Lafora Hastal›¤› (LH), otozomal ressesif ge- çifl gösteren, progresif miyoklonik epilepsi (PME) sendromlar› aras›nda yer alan, nörome- tabolik bir hastal›kt›r.[1]
Lafora hastal›¤›, karbonhidrat metabolizma- s›ndaki bozukluk sonucunda, Lafora cisimcik- leri ad› verilen, intrasellüler PAS (+) poligluko- san inklüzyonlar›n, merkezi sinir sistemi, kalp,
Lafora Body Disease: Report of Two Cases
Burcu ‹SM‹HANO⁄LU,1Destina YALÇIN,1Canan TANIK,2Hulki FORTA1 Epilepsi 2006;12(2-3):78-84
Dergiye gelifl tarihi: 29.12.2006 Düzeltme iste¤i: 05.01.2007 Yay›n için kabul tarihi: 10.01.2007 fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1Nöroloji Klini¤i (‹smihano¤lu, Yalç›n, Forta); 2Patoloji Klini¤i (Tan›k).
‹letiflim adresi: Dr. Burcu ‹smihano¤lu. fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nöroloji Klini¤i, 34360 fiiflli, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 661 42 40 Faks: 0212 - 886 50 23 e-posta: burcunoro@superonline.com
Lafora Hastal›¤›: ‹ki Olgu Sunumu
Lafora hastal›¤›, miyokloni, nöbet, demans ve sere- bellar ataksi ile karakterize, progresif miyoklonik epi- lepsi grubunda yer alan, kötü prognoz gösteren bir hastal›kt›r. Bu çal›flmada, aksiller ter bezi biyopsisi yap›larak Lafora hastal›¤› tan›s› konan iki olgu, farkl›
klinik gidiflleri aç›s›ndan sunulmaya de¤er bulunmufl- tur. Her iki olgu da hastanemize miyokloni ve jenera- lize tonik klonik konvulsiyon yak›nmas›yla baflvurdu.
Yirmi üç yafl›ndaki birinci olguda, yak›nmalar›n alt›
aydan beri devam etmesine karfl›n nörolojik muaye- nesinde belirgin bir mental yavafllama saptand›, has- tan›n alt› ayl›k izlem süresince miyoklonilerinde art›fl tespit edildi, tabloya serebellar ve ekstrapiramidal bulgular eklendi. Hasta yak›nmalar› bafllad›ktan bir y›l sonra kaybedildi. Yak›nmalar› üç y›ldan beri devam eden 16 yafl›nda kad›n hasta olan ikinci olguda ise, parsiyel nöbetler ve miyoklonilere, absanslar ve sere- bellar bulgular eklendi, valproat tedavisine eklenen 2000 mg/gün levetirasetam ile nöbetler k›smen kont- rol alt›na al›nd›. Belirgin mental y›k›m gözlenmedi.
Sonuç olarak, bu iki olgunun klinik gidiflleri gözden geçirildi¤inde, Lafora hastal›¤›n›n ilerleme h›z›n›n farkl› olabilece¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Miyoklonik epilepsi; Lafora hastal›¤›/tan›.
Lafora body disease is a type of progressive myoclonic epilepsy with poor prognosis, characterized by myoclonus, seizures, dementia and cerebellar ataxia.
In the present report, two cases of Lafora body dis- ease, with different clinical courses and confirmed by axillary skin biopsy are presented. Both cases pre- sented with myoclonus and generalized tonic clonic convulsions. Although her complaints continued since six months, a significant mental deterioriation was found in the first patient, a 23-year old female, and dur- ing the six months follow-up period, her myoclonus aggravated and cerebellar and extrapyramidal signs were added to the clinical picture. The patient died after one year from the initiation of her complaints. The second case, a 16-year old female, complained of par- tial seizures and myoclonus since three years, subse- quently partial seizures and absence were also observed. Seizures were partially controlled by 2000 mg/day levetiracetam added to ongoing therapy with valproate. There was no significant mental impairment.
