ÖZET
Antibiyotiklerin yo¤un ve uygunsuz kullan›lmas› direnç gelifliminde kontrol edilebilen en önemli faktörlerden biridir.
Geliflmifl ve geliflmekte olan bütün ülkelerde gittikçe artan antibiyotik direnci morbidite ve mortalite art›fl›yla ek maliyete yol açmaktad›r. Antibiyotik kullan›m›n›n rasyonalize edilebilmesi, birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde de antibiyotik kullan›m›- n›n takip edilmesi gerekmektedir. Geliflmifl ülkelerde birinci basamakta antibiyotik kullan›m›; ya bütün antibiyotik reçeteleri- nin takibiyle ya da geneli temsil edecek çal›flmalarla izlenmektedir. Bu izlemeye antibiyotik kullan›m miktar› ve kullan›m ka- litesi dahildir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün gelifltirdi¤i Anatomical Therapeutical Chemical Classification metodunda antimikrobiyallerin tüketimi; toplumda her 1000 kifli-güne karfl›l›k gelen tan›mlanm›fl günlük doz (TGD) toplam›yla hesaplanabilmektedir. Bu in- dekse antimikrobiyal tüketim indeksi (AT‹) ad› verilmektedir. Bu metot ülkeler ve bölgeler aras›nda antibiyotik kullan›m›n› kar- fl›laflt›rmaya imkan vermektedir. Türkiye’den yap›lan s›n›rl› çal›flmalara göre, antimikrobiyal kullan›m› toplam olarak ve birinci basamakta, Avrupa Birli¤i ülkelerinden daha yüksektir. Antibiyotik kullanma kalitesi de oldukça düflüktür. Türkiye’de birinci basamakta antibiyotik kullan›m›n›n takibi için uygulanabilir bir sürveyans ve kontrol program›na ihtiyaç vard›r.
Anahtar sözcükler: antibiyotik kullan›m›, birinci basamak, kantitatif de¤erlendirme, sürveyans, TGD SUMMARY
How Should be a Surveillance of Antibiotic Use in Primary Care ?
Intensively and injudiciously antibiotic consumption is one of the most important controllable reasons for the develop- ment of antibiotic resistance. The increasing antibiotic resistance in developed and developing countries leads to morbidity, mortality and additional costs. In order to rationalize of antibiotic use, antibiotic use at the primary healthcare should be mo- nitored. In developed countries, antibiotic use in primary care has been monitored using either recording all antibiotic pres- criptions or studies with representative sampling. The surveillance program includes quantity and quality of antibiotic use.
In the Anatomical Therapeutical Chemical Classification defined daily doses (DDDs) method, was developed by World Health Organization, antimicrobial utilization is calculated as total DDDs per 1000-inhabitants. That data is called as anti- micoribial consumption index. This method allows comparison of antibiotic use among countries and regions. According to limited studies from Turkey, antimicrobial consumption in primary care is higher than other European Union Countries. At the same time, the quality of antimicrobial prescription is low. A realistic surveillance program is needed to monitor of anti- microbial use in the primary care in Turkey.
Keywords: antibiotic use, DDD, primary care, quantitative evaluation, surveillance
B‹R‹NC‹ BASAMAKTA ANT‹B‹YOT‹K KULLANIMI NASIL TAK‹P ED‹LMEL‹D‹R ?
Salih HOfiO⁄LU
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, D‹YARBAKIR hosoglu@hotmail.com
Antibiyotiklere direnç geliflmesi tüm ülke- lerin acil çareler düflünmesi gereken bir prob- lemdir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan gelifltirilen birçok strateji ülkelerin kendi flartla- r›na uyarlanarak uygulanmaya çal›fl›lmaktad›r.
Ülkemizde de Bütçe Uygulama Talimat› ile ge- tirilen k›s›tlamalar ile antibiyotik kullan›m›n›
rasyonalize etme çabalar› sürmektedir. Antibi- yotiklerin önemli bir k›sm›n›n birinci basamak-
ta kullan›ld›¤› dikkate al›n›rsa tek bafl›na hasta- nelerdeki iyilefltirmelerin yeterli olamayaca¤›
aç›kt›r. Birinci basamakta kullan›lan antibiyo- tiklerin en az yar›s›n›n gereklili¤i tart›flmal›d›r.
Ülkemizde bu oran›n daha da yüksek olabilece-
¤i bilinmektedir. Birinci basama sa¤l›k hizmet- lerinde antibiyotik kullan›m›n›n azalt›lmas›
direnç problemini ciddi flekilde azaltabilecek- tir(2,3,6).
