Üç Olguda Yavaﬂ Dalga Uykusu S›ras›nda Elektriksel Status Epileptikus

(1)

Esra Erdemsel ACAREL, Günay GÜL, Ifl›l Kalyoncu ASLAN, Cahit KESK‹NKILIÇ, Nalan Kayrak ERTAfi, Dursun KIRBAfi

Üç Olguda Yavaﬂ Dalga Uykusu S›ras›nda Elektriksel Status Epileptikus

Electrical Status Epilepticus during Slow-Wave Sleep: A Report of Three Children

Epilepsi 2003;9(2):77-82

Dergiye geliﬂ tarihi: 3 ﬁubat 2003 Düzeltme iste¤i: 6 Nisan 2003 Yay›n için kabul tarihi: 12 Temmuz 2003 Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi 3. Nöroloji Klini¤i.

‹letiﬂim adresi: Dr. Esra Erdemsel Acarel. Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi, 3. Nöroloji Klini¤i, 34747 Bak›rköy, ‹stanbul.

Tel: 0212 - 543 65 65 / 273 Faks: 0212 - 571 24 51 e-posta: esraacarel@hotmail.com

Yavafl dalga uykusunda elektriksel status epileptikus (ESES), epileptik hastal›kla ba¤lan- t›l› ya da bundan ba¤›ms›z, yafla ba¤l› ve kendi- ni s›n›rlayan bir sendromdur. Özellikle dil ifllevlerinde olmak üzere nöropsikolojik ve motor fonksiyonlarda gerilemeye ek olarak yavafl dalga uykusu s›ras›nda EEG’de sürekli diken-dalga deflarj› izlenir.^[1-3]

Bu yaz›da sunulan üç olguyla, davran›ﬂ kusurlar›n›n oldu¤u epilepsili çocuklarda uykuda EEG incelemesinin gereklili¤i vurguland›.

OLGULAR

Olgu 1– Dokuz yaﬂ›nda, bask›n olarak sa¤

elini kullanan erkek hasta, nöbetlerinde s›klafl- ma, son bir haftad›r söylenenleri anlamama, afl›r› hareketlilik ve s›k dalma yak›nmalar› ile getirildi. Öyküsünden, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin dört yafl›nda bafllad›¤›; sodyum valproat tedavisi ile dokuz ayl›k nöbetsiz dö- nemden sonra tedavinin kesilmesi ile nöbetlerin s›klaflt›¤› ö¤renildi. Özgeçmiflinde, zor do¤um öyküsü oldu¤u, sözcükleri dört yafl›nda söyle- Bu yaz›da, klinik ve EEG bulgular›na dayanarak

yavafl dalga uykusunda elektriksel status epileptikus tan›s› konan üç çocuk hasta sunuldu. Üç hastada da baflvuru s›ras›ndaki davran›fl kusurlar›

yan› s›ra epilepsi veya febril konvulsiyon öyküsü vard›. Uyku EEG’lerinde sürekli diken-dalga deflarjlar› izlendi. Hastalar›n tedavileri sodyum valproat ve kortikosteroid ile düzenlendi. Bir olguda tedaviye lamotrijin eklendi. Tüm olgular›n davran›fl kusurlar›nda düzelme görülürken, ek olarak iki olguda objektif olarak kognitif iyileflme saptand›.

Davran›ﬂ kusurlar› görülen epilepsili çocuklarda uykuda EEG incelemesinin gereklili¤i vurguland›.

Anahtar Sözcükler: Antikonvulsan/terapötik kullan›m;

çocuk; elektroensefalografi; uyku/fizyoloj; status epileptikus/fizyopatoloji/komplikasyon.

We present three children in whom a diagnosis of electrical status epilepticus during slow-wave sleep was drawn from clinical and EEG findings. All patients had neuropsychological and/or mental dis- turbances and a history of epileptic seizures or febrile convulsions. Sleep EEGs showed continuous spike- and-wave discharges. Treatment was designed with sodium valproate and a corticosteroid, with an addi- tion of lamotrigine in one patient. Treatment resulted in behavioral improvement in three patients and cog- nitive improvement in two patients. The relevance of sleep EEG monitoring is emphasized in children pre- senting with behavioral manifestations.