By the review of the clinical courses of these two cases, it was concluded that the progression of Lafora body disease may vary between different patients.
Key Words: Epilepsies, myoclonic; Lafora disease/diagnosis.
karaci¤er ve ter bezleri gibi çeflitli organlarda birikmesi ile karakterizedir.[2-6]Hastal›¤›n tan›s›
a¤›rl›kl› olarak klinik, elektroensefalografi (EEG) ve biyopsi bulgular› ile konmaktad›r.[1]
Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda, hastal›kla iliflkili en az üç gen belirlendi¤i ve bunlardan, EPM2A ve EPM2B (NHLRC1) olarak tan›mla- nan iki genin izole edildi¤i ve mutasyonlar›n›n saptand›¤› bildirilmektedir.[3,7,8]EPM2A, LH için ilk tan›mlanan gen olup bir fosfataz olan lafori- ni kodlamaktad›r.[3] EPM2B (NHLRC1) ise ya- k›n zamanda tan›mlanm›fl ikinci gen olup ma- lign olarak adland›r›lan E3 ubikuitin ligaz›
kodlamaktad›r.[3]
Lafora hastal›¤›, 11-18 yafllar› aras›nda ergen dönemde bafllar.[9]Klinik olarak genellikle gör- sel semptomlu parsiyel nöbetler ilk nöbet tipini oluflturur, takiben miyoklonus, jeneralize to- nik-klonik konvulsiyonlar, demans ve ataksi geliflir.[10]
Seyrinde nöbetlerin giderek s›klaflt›¤›, teda- viye dirençli duruma geldi¤i ve status epilepti- kus tablosunun görülebildi¤i, mental ve di¤er nörolojik fonksiyonlar›n giderek bozuldu¤u ve hastalar›n tan› konduktan sonra 2-10 y›l içinde kaybedildi¤i bilinmektedir.[1,9]
Tan›da, ter bezi kanallar›n› içeren deri biyop- sisi önemlidir. Lafora hastal›¤›’nda EEG bafllan- g›çta idiyopatik jeneralize epilepsi ile kar›flabi- lir, ancak h›zla bozulur, temel aktivite yavafllar, jeneralize, h›zl›, düzensiz, diken-çoklu diken dalga deflarjlar› ve oksipital dikenler eklenir.[11]
Epilepsi poliklini¤imizden izledi¤imiz, kli- nik, EEG özellikleri ve biyopsi bulgular›yla, La- fora hastal›¤› tan›s› konan iki olgu, farkl› klinik gidiflleri aç›s›ndan sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
Olgu 1 – Yirmi üç yafl›ndaki kad›n hasta, al- t› ayd›r devam eden ellerinde titreme, konufl- mas›nda bozulma ve iki kez uykuda geçirilen jeneralize tonik klonik konvulsiyon nedeniyle baflvurdu. Hastan›n özgeçmifli, soygeçmifli ve al›flkanl›klar›nda bir özellik yoktu. Anne baba aras›nda 2. derece akrabal›k oldu¤u ö¤renildi.
Fizik muayene normaldi. Nörolojik muayene- de, yüksek kortikal fonksiyonlar›nda konuflma- s› dizartrikti. Okuma yazmas› olmayan hasta, minimental muayenede 27 üzerinden 21 puan ald›. Hastan›n a¤›z çevresinde ve her iki üst
ekstremitesinde hareketle artan miyoklonileri ve üst ekstremitelerinde postural tremoru vard›.
Di¤er nörolojik muayene bulgular› normaldi.
Biyokimyasal de¤erler ve hemogram nor- maldi. Kraniyal manyetik resonans görüntüle- me (MRG) normaldi. Postiktal dönemde yap›- lan EEG’de hafif yayg›n organizasyon bozuklu-
¤u ile jeneralize epileptiform deflarjlar saptand›, daha sonra tekrarlanan EEG’lerde ise 4 c/s fre- kansl› teta dalgalar›ndan oluflan zemin üzerin- de, s›k, jeneralize yüksek amplitüdlü, 0.5-2 sn süreli diken dalga deflarjlar› görüldü (fiekil 1).
