
20. Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TM, Hawk JL: Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs Narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007;143:578-84.
21. Asawanonda P, Kijluakiat J, Korkij W, Sindhupak W: Targeted broadband ultraviolet b phototherapy produces similar respons-es to targeted narrowband ultraviolet B phototherapy for vitili-go: a randomized, double-blind study. Acta Derm Venereol 2008;88:376-81.
22. Mofty ME, Zaher H, Esmat S et al: PUVA and PUVB in vitiligo--are they equally effective? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001;17:159-63.
23. Rath N, Kar HK, Sabhnani S: An open labeled, comparative clini-cal study on efficacy and tolerability of oral minipulse of steroid (OMP) alone, OMP with PUVA and broad / narrow band UVB pho-totherapy in progressive vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:357-60.
24. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Burg G, Seifert B, Läuchli S: Combination of 308-nm xenon chloride excimer laser and topi-cal topi-calcipotriol in vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:504-8.
25. Passeron T, Ostovari N, Zakaria W et al: Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 2004;140:1065-9.
26. Kawalek AZ, Spencer JM, Phelps RG: Combined excimer laser and topical tacrolimus for the treatment of vitiligo: a pilot study. Dermatol Surg 2004;30:130-5.
27. Hofer A, Hassan AS, Legat FJ, Kerl H, Wolf P: Optimal weekly fre-quency of 308-nm excimer laser treatment in vitiligo patients. Br J Dermatol 2005;152:981-5.
28. Sassi F, Cazzaniga S, Tessari G et al: Randomized controlled trial comparing the effectiveness of 308-nm excimer laser alone or in combination with topical hydrocortisone 17-butyrate cream in the treatment of vitiligo of the face and neck. Br J Dermatol 2008;159:1186-91.
29. Lu-yan T, Wen-wen F, Lei-hong X, Yi J, Zhi-zhong Z: Topical tacal-citol and 308-nm monochromatic excimer light: a synergistic com-bination for the treatment of vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:310-4.
30. Casacci M, Thomas P, Pacifico A, Bonnevalle A, Paro Vidolin A, Leone G: Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311-313 nm) in the treatment of vitiligo--a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:956-63.
31. Le Duff F, Fontas E, Giacchero D et al: 308-nm excimer lamp vs. 308-nm excimer laser for treating vitiligo: a randomized study. Br J Dermatol 2010;163:188-92.
32. Ermis O, Alpsoy E, Cetin L, Yilmaz E: Is the efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy for vitiligo enhanced by concurrent topical calcipotriol? A placebo-controlled double-blind study. Br J Dermatol 2001;145:472-5.
33. Radmanesh M, Saedi K: The efficacy of combined PUVA and low-dose azathioprine for early and enhanced repigmentation in vitiligo patients. J Dermatolog Treat 2006;17:151-3.
34. Pathak MA, Mosher DB, Fitzpatrick TB: Safety and therapeutic effectiveness of 8-methoxypsoralen, 4,5',8-trimethylpsoralen, and psoralen in vitiligo. Natl Cancer Inst Monogr 1984;66:165-73. 35. Parsad D, Saini R, Verma N: Combination of PUVAsol and topical
calcipotriol in vitiligo. Dermatology 1998;197:167-70.
36. Valkova S, Trashlieva M, Christova P: Treatment of vitiligo with local khellin and UVA: comparison with systemic PUVA. Clin Exp Dermatol 2004;29:180-4.
37. Procaccini EM, Riccio G, Monfrecola G: Ineffectiveness of topical khellin in photochemotherapy of vitiligo. J Dermatolog Treat 1995;6:117-20.
38. Camacho F, Mazuecos J: Treatment of vitiligo with oral and topi-cal phenylalanine: 6 years of experience. Arch Dermatol 1999;135:216-7.
39. Farah FS, Kurban AK, Chaglassian HT: The treatment of vitiligo with psoralens and triamcinolone by mouth. Br J Dermatol 1967;79:89-91.
40. Khalid M, Mujtaba G, Haroon TS: Comparison of 0.05% clobeta-sol propionate cream and topical Puvaclobeta-sol in childhood vitiligo. Int J Dermatol 1995;34:203-5.
41. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L: Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 1997;133:1525-8.
42. El-Mofty M, Mostafa W, Youssef R et al: Ultraviolet A in vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:214-6. 43. Westerhof W, Nieuweboer-Krobotova L, Mulder PG, Glazenburg
EJ: Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UV-A vs. either fluticasone propionate or UV-A alone for the long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1061-6.
44. Wind BS, Kroon MW, Beek JF et al: Home vs. outpatient narrow-band ultraviolet B therapy for the treatment of nonsegmental vitiligo: a retrospective questionnaire study. Br J Dermatol 2010;162:1142-4.