257
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):257-260
Antibiyotiklerin kullan›ma girmesinden bir müddet sonra bu ajanlar›n kullan›m yo¤un- lu¤unun ölçülmesi ve s›n›rland›rmas›n›n gerek- lili¤i tart›flmas›z bir flekilde kabul edilmifltir. Bu- na paralel olarak birçok ülkede antibiyotik kul- lan›m›n ölçülmesi ve iyilefltirilmesi için birçok araflt›rmalar yap›lmakta, e¤itim programlar› ve sürveyans projeleri uygulanmaktad›r(4-9). Anti- biyotiklerin genel ilaç giderleri aras›ndaki pay›
dünya standard›ndan yaklafl›k 2.5 kat fazla olan ülkemizde maalesef bu konuda yeterli çal›flma yoktur. Antibiyotik kullan›m›yla ilgili daha çok ve geneli temsil eden araflt›rmalara ve etkili dü- zenlemelere ihtiyaç vard›r. Ne yaz›k ki antibiyo- tiklerin kullan›lmas›n›n ölçümü ve takibi için ülkemizde henüz yeterli duyarl›l›k oluflturula- mam›fl ve bir model gelifltirilememifltir. Birçok ülkede antibiyotik kullan›m›n› hastanelerde ve toplumda aktif olarak takip eden izleme (moni- toring, sürveyans) ve denetleme (auditing) programlar› vard›r(2,4,10,13-15).
Birinci basamakta antibiyotik tüketimi neden ölçülmeli ve takip edilmelidir ?
Hastanede ve hastane d›fl›nda antibiyotik kullan›m›n› takip etmek ilgi çeken bir konudur ancak oldukça güç bir ifltir. Farkl› toplumlarda- ki antibiyotik kullan›m verilerinin birbiriyle karfl›laflt›r›lmas›nda da güçlükler vard›r. Hasta- neler veya toplumlar aras›nda hasta profilinde de¤ifliklikler ve antibiyotik kullanma endikas- yon farkl›l›klar› bulunmaktad›r. Kalitatif ve kantitatif de¤erlendirme yap›lan popülasyonun genel özellikleri birçok parametreyi etkilemek- tedir. Mali giderlerin azalt›lmas› en önemli ön- celik oldu¤u durumlarda toplam nüfusta kifli bafl›na düflen ilaç maliyeti ya da antibiyotik tü- ketim maliyeti daha çok gündeme gelmektedir.
Ancak ilaç fiyatlar›n›n ülkelerin ekonomik du- rumuna ve birçok de¤iflkene göre farkl› olmas›
nedeniyle ilaç maliyetleri ile yap›lan karfl›laflt›r- malar objektif veriler de¤ildir. Ayr›ca kutu bafl›- na yap›lan karfl›laflt›rmalarda da kutular›n bü- yüklü¤ü de¤iflken olabildi¤i için bu metotlar objektiflikten uzak olabilmektedirler(10,13,14).
Ülkemizde ayaktan antibiyotik kullan›m miktar›n›n kaydedildi¤i veritabanlar› yoktur.
Hastanelerdeki antibiyotik kullan›m› bile ciddi
flekilde takip edilememektedir. Ayaktan antibi- yotik kullan›m miktarlar›n› hesap etmek ve an- tibiyotik kullan›m kalitesini takip birçok neden- den dolay› daha da zordur. Antibiyotikler ecza- nelerden serbestçe al›nmaktad›r ve sadece birin- ci basamakta kullan›lan antibiyotiklerin miktar- lar›na gerçekçi olarak ulaflmak pek mümkün de¤ildir.