Aksiller ter bezi biyopsisinde epitel hücreleri- nin sitoplazmalar›nda PAS pozitif boyanan int- rastoplazmik inklüzyon cisimcikleri saptand›
(fiekil 2). Hastaya Na Valproat 1000 mg/gün baflland›. Takipte tedaviye eklenen topiramat ile k›smen fayda görüldü.
Klinik seyrinde hastan›n mental y›k›m› be- lirginleflti, 6 ayl›k izlem süresince miyoklonile- ri artt› ve serebellar bulgular ile bilateral üst ekstremitelerde diflli çark ve hipomimi fleklinde ekstrapiramidal bulgular tabloya eklendi. Has- ta izleminin 6. ay›nda, hastal›¤›n yak›nmalar›
bafllad›ktan 12 ay sonra kaybedildi.
Olgu 2 – On alt› yafl›nda, sa¤ elini kullanan, kad›n hasta, kol ve bacaklarda s›çramalar, nö- bet geçirme ve son birkaç ayd›r okul baflar›s›n- da düflme yak›nmas›yla baflvurdu. Öyküsünde üç y›ld›r, 1-2 sn süreli her iki gözde, gökkufla¤›
fleklinde renkli ›fl›klar görme yak›nmas›n›n ol- du¤u ve son bir y›ld›r, sabahlar› daha fazla olan, kollarda ve bacaklarda s›çramalar›n ek- lendi¤i, konuflmas›n›n ve anlamas›n›n yavaflla- d›¤› ö¤renildi. Baflvurusundan bir ay ve bir haf- ta önce olmak üzere toplam iki kez s›çramala- r›n ard›ndan jeneralize tonik klonik nöbet ge- çirdi¤i ö¤renildi.
Hastan›n zaman›nda, normal vajinal yolla do¤du¤u, gelifliminin normal oldu¤u sadece iki yafl›nda febril konvulsiyon geçirdi¤i ö¤re- nildi. Son bir y›la kadar okula devam edebildi-
¤i ifade edildi. Özgeçmiflinde teyzesinde de kollarda s›çramalar ve bay›lma oldu¤u ö¤renil- di. Anne baba aras›nda 2. derece akraba evlili-
¤i mevcuttu.
Sistemik muayenede sol ayak, iç malleol ta- raf›nda, sütlü kahverengi bir lezyon vard›. Vital fonksiyonlar normaldi. Nörolojik muayenede, minimental test skoru 30/30 idi. Üst ekstremi-
telerde ve yüzün mimik kaslar›nda seyrek, multifokal, spontan ve hareketle ortaya ç›kan miyokloniler vard›. Sa¤ elde postural tremor mevcuttu.
Biyokimyasal de¤erler ve hemogram nor- maldi. Kraniyal MRG normaldi. Birer hafta ara ile tekrarlanan üç EEG’de yayg›n 4-5 c/s fre-
kansl› teta dalgalar›, her iki oksipital bölgede s›k yineleyen dikenler ve jeneralize 1-2 sn süre- li, yüksek amplitüdlü diken dalga paroksizim- leri saptand› (fiekil 3, 4). Aksiller ter bezi biyop- sisinde intrasitoplazmik inklüzyon cisimsikleri görüldü (fiekil 5). Hasta Na Valproat 1000 mg/gün kullan›yordu.
fiEK‹L 1
Olgu 1’in elektroensefalografisinde yavafl zemin üzerinde, jeneralize diken dalga deflarjlar› görülmektedir.
fiEK‹L 2
Olgu 1’in ter bezinde intraduktal epitel hücrelerinde, PAS pozitif boyanan cisimcikler görülmektedir (H-E x 200).
