B‹R‹NC‹ BASAMAK HEK‹ML‹KTE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIM KR‹TERLER‹ﬁaban ESEN

(1)

ÖZET

Günümüzde en s›k kullan›lan ilaçlardan biri antibiyotiklerdir. Birinci basamak hekimlikte en s›k antibiyotik kullan›m nedeni solunum yolu infeksiyonlar› ve üriner sistem infeksiyonlar›d›r. Ancak yap›lan bir çok çal›flmada antibiyotiklerin uygun olmayan bir flekilde kullan›ld›¤› görülmüfltür. Bu yaz›da birinci basamak hekimlikte antibiyotik kullan›m kriterleri göz- den geçirilmifltir.

Anahtar sözcükler: antibiyotik, birinci basamak, kriter

SUMMARY

Antibiotic Usage Criteria in Primary Care

Antibiotics are one of the most frequently used drugs in this century. Most frequent reason of antibiotic prescription in primary care is respiratory or urinary tract infections. However, in many study it has been shown that inappropriate use is frequent. In this paper criteria for use of antibiotics in primary care was reviewed.

Keywords: antibiotic, criteria, primary care

B‹R‹NC‹ BASAMAK HEK‹ML‹KTE ANT‹B‹YOT‹K KULLANIM KR‹TERLER‹

ﬁaban ESEN

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, SAMSUN sabanes@omu.edu.tr

Modern t›pta en s›k kullan›lan ilaçlardan biri de antibiyotiklerdir. Gereksiz antibiyotik kullan›m› maliyetin yan› s›ra istenmeyen yan etkileri ve direnç sorununu da beraberinde geti- rir. Antimikrobiyal direnç varl›¤› hastal›¤›n cid- diyetini de¤ifltirebilir, süresini uzatabilir, hastaneye yat›fl› gerektirebilir ve tedavi giderlerini art›r›r. Gerek hastanede gerekse toplumda ya- p›lm›fl çal›flmalarda antibiyotik kullan›m›n›n di- renç geliflimini art›rd›¤› gösterilmifltir. Dünya sa¤l›k örgütü antibiyotiklerin ak›lc› kullan›m›n›

önermektedir. Antibiyotiklerin maliyet etkin kullan›lmas› klinik terapötik etkinli¤ini art›r›r- ken ilaca ba¤l› toksisite ve direnç geliflimini de engeller. Maliyet etkinlik demek en ucuz antibiyotik demek de¤ildir; do¤ru antibiyoti¤in do¤- ru dozda, uygun yolla gerekti¤i sürece verilme- si ve hastal›¤›n tedavi edilmesidir. Birinci basamak hekimlikte antibiyotiklerin uygun kullan›- m› sadece e¤itimle de¤il kan›ta dayal› infeksiyon yönetimi, reçete önerileri, antibiyotik reçe- telerinin ve direnç oranlar›n›n monitörizasyonu ve toplumda fark›ndal›k oluflturulmas› gibi çok yönlü yaklafl›mlarla sa¤lanabilir⁽¹¹⁾.

Bakteriyel, fungal, paraziter ve viral infeksiyonlar›n tedavisinde antimikrobiyal ilaç reçete etmeden önce göz önünde bulundurulmas› gereken ana kurallara birinci basamak hekimlikte de uyulmas› gerekir. ‹lk olarak hasta klinik olarak de¤erlendirilmelidir. Baz› mikroorganizma- lar›n oluﬂturdu¤u hastal›klar›n klinik bulgular›

tipiktir. Örne¤in erizipelin etkeni Streptococcus pyogenes, impetigonun ise S.pyogenes ve Staphy- lococcus aureus’tur. Herpes simplex virüs infeksi- yonunun bulgusu tipik ve tan› koydurucudur.

Çocukluk ça¤›ndaki döküntülü hastal›klar›n ço-

¤u viraldir. Gastroenteritlerin ço¤u da antimikrobiyal tedavi verilmeden kendini s›n›rlar.