Key Words: Anticonvulsants/therapeutic use; child; elec- troencephalography; electrophysiology; sleep/physiology;

status epilepticus/physiopathology/complications.

(2)

meye bafllad›¤› ve okul baflar›s›n›n kötü oldu¤u belirtildi. Soygeçmiflinde, anne ve babas›n›n birinci dereceden akraba oldu¤u ö¤renildi.

Nörolojik muayenesinde, ancak tekli emirle- ri alg›layabilen hastan›n, sözel iletiﬂim kurmak- ta ve sözcük bulmakta zorlanmas› d›ﬂ›nda özel- lik yoktu.

Uyku EEG incelemesinde, yavafl uykuda sü- rekli, her iki parietal bölgeden bafllayarak h›zla jeneralize olan, diken, keskin ve yavafl dalga aktivitesi izlendi; REM evresinde bu aktivitenin kayboldu¤u görüldü (fiekil 1a).

Kranyal manyetik rezonans (MR) incelemesi normaldi. Nöropsikometrik de¤erlendirmede hafif zeka gerili¤i (verbal IQ=53) saptand›. Genel bilgi ve dikkat yetileri ortalama düzeyde, hesap- lama yetisi ise ortalaman›n alt›nda bulundu.

Klinik ve inceleme sonuçlar›yla ESES düﬂü- nülerek sodyum valproat ile tekrar tedaviye baﬂ- land›; doz art›r›ld›ktan sonra nöbet gözlenmedi.

Bir buçuk ayl›k kortikosteroid tedavisinden sonra hastan›n cümle kurabildi¤i ve ak›c› konuﬂabil- di¤i gözlendi; kontrol EEG’sinde ESES bulgular›- n›n büyük ölçüde düzeldi¤i görüldü (ﬁekil 1b).

Alt› ay sonra tekrarlanan nöropsikometrik de-

¤erlendirmede verbal belle¤in kay›t, ö¤renme ve kendili¤inden tan›yarak geri getirme fazlar›n›n tamam›nda belirgin düzelme saptand›.

Olgu 2– Dokuz yaﬂ›nda, bask›n olarak sa¤

elini kullanan k›z hastada düzgün konuflamama, okulda baflar›s›zl›k, alt› ayd›r uykuda nöbet ge- çirme ve geceleri alt›n› ›slatma yak›nmalar› var- d›. Öyküsünden, iki, üç ve yedi yafllar›nda febril konvulsiyon geçirdi¤i, son bir y›la kadar düzgün konuflamad›¤›, bir y›l önce sodyum valproat tedavisine baflland›ktan sonra konuflma ve okul baflar›s›n›n k›smen düzeldi¤i ö¤renildi. Ancak son alt› ayd›r uykuda fokal nöbetlerin bafllad›¤›

ve enüresis nokturna ortaya ç›kt›¤› belirtildi. Öz- geçmiflinde, makat gelifliyle zorlu do¤um öykü- sü olan hastan›n, 3-4 yafllar›nda sözcükleri söyle- meye bafllad›¤› ö¤renildi. Soygeçmiflinde kuze- ninde ve teyzesinde epilepsi öyküsü vard›.

Nörolojik muayenesinde iletiﬂim güçlü¤ü d›ﬂ›nda özellik yoktu.

Uyku EEG incelemesinde, yavaﬂ uyku evrelerinde sürekli, yüksek amplitüdlü diken-dalga aktivitesi izlendi (ﬁekil 2a).

Kranyal MR incelemesi normaldi. Nöropsi- kometrik de¤erlendirmede dikkat ve anl›k bel-

ﬁEK‹L 1

(a) 16 kanall› uyku EEG incelemesinde yavaﬂ uykuda sürekli, diken, keskin ve yavaﬂ dalga aktivitesi.

(b) Tedavi sonras› EEG’de ESES bulgular›nda k›smi düzelme görüldü (Olgu 1).