Klinik seyrinde hastan›n belirgin mental y›- k›m› olmad›. Parsiyel nöbetleri ve miyoklonile- ri valproat tedavisine eklenen 2000 mg/gün le- vetirasetam ile k›smen kontrol alt›na al›nd›.
Muayene bulgular›na serebellar bulgular ek- lendi, nöbet tipi olarak s›k yineleyen absanslar ortaya ç›kt›. Tedaviye eklenen 2000 mg/gün le- vetirasetam ile özellikle miyoklonilerde ve ab- sanslarda görece düzelme saptand›.
TARTIfiMA
Lafora Hastal›¤› klinik olarak nöbetler, mi- yokloniler, serebellar ataksi ve h›zl› ilerleyici demans tablosu ile karakterize, PME sendrom- lar› aras›nda yer alan, kötü prognoz gösteren, nörometabolik bir hastal›kt›r. Elektroensefalog- rafi ve aksiller ter bezi biyopsisi hastal›¤›n tan›- s›n› koymada kullan›lan yöntemlerdendir. Ol- fiEK‹L 3
Olgu 2’nin elektroensefalografisinde yavafl bir zemin aktivitesi üzerinde sa¤da belirgin olmak üzere oksipital dikenler görülmektedir.
fiEK‹L 4
Olgu 2’nin elektroensefalografisinde 5-6 c/s teta dalgalar›ndan oluflan bir zemin üzerinde, jeneralize, düzensiz diken dalga deflarjlar› görülmektedir.
gular›m›z›n, klinik ve EEG bulgular› Lafora hastal›¤› ile uyumludur. Her iki olgunun aksil- ler ter bezi biyopsileri de tan›y› desteklemekte- dir. Ancak iki olgu klinik seyir aç›s›ndan fakl›- l›k göstermektedir.
Yaflam›n ilk dekad›nda Lafora hastalar›n›n motor-mental geliflimi normaldir. Bir çok hasta, erken çocukluk ça¤›nda izole febril konvulsi- yon veya febril olmayan nöbetler geçirmifl ol- mas›na karfl›n hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda nöbetler 12-17 yafllar›nda bafllar. Hastalar›n az bir k›sm›nda ise dirençli nöbetler erken olarak alt› yafl›nda bafllayabilir.[12] Bizim olgular›m›z- da, LH’nin bafllang›ç yafl› 1. olguda 23, di¤erin- de ise 16’d›r. Her iki olguda da anne baba ara- s›nda 2. derece akrabal›k mevcuttur.
Nöbet tipleri aras›nda, jeneralize tonik klo- nik, klonik nöbetlerin yan› s›ra karakteristik ola- rak hareketle artan multifokal miyokloniler ve görsel halüsinasyonlar, skotomlarla karakterize parsiyel nöbetler de görülmektedir.[12] Ailelerin ço¤unda, bafllang›ç semptomu, jeneralize tonik klonik nöbetlerdir. Ancak atipik absans, atonik ve miyoklonik nöbetlerle ya da görsel halüsi- nasyonlarla birlikte, geçici körlü¤ün efllik etti¤i parsiyel nöbetlerle de bafllayabildi¤i bildiril- mektedir.[12-16]Hastal›k birinci olguda ellerde mi- yokloniler, ikinci olguda ise görsel semptomlu parsiyel nöbetlerle bafllam›flt›r.
Miyoklonus ve oksipital nöbetler, LH’nin kardinal semptomlar›ndand›r. Miyokloniler, asimetrik veya multifokal olabilir, bafllang›çta juvenil miyoklonik epilepsiyi and›r›r flekilde sabah saatlerinde görülebilir, juvenil miyoklo- nik epilepsilerden farkl› olarak yüzün mimik kaslar›n› ve bulber innervasyonlu kaslar› da tu- tabilir, hastal›¤›n ilerlemesiyle jeneralize ve si- metrik hale dönüflür. Dinlenmede ortaya ç›kar, heyecanlanmakla, hareketle veya fotik stimü- lasyonla artar.[12,13,15]‹kinci olgumuzdaki miyok- lonilerin bafllang›çta sabah saatlerinde yo¤un- laflmas› dikkat çekicidir.