Antibiyotik kullan›lacak hastalarda etke- nin viral veya bakteriyel oldu¤unu ay›rt etmek ve etken mikroorganizman›n özellikle ciddi infeksiyonlarda verilen antibiyoti¤e duyarl›l›l›¤›- n› belirlemek amac› ile laboratuvardan faydala- n›lmal›d›r. ‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisinde antimikrobiyal tedavi ço¤unlukla ampirik olarak baﬂlan›r. Özellikle hastaneye yat›r›lmas›

gereken hastalarda uygun klinik örnek al›nd›k- tan sonra tedavi baﬂlanmal›d›r. Ancak örnek

248 ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):248-251

(2)

almak amac›yla tedavi geciktirilmemelidir. An- timikrobiyal duyarl›l›k sonuçlar›n›n elde edilmesi tedaviyi yönlendirmenin yan› s›ra epide- miyolojik aç›dan da de¤erlidir. Öte yandan in- vitro duyarl›l›k sonuçlar› her zaman ilac›n klinik etkinli¤ini göstermez, örne¤in hücre içi infeksiyonlar olan Salmonella ve Legionella infeksiyonlar›n›n tedavisinde seçilecek ilaçlar hücre içine iyi penetre olabilen ve bakterinin bulundu-

¤u hücre içi komponentte aktif olabilen antibiyotikler olmal›d›r.

Birinci basamak hekimlikte antibiyotik re- çete edilmesinin en s›k nedenleri üst solunum yolu infeksiyonlar›, üriner sistem infeksiyonlar›

ve alt solunum yolu infeksiyonlar›d›r^(3,5,12). Bu infeksiyonlarda antibiyotik bafllama kriterleri afla¤›da k›saca belirtilmifltir.

Nonspesifik üst solunum yolu infeksiyonlar›: Nonspesifik üst solunum yolu infeksiyonlar›n›n ve akut rinofarenjitin etkenleri ço-

¤unlukla virüslerdir ve farenjit, sinüzit ve alt solunum yolu semptomlar› çok belirgin olmasa da tabloya efllik eder. Antibiyotik tedavisi semptomlar›n iyileflme süresini k›saltmaz. Komplike olmufl üst solunum yolu infeksiyonlar›n›n tedavisinde antibiyotik tedavisinin etkinli¤i araflt›- r›lmam›flt›r. Di¤er yandan üst solunum yolu infeksiyonlar›n›n hayat› tehdit eden komplikas- yonlar› da son derece nadirdir. Burundan veya bo¤azdan pürülan ak›nt› gelmesi bakteriyel in- feksiyonun bir göstergesi olmad›¤› gibi antibiyotik kullan›m›n› da gerektirmez⁽⁷⁾. Ancak ya- p›lan çal›flmalar göstermifltir ki birinci basamak hekimlikte so¤uk alg›nl›¤› gibi etyolojisi ço¤unlukla virüs olan infeksiyonlarda antibiyotikler s›kl›kla reçetelenmektedir^(5,10).

Tonsillofarenjit: Birinci basamak hekimlikte s›k karfl›lafl›lan infeksiyonlardan biri de akut tonsillofarenjittir. Çocuklardaki tonsillofa- renjitin % 15-30’unda, eriflkenlerdeki tonsillofa- renjitin de % 5-10’unda etken A grubu beta-he- molitik streptokoklard›r. Bo¤az a¤r›s›, atefl, bu- lant›-kusma ve kar›n a¤r›s›, ani bafllang›ç, has- sas ön servikal lenf adenopatisi, yafl›n 5-15 aras›

olmas›, k›fl veya erken ilkbaharda baflvuru olmas› ve iyi tan›mlanm›fl streptokoksik tonsillo- farenjitli ile temas öyküsü streptokoksik tonsil- lofarenjiti düflündürür. Konjuktivit, burun ak›n-

t›s›, öksürük ve ishal varl›¤› viral etyolojiyi dü- ﬂündürür⁽²⁾. Streptokoksik infeksiyonu telkin eden bulgular› olan hastalarda kullan›lacak bir çok antibiyotik vard›r. Dar spektrumu, etkinli¤i ve düﬂük maliyeti nedeni ile penisilinler en s›k tercih edilmesi gereken antibiyotiklerdir⁽¹⁾.

Rinosinüzit: Akut, ço¤unlukla komplike olmayan viral üst solunum yolu infeksiyonuna efllik eder. Bakteriyel ve viral rinosinüzitin klinik bulgularla ayr›m› oldukça güçtür. Bakteri- yel sinüzit, semptomlar› 7 günden fazla devam eden, maksiller bölgede veya difl köklerinde tek tarafl› hassasiyeti olan ve pürülan ak›nt›s› olanlarda düflünülmelidir. ‹nfeksiyonlar›n yan› s›ra allerji ve lokal irritasyona ba¤l› olarak da sinüzit bulgular› geliflebilir. Allerji ve irritasyon dikkat- li bir hikaye ile infeksiyondan ay›rt edilebilir.