O2-P4

P4-T4

T4-F8

F8-F4

F4-FZ

FZ-F3

F3-F7

F7-T3

T3-P3

P3-O1

T3-C3

C3-CZ

CZ-C4

C4-T4

Sa¤ ve sol bacak 15 mm/sn 50 µV=7 mm (a) Sa¤ ve sol bacak 15 mm/sn 50 µV=7 mm (b)

Sol göz, sa¤ kulak Sa¤ göz, sol kulak Çene

O2-P4

P4-T4

T4-F8

F8-F4

F4-FZ

FZ-F3

F3-F7

F7-T3

T3-P3

P3-O1

T3-C3

C3-CZ

CZ-C4

C4-T4 Sol göz, sa¤ kulak Sa¤ göz, sol kulak Çene

(3)

ﬁEK‹L 2

(a) Yavaﬂ uyku evrelerinde sürekli, yüksek amplitüdlü diken-dalga aktivitesi izlendi. (b) Tedavi sonras› EEG’de sa¤ frontosantral bölgede hipereksitabilite d›ﬂ›nda ESES bulgular›nda düzelme görüldü (Olgu 2).

(a)

O2-P4

P4-T4

T4-F8

F8-F4

F4-FZ

FZ-F3

F3-F7

F7-T3

T3-P3

P3-O1

T3-C3

C3-CZ

CZ-C4

C4-T4 Sol göz, sa¤ kulak Sa¤ göz, sol kulak

Sa¤ ve sol bacak Çene

15 mm/sn, 50 µV=7 mm (b)

O2-P4

P4-T4

T4-F8

F8-F4

F4-FZ

FZ-F3

F3-F7

F7-T3

T3-P3

P3-O1

T3-C3

C3-CZ

CZ-C4

C4-T4 Sol göz, sa¤ kulak Sa¤ göz, sol kulak

Sa¤ ve sol bacak Çene

15 mm/sn, 50 µV=7 mm

lek bozuklu¤u belirlendi; hastan›n verbal IQ’su 91 bulundu.

Klinik ve inceleme sonuçlar›yla ESES düflü- nülerek, sodyum valproat tedavisine ek olarak kortikosteroid tedavisine baflland›. ‹ki ay sonra tekrarlanan uyku EEG’sinde, sa¤ frontosantral bölgede nöronal hipereksitabilite izlendi (fiekil 2b). Tekrarlanan nöropsikometrik de¤erlendirmede, dikkati normal, ancak dikkatini sürdür- me yetisi normalin alt›nda bulundu; verbal bellek performans›nda hafif düflüklük d›fl›nda di-

¤er kognitif fonksiyonlar› normal s›n›rlardayd›.

Alt› ay sonra yap›lan de¤erlendirmede ise dikkat ve dikkatini sürdürme yetilerinde hafif dü- zelme, verbal belle¤in kendili¤inden geri getirme faz›nda hafif düzelme saptand›.

Olgu 3– Yedi yafl›nda, bask›n olarak sol elini kullanan k›z hastada konuflamama, anlamama, afl›r› hareketlilik ve h›rç›nl›k yak›nmalar› vard›.

Hasta 1.5 yafl›nda iken, a¤›z kenar›nda sola çe- kilme, bafl, göz ve vücutta sola dönme fleklinde tariflenen nöbetlerin bafllad›¤›; karbamazepin ve fenobarbital tedavisi ile nöbetlerin seyrekleflti¤i ö¤renildi. Ancak, üç ay önceki uzun süren bir nöbetin ard›ndan konuflmas›n›n bozuldu¤u, zamanla hiç konuflamaz ve anlamaz oldu¤u, bunlara afl›r› hareketlilik ve h›rç›nl›¤›n eklendi-

¤i belirtildi.

Konuflma ve yürümesi normal dönemlerde bafllayan hastan›n do¤um ve soygeçmifl öykü- sü ö¤renilemedi.

Nörolojik muayeneye kat›lmayan, göz konta¤› kurmayan ve aﬂ›r› hareketlili¤i olan hasta- n›n kaba muayenesinde özellik yoktu.

