B‹R‹NC‹ BASAMAKTA ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMINDA TÜRK‹YE’DE DURUM O¤uz KARABAY

(1)

ÖZET

Ülkemizde antibiyotikler en s›k kullan›lan ilaçlardand›r. Birinci basamakta antibiyotikler bafll›ca solunum yolu infeksiyonlar› tan›s›yla yaz›lmakta ve en s›k beta-laktamaz inhibitörlü penisilinler kullan›lmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda, birinci basamakta antibiyotiklerin, uygunsuz doz ve sürelerde ya da endikasyonsuz kullan›ld›¤› saptanm›flt›r. Sürekli t›p e¤itimi bafl- ta olmak üzere, antibiyotiklerin rasyonel kullan›m›n› sa¤layacak önlemler gereklidir.

Anahtar sözcükler: antibiyotik kullan›m›, birinci basamak, t›p e¤itimi SUMMARY

Antibiotic Usage Situation of Primary Health Care in Turkey

Antibiotics are of the most commonly used drugs in our country. The primary reason for prescribing antibiotics in primary health care are respiratory tract infections, and the most commonly prescribed antibiotics are beta-lactam/beta-lac- tamase inhibitor combinations. The use of antibiotics without correct indication or with unsuitable doses and periods in primary health care has been described previously in some studies. It is necessary to get the preventive measures, continuous medical education being the first, to achieve the rational use of antibiotics.

Keywords: antibiotic usage, medical education, primary health care

B‹R‹NC‹ BASAMAKTA ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMINDA TÜRK‹YE’DE DURUM

O¤uz KARABAY

Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, BOLU

drkarabay@yahoo.com

Antibiyotikler yirminci yüzy›l›n en önemli bulufllar›ndand›r. Antibiyotiklerin keflfiyle mikroorganizmalar ve insanlar aras›nda bafllayan savafl, geçen yetmifl y›la ra¤men halen sürmek- tedir. ‹laca dirençli mikroorganizmalar›n h›zla art›yor olmas› toplum sa¤l›¤›n› tehdit eden en büyük tehlikelerdendir^(8,19).

Dünyada ilaç tüketiminde 2001 y›l›na ait veriler incelendi¤inde, ilk s›rada kalp-damar sistemi ilaçlar› (% 19.3), ikinci s›kl›kla merkezi sinir sistemi ilaçlar› (% 16.9) tüketilmifltir. Bun- lar›, metabolizma ve sindirim ilaçlar› (% 15.3), solunum sistemi ilaçlar› ve antibiyotikler (% 8.9) izlemifltir. Ayn› y›l ülkemizde ise antibiyotiklerin (% 18.1) ilk s›rada tüketildi¤i, antibiyotikleri solunum sistemi ilaçlar› (% 8.4), kalp-damar sistemi ilaçlar› (% 6.3), metabolizma ve sindirim ilaçlar› (% 5.2) ve son olarak merkezi sinir sistemi ilaçlar› (% 3.7) izlemifltir⁽¹⁸⁾. Daha sonra 2003-2006 y›llar› için ülkemiz ilaç tüketimine ait veriler incelendi¤inde, antibiyotikler yine ilk s›- rada (yaklafl›k % 18, Tablo 1) tüketilen ilaçlar ol-

mufltur⁽⁹⁾. Bu sonuçlara göre geçen y›llara ve yap›lan çeflitli k›s›tlamalara ra¤men antibiyotik tüketme al›flkanl›¤›m›z de¤iflmemifltir. Antibi- yotikler halen ülkemizde en s›k tüketilen ilaçlar olma özelli¤ini korumaktad›r.

Birinci basamakta antibiyotik kullan›m›na dair ülkemizde birçok çal›flma yap›lm›flt›r. Bu çal›flmalar, ülkemizde birinci basamakta yayg›n antibiyotik tüketiminin en s›k sebebinin solunum yolu infeksiyonlar› oldu¤u gösterilmifl-

Tablo 1: Ülkemizde 2004–2006 y›llar›nda ilaçlar›n gruplara göre tüketimi (%)⁽¹⁰⁾.

