TOP‹KAL ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI GEREKL‹ M‹ ?*

(1)

ÖZET

Bu makalede topikal antibiyotik kullan›m›n›n gerekli olup olmad›¤› tart›fl›lm›flt›r. Özellikle yara ve cerrahi alan infeksiyonlar›ndaki lokal antibiyotik kullan›m›na de¤inilmifltir. Literatür bilgileri ›fl›¤›nda hangi durumlarda lokal antibiyotik kullan›m›n›n gerekli, hangi durumlarda gereksiz oldu¤u de¤erlendirilmifltir.

Anahtar sözcükler: antibiyotik, cerrahi alan infeksiyonlar›, topikal antibiyotik SUMMARY

Is there any Necessity for the Usage of Topical Antibiotics ?

In this review, the necessity of the usage of topical antibiotics is discussed. Especially the usage of topical antibiotics is mentioned in wound and surgical field infections. In the light of previous studies, the conditions of the necessity of topical antibiotics are evaluated.

Keywords: antibiotic, surgical field infections, topical antibiotics

G‹R‹fi

Bir çok antibakteriyel madde, baflta deri ve yumuflak dokuyu ilgilendiren çeflitli infeksiyonlar›n önlenmesi ve tedavisi için topikal olarak uygulanmaktad›r. Topikal kullan›lan antibakteriyel maddeler; antibiyotikler ve antiseptikler olarak ikiye ayr›l›r. Basitrasin, neomisin, mupirosin, klindamisin, eritromisin, metronidazol, tetrasiklin, gentamisin gibi antibiyotikler ve klorheksidin, povidon iyodine, alkol, triklosan gibi antiseptikler bu amaçla kullan›lmaktad›r- lar⁽¹⁷⁾. Bu konuda sadece topikal antibiyotik kullan›m›na de¤inilecektir. Ayr›ca; oftalmoloji, dermatoloji, otorinolaringoloji bilim dallar› ile ilgili infeksiyonlar ve yan›k konu d›fl›nda tutul- mufltur. Bu ba¤lamda önce topikal olarak kulla- n›lan baz› antibiyotiklerin özellikleri verilecek daha sonra topikal antibiyotiklerin genel etkin-

li¤i irdelenecektir.

Topikal olarak kullan›lan antibiyotikler Basitrasin: Bacillus subtilis’ten elde edilen Gram pozitif bakterilere etkili bir antibiyotiktir.

Hücre duvar sentezini bozmaktad›r. ‹mpetigo tedavisinde kullan›lmaktad›r. Baflar› oran› her zaman tatmin edici de¤ildir. Stafilokoklar›n nazal tafl›y›c›l›¤› için de kullan›l›r. Neomisin ve polimiksinle kombine preperatlar› bulunmakta- d›r.

Neomisin: Streptomyces fradiae’den elde edilen Gram negatif ve pozitif bakterilere etkili bir antibiyotiktir. Reepitelizasyona da katk› sa¤- lar. Ancak sistemik toksisite ve çapraz direnç sorunu vard›r. Yüzeyel deri infeksiyonlar›nda etkilidir. Kombine preperatlar› da vard›r.

Polimiksin B: Bacillus polymyxa’dan elde edilmektedir. Bakterilerin membran yap›s›n›

TOP‹KAL ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI GEREKL‹ M‹ ?*

Adnan ‹fiGÖR *, Nedim SULTAN **

* TC Haliç Üniversitesi, Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, F›nd›kzade, ‹STANBUL

** Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Beflevler, ANKARA

Yaz›flma adresi: Nedim Sultan. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Beflevler, ANKARA Tel.: (0312) 214 10 10 , GSM: (0536) 576 83 66

e-posta: nedimsul@yahoo.com

Al›nd›¤› tarih: 04.06.2007, revizyon kabulü: 07.06.2007

* 22. ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde Kahvalt›l› ‹nteraktif Oturum 3 sunumu (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya).

(2)

bozmaktad›r. Gram negatif bakterilere etkilidir.

Minör deri infeksiyonlar›n›n tedavisinde kulla- n›lmaktad›r. Kombine edilebilmektedir. Düflük emilimi oldu¤undan ciddi reaksiyonlara neden olmamaktad›r⁽¹⁷⁾.