Antibiyotiklerin gereksiz kullan›lmas›n›n engellenmesine çal›fl›l›rken temel olarak önlene- bilir faktörler önemsenmektedir: Bunlar; kulla- n›lan antibiyotiklerin getirdi¤i önlenebilir olan maliyet, direnç ve yan etkilerdir. Dünyan›n de-
¤iflik yerlerinde birinci basamak hizmeti veren kurumlarda yap›lan çal›flmalarda antibiyotik tüketim miktarlar› müdahalelerle azalt›labil- mekte ve kalitesi art›r›labilmektedir. ‹flte bu ne- denle konu herkesin dikkatini çekmekte ve anti- biyotik kullan›m›n›n nicelik ve niteli¤ini objek- tif olarak ölçme ihtiyac› ortaya ç›kmaktad›r(4). Antibiyotik tüketimini ölçüm metotlar›
Bu amaçla gelifltirilen ölçüm metotlar›n- dan en makbulü Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün ge- lifltirdi¤i ve belirli aral›klarla güncellefltirdi¤i Anatomical Therapeutical Chemical (ATC) Classification/DDD sistemidir. Bununla daha objektif olarak toplumda/hastanede antibiyotik tüketim miktar› hesaplanabilmektedir (www.whocc.no/atcddd). Defined Daily Doses (DDDs)=Tan›mlanm›fl Günlük Doz sistemin esas›- n› teflkil etmektedir. Bu sistem DSÖ (Collabora- ting Centre for Drug Statistics Methodology) ta- raf›ndan gelifltirilmifltir. DDD hesaplan›rken her antibiyotik için ortalama devam dozu (ana endikasyon, 70 kg eriflkin) için haz›rlanm›fl ve aktif maddeyi gram (veya I.U.) olarak almak ge- rekmektedir.
DDD miktar› = Kutu say›s› x Kutudaki tablet say›s› x Gram olarak tablet a¤›rl›¤›/Antibiyoti¤in gram olarak DDD de¤eri.
Toplumda her kiflinin maruz kald›¤› anti- biyotik miktar›n› göstermede sat›lan toplam an- tibiyotiklerin DDD miktar›n›n her 1000 kifliye günlük oran› hesaplan›r (DDD/1000-kifli/gün).
Bu elbette kaba bir hesaplama yöntemidir ve
258
dikkatli bir flekilde de¤erlendirilmelidir. Bu ve- riler bir ülkenin tamam› için ya da belli bir böl- gesi için ayr› ayr› hesaplanabilir(14).
DDD metodunun avantajlar›
Antibiyotik kullan›m yo¤unlu¤unun he- saplanmas› fiyat ve kutu büyüklü¤ünden ba-
¤›ms›zd›r ve her antibiyotik için günlük kullan›- lan doz ayn› DDD’yi ifade etmektedir. Örnek olarak; 0.24 g gentamisin ≈ 4 g sefotaksime ≈ 14 g piperasilin ayn› DDD de¤erine sahiptir. Ülke- ler/hastaneler/klinikler ayn› yöntemle kullan- d›klar› antibiyotik yo¤unlu¤unu hesaplayabilir- ler. Böylece bu farkl› çevrelerde kullan›lan anti- biyotiklerin yo¤unluklar›n›n birbiriyle karfl›lafl- t›r›lmas› imkân› do¤maktad›r.
Birinci basamakta DDD metodunun dezavan- tajlar›
Bu metot tamamen eriflkin hastalar esas al›narak haz›rlanm›flt›r ve çocuklar için ayr› doz hesab› yoktur. Hastalar›n ilac› etkin olarak ald›-
¤›ndan emin olunamaz.
Reçete Edilmifl Günlük Doz=Prescribed Daily Dose (PDD)
Ana endikasyonlar için yerel olarak tan›m- lanm›fl (hastane, ülke, klinik) günlük dozlar kul- lan›larak hesap edilmifl olan kullan›m miktar›d›r:
DD miktar›= Kutu say›s› x Kutudaki tablet sa- y›s› x Gram olarak tablet a¤›rl›¤›/Antibiyoti¤in gram olarak PDD de¤eri.
Bu flekilde yap›lan hesaplamalarda DSÖ taraf›ndan bildirilen DDD hesaplama de¤erleri- ne uymayabilir. PDD ile yap›lan hesaplama top- luluklar aras›nda bir k›yaslama yapma imkân›
vermez. Birçok kifli PDD olarak hesaplad›¤› ve- rilerini DDD olarak sunmaktad›r ki bunlara psödoDDD demek daha do¤ru olur. Birçok cid- di araflt›rma ve projede bu inceli¤e dikkat edil- memektedir.
Türkiye’de birinci basamakta antibiyotik kul- lan›m› fazla m› ?
Birinci basamakta antibiyotik tüketim yo-
¤unlu¤unu ölçmeye yönelik ülkemizden fazla
veri yoktur. Ancak az da olsa yap›lan çal›flma- larda birinci basamakta antibiyotik kullan›m›- n›n olmas› gerekenden çok daha fazla oldu¤u görülebilmektedir. Leblebicio¤lu ve ark.(11)’›n Samsun’dan bildirdi¤i bir çal›flmada üst solu- num yolu infeksiyonlar›nda gereksiz ve yanl›fl antibiyotik kullan›m›n›n yayg›n oldu¤u görül- mektedir. Benzeri sonuçlar› Ayranc› ve ark.(1)’›n Eskiflehir’den yapt›¤› çal›flmada da görmekteyiz.