Grup Antibiyotikler Metobolizma ilaçlar›

Solunum sistemi ilaçlar›

Kas-iskelet sistem ilaçlar›

Santral sinir sistemi ilaçlar›

Kalp-damar sistemi ilaçlar›

Dermatolojik ilaçlar

2004 1815 1411 168 5

2005 1815 1312 149 5

2006 1715 1413 139 5 ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):252-256

(2)

tir(2-6,10-14). Bu çal›flmalardaki bir di¤er ortak so- nuç ise antibiyotiklerin s›k ve genelde uygunsuz kullan›ld›¤›d›r.

fiaflmaz ve ark.⁽¹⁷⁾birinci basama¤a baflvuran hastalar›n kay›tlar›n› inceledikleri çal›flmada, hastalara en s›k akut solunum yolu infeksiyonu tan›s› konuldu¤u (% 32.4) ve bafll›ca peni- silinlerin (% 56.1), makrolitlerin (% 21.9) ve sefa- losporinlerin (% 11.5) yaz›ld›¤›n› saptam›fllar- d›r. Çal›flmada akut bronflitlilerin % 86.1’ine, griplilerin de % 14.1’ine antibiyotik yaz›ld›¤› ve antibiyotiklerin birinci basamakta ço¤u zaman gereksiz kullan›ld›¤›, bunu önlemek için mezuniyet sonras› t›p e¤itiminin gereklili¤i vurgulan- m›flt›r.

‹stanbul’da birinci basamakta çocuklarda antibiyotik kullan›m›n›n araflt›r›ld›¤› bir baflka çal›flmada, 25 hekimin reçeteleri incelenmifl ve çocuklar›na solunum yolu infeksiyonu tan›s›

konan 352 ebeveynle yüz yüze görüflülmüfl- tür⁽²⁾. Ailelerin % 60’› çocuklar›na daha hekime getirmeden bir ilaç verdikleri ve evde verilen bu ilaçlar›n % 18’inin antibiyotikler oldu¤u saptan- m›flt›r. Sa¤l›k oca¤›na getirilerek hekim taraf›n- dan antibiyotik yaz›lan çocuklar›n ise % 8.2’si- nin muayene edilmedi¤i, % 25.3’ünün ailesine hastal›¤› ve tan›s›yla ilgili bilgi verilmedi¤i saptanm›flt›r. Çal›flmada üst solunum yolu infeksiyonu (USY‹) tan›s› alanlar›n % 85’ine, alt solunum yolu infeksiyonu (ASY‹) tan›s› alanlar›nsa

% 91’ine antibiyotik yaz›lm›flt›r. ÜSY‹’da en s›k kullan›lan antibiyotikler beta-laktamaz inhibi- törlü penisilinler (% 38.8), sefalosporinler (% 16.4), penisilinler (% 11.9) ve makrolitler (% 11.2); AS- Y‹ tan›s›nda en s›k yaz›lan antibiyotiklerse beta- laktamaz inhibitörlü (% 52.4) penisilinler, makrolitler (% 20.6), penisilinler (% 9.5), sefalosporinler (% 4.8) olarak belirlenmifltir.

Ak›c› ve ark.⁽¹⁾ birinci basamakta ‹stanbul’da yapt›klar› çal›flmada 162 yafll›ya yaz›lan reçeteler incelenmifltir. Çal›flmada yafll›lara en s›k reçete edilen antibiyotikler beta-laktamaz in- hibitörlü penisilinler ve sefalosporinlerdi. Çal›flmada antibiyotik yaz›lan hastalardan % 75’inin muayene edilmedi¤i, % 63’üne teflhislerinin söylenmedi¤i saptanm›flt›r. Çarp›c› tespitlerden biri de, hipertansiyon reçeteleri genelde bir uz- man muayenesinden ve birçok tetkikten sonra

yaz›ld›¤›ndan s›kça rasyonel ilaçlardan olufl- maktayd›. Oysa antibiyotik reçetelerinde bu durum yoktu. Bu olumsuzluklara ra¤men, hastalara ald›klar› sa¤l›k hizmetinden memnuniyetleri sorguland›¤›nda olgular›n % 90’› ald›klar› hiz- metten memnun olduklar›n› bildirdiler. Bu so- nuçlar; hekimler kadar hastalar›n da ak›lc› ilaç kullan›m› konusunda bilgi eksikli¤ini göster- mektedir. Ayr›ca birinci basama¤a baflvuran hastalar›n % 81’inin ilaç yazd›rmak amac›yla baflvurmas› da bu durumun sebeplerindendir.