Mupirosin: Pseudomonas fluourescens’ten elde edilmektedir. Bakteri RNA ve protein sentezini bozar. % 2 konsantrasyonda bakterisid etkilidir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) sufllar›na, ayr›ca streptokok ve entero- koklara çok etkilidir. Derinin düflük pH’s›nda etkisi daha da artar. Tedavide uzun süre kulla- n›lmas› stafilokoklarda direnç geliflimine neden olabilmektedir. ‹mpetigo, folikülit, ekzema, ya- n›k, laserasyon ve bacak ülserlerinde kullan›l›r.

Seyrek olarak allerjik kontakt dermatite neden olur. Önemli bir yan etkisi yoktur. Nazal stafilokok tafl›y›c›l›¤› için mupirosin ile iyi sonuçlar al›nmaktad›r. Ancak son zamanlarda MRSA’larda % 30’lara varan bir direnç oldu¤u bildirilmifltir^(17,29).

Fusidik asit: Fusidium coccineum’dan elde edilen ve bakterilerin protein sentezini bozan bir antibiyotiktir. Ribozomlarda elongasyon faktörü G’yi inhibe eder. Bütün Gram pozitif bakterilere etkilidir. Sa¤lam ve zedelenmifl deri- ye penetre olabildi¤i için tedavide avantaj sa¤- lar. Yara kabu¤u ve hücresel debrislere de penetre olur. Piyodermi ve impetigoda, ayr›ca se- konder deri infeksiyonlar›nda kullan›labilir.

Nazal tafl›y›c›l›k eradikasyonunda da kullan›lan önemli bir antibiyotiktir⁽¹⁷⁾.

Retapamulin: S.aureus ve Streptococcus pyogenes üzerinde oldukça etkili olan yeni bir antibiyotik s›n›f›d›r. ‹n-vitro çal›flmalarda klinik izolatlardan elde edilen 232 anaerobik suflun yaklafl›k % 90’›n› inhibe edebilmifltir⁽¹⁸⁾. Bu antibiyotik yukar›da de¤inilen mikroorganizmala- ra ba¤l› deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›n- da etkili bir ajan olmaya adayd›r.

Di¤er antibiyotikler: Topikal kullan›lan tetrasiklin, dirençli stafilokoklar› inhibe ederken sistemik uyguland›¤›nda direnç oran›n› artt›r- maktad›r. Topikal kullan›ld›¤›nda deride minimal inhibisyon konsantrasyonunun çok üstün- de bir konsantrasyona ulaflmaktad›r. Nitrofura- zonun yara iyileflmesi üzerine olumlu etkisi yoktur. Toksik etkili oldu¤u saptanm›flt›r. An-

cak rifamisin ile kombine edilerek kullan›ld›¤›n- da yara iyileflmesine olumsuz etki yapmad›¤›

saptanm›flt›r⁽³⁰⁾.

Topikal antibiyotiklerin etki mekanizmalar›

ve avantajlar›

Topikal antibiyotiklerin ilk hedef organ›

deridir ve daha sonra de¤iflen miktarlarda emi- lerek vücuda yay›l›r. Sistemik antibiyotiklerin tersine, ilac›n konsantrasyonu deri yüzeyinden deri alt›na do¤ru azal›r. Bu nedenle patolojik olay epidermis ya da papiller dermiste ise, topikal uygulama avantaj sa¤lar. ‹nfeksiyon alt der- mis ya da deri alt tabakalar›nda ise uygulanacak topikal ilac›n buraya yeterli konsantrasyonda ulafl›p ulaflamayaca¤› önem tafl›r⁽¹⁷⁾. Bu durumlarda topikal antibiyotiklerle sistemik antibiyotikler kombine edilebilirler⁽²⁵⁾.