Allerji ve çevresel irritasyona ba¤l› sinüzit ge- nellikle kronik özellik gösterir, tekrarlar ve pü- rülan ak›nt› yoktur, aks›rma ve kaﬂ›nt› vard›r⁽⁸⁾. Rutin olgular›n tan›s›nda radyografi gerekli de-

¤ildir. Ço¤u olguda rinosinüzit antibiyotik kullan›lmadan kendili¤inden iyileflir. Hafif semptomlar› olanlarda antibiyotikler yerine semptomatik tedavi seçilmelidir. Semptomatik tedavi ile hastalar rahatlayacakt›r. Antibiyotik tedavisi yukar›da bahsedilen bakteriyel sinüzit bulgula- r› olan, özellikle tek tarafl› yüz a¤r›s› olan kifliler için rezervde tutulmal›d›r⁽⁸⁾. Bafllang›ç tedavi spektrumu da Streptococcus pneumoniae ve Hae- mophilus influenzae’yi kapsayacak flekilde dar tutulmal›d›r.

Alt solunum yolu infeksiyonlar›:KOAH akut alevlenmesi olan hastada altta yatan ciddi KOAH, ciddi alevlenme, pürülan balgam ç›kar- ma, sistemik infeksiyon bulgusunun varl›¤›

(atefl, lökositoz, artm›fl akut faz cevab› vb.) ve akci¤er grafisinde yeni ortaya ç›kan infiltrasyon ve pnömoni varl›¤›nda antibiyotik tedavisi bafl- lanmal›d›r.

Toplumda kazan›lm›fl pnömoni: Tüm dünyada mortalite ve morbiditeye neden olan ço¤unlukla hastaneye yatmay› gerektiren ciddi bir infeksiyondur. Olgular›n hemen tamam›nda antibiyotik tedavisi gereklidir ve mortalite etkin bir tedavinin erken bafllan›p bafllanmamas› ile iliflkilidir. ‹lk 8 saat içinde uygun antibiyotik bafllananlarda 30. gün mortalitesi daha düflük-

249

(3)

tür. Tedavi konusunda yay›nlanm›fl çok say›da rehber vard›r. Bafllang›ç tedavisi ampiriktir ve baflvuru an›nda etkeni göstermek mümkün de-

¤ildir. Bir çok hasta da, pnömoni veya di¤er alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n tan›s› do¤rulan- mad›¤› için, gereksiz yere antibiyotik almakta- d›r. Fizik muayenede ral ve/veya konsolidas- yon gibi lokal bulgular›n olmas›, akci¤er grafisinde baflka bir sebeple aç›klanamayan segmen- tal veya lobar infiltrasyonun olmas› kuvvetle pnömoniyi düflündürür. Rehberlerin ço¤u hastaneye baflvuran ve pnömoni düflünülen hastalarda akci¤er grafisini önermektedir. Seçilecek antibiyotik hastan›n klinik durumuna, efllik eden hastal›¤a, pnömoni için risk faktörlerine ve olas› etkenlere göre belirlenmektedir. Hastal›¤›n flidddetini belirlemek amac› ile bir çok skorlama sistemi gelifltirilmifltir ve bu sistemlerden fayda- lan›labilir⁽⁶⁾. Birinci basamak hekimler taraf›n- dan ayaktan tedavi edilebilecek pnömoni olgular›nda yüksek doz amoksisilin veya makrolid/azalid grubundaki antibiyotiklerden birinin kullan›lmas› tedavi için yeterli iken hastaneye yat›r›lacak hastalara ço¤unlukla parenteral yolla uygulanan beta-laktam antibiyoti¤e ilave olarak makrolid veya solunum yolu kinolonlar›n- dan biri tercih edilmektedir. Kombinasyon tedavisi özellikle bakteriyemik olgularda faydal›- d›r.

Akut bronﬂit:En s›k antibiyotik reçetele- nen solunum yolu infeksiyonlar›ndan biridir.