K›sacas› “alan memnun, satan memnun” bir durum söz konusudur.

Konya’da bir sa¤l›k oca¤› bölgesinde yap›- lan bir di¤er çal›flmada, hastalara en s›k solunum yolu infeksiyonu tan›s›yla amoksisilin-kla- vulanik asit yaz›ld›¤› saptanm›flt›r⁽¹⁶⁾. Antibiyo- tik yaz›lanlar›n % 12.1’ine muayene edilmeden solunum yolu infeksiyonu tan›s› konulabildi¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmada hastalar›n % 8.3’ünün bir eczac›n›n ya da bir yak›n›n öneri- siyle antibiyotik kulland›¤› saptanm›flt›r.

Samsun’da 1999 y›l›nda, solunum yolu infeksiyonlar›nda antibiyotik kullan›m›n›n incelendi¤i çal›flmada 502 olgu incelenmifltir⁽¹²⁾. Sa¤l›k ocaklar›nda tan› koymak için laboratuvar testi gereksinimi sadece % 2.9 bulunmufltur. Bu çal›flmada solunum yolu infeksiyonlar›nda en s›k reçete edilen antibiyotiklerin beta-laktamaz inhibitörlü penisilinler (% 32), sefalosporinler (% 19) ve aminopenisilinler (% 15) oldu¤u saptanm›flt›r.

Solunum yolu infeksiyonu d›fl›ndaki in- feksiyonlarda da durum farkl› de¤ildir. Sam- sun’da sa¤l›k ocaklar›nda üriner sistem infeksiyonlar›nda (ÜS‹) antibiyotik kullan›m›n› araflt›- ran bir çal›flma yap›lm›flt›r⁽⁴⁾. Çal›flmada sekiz sa¤l›k oca¤› bölgesindeki 381 ÜS‹ ve 48 üretrit (429 ürogenital infeksiyon) tan›s› alan hasta incelenmifltir. Tan› için laboratuvar testi gereksinimi % 15 olarak bulunmufltur. Yaz›lan antibiyotiklerin % 74’ü k›lavuzlara uygun bulunmufltur. En s›k reçete edilen antibiyotiklerse ko-tri- moksazol, kinolonlar ve gentamisindi. Antibi- yotik yaz›lan hastalarda doz aral›¤› ya da tedavi sürelerinde çeflitli oranlarda hatalar yap›ld›¤›

tespit edilmifltir.

Ülkemizde baz› yörelerde aile hekimli¤i

(3)

uygulamas›na geçilmifltir. Bu uygulaman›n ço-

¤u konuda nas›l sonuçlar do¤uraca¤› bilinmedi-

¤i gibi hekimlerin antibiyotik yazma al›flkanl›k- lar›n› nas›l etkileyece¤i de bilinmemektedir. Ya- k›n zamanda Özdemir ve ark.⁽¹³⁾taraf›ndan, aile hekimli¤ine geçilen iki ilde (Bolu-Düzce) 400 hastayla yüz yüze görüflülerek bir araflt›rma ya- p›lm›flt›r. Çal›flmada hekimlerin antibiyotik yazma al›flkanl›klar› ve hastalar›n bu konudaki tutum ve davran›fllar› incelenmifltir. Bu çal›flmada reçete verilen 289 hastan›n 140’›na (% 48.4) antibiyotik yaz›ld›¤›, antibiyotik yaz›lanlar›n % 30’una muayene edilmeden reçete verildi¤i, % 85’ine ise antibiyotik yazmadan önce her hangi bir laboratuvar testi yap›lmad›¤› saptanm›flt›r.

Çal›flmada antibiyotik reçetelerinin % 21’inde antibiyotik dozlar›n›n, % 43’ünde tedavi sürele- rinin uygunsuz oldu¤u saptanm›flt›r. Bu olumsuzluklara ra¤men hastalara memnuniyetleri sorulmufl ve hastalar›n % 95’i ald›klar› hizmet- ten hoflnut olduklar›n› belirtmifllerdir. Bu so- nuçlara göre aile hekimli¤i uygulamas›n›n da birinci basamakta hekimlerin ve hastalar›n antibiyotik kullanma al›flkanl›klar›n› de¤ifltirmedi¤i düflünülebilir.