Topikal antibiyotikler sinerjistik etki olufl- turmas› amac›yla birbiri ile kombine edilen preperatlar fleklinde de kullan›lmaktad›r. Bu uygulama dirençli mikroorganizmalar›n ortaya ç›k- mas›n› da geciktirebilmektedirler. Topikal antibiyotikler serbest olarak kullan›labilece¤i gibi çeflitli yap›larla kombine edilerek de kullan›l- maktad›r. Antibiyotiklerin lipozomla kaplan- mas›, tip 1 kollajene emdirilmesi ve polimetakri- lat (PMMA) gibi kimyasallar ile kombine edilmesi ile topikal kullan›m›n etkinli¤i artmakta- d›r^(12,21,23). Örne¤in topikal kollajen-gentamisin profilaksisinin kardiak cerrahi sonras› sternal yara infeksiyonu geliflimini ve MRSA infeksiyon s›kl›¤›n› azaltt›¤› gösterilmifl ve bu uygulaman›n topikal vankomisin kullan›m›na bir alter- natif oldu¤u vurgulanm›flt›r^(9,10).

Topikal kullan›lan antibiyotiklerin spesifik klinik durumlarda oral veya parenteral uy- gulamaya göre çeflitli avantajlar› vard›r. Bunlar;

uygulama kolayl›¤›, düflük yan etki potansiyeli, düflük komplikasyon riski, ilac›n infeksiyon ye- rinde yüksek konsantrasyonu, bakteriyel direnç riskinin ya da antibiyotikler aras› direnç riskinin düflük olmas› ve kullan›lan ajana ba¤l› olarak maliyetinin düflük olmas› fleklinde s›ralanabi- lir⁽¹⁷⁾. Bununla birlikte topikal uygulamada ba- z› yan etkilerin olabilece¤i ak›lda tutulmal›- d›r^(3,24). Örne¤in 2002 y›l›nda rapor edilen bir olguda infekte diz protezi s›ras›nda kullan›lan

(3)

topikal gentamisinin nefrotoksisiteye neden oldu¤u belirtilmifltir⁽²⁸⁾.

Topikal antibiyotik kullanma endikasyonlar›

1. Yaralarda infeksiyon geliflmesinin önlenme- si ve yara infeksiyonlar›n›n tedavisi,

2. Yüzeyel deri ve yumuflak doku infeksiyonla- r› tedavisi,

3. S.aureus gibi istenmeyen bakterilerin tafl›y›c›- l›¤›n›n eradike edilmesi.

Yaralarda topikal antibiyotik uygulamas›

Yara, çeflitli etkenlerle yumuflak doku ve/veya derinin bütünlü¤ünun bozulmas› olarak tan›mlanabilir. Yaralar›, akut (taze) ve kronik yara olarak iki grupta incelemek uygundur.

Akut yaralar: Bu türdeki yaralanmalar daha ziyade cerrahi giriflim ve travma (örne¤in laserasyon, ›s›r›k, yan›k gibi) sonucu ortaya ç›kar.

Cerrahi giriflim ve baz› travmalarda ço¤unlukla deri ve yumuflak dokular›n (deri alt›, fasyal ya- p›lar) bütünlü¤ü, minör travmalarda ise deride epidermal bütünlük bozulmufltur. Akut yaralar 4 grupta incelenir^(2,7,8):

Temiz yara: Orofaringeal, gastro-intestinal ve genito-üriner sistemler gibi normalde flo- ras› olan bir organ lümeninin aç›lmad›¤› ameliyat kesileri (örne¤in tiroidektomi) ve benzer flekilde kontamine olmam›fl travmalarda (örne¤in yüzeyel laserasyona neden olan künt travma) oluflan yaralard›r. Bu tür yaralarda infeksiyon riski % 2 (% 1-5) civar›nda olup, neden eksojen bir bulaflt›r. En s›k karfl›lafl›lan patojen ise S.aureus’tur.

Temiz-kontamine yara: Elektif ve kontrol- lü flartlarda respiratuvar, orofaringeal ve gastro- intestinal sistem gibi bakteriyel kolonizasyon olan bölgelerde yap›lan cerrahi ifllemler (örne-

¤in pulmoner rezeksiyon) sonucu oluflan yaralard›r. Bulafla yol açan patojen s›kl›kla endojen kaynakl›d›r. Minimal eksojen bulafl›n oldu¤u travmatik yaralar da bu gruba girebilir. ‹nfeksiyon riski % 5-10 aras›ndad›r.