Ulusal/uluslararas› antibiyotik takip program- lar›
Ülkelerin/bölgelerin antibiyotik kullan›- m›ndaki e¤ilimleri ve yönelifllerini ölçmek ve takip etmek için oluflturulan sürveyans prog- ramlar› mevcuttur. Bunlara örnekler olarak Da- nimarka Birlefltirilmifl Antimikrobiyal Direnç Takip ve Araflt›rma Projesi (DANMAP)(2), ‹sveç Antimikrobiyal Ajanlar›n Rasyonel Kullan›m›
ve Direnç Sürveyans› için Stratejik Program (STRAMA)(3), ABD’de Yo¤un Bak›m Antimik- robiyal Direnç Epidemiyolojisi (ICARE) verile- bilir(5). Almanya’da T›bbi Antibiyotik Kullan›m Sürveyans ve Araflt›rma (MABUSE) bir sürve- yans program› ile hastanede ve ayaktan antibi- yotik kullan›m›n› ve direnç sürveyans›n› ve araflt›rmalar›n› bölgesel düzeyde entegre etme- ye çal›flmaktad›rlar(7,10,13). Bir pilot çal›flmada bu a¤›n retrospektif verileri kullan›larak, pros- pektif olarak bölgesel hastane örneklemesini temsil eden bir antibiyotik kullan›m veritaban›
oluflturulmufltur (INTERUNI-II)(16).
Antibiyotik kullan›m›n›n takibinde ‹sveç ör- ne¤i(3,12)
‹sveç Milli ‹laç Birli¤i 1975 y›l›ndan beri ülkede ve daha alt yerleflim birimlerinde tüketi- len ilaçlar›n istatistiklerini (antibiyotikler dahil) DDD, kutu ve maliyet olarak hesaplanmaktad›r.
Ayaktan tedavi edilen hastalar›n ilaç kullan›- m›yla ilgili teferruatl› veriler ülke çap›ndaki tüm eczaneleri kapsayan reçete anketleriyle ta- kip edilebilmektedir. ‹sveç’te 1996’dan beri ge- lifltirilen programlarla ülkede iflleme konan tüm reçeteler bu kay›t sistemine dahil edilmifltir.
1999’dan itibaren gelifltirilen bir bilgisayar program›nda reçete bilgileri ile birlikte hastan›n yafl› ve cinsi de kaydedilmektedir. Bu flekilde
259
DDD/1000/gün veya reçete say›s›/1000 kifli fleklinde antibiyotik kullan›m verilerine ulafl›labilir.
2003’de uygulamaya giren yeni sistemle 2000 y›l›n›n verileri de dahil olmak üzere veriler mer- kezi olarak internet üzerinden izlenebilmekte- dir. Toplam antibiyotik tüketiminin ‹sveç’te git- tikçe düfltü¤ü hesaplanm›flt›r. 1995’de 18.2 DDD/1000/gün olan bu de¤er 2004’de 16.5 DDD/1000/gün’e inmifl bulunmaktad›r.
Ülkemizde birinci basamakta antibiyotik ta- kip politikas› nas›l olmal›d›r ?
Ülkemizin antibiyotik politikas› için bir uzmanlar komitesi olmal›d›r. Bu komite rasyo- nel antibiyotik kullan›m› ve bu kullan›m›n de-
¤erlendirilerek takip edilebilmesi için rehberler haz›rlamal›d›r. Antibiyotik kullan›m›yla ilgili yap›lan düzenlemeler birinci basama¤› ve has- taneleri kapsamal›d›r. Ayn› zamanda tar›m ve hayvanc›l›kta da antibiyotik kullan›m› takip edilmelidir. Rehberlerin klinisyenler, infeksiyon hastal›klar› uzmanlar›, mikrobiyologlar ve far- makologlar›n da içinde oldu¤u multidisipliner toplant›larda tart›fl›ld›ktan sonra uygulamaya konulmas› en do¤ru yaklafl›md›r.