Miyokloniler her iki olgumuzda da hareket- le art›fl özelli¤ine sahipti, birinci olguda genel- likle jeneralize, ikinci olguda ise multifokal da-
¤›l›m gösteriyordu. Her iki olguda da yüzün mimik kaslar›nda miyokloniler gözlendi.
Lafora hastal›¤›nda, görsel semptomlu parsiyel nöbetlerin tan› için önemi oldu¤u vurgulanmakta ve bunlar›n ay›r›c› tan›daki hastal›klardan primer jeneralize epilepsilerde ve di¤er ilerleyici miyoklonik epilepsilerde görülmedi¤ine dikkat çekilmektedir.[13,15]Vizü- el iktal fenomen, olgular›n yaklafl›k yar›s›nda bildirilmifl olup Lafora hastal›¤›n›n klinik ta- n›s›nda önemli bir klinik nöbet paternidir. Bi- zim olgular›m›zdan birinde vizüel iktal feno- men vard›.
fiEK‹L 5
Olgu 2’nin apokrin ter bezinde oval, yuvarlak koyu PAS pozitif boyanan cisimler görülmektedir (H-E x 400).
Hastal›k bafllad›¤› s›rada veya bafllad›ktan k›sa bir süre sonra hastan›n kognitif fonksiyon- lar›nda farkedilebilir bir azalma saptand›¤› bi- linmekte ve özellikle sa¤ hemisfer parietal lob fonksiyonlar›nda ciddi bozulma oldu¤u bildi- rilmektedir.[11,17] Birinci olguda, hastal›¤›n bafl- lang›c›ndan alt› ayl›k bir süre geçmesine ra¤- men, kognitif fonksiyonlar›ndaki ileri derece- deki bozukluk dikkat çekmekteydi.
Hastal›¤›n erken döneminde dizartri ve se- rebellar ataksi, geç döneminde ise spastisite or- taya ç›kt›¤› bilinmektedir.[14]Birinci olguda sap- tanan dizartri, bu aç›dan anlaml› bulunmufltur.
Emosyonel bozukluk ve konfüzyonun ise hastal›¤›n gidifli s›ras›nda erken dönemde orta- ya ç›kt›¤› bilinmektedir.[17]
Elektroensefalografide hastal›¤›n erken dö- neminde alfa frekans›ndaki zemin aktivitesi korunmufltur ve seyrek olarak yineleyen, jene- ralize diken-dalga deflarjlar› ortaya ç›kar. Has- tal›¤›n bafllang›c›ndan sonraki 1-2 y›l içinde, al- fa aktivitesine yavafl dalgalar (teta, delta) efllik etmeye bafllar. H›zl› diken aktivitesi hemisferle- rin posterior kesimlerinde ba¤›ms›z olarak or- taya ç›kar. Son evrede ise (hastal›¤›n bafllang›- c›ndan sonraki 3-5 y›l içinde), yavafl zemin ak- tivitesine süperpoze olan multifokal h›zl› di- kenler, jeneralize çoklu diken dalga deflarjlar›
görülür.[18] Posterior epileptiform deflarjlar›n, hastal›¤›n erken tan›s›nda yol gösterici olabile- ce¤i bildirilmifltir.[19]Her iki olgunun EEG’sinde 4-6 c/s frekans›nda, teta dalgalar›ndan oluflan yavafl bir zemin üzerinde s›k s›k jeneralize, dü- zensiz, yüksek amplitüdlü 0.5-2 sn süreli diken dalga deflarjlar› saptanm›flt›r, ayr›ca görsel semptomlu parsiyel nöbetler, oksipital dikenler görülmüfltür. Bu bulgular, hastal›¤a özgü EEG bulgular› ile uyumludur. Aral›kl› fotik stimü- lasyonun bu deflarjlar› indükleyebilece¤i bildi- rilmifl olmas›na karfl›n bizim iki olgumuzda da fotik stimülasyonda belirgin art›fl gözlenme- mifltir.[20]
Lafora hastal›¤›n›n patolojik tan›s›nda, ilk önceleri genellikle beyin biyopsi örneklerinde tipik PAS pozitif boyanan inklüzyon cisimcik- leri gösterilmifl iken, 1981 y›l›nda Carpenter ve ark.n›n ter bezlerinin intraduktal epitel hücre- lerinde, bu cisimcikleri göstermeleri ile aksiller ter bezi biyopsisinin hastal›¤›n tan›s›n› koyma- da, uygun bir seçim oldu¤u kan›tlanm›flt›r.[4,21]
Her iki olgunun aksiller ter bezleri biyopsisin- de PAS pozitif boyanan Lafora cisimleri göste- rilmifltir.