Kontamine yara: Aç›kça bir infeksiyon ol- mamas›na karfl›n gros kontaminasyon olan yaralard›r. Barsak perforasyonuna yol açm›fl abdominal travma ve gros kontaminasyon olan elektif barsak ameliyatlar›nda yap›lan cerrahi kesiler bu grubun tipik örnekleridir. Ayr›ca in-

fekte safra ve idrarla bulaflm›fl yaralar ile eksojen gros kontaminasyon olan travmatik yaralar da bu gruba girer. Tüm çabalara ra¤men bu gruptaki cerrahi alan infeksiyon oran› % 10’un üzerindedir. Bu durumlarda infeksiyon riski

% 10-20 aras›ndad›r.

Kirli yara: Aktif infeksiyon varl›¤›nda ya- p›lan cerrahi giriflimlerde kullan›lan cerrahi kesiler ve yabanc› cisim bar›nd›ran travmatik yaralar kirli yara olarak kabul edilir. Akut bakteriyel peritonit veya intraabdominal apse nedeniyle yap›lan laparotomiler bu gruba örnek olarak verilebilir. Genellikle yara infeksiyonundan so- rumlu patojenler, mevcut aktif infeksiyonu oluflturan patojenlerdir. Kirli yaralarda infeksiyon riski % 20-40 aras›ndad›r.

Cerrahi giriflim ile oluflan yaralarda geliflebilen infeksiyonlar günümüzde cerrahi alan infeksiyonu (CA‹) olarak adland›r›lmaktad›r. Cer- rahi alandaki dokunun bir gram›nda 100,000 ve daha fazla bakterinin kontamine olmas›yla CA‹

riski belirgin olarak artmaktad›r.

Temiz ve temiz kontamine yaralarda topikal antibiyotik kullan›lmas›

Bu tür yaralar›n tedavisinde amaç infeksiyon geliflmesini önlemektir. Laserasyon, yüze- yel kesi ve ›s›r›k gibi temiz travmatik yaralarda infeksiyon olas›l›¤› çok düflük oldu¤undan profilaktik topikal antibiyotiklerin etkinli¤i kan›tla- namam›flt›r. Pratikte ise epidermal bütünlü¤ün bozuldu¤u bu tür yaralanmalarda topikal antibakteriyel tedavi yayg›n olarak kullan›lmakta- d›r. Bununla beraber minör kontaminasyon olan temiz yaralarda yap›lan çal›flmalar›n bir k›sm›nda infeksiyonun önlenebildi¤i belirtilmektedir. Örne¤in, ratlarda Pseudomonas ile kontamine edilmifl yaralarda, tobramisinin infeksiyon riskini azaltt›¤› saptanm›flt›r⁽²³⁾. ‹nsan gönüllülerinde abrazyon tipi yara oluflturulma- s›ndan sonra, yaralara 10⁵ S.aureus ya da 10⁷ S.pyogenes inoküle edilmifl ve yara geçirgen bir k›l›fla 6 saat kapat›lm›flt›r. Yarada hem neomisi- nin hem de basitrasinin infeksiyon önlenmesin- de oldukça etkili oldu¤u görülmüfltür. Tedavi edilen yaralarda püy geliflmemifl, 3-5 gün içinde reepitelizasyon olmufltur. Çeflitli araflt›rmalarda da topikal neomisin, basitrasin ve polimiksin içeren krem ya da tek bafl›na basitrasinin epi-

(4)

dermal yara iyileflmesini artt›rd›¤› ve streptoko- kal deri kolonizasyonunu anlaml› olarak azalt- t›klar› gösterilmifltir⁽¹⁷⁾. Di¤er çal›flmalarda da, yüzeyel yaralarda epidermal bariyerin bozulmas› nedeniyle birkaç gün süreli topikal antibiyotik kullan›lmas› önerilmektedir. Yukar›da de-

¤inilen topikal antibiyotiklerin baz› avantajlar›

da bu öneriyi destekler niteliktedir. Özellikle kar›n ameliyatlar› baflta olmak üzere geliflebilen cerrahi alan infeksiyonlar› morbidite ve mortali- te aç›s›ndan halen önemini korumaktad›r. Ge- nel olarak temiz kontamine ve kontamine cerrahi yaralarda 1960-2001 y›llar› aras›nda topikal ampisilin kullan›lan çal›flmalar derlenmifl ve topikal ampisilin alan gruplarda infeksiyon gelifl- me oran› düflük bulunmufltur. Bununla beraber topikal ampisilinin, di¤er sistemik kullan›lan antibiyotiklerle birlikte uyguland›¤›nda ek bir fayda sa¤layamad›¤› saptanm›flt›r^(2,4).