Ülkemizde antibiyotik kullan›m›na ait du- rumu net flekilde sergileyebilecek kaynaklardan biri de IMS verileridir. Ülkemizin çeflitli bölgele- rinden seçilen ve sadece birinci basamak hekim- lerinin hizmet verdi¤i on ilçeye ait IMS verileri çarp›c› sonuçlar (Tablo 2) göstermektedir⁽⁹⁾. Bu verilere göre ülkemizin de¤iflik bölgelerinde antibiyotikler ilk s›rada tüketilen ilaçlard›r. Ancak bölgeler aras›nda antibiyotiklerin tüketim s›kl›-

¤› ve kullan›lan antibiyotikler aras›nda farkl›l›k- lar vard›r. Do¤u ve Güney Do¤u’da bulunan il-

çelerde antibiyotik tüketiminin genel ilaç tüketi- mine oran›, bat› ilçelerimize göre daha fazlad›r.

Ülkemizde birinci basamakta antibiyotiklerin s›kça ve uygunsuz reçete edilmesinin bafl- l›ca nedenlerini flu bafll›klar alt›nda özetlenebi- lir^(5,11).

1. Hekime ba¤l› nedenler:

Hasta yo¤unlu¤u fazla olan sa¤l›k ocakla- r›nda yaz›lan antibiyotiklerin s›kl›¤› da artmak- tad›r. Hastaya yeterince zaman ay›ramayan hekim, antibiyotik beklentisi içinde olan hasta ve yak›nlar›n› ikna etmektense çok daha az zaman harcayarak antibiyotik reçete etmeyi tercih et- mektedir. Birinci basamakta yap›lan muayene s›ras›nda hastada atefl veya dinlemekle ral du- yulmas› ya da tonsiller üzerinde eksüda görül- mesi ço¤u zaman antibiyotik yazmak için yeter- li ölçüt olarak kabul edilebilmektedir.

2. Hasta ve yak›nlar›na ba¤l› nedenler:

Atefl flikâyeti olan hasta ya da hasta yak›- n›n›n bu durumun mutlaka antibiyotikle iyile- flece¤ine olan inanc› nedeniyle antibiyotik beklentisi ön plandad›r. Bu nedenle ço¤u zaman fli- kâyetler abart›labilmektedir. Antibiyotik beklentisi içinde olan hastalar, beklentisi olmayan- lara göre, flikâyetlerinin daha ciddi ve daha uzun zamand›r oldu¤unu, ayr›ca antibiyotikle daha çabuk iyilefltiklerini ifade etmektedirler.

Ço¤u zaman hastalar zaten antibiyoti¤i almakta ve sadece reçete edilerek sosyal güvenlikten faydalanmak için hekime baflvurabilmektedir.

Türkiye’nin de içinde oldu¤u dokuz ülke- de (‹ngiltere, Fransa, Belçika, Türkiye, ‹talya, Fas, Kolombiya, ‹spanya, Tayland) hasta özel- liklerini inceleyen bir çal›flmada; antibiyotik kullan›m›ndaki uyumsuzlu¤un hemen her ül- kede önemli bir problem oldu¤u ortaya konul- mufltur⁽¹⁴⁾. Çal›flmaya al›nan ülkelerde reçetesiz antibiyotik kullan›m› % 32 olarak belirlenmifltir.

Bu çal›flmada Fas, Tayland, Türkiye ve Kolom- biya’daki hastalar›n antibiyotik beklentisi en yüksek ülkelerdi. Çal›flmaya al›nan ülkeler için- de en duygusal olanlar ise Türkler ve Kolombi- ya’l›lard›. Bu ülkelerde antibiyotik yaz›lmad›-

¤›nda hastalar›n hekime bask› yapabildi¤i ve özellikle annelerin tedavi karar› ve antibiyotik

Tablo 2: Baz› ilçelerimizde antibiyotiklerin genel ilaç tüketimine oranlar› (2003-2006) (%).