Ancak etyolojisi ço¤unlukla viral oldu¤undan destek tedavisi ço¤u olguda yeterlidir. Az say›- daki çal›flma antibiyotik kullan›m›n›n öksürük ve klinik iyileflmeyi h›zland›rd›¤›n› gösterse de akut bronflitte özellikle ilave olarak so¤uk alg›n- l›¤› semptomlar› olan ve flikayetleri bir haftadan az süren hastalara antibiyotik verilmemelidir⁽⁹⁾. Üriner sistem infeksiyonlar›: Üriner sistem infeksiyonlar› ikinci en s›k görülen infeksiyondur ve hastalarda anksiyete ve morbiditeye neden olur. Alt ve üst üriner sistem infeksiyonlar›n› klinik bulgularla ay›rt etmek her zaman kolay olmayabilir. Alt ve üst üriner infeksiyonlar› ay›rt ettiren en önemli invaziv olmayan test, k›sa süreli antibiyotik tedavisine verdikleri ce- vapt›r. Sistit alt üriner sistemin infeksiyonu olup idrar›n ak›fl› s›ras›nda a¤r›, s›k›flma hissi,

s›k s›k idrara ç›kma, hematüri veya suprapubik hassasiyetle kendini gösterir. ‹drar kokusunda de¤ifliklik de görülür. Üretra ve mesane kasla- r›nda kas›lmaya ba¤l› yavafllam›fl idrar ak›m› ve a¤r› (strangüri) olabilir. Üst üriner sistem infeksiyonu geliflti¤inde ise tabloya atefl, titreme, bu- lant›-kusma, lomber bölgede a¤r› ve hassasiyet eklenir. Semptomlar tipik olarak h›zl› geliflir.

Bayanlarda vaginit semptomlar› sistit ile s›kl›kla kar›flt›r›labilir. Vaginal ak›nt› olmadan sistit semptomlar› varsa ampirik tedavi bafllan- mal›d›r. Bafllanacak antibiyotik, olas› etkenleri kapsamal› ve olas› direnç oranlar› durumu göz önünde bulundurulmal›d›r. Piyelonefrit bulgusu olanlara, bafllang›ç antimikrobiyal tedaviye yeterli cevap vermeyenlere, gebelere, ürolitiya- zisi olanlara, immunyetmezli¤i ve diyabeti olanlara idrar kültürü yap›lmal›d›r⁽⁴⁾. Bölgesel duyarl›l›k oranlar› göz önüne al›narak antibiyotik seçilmelidir. Ço¤u sistit olgusunda trimetoprim veya trimetoprim-sulfametoksazol tek bafl›- na yeterlidir. Ancak son alt› ayda bu antibiyo- tikleri kullananlarda dirençli sufllarla infeksiyon oluflabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Üç günlük tedavi yafll› hastalar dahil sistiti olan bayanlarda yeterlidir. Tek doz tedavinin etkinli¤i düflüktür ancak yan etkileri daha azd›r. Üst üriner sistem infeksiyonu olan olgular 10-14 gün süreyle tedavi edilmelidir. Gebe kad›nlardaki semptomatik veya asemptomatik bakteriüri amoksisilin veya nitrofurantoin ile tedavi edilebilir.

Sonuç olarak birinci basamak hekimlikte antibiyotikler yo¤un olarak kullan›lmaktad›r.

Rasyonel antibiyotik kullan›m kurallar›na uyulmas› maliyeti azaltman›n yan› s›ra direnç geliﬂi- mini de azaltacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr., Kaplan EL, Schwartz RH: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis, Clin Infect Dis 2002;35(2):113-25.

2. Bisno AL, Peter GS, Kaplan EL: Diagnosis of strep thro- at in adults: are clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis 2002;35(2):126-9.

3. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M: Antibiotic prescribing and urinary tract in- fection, Int J Antimicrob Agents 2002;20(6):407-11.

250

(4)

4. Car J: Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care, BMJ 2006;332(7533):94-7.

5. Chang SC, Chang HJ, Lai MS: Antibiotic usage in primary care units in Taiwan, Int J Antimicrob Agents 1999;11(1):23-30.

6. Feldman C: Appropriate management of lower respiratory tract infections in primary care, Prim Care Respir J 2004;13(3):159-66.

7. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Hickner JM, Hoff- man JR, Sande MA: Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background, Ann Intern Med 2001;134(6):490-4.

8. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoff- man JR, Sande MA: Principles of appropriate antibiotic

use for acute rhinosinusitis in adults: background, Ann Intern Med 2001;134(6):498-505.

9. Knutson D, Braun C: Diagnosis and management of acute bronchitis, Am Fam Physician 2002;65(10):2039- 44.

10. Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M:

Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey, J Chemother 2002;14(2):181-4.

11. McNulty CA: Optimising antibiotic prescribing in primary care, Int J Antimicrob Agents 2001;18(4):329-33.

12. Vaccheri A, Bjerrum L, Resi D, Bergman U, Montanaro N: Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy (Ravenna) and Denmark (Fu- nen), J Antimicrob Chemother 2002;50(6):989-97.

251