Bunlara benzer klinik ve deneysel çal›flmalarda, topikal antibiyotiklerin basit komplike olmayan yaralarda fonksiyonel kapama ve minimal skarlaflmay› sa¤lad›¤›, ancak bu uygulamalar›n debridman ve irrigasyonun yerini tutma- yaca¤› belirtilmektedir⁽¹⁵⁾. Di¤er bir deyiflle bu türdeki yaralanmalarda sadece genel yara bak›- m› ile de benzer sonuçlar al›nabilmektedir.

Cerrahi alan infeksiyonlar› içinde as›l so- run yaratan derin infeksiyonlard›r. Abdominal cerrahi süresince topikal intraoperatif antimikrobiyal uygulamalar› yüzeyel infeksiyonlar› ön- leyebilirken derin CA‹’dan koruyamamaktad›r.

Buna karfl›n deneysel olarak paravertebral kas- lar› S.aureus, Escherichia coli ve Bacteroides fragilis ile infekte edilmifl ratlarda topikal antibiyotik tedavisinin topikal+sistemik antibiyotik tedavi- sinden daha etkili oldu¤u belirlenmifltir. Bu ça- l›flmada 2. kuflak sefalosporin toz halinde kulla- n›lm›fl ve topikal uygulamalarda doku antibiyotik konsantrasyonu çok yüksek bulunmufltur⁽⁵⁾. Benzer flekilde kardiak cerrahide kullan›lan sternotomi kesilerinde oluflabilecek derin infeksiyonlar›n topikal antibiyotiklerle önlenip önle- nemeyece¤i araflt›r›lm›fl, kemirgen hayvan mo- delinde S.aureus ile kontamine edilmifl torakoto- mi yaralar›nda sistemik ve topikal vankomisin ayr› ayr› ve kombine flekilde kullan›lm›flt›r. Ça- l›flmada kombine kullan›m›n derin infeksiyonu

daha etkin bir flekilde önleyebildi¤i belirlenmifltir⁽²²⁾.

Görüldü¤ü gibi derin infeksiyon konusun- da da kesin yarg›ya var›lamamaktad›r. Dolay›- s›yla derin infeksiyon beklentisi olan ya da infeksiyon geliflmifl hastalarda topikal antibiyotik kullan›lacaksa, buna sistemik antibiyotik eklenmesi daha ak›lc›d›r.

Topikal antibiyoti¤in belki de en etkili oldu¤u alan, ortopedik yaralar ve ambulatuar peritoneal dializde kullan›lan kateterin geçti¤i deri alt› tünelinde geliflebilecek cerrahi alan infeksiyonlar›d›r. Ayr›ca greft uygulanan ameliyat- larda da faydal› olabilmektedir.

Aç›k k›r›klarda aminoglikozit gibi adju- vant lokal antibiyotiklerin infeksiyon riskini azaltt›¤› belirlenmifltir⁽²⁴⁾. Tibiada uzun süreli traksiyon için kullan›lan tellerin cilde girifl böl- gesindeki infeksiyonun önlenmesi amac›yla bu bölgelere enjekte edilen sefazolinin geçici de ol- sa lokal floray› süprese etti¤i ve morbiditeyi azaltabildi¤i belirtilmektedir⁽¹⁶⁾. Di¤er yandan kalça k›r›¤› operasyonlar›ndan sonra yara yeri- ne kloramfenikollü krem uygulanan hasta gru- bunda infeksiyonun daha az geliflti¤i fakat far- k›n istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› saptan- m›flt›r⁽¹¹⁾.