‹lçeler

Ad›yaman (Samsat-S›nc›k) Artvin (fiavflat-Yusufeli) Bolu (Dörtdivan-Mengen) Burdur (Kemer-Tefenni) Çorum (Karg›-Osmanc›k) I¤d›r (Aral›k-Karakoyunlu) K›rklareli (Vize-Demirköy) Malatya (Arapgir-Arguvan-

Kuluncak-Pötürge) fi›rnak (Cizre-‹dil) Tokat (Almus-Baflçiftlik)

2004 3116 1711 1823 1718

3517

2005 2815 1510 1824 1417

3616

2006 2414 1510 1820 1515

3614

(4)

bafllanmas› konusunda hekim kadar kendilerini de yetkin gördü¤ü saptanm›flt›r.

3. Eczanelere ba¤l› nedenler:

Eczac›lar reçetesiz antibiyotik tüketiminin yanl›fl oldu¤unu bilmelerine ra¤men ticari ç›- karlar nedeniyle talep halinde reçetesiz antibiyotik verebilmektedirler. Eczac›lar›n kendileri reçetesiz antibiyotik vermese bile bir baflka eczac›n›n isteyen hastaya antibiyotik satt›¤›n› dü- flünmeleri de bu davran›fl› körüklemektedir. Yi- ne antibiyotik pazar›ndaki rekabet ve mal fazla- s› gibi promosyonlarla eczaneler baz› ilaçlar›n tüketimine yönelebilmektedirler.

Aile hekimli¤i uygulamas›na geçen Bolu ve Düzce illerindeki eczac›lara birinci basamakta en s›k kullan›lan antibiyotiklerle ilgili bir an- ket yap›lm›flt›r⁽¹⁰⁾. Eczac›lara antibiyotikleri en s›k hangi nedenle verdikleri soruldu¤unda, solunum yolu infeksiyonlar› (% 72.8) ilk s›ray› al- m›flt›r. Bunu genitoüriner sistem infeksiyonlar›

(% 13.1), gastrointestinal sistem infeksiyonlar›

(% 6.3) ve deri infeksiyonlar› (% 1.5) izlemifltir.

Çarp›c› olarak, antibiyotik verilme nedenlerinin

% 1’inde “yüksek atefl” tan›s› belirtilmifltir. Bu çal›flmada eczac›lara reçetesiz antibiyotik sat›fllar›n›n hangi s›kl›kta oldu¤u sorguland›¤›nda ise eczac›lar›n % 7 si antibiyotik sat›fllar›n›n yaklafl›k % 40’›n›n reçetesiz oldu¤unu bildirmifltir⁽¹⁰⁾.

4. ‹laç flirketlerine ba¤l› nedenler:

Yo¤un propaganda, istatistik bilgilerle kendi ilaçlar›n›n ön plana ç›kar›lmas›, pahal›

promosyonlar, ampirik tedavi ilkelerinin göz ard› edilmesi ve kötü niyetli ve etik d›fl› ilaç ya- z›m›n›n teflvik edilmesi ya da bilimsel olmayan ödüllerin sunulmas› da birinci basamakta gereksiz ve uygunsuz antibiyotik yaz›lmas›n› kö- rüklemektedir.

5. T›p e¤itimine ba¤l› nedenler:

Antibiyotiklerin temel özellikleri, yan etki- leri ve ak›lc› antibiyotik kullan›m›na ait temel e¤itim eksikli¤i ve mezuniyet sonras› e¤itime gereken önemin verilmemesi de birinci basamakta s›k antibiyotik yaz›lmas›n›n nedenlerin- dendir.

Ülkemizde antibiyotik kullan›m›nda ciddi

hatalar›n oldu¤u bir gerçektir. Bu ilaçlar›n uygun olmayan kullan›mlar› birçok problemin de kayna¤›n› oluflturur. Uygunsuz ve gereksiz antibiyotik kullan›m› dirençli sufllar›n geliflmesi yan›nda ciddi ekonomik kay›plara da neden ol- maktad›r⁽¹⁶⁾. Uygunsuz kullan›lan antibiyotiklerle oluflacak yan etkiler ve tedavi baflar›s›zl›k- lar›ndan korunmak için de antibiyotiklerin rasyonel kullan›lmas› özendirilmelidir⁽¹⁵⁾. Uygun- suz antibiyotik verme nedenleri olan, yetersiz t›p e¤itimi, ilaç sektörü promosyonlar›, hasta muayenesi için yeterince zaman ayr›lmamas›, rutin laboratuvar testlerinin yeterince kullan›l- mamas› gibi aksakl›klar düzeltilmelidir^(3,7). Teflekkür: Bu sununun haz›rlanmas›ndaki bilimsel des- teklerinden dolay› say›n Berfu Seviflo¤lu, say›n ‹lkay Uzun’a ve eme¤i geçen tüm IMS-Health-Türkiye ekibine, Bolu ve Düzce ‹l Sa¤l›k Müdürlüklerine teflekkür ederim.