Uyku EEG incelemesinde yavafl uyku evrelerinde sürekli, jeneralize, diken-dalga aktivitesi izlendi (fiekil 3a). Kranyal MR incelemesinde özellik yoktu. Hiç iletiflim kurulamayan hastada nöropsikometrik inceleme yap›lamad›.

Klinik ve EEG bulgular› ile ESES düflünüle- rek sodyum valproat ve lamotrijin tedavisine kortikosteroid eklendi. Bir ay sonra yap›lan kontrol uyku EEG incelemesinde, ESES bulgular›n›n kayboldu¤u görüldü; sa¤ temporal bölgede çok aktif bir epileptojen odakla birlikte jeneralize deflarjlar izlendi (fiekil 3b). Yakla- fl›k iki ay sonra hastan›n göz konta¤› kurmaya bafllad›¤›, hareketlilik ve h›rç›nl›k tablosunun azald›¤› gözlendi. Alt› ay sonra, telefonla ya- p›lan kontrolünde ise ak›c› bir flekilde konufla- bildi¤i görüldü. Kognitif de¤erlendirme yap›- lamad›.

TARTIﬁMA

Uykuda elektriksel status epileptikusta ilk nöbet 8 ay-12 yaﬂ (4-5 yaﬂ›nda pik) aras›nda ol-

(4)

mak üzere, olgular›n yar›s›nda uyku s›ras›nda ortaya ç›kar. ‹lk nöbet ço¤unlukla tek tarafl› veya jeneralize klonik nöbet ﬂeklindedir. Di¤er nö- betler parsiyel motor, jeneralize tonik-klonik, kompleks parsiyel, absans, miyoklonik absans ﬂeklinde olabilir. Fakat tonik nöbet hiç görül-

mez.^[1-4] Uykuda tipik EEG paterninin oluﬂma-

s›ndan sonra, baﬂlang›çta nadir görülen nöbet-

lerin s›kl›¤› ve fliddeti artar, yeni nöbet tipleri eklenebilir. Atipik absans, düflme ile seyreden nöbetler ve bazen absans statusu gözlenir.^[2-4]‹lk olgumuzda dört yafl›nda bafllayan jeneralize tonik-klonik nöbetler, ikinci olguda dokuz yafl›n- da bafllayan ve uyku s›ras›nda ortaya ç›kan fokal bafllang›çl› nöbet, üçüncü olguda ise 1.5 yafl›nda bafllayan fokal nöbet öyküsü vard›. Olgu-

ﬁEK‹L 3

(a) Yavaﬂ uyku EEG incelemesinde sürekli, jeneralize, diken dalga aktivitesi izlendi. (b) Tedavi sonras› uyku EEG’sinde sa¤ temporal

bölgede aktif epileptojen odakla beraber ESES bulgular›nda k›smi düzelme görüldü. (Olgu 3).

(a)

(b)

15 mm/sn, 50 µV=7 mm

(5)

larda nöbetlerin baﬂlang›ç yaﬂ› ve nöbet tipleri tan›mlamaya uygundu.

Çocuklar›n ço¤u normal nöropsikolojik ge- liflim gösterirken, ESES olufltuktan sonra, dil ifllevlerinde belirgin etkilenme ile birlikte, IQ düzeylerinde düflme, bellek ve temporospas- yal oryantasyonda bozulma, dikkat sürelerin- de azalma, davran›fl bozukluklar›, hiperkine- zi, agresyon, sosyal iletiflimde zorluklar, psi- kotik durumlar ve tüm kognitif fonksiyonlarda bozulma ortaya ç›kar.^[1-8]Olgular›n bir k›s- m›nda ise ESES öncesinde psikomotor geli- flimleri geri kalm›flt›r.^[1,4,7] Birinci ve ikinci olgunun öykülerinde geç konuflma ve okul baflar›s›zl›¤› varken, üçüncü olgunun öyküsün- de özellik yoktu.