Periton kateter tünel infeksiyonlar›na ait bir çok çal›flmada mupirosin, gentamisin gibi topikal antibiyotiklerin bu infeksiyonlar›n gelifl- me oran›n› azaltt›¤›, ancak peritoniti önlemede fazla etkili olmad›klar› belirtilmektedir^(1,26).

Greft kullan›lan cerrahi giriflimlerde infeksiyon geliflmesi, ço¤u kez greftin ç›kar›lmas› ile sonuçlan›r. Bu olgularda sistemik profilaktik antibiyotik kullan›lmas› hemen hemen kurald›r.

Topikal antibiyotiklerin greft infeksiyonunu ön- lemedeki rolünü araflt›ran deneysel bir çal›flmada; ratlarda metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis ile kontamine edilen dakron ve pTFE greftlerine teikoplanin veya levofloksasin lokal olarak emdirildi¤inde greftteki bakteri ço¤al- mas›n›n önemli ölçülerde azald›¤› saptanm›fl ve özellikle vasküler greftlerin bu flekilde uygula- nabilece¤i belirtilmifltir. Ancak ayn› çal›flmada greft türünün de önemli bir de¤iflken oldu¤u vurgulanmaktad›r⁽²⁷⁾.

(5)

Kontamine ve kirli yaralar

Kontamine ve kirli yaralarla ilgili görüfller biribirine daha yak›n olmakla beraber çal›flmalar›n farkl› sonuçlar verdi¤i de görülmektedir.

Major abdominal kontaminasyonun oldu¤u olgularda tek bafl›na sistemik antibiyotik verilen grupla sistemik antibiyotikle birlikte topikal antibiyotik uygulanan gruplar aras›nda CA‹ geliflmesi aç›s›ndan fark saptanamam›flt›r⁽¹⁴⁾. Buna karfl›n sistemik antibiyoti¤e ek olarak peritonun tetrasiklinle lavaj› sonras›nda infeksiyonun daha iyi kontrol edilebilece¤i belirtilmifltir⁽¹³⁾. Bunlara benzer çal›flmalara ait örnekler oldukça fazlad›r. Dolaylas›yla 2007 y›l›nda yap›lan ve randomize kontrollu çal›flmalar›n metaanalizini içeren bir çal›flma oldukça yol göstericidir. Buna göre temiz ya da minor kontamine yaralarda topikal tedavinin etkin olabilece¤i belirtilmekte, sistemik antibiyotik gerektiren major kontamine yaralarda topikal antibiyotiklerin ek fayda sa¤lamad›¤› kabul edilmektedir⁽⁶⁾.

Kronik yaralar

Bacak ve ayak ülserleri, bas› yaralar› ve metabolik hastal›klara ba¤l› yaralar› kapsar. Li- teratür taramas› sonunda 30 ayr› çal›flmada ve- nöz ülserler için de¤iflik topikal antimikrobik maddeler uygulanarak kontrol grubuyla karfl›- laflt›r›lm›fl ve topikal madde uygulananlarda daha h›zl› iyileflme sa¤land›¤› belirlenmifltir.

Ancak bunlar›n ço¤u gümüfl sulfadiazin, allo- purinol, dimetil sulfoksit, charcol emdirilmifl kompres, tripeptid-bak›r topikal olarak uygulanan antiseptiklere ait çal›flmalard›r. Di¤er yandan oksikinolon baz› yaralarda etkili olmufl, gentamisinli spançlar pilonidal sinüs infeksiyonlar›nda iyileflme sa¤lam›flt›r. Bu yaralar›n tedavisinde sistemik antibiyotikler genellikle topikal antimikrobik maddeler kadar etkili ola- mam›fl, ayr›ca sistemik yan etkilerine vurgu ya- p›lm›flt›r^(5,19,20).

Dekubit ülseri gibi yaralarda 10⁶/ml bakteri olmas› yara iyileflmesini geciktirmektedir.

Aerop ve anaeroblar›n birlikte bulunmas› tablo- yu a¤›rlaflt›rmaktad›r. Derin dokular› da etkile- mifl yaralarda sistemik antibiyotikler verilmeli- dir. Buna karfl›l›k yüzeyel yaralarda topikal antibiyotikler ve antiseptikler daha etkili olmakta-

d›r. Bakteri yükü çok olan ve iyileflmesi geciken derin yaralarda sistemik antibiyotiklere topikal uygulanan antimikrobik maddelerin eklenmesi yarar sa¤lar^(17,25).