KAYNAKLAR

1. Ak›c› A, Kalaça S, U¤urlu MU, Çal› fi, Oktay fi: Pratisyen hekimlerin yafll›larda ak›lc› ilaç kullan›m› al›flkanl›klar›- n›n de¤erlendirilmesi, Geriatri Derg 2000;4(3):100-5.

2. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Oktay S: Prescribing habits of general practitioners in the treatment of childho- od respiratory-tract infections, Eur J Clin Pharmacol 2004;60(3):211-6.

3. Baytemur M: Ak›lc› antibiyotik kullan›m›nda birinci basamakta sorunlar, ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):182-4.

4. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M: Antibiotic prescribing and urinary tract in- fection, Int J Antimicrob Agents 2002;20(6):407-11.

5. Colgan R, Powers JH: Appropriate antimicrobial prescribing: approaches that limit antibiotic resistance, Am Fam Physician 2001;64(6):999-1004.

6. Çetin ÇB, Yalç›n AN, Turgut H, Çelik A, Çaylar A: Top- lumda antibiyotik kullan›m›, ‹nfeksiyon Derg 1999;13(3):263-5.

7. Çetinkaya Y: Antibiyotik kullan›m›n temel ilkeleri, ‹n- feksiyon Hastal›klar› Serisi 2000;3:5-10.

8. Furuya EY, Lowy FD: Antimicrobial-resistant bacteria in the community setting, Nat Rev Microbiol 2006;4(1):36-45.

9. IMS-Health: Türkiye verileri (2007).

10. Karabay O, Özdemir D, Y›ld›r›m M, Küçük Bayarak A, Güçlü E: Bolu ve Düzce’deki eczac›lar›n antibiyotik tü- ketim özelliklerinin araflt›r›lmas›, 22. ANKEM Klinikler ve T›p Bilimleri Kongresine poster sunusu olarak gön- derilmifltir (2007).

11. Köse F: Birinci basamakta uygun olmayan antibiyotik

(5)

kullan›m›n›n nedenleri, Birinci MKÜ Aile Hekimli¤i Günleri’nde sunulmufltur, Antakya (2006).

12. Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M : Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey, J Chemother 2002;14(2):181-4.

13. Özdemir D, Y›ld›r›m M, ‹nce N ve ark: Aile hekimli¤i uygulamas›na geçilen birinci basamak sa¤l›k kuruluflla- r›nda antibiyotik kullan›m› ve hastalar›n bilgi tutum ve davran›fllar›, XIII. Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresine (Klimik 2007) Poster sunusu olarak gönderilmifltir (2007).

14. Pechere JC: Patients' interviews and misuse of antibiotics, Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 3):170-3.

15. Quick JD, Laing RO, Ross-Degnan DG: Intervention re-

search to promote clinically effective and economically efficient use of pharmaceuticals: the International Net- work for Rational Use of Drugs, J Clin Epidemiol 1991;44(Suppl 2):57-65.

16. fiahin TK: Konya bölgesinde antibiyotik kullan›m›, Selçuk Üniv T›p Fak Derg 2000:16(3):219-24.

17. fiaflmaz T, Bu¤dayc› R, Kurt AÖ, Tezcan H: Mersin’de bir merkez sa¤l›k oca¤›nda akut solunum yolu infeksiyonlar› için reçete edilen antibiyotiklerin incelenmesi, Mersin Üniv T›p Fak Derg 2002;3(2):185-90.

18. Top M, Tarcan M: Türkiye ilaç ekonomisi harcamalar 1998–2003 dönemi de¤erlendirilmesi, Liberal Düflünce Derg 2004;35(9):177-200.

19. Ünal S: Rasyonel antibiyotik kullan›m› ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):180-1.