Antibiyotik kullan›m› kamu ve özel sek- törde takip edilerek ülke genelindeki tüketim ölçülmelidir. Milli ölçekli bir antimikrobiyal di- renç sürveyans sistemi kurulmal› ve yürütülme- lidir. Bu sistem uluslar aras› sürveyans sistemle- riyle de koordine edilmelidir.
Üst solunum yolu infeksiyonlar›nda antibiyo- tik kullan›m›n›n takibi
Üst solunum yolu infeksiyonlar›nda anti- biyotik kullan›m›, tüm antibiyotiklerin kullan›- m›n› takip etmede bir gösterge niteli¤indedir.
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde en önemli problem üst solunum yolu infeksiyon tan›s›
alan hastalardaki antibiyotik kullan›m›d›r. Anti- biyotik kullan›m›n›n iyilefltirilmesinde antimik- robiyal direnç sürveyans› özel bir de¤er tafl›r.
Birinci basamakta antibiyotik kullan›m›n›n iyi- lefltirilebilmesi için mutlaka iyi bir sürveyans program› gelifltirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Ayranci U, Akgun Y, Unluoglu I, Kiremitci A: Antibio- tic prescribing patterns for sore throat infections in a university-based primary care clinic, Ann Saudi Med 2005;25(1):22-8.
2. Bager F: DANMAP: monitoring antimicrobial resistance in Denmark, Int J Antimicrob Agents 2000;14(4): 271-4.
3. Cars O, Ekdahl K: A report on Swedish antibiotic utili- sation and resistance in human medicine. The Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicro- bial Agents (STRAMA) and the Swedish Institut for In- fectious Disease Control, s.1-36, (2002). (http://en.stra- ma.se/dyn/,84.html)
4. Çelen MK: Dicle Üniversitesi Hastanesinin antibiyotik tüketimi indeksi ve antibiyotik kullan›m›na müdahale- nin sonuçlar›, Uzmanl›k Tezi, Dicle Üniversitesi, Diyar- bak›r (2003).
5. Fridkin SK, Steward CD, Edwards JR et al: Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in Uni- ted States hospitals: Project ICARE phase 2. Project In- tensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) hospitals, Clin Infect Dis 1999;29(2):245-52.
6. Gould IM: Antibiotic policies and control of resistance, Curr Opin Infect Dis 2002;15(4):395-400.
7. Günther J, Kern WV, Nink K et al: Solange sie noch wir- ken. Analysen und Kommentare zum Antibiotikaver- brauch in Deutschland, Bonn Freiburg (2003).
(http://wido.de/arz_antibiotika.html)
8. Hosoglu S, Esen S, Ozturk R et al: The effect of a restric- tion policy on the antimicrobial consumption in Turkey:
a country-wide study, Eur J Clin Pharmacol 2005;61(10):727-31.
9. Jarvis WR: Preventing the emergence or multidrug-re- sistant microorganisms through antimicrobial use con- trols: the complexity of the problem, Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17(8):490-5.
10. Kern WV, de With K, Trautmann M, Kern P, Gonner- mann C: Glycopeptide use at four university hospitals in southern Germany, Infection 2002;30(5):262-6.
11. Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M:
Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respi- ratory tract infections in Turkey, J Chemother 2002;14(2):181-4.
12. Malmvall BE, Molstad S, Darelid J et al: Reduction of an- tibiotics sales and sustained low incidence of bacterial resistance: Report on a broad approach during 10 years to implement evidence-based indications for antibiotic prescribing in Jonkoping County, Sweden, Qual Manag Health Care 2007;16(1):60-7.
13. Meyer E, Jonas D, Schwab F, Rueden H, Gastmeier P, Daschner FD: Design of a surveillance system of antibio- tic use and bacterial resistance in German intensive care units (SARI), Infection 2003;31(4):208-15.
14. Monnet DL, Molstad S, Cars O: Defined daily doses of antimicrobials reflect antimicrobial prescriptions in am- bulatory care, J Antimicrob Chemother 2004;53(6):1109- 15. Saez-Llorens X, Castrejon de Wong MM, Castano E, De11.
Suman D, De Moros D, De Atencio I: Impact of an anti- biotic restriction policy on hospital expenditures and bacterial susceptibilities: a lesson from a pediatric insti- tution in a developing country, Pediatr Infect Dis J 2000;19(3):200-6.
16. With K, Bergner J, Bühner R et al: Antibiotic use in Ger- man university hospitals 1998-2000 (Project INTERUNI- II), Int J Antimicrob Agent 2004;24(3):213-8.
260