Motor fonksiyonlarda bozulma, distoni, dispraksi, ataksi veya tek yanl› defisit ve nega- tif miyoklonus ﬂeklinde olabilir.^[1,3] Üç olguda da, de¤erlendirilebildi¤i kadar›yla motor fonksiyon bozuklu¤u saptanamad›.

Elektroensefalografi bulgular›, ESES önce- sinde uyan›kl›kta, frontotemporal veya sent- rotemporal bölgeler üzerinde, fokal interiktal dikenler veya yavafl dikenler fleklinde izlenen anomalilerdir. Bazen yayg›n diken-dalga deflarjlar› efllik edebilir. Uyku s›ras›nda bu interiktal aktivitelerde art›fl izlenir. Uykuda elektriksel status epileptikus olufltuktan sonra, uyan›kl›ktaki interiktal anomaliler ESES önce- sindekilere benzer, ancak genellikle daha be- lirgindir; 2-3 Hz’lik yayg›n deflarjlar

“burst”ler halinde izlenebilir. Hasta uykuya dalar dalmaz, sürekli, iki tarafl› ve yayg›n, ya- vaﬂ diken-dalgalar (1.5-2.5 Hz) ortaya ç›kar ve tüm yavaﬂ uyku dönemi boyunca devam eder.

Diken dalga indeksinin tüm yavafl uyku süre- sinin %85’inden az olmamas› gerekti¤i bildi- rilmesine ra¤men, son dönemlerde bu sürenin de¤iflebilece¤i de kabul edilmifltir. REM uykusu s›ras›nda elektriksel status kaybolur, frag- mentasyon gösterir ve fokal anormallikler daha belirgin hale gelir.^[1-4,7]Bunun istisnas› Lan- dau-Kleffner sendromunda bildirilmifl ve REM uykusunda bitemporal bölgede ESES’in devam etti¤i gözlenmifltir.^[9] ‹lk olgumuzun uyku EEG’sinde, yavafl uykuda sürekli, her iki parietal bölgeden bafllayarak h›zla jeneralize olan, diken, keskin ve yavafl dalga aktivitesi izlendi. ‹kinci ve üçüncü olgularda ise yavafl

uyku evrelerinde sürekli, yüksek amplitüdlü diken-dalga aktivitesi izlendi.

Olgular›n tümünde, nöbetler adölesan dö- nemde kaybolur. Ço¤u olguda uyan›kl›k ve uyku EEG’si normale dönmekle birlikte, baz› olgularda uykuda fokal anomaliler devam edebilir. Hemen hemen tüm olgularda performans ve davran›fllarda genel bir düzelme olmakla birlikte, olgular›n yar›s›nda nöropsikolojik bozukluklar devam etmektedir.^[1-3,7]Alt›nc› aydaki nöropsikometrik de¤erlendirmelerde, ilk olgumuzda verbal belle¤in kay›t, ö¤renme ve kendili¤inden tan›yarak geri getirme fazlar›n›n tamam›nda düzelme görüldü; ikinci olguda dikkat ve dikkati sürdürme yetilerinde ve verbal belle¤in geri getirme faz›nda hafif düzelme saptand›. Üçüncü olguda alt›nc› ay de¤erlendi- rmesi yap›lamamakla birlikte, ak›c› konuflmas›- n›n bafllad›¤› ö¤renildi.

Benzodiazepinler, sodyum valproat, eto- süksimid, karbamazepin ve fenitoin nöbetlerin tedavisinde en s›k kullan›lan ilaçlard›r. Uyku- da elektriksel status epileptikusta EEG paterni genellikle tedaviyle düzelmez. Antikortikotro- pin hormonu ve hidrokortizon tipik diken-dalga aktivitesinde ve nöropsikolojik fonksiyonlarda düzelme sa¤lar.[1,3,4,6,7]

Karbamazepin, fenobarbital ve vigabatrin gibi baz› ilaçlar›n elektro-klinik bulgularda bozulmaya yol aça- bildi¤i bildirilmiﬂtir.^[1-3,6] Üç olgu da sodyum valproