38 Epilepsi Cilt 9, Say› 1, 2003
Viral Ensefalit Tan›s›nda EEG’nin Önemi: Olgu Sunumu
*The Value of EEG in the Diagnosis of Viral Encephalitis: A Case Report
Arda AKTAfi, Zeki ODABAfiI, Zeki GÖKÇ‹L, Okay VURAL
Epilepsi 2003;9(1):38-41
Dergiye gelifl tarihi: 26 Aral›k 2002 Yay›n için kabul tarihi: 31 Mart 2003 Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal›.
*19. Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Kongresi’nde sunulmufltur (8-13 Haziran, 2002, Trabzon).
‹letiflim adresi: Dr. Zeki Odabafl›. GATA Nöroloji Anabilim Dal›, 06018 Etlik, Ankara.
Tel: 0312 - 304 44 74 Faks: 0312 - 304 44 75 e-posta: odabasi@gata.edu.tr
Viral ensefalit bilinç de¤ifliklikleri, fokal nörolojik bulgular ve nöbetlerle kendini göste- ren, santral sinir sisteminin parenkimal doku- sunda hasar oluflumuna yol açan, akut febril bir hastal›kt›r.
Bu yaz›da, beyin omurilik s›v›s› (BOS) ince- lemeleri ve görüntüleme sonuçlar› normal ol- mas›na karfl›n, sadece EEG bulgular› ile tan›s›
konan ve antiviral tedaviye yan›t veren viral ensefalitli bir olgu sunuldu.
OLGU
K›rk yafl›nda kad›n hasta, akut geliflen ko- nuflma bozuklu¤u yak›nmas› ile baflvurdu. Nö- rolojik muayenede sensoryel afazi d›fl›nda pa- toloji bulunmad›. Beyin ve difüzyon-perfüzyon manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgu- Akut geliflen konuflma bozuklu¤u ile baflvuran 40
yafl›ndaki kad›n hastan›n nörolojik muayenesinde sensoryel afazi saptand›. Beyin manyetik rezo- nans görüntüleme (MRG) bulgular› normal olan hastan›n EEG’sinde periyodik deflarjlar›n görülme- si üzerine lomber ponksiyon yap›ld› ve beyin omu- rilik s›v›s› (BOS) bulgular› normal bulundu. Hasta- n›n klini¤i kötüleflerek koma geliflti. ‹ki haftal›k asiklovir tedavisi sonras›nda klinik ve EEG bulgu- lar› düzelen hastada irkilme reaksiyonlar›n›n orta- ya ç›kmas› üzerine tekrarlanan EEG’de periyodik deflarjlar gözlendi. Ancak MRG ve BOS bulgular›
yine normal bulundu. Üç haftal›k asiklovir tedavisi sonras›nda klinik ve EEG bulgular›nda tam düzel- me görüldü. Bu yaz›da, BOS incelemeleri ve gö- rüntüleme yöntemleri normal olmas›na karfl›n EEG bulgular›n›n viral ensefalit tan›s› koymadaki önemi vurguland›.
Anahtar Sözcükler: Elektroensefalografi; ensefalit/tan›;
Herpes simpleks/tan›.
Sensorial aphasia was detected in a 40-year-old woman who was suffering from acute speech dis- turbance. Brain magnetic resonance imaging (MRI) findings were normal, but EEG recordings revealed periodic discharges. Lumbar puncture was per- formed, which resulted in normal cerebrospinal fluid (CSF) findings. Her clinical condition deteriorated to coma. After treatment with acyclovir for two weeks, her clinical picture and EEG findings improved and she was discharged. However, startle reactions developed two days later. She was hospitalized again. Despite normal brain MRI and CSF findings, EEG again showed periodic discharges. She received acyclovir for three weeks, after which all clinical and EEG findings were completely amelio- rated. This case report emphasizes the value of EEG in the diagnosis of viral encephalitis in the absence of abnormal MRI and CSF findings.
Key Words: Electroencephalography; encephalitis/diag- nosis; Herpes simplex/diagnosis.
39 Aktafl ve ark. Viral ensefalit tan›s›nda EEG’nin önemi
lar› normal olan hastan›n elektroensefalografi- sinde (EEG) sol temporal, frontotemporal böl- gede keskin, yavafl dalga paroksizmleri izlen- mesi üzerine (fiekil 1) ensefalit ön tan›s› ile lom- ber ponksiyon yap›ld›; BOS bulgular› normal bulundu.
Ayn› gün jeneralize tonik-klonik epilepsi nöbeti geçiren hastan›n atefli yükseldi ve bilinci kapand›. Intravenöz asiklovir 650 mg 3x1 teda- visine baflland›. Serum ve BOS’ta anti-viral an- tikorlar normal ve/veya negatif bulundu. ‹ki haftal›k tedavi sonras›nda fizik-nörolojik mu- fiEK‹L 1
Sol temporal, frontotemporal bölgede keskin, yavafl dalga paroksizmleri.
fiEK‹L 2
Zemin aktivitesi düzensizli¤i ve oldukça s›k tekrarlayan düzensiz aral›klar gösteren, sa¤
frontotemporal bölgede belirgin jeneralize keskin, yavafl (teta-delta) dalga paroksizmleri.
ayene ve EEG bulgular› tamamen düzelen has- ta taburcu edildi. Hastada iki gün sonra aksi- yon miyoklonisi, ses ve ›fl›¤a karfl› irkilme (startle reaksiyonu) ortaya ç›kmas› üzerine EEG çekildi. Elektroensefalografide zemin akti- vitesi düzensizli¤i ve sa¤ frontotemporal böl- gede oldukça s›k tekrarlayan düzensiz aral›k- larda belirgin jeneralize keskin, yavafl (teta-del- ta) dalga paroksizmleri izlendi (fiekil 2). Tekrar- lanan beyin MRG’si, serum ve BOS’ta yap›lan serolojik testler normal bulundu. Viral ensefalit olarak de¤erlendirilen nükse yönelik üç hafta- l›k asiklovir 650 mg IV 3x1 tedavisi uyguland›.
Hastan›n klini¤inde ve EEG bulgular›nda tam düzelme görüldü (fiekil 3).
TARTIfiMA
Viral ensefalit olgular›n›n yaklafl›k üçte ikisin- de etyoloji saptanamamaktad›r. Belirlenen ajan- lar aras›nda en büyük kategoriyi arbo virüslar oluflturur; herpes virüslerine ve enterovirüslere de s›k rastlanmaktad›r. Her virüsün patojenitesi farkl›l›k gösterir; bir k›sm› geçici nörolojik fonk- siyon bozuklu¤una neden olurken, bir k›sm›
yayg›n nöron ölümüne yol açar.[1,2]
Belirli virüslerin santral sinir sisteminin be- lirli bölgelerine afiniteleri vard›r. Herpes simp- leks, temporal loblarda yo¤un enflamatuvar yan›t oluflturur.[1,2]Olgumuzda da, EEG bulgu- lar›na göre problemin kayna¤›, temporal lob olarak görüldü. Di¤er patojenlerden Rabies vi- rüsünün limbik yap›lara, polio virüsünün de özellikle medulla spinalis ve beyin sap›ndaki motor nöronlara afinitesi vard›r.[1,2]
Ço¤u olguda meninjial irritasyon, bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, fotofobi, bilinç de¤ifliklikleri,
fokal nörolojik bulgular ve nöbetlerle kendini gösteren akut febril bir süreç yaflan›r. Nöbetler, en s›k görülen kal›c› anormalliktir.
Atefl, afazi ve jeneralize tonik klonik nöbet- leri olan hasta, BOS bulgular›n›n ve beyin MRG’sinin normal olmas›na karfl›n, EEG’de pe- riyodik deflarjlar olmas› nedeniyle Herpes simpleks ensefaliti olarak de¤erlendirilmifltir.
Herpes simpleks ensefalitinde, gecikmifl an- tiviral tedavinin beyin hasar›n› önleyemedi¤i ve kal›c› sekel olas›l›¤›n›n yüksek oldu¤u düflü- nülerek, erken dönem asiklovir tedavisine bafl- land›. Üç haftal›k tedaviyle hem klinik, hem de EEG bulgular›nda tam bir düzelme gözlendi.
Asiklovir tedavisinden al›nan bu olumlu yan›t, tan›y› do¤rular nitelikteydi.
Literatürde BOS bulgular› normal bulunan baz› olgularda, MRG’de HSV ensefaliti ile uyumlu tutulumlar belirlenmifl; öte yandan, BOS bulgular› anormal olup beyin MRG’si nor- mal olan, HSV ve di¤er virüslerden kaynakla- nan ensefalitli olgular›n oldu¤u da bildirilmifl-
tir.[3,4]Ancak, tüm serolojik testleri ve görüntüle-
me yöntemleri normal olmas›na ra¤men, sade- ce spesifik EEG bulgular› ile kendini gösteren herhangi bir olguya rastlanmam›flt›r. Ensefalit- le uyumlu bulgular tafl›yan hastalarda, öncelik- le BOS incelemeleri, MRG ve EEG ile de¤erlen- dirme yap›lmal›d›r.[5]Beyin omurilik s›v›s› ince- lemesi ve MRG’si normal olan baz› olgularda erken dönemde EEG bulgular› ile tan›ya gidi- lip, tedaviye bafllanabilir.
Tedavi edilmeyen olgularda %70 oran›nda ölümcül seyreden HSV ensefaliti akut, nekroti- zan ve viral niteliklidir. Tüm ensefalitler içinde en a¤›r olan›d›r; yenido¤anlarda s›k karfl›lafl›- l›r.[1] Yenido¤anlar d›fl›ndaki olgularda etken HSV1’dir. Olgular›n yar›s›na primer enfeksi- yon yol açmaktad›r. Ensefalitli olgularda atefl, bafl a¤r›s›, meninks irritasyon belirtileri, bulan- t›, kusma, jeneralize konvulsif ataklar, bilinç de¤ifliklikleri gibi belirti ve bulgular yan› s›ra anosmi, davran›fl bozukluklar›, haf›za kayb›, afazi, halüsinasyonlar ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara ba¤l› limbik sistem ve or- bito-frontal, ço¤unlukla da temporal lob belirti- leri de görülür. Patoloji genelde tek bir tempo- ral lobla s›n›rl›d›r. Paralizilere ve komaya ne- den olabilir. Erken tedavi yaflam flans›n› art›r›r;
antiviral tedaviye geç bafllanan olgularda beyin hasar› önlenemedi¤i için kal›c› sekel olas›l›¤›
40 Epilepsi Cilt 9, Say› 1, 2003
fiEK‹L 3 Normal EEG bulgular›..
fazlad›r.[1] Beyin omurilik s›v›s›nda, di¤er viral menenjit ve ensefalit bulgular›n›n yan› s›ra çok say›da eritrosit görülür.[2] Glikoz düzeyleri na- diren düflük bulunabilir. Beyin omurilik s›v›- s›nda virüs (PCR ile) veya IgM yap›l› antikorla- r›n›n belirlenmesi önem tafl›r.[4,6,7] Hastalarda EEG ve görüntüleme incelemelerinde patoloji belirlenebilir. Tomografiden daha duyarl› olan MRG, erken tan›da yard›mc›d›r. Kesin tan› için beyin biyopsisi gereklidir.[8]
Sonuç olarak, klinik bulgulara göre ensefa- litten flüphelenilen olgularda BOS ve MRG bul- gular›n› beklemeden, sadece tipik EEG bulgu- lar›na bak›larak erken antiviral tedaviye bafl- lanmas›, yaflam kurtar›c› olabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Coren ME, Buchdahl RM, Cowan FM, Riches PG, Miles K, Thompson EJ. Imaging and laboratory investigation in herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:243-5.
2. Akhan SC, Coskunkan F, Mutlu B, Gundes S, Vahaboglu H, Willke A. A probable case of herpes simplex encephalitis despite negative PCR findings.
Infection 2001;29:359-61.
3. Weil AA, Glaser CA, Amad Z, Forghani B. Patients
with suspected herpes simplex encephalitis:
rethinking an initial negative polymerase chain reaction result. Clin Infect Dis 2002;34:1154-7.
4. Domingues RB, Fink MC, Tsanaclis AM, de Castro CC, Cerri GG, Mayo MS, et al. Diagnosis of herpes simplex encephalitis by magnetic resonance imag- ing and polymerase chain reaction assay of cere- brospinal fluid. J Neurol Sci 1998;157:148-53.
5. Garcia-Morales I, Garcia MT, Galan-Davila L, Gomez-Escalonilla C, Saiz-Diaz R, Martinez-Salio A, et al. Periodic lateralized epileptiform dis- charges: etiology, clinical aspects, seizures, and evo- lution in 130 patients. J Clin Neurophysiol 2002;
19:172-7.
6. Frias C, Matas L, Ferre X, Millan M, Marti S, Hernandez A, et al. Usefulness of adding multiplex nested-polymerase chain reaction assay of cere- brospinal fluid samples to routine diagnostic testing for herpesvirus encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:670-2.
7. Mertens G, Ieven M, Ursi D, Pattyn SR, Martin JJ, Parizel PM. Detection of herpes simplex virus in the cerebrospinal fluid of patients with encephalitis using the polymerase chain reaction. J Neurol Sci 1993;118:213-6.
8. Caparros-Lefebvre D, Dewilde A, Guffond T, Verier A, Vallee L, Wattre P, et al. Value of gene amplifica- tion of herpesviruses in the diagnosis and treat- ment of acute viral encephalitis. Rev Neurol 1995;
151:124-8. [Abstract]
41 Aktafl ve ark. Viral ensefalit tan›s›nda EEG’nin önemi