Lafora hastal›¤›nda, görüntüleme teknikle- rinden manyetik rezonans spektroskopinin (MRS), stürüktürel MRG’ye göre beyin tutulu- munu göstermekte daha sensitif oldu¤u ve özellikle frontal korteks, serebellum ve bazal ganglionlarda en çok metabolik de¤iflikliklerin görüldü¤ü bildirilmektedir.[22] Bizim olgular›- m›z›n MRS’leri yap›lmam›fl olup, mevcut kra- niyal MRG’leri normaldi.
Klinik seyir aç›s›ndan, birinci olguda yak›n- malar›n alt› aydan beri devam etmesine karfl›n nörolojik muayenesinde belirgin bir mental ya- vafllama saptanm›fl, hastan›n alt› ayl›k izlem süresi içinde miyoklonileri belirgin olarak art- m›fl ve nörolojik tabloya serebellar ve ekstrapi- ramidal bulgular eklenmifltir. Yüksek doz valp- roat almakta olan hasta tedaviye eklenen topi- ramattan da yararlanmam›fl ve yak›nmalar›
bafllad›ktan bir y›l sonra kaybedilmifltir.
Yak›nmalar› üç y›ldan beri devam eden ikin- ci olgunun Lafora hastal›¤› için oldukça tipik say›lan görsel semptomlu parsiyel nöbetleri ve miyoklonileri yüksek doz valproat tedavisine eklenen levetirasetam ile k›smen kontrol alt›na al›nm›flt›r. Nörolojik muayenede hafif serebel- lar bozukluk geliflmifl, belirgin mental y›k›m ortaya ç›kmam›flt›r. Literatürde, birbiri ile kar- defl dört olguda görülen geç bafllang›ç ve yavafl ilerlemenin, bu hastalarda saptanan EMP2B gen mutasyonu ile iliflkili oldu¤u bildirilmifl- tir.[23]Bu iki olgunun klinik gidiflleri gözden ge- çirildi¤inde Lafora hastal›¤›n›n ilerleme h›zlar›- n›n farkl› olabilece¤i ve bu fark› yaratan neden- lerin artan olgu say›lar› ile ortaya konulabilece-
¤i sonucuna var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Corkill RG, Hardie RJ. An unusual case of Lafora body disease. Eur J Neurol 1999;6:245-7.
2. Elliott EJ, Talbot IC, Pye IF, Hodges S, Swift PG, Tanner MS. Lafora disease: a progressive myoclonus epilepsy. J Paediatr Child Health 1992;
28:455-8.
3. Ganesh S, Puri R, Singh S, Mittal S, Dubey D. Recent advances in the molecular basis of Lafora's progres- sive myoclonus epilepsy. J Hum Genet 2006;51:1-8.