% 1’lik azaleik asit, nitrofurazon ve povidon iyodin diabetik ayakta iyileflme süresini k›- saltm›flt›r. Azaleik asit kullan›lan yaralarda or- talama iyileflme süresi 45 gün iken, kontrol gru- bunda 104 gün olmufltur. Oksikinolon ve povidon iyodin bas› yaralar›n›n tedavisinde yararl›

bulunmufltur⁽²⁾.

Gümüfllü preperatlar aktif karbonla uygu- lan›rsa bakterileri absorbe ederler; kokuyu gi- dermekte ve eksüday› azaltmaktad›rlar⁽¹⁷⁾.

Metronidazol çözeltileri ve kremleri ülsere malignant tümörler dahil ülserlerde anaerobla- ra karfl› kullan›l›r. Ayr›ca metronidazolün yara iyileflmesi üzerine olumlu etkisi de bulunmak- tad›r.

‹yileflmeyen, infekte olmayan kronik yaralarda (bas› yaralar›) topikal antibiyotiklerin kullan›m› U.S. Agency for Health Care Policy and Research taraf›ndan önerilmektedir. Bu tedavinin amac› bu yaralarda bakteriyel ço¤almay›

azaltmak ve muhtemelen iyileflmeyi h›zland›r- makt›r. Ancak topikal antibiyotiklerin kronik kullan›m›ndan bakteriyel direnci h›zland›rabi- lece¤i için kaç›n›lmal›d›r. Son zamanlarda piya- saya sunulan topikal antibiyotiklerin hiç biri kronik, iyileflmeyen yaralarda spesifik kullan›m için haz›rlanmam›flt›r. Bu nedenle topikal antibiyotiklerin kullan›m› kronik, iyileflmeyen yaralarda halen tart›fl›lmaktad›r⁽¹⁷⁾.

Sonuç

Gerek yaz›da belirtilen literatür bilgileri, gerekse toplant› s›ras›nda de¤erli meslektafllar›- m›z›n aktif kat›l›m› sonucunda, olgular›n özelli-

¤ine göre topikal antibiyotiklerin kullan›labilece¤i, ancak bu uygulaman›n genel yara bak›m›- n›n önüne geçemeyece¤i kan›s›na var›lm›flt›r.

KAYNAKLAR

1. Amici G, Russo R, Feriani M et al: Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis: guideline from the Italian Society of Neph- rology, G Ital Nefrol 2007;24 (Suppl 37):125-35.

(6)

2. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG: Wound microbiology and associated approaches to wound management, Clin Microbiol Rev 2001;14(2):244- 69 .

3. Boyce ST, Warden GD, Holder IA: Cytotoxicity testing of topical antimicrobial agents on human keratinocytes and fibroblasts for cultured skin grafts, J Burn Care Rehabil 1995;16(2):97-103.

4. Charalambous C, Tryfonidis M, Swindell R, Lip- sett AP: When should old therapies be aban- doned? A modern look at old studies on topical ampicillin, J Infect 2003;47(3):203-9.

5. Cooper R: A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care, www.worldwidewounds.com(2004)febru- ary/Cooper/Topical-Antimicrobial-Agents.html 6. Diehr S, Hamp A, Jamieson B, Mendoza M: Do to-

pical antibiotics improve wound healing? J Fam Pract 2007;56(2):140-4.

7. Dökmetafl ‹: Cerrahide profilaktik antibiyotik kullan›m›, Klimik Derg 2001;14(3):135-9.

8. Elald› N: Cerrahi antimikrobiyal profilaksi, C. Ü.

T›p Fak Derg 2002;24(1):36-44.

9. Friberg O, Svedjeholm R, Kallman J, Soderquist B:

Incidence, microbiological findings, and clinical presentation of sternal wound infections after cardiac surgery with and without local gentamicin prophylaxis, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26(2):91-7.

10. Friberg O, Svedjeholm R, Soderquist B, Granfeldt H, Vikerfors T, Kallman J: Local gentamicin redu- ces sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial, Ann Thorac Surg 2005;79(1):153-61.

11. Kamath S, Sinha S, Shaari E, Young D, Campbell AC: Role of topical antibiotics in hip surgery. A prospective randomised study, Injury 2005;36(6):783-7.

12. Khanin AG, Sukhoverov AS: Treatment of puru- lent postoperative wounds with collagen and im- mobilised gentamicin, Khirurgiia (Mosk) 1997;(6):44-6.

13. Krukowski ZH, Al-Sayer HM, Reid TM, Mathe- son NA: Effect of topical and systemic antibiotics on bacterial growth kinesis in generalized peritonitis in man, Br J Surg 1987;74(4):303-6.

14. Moesgaard F, Nielsen ML, Hjortrup A et al: Intra- incisional antibiotic in addition to systemic antibiotic treatment fails to reduce wound infection rates in contaminated abdominal surgery. A controlled clinical trial, Dis Colon Rectum 1989;32(1):36-8.

15. Nakamura Y, Daya M: Use of appropriate anti-

microbials in wound management, Emerg Med Clin North Am 2007;25(1):159-76.

16. Nigam V, Jaiswal A, Dhaon BK: Local antibiotics:

panacea for long term skeletal traction, Injury 2005;36(1):199-202.

17. O’Donnel JA, Tunkel AR: Topical antimicrobials,

“Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disaese, Sixth ed” kitab›nda Chapter 35, p.478-89, Churchill and Livingstone Inc., Phi- ladelphia (2005).

18. Odou MF, Muller C, Calvet L, Dubreuil L: In vitro activity against anaerobes of retapamulin, a new topical antibiotic for treatment of skin infections, J Antimicrob Chemother 2007;59(4):646-51.

19. O’Meara SM, Cullum NA, Majid M, Sheldon TA:

Systemic review of antimicrobial agents used for chronic wounds, Br J Surg 2001;88(1):4-21.

20. O’Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T: Syste- matic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabe- tic foot ulceration, Health Technol Asses 2000;4(21):1-247. http://www.ncchta.org/full- mono/mon421.pdf

21. Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085 consecutive cases, J Bone Joint Surg Br 1995;77(1):93-7.

22. Ozcan AV, Demir M, Onem G et al: Topical ver- sus systemic vancomycin for deep sternal wound infection caused by meticillin resistant Staphylo- coccus aureus in rodent experimental model, Tex Heart Inst J 2006;33(2):107-10.

23. Price CI, Horton JW, Baxter CR: Liposome encap- sulation: a method for enhancing the effectiveness of local antibiotics, Surgery 1994;115(4):480-7.

24. Smoot EC 3rd, Kucan JO, Roth A, Mody N, Debbs N: In vitro toxicity testing for antibacterials agains human keratinocytes, Plast Reconstr Surg 1991;87(5):917-24.

25. Stringel G, Bawdon R, Savrich M, Guertin L, Hor- ton J: Topical and systemic antibiotics in the prevention wound infections, J Pediatr Surg 1989;24(10):1003-6.

26. Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC: Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients, Cochrane Data- base Syst Rev 2004;18(4):CD004679.

27. Turgut H, Sacar S, Kaleli I et al: Systemic and local antibiotic prophylaxis in the prevention of Staphylococcus epidermidis graft infection, BMC Infect Dis 2005;5:91.

28. van Raaij TM, Visser LE, Vulto AG, Verhaar JA:

(7)

Acute renal failure after local gentamicin treatment in an infected total knee arthroplasty, J Arth- roplasty 2002;17(7):948-50.

29. Vardar-Ünlü G, Ünlü M, Ya¤muro¤lu A: Klinik örneklerden soyutlanan Staphylococcus aureus

ve koagülaz negatif stafilokok izolatlar›nda mupirosin direnci, ANKEM Derg 2006;20(4);222-5.

30. Yilmaz S, Sumer Z, Kaya S: The in vitro efficiacy of nitrofurazone-rifamycin combination, Ann Microbiol 2002;52:317-21. www.annmicro.unimi.it