4. Carpenter S, Karpati G. Sweat gland duct cells in Lafora disease: diagnosis by skin biopsy. Neurology 1981;31:1564-8.
5. Rubio G, Garcia Guijo C, Mallada JJ, Cabello A,
Garcia Merino A. Diagnosis by axilla skin biopsy in an early case of Lafora’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1084-5.
6. Carpenter S, Karpati G. Ultrastructural findings in Lafora disease. Ann Neurol 1981;10:63-4.
7. Andrade DM, Ackerley CA, Minett TS, Teive HA, Bohlega S, Scherer SW, et al. Skin biopsy in Lafora disease: genotype-phenotype correlations and diag- nostic pitfalls. Neurology 2003;61:1611-4.
8. Chan EM, Omer S, Ahmed M, Bridges LR, Bennett C, Scherer SW, et al. Progressive myoclonus epilep- sy with polyglucosans (Lafora disease): evidence for a third locus. Neurology 2004;63:565-7.
9. Berkovic SF, Andermann F, Carpenter S, Wolfe LS.
Progressive myoclonus epilepsies: specific causes and diagnosis. N Engl J Med 1986;315:296-305.
10. Berkovic SF, Cochius J, Andermann E, Andermann F. Progressive myoclonus epilepsies: clinical and genetic aspects. Epilepsia 1993;34 Suppl 3:19-30.
11. Al Otaibi SF, Minassian BA, Ackerley CA, Logan WJ, Weiss S. Unusual presentation of Lafora's dis- ease. J Child Neurol 2003;18:499-501.
12. Minassian BA. Lafora’s disease: towards a clinical, pathologic, and molecular synthesis. Pediatr Neurol 2001;25:21-9.
13. Acharya JN, Satischandra P, Asha T, Shankar SK.
Lafora’s disease in south India: a clinical, electro- physiologic, and pathologic study. Epilepsia 1993;
34:476-87.
14. de Quadros A, Sa DS, Kowacs PA, Teive HA, Werneck LC. Lafora’s disease and movement disor- ders: report of 2 cases. Arq Neuropsiquiatr 2000;
58:720-3.
15. Tassinari CA, Bureau-Paillas M, Dalla Bernardina B, Picornell-Darder I, Mouren MC, Dravet C, et al. Lafo- ra disease (author’s transl). Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1978;8:107-22.
16. Cukiert A, Vilela MM, Scapolan HB, Lefevre BH, Marques-Assis L. Mental deterioration in Lafora’s disease. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:236-40.
17. Baykan B, Striano P, Gianotti S, Bebek N, Gennaro E, Gurses C, et al. Late-onset and slow-progressing Lafora disease in four siblings with EPM2B muta- tion. Epilepsia 2005;46:1695-7.
18. Roger J, Pellissier JF, Bureau M, Dravet C, Revol M, Tinuper P. Early diagnosis of Lafora disease.
Significance of paroxysmal visual manifestations and contribution of skin biopsy. Rev Neurol (Paris) 1983;139:115-24.
19. Ponsford S, Pye IF, Elliot EJ. Posterior paroxysmal discharge: an aid to early diagnosis in Lafora dis- ease. J R Soc Med 1993;86:597-9.
20. Tinuper P, Gobbi G, Aguglia U, Rossi PG, Lugaresi E. Occipital seizures in Lafora disease: a further case documented by EEG. Clin Electroencephalogr 1985;
16:167-70.
21. White JW Jr, Gomez MR. Diagnosis of Lafora dis- ease by skin biopsy. J Cutan Pathol 1988;15:171-5.
22. Villanueva V, Alvarez-Linera J, Gomez-Garre P, Gutierrez J, Serratosa JM. MRI volumetry and pro- ton MR spectroscopy of the brain in Lafora disease.
Epilepsia 2006;47:788-92.
23. Koç AF, Bozdemir H, Zorludemir S, Almak G, Özeren A. Lafora body disease: clinical, electro- physiological and histopathological findings. Turk J Med Sci 2004;34:379-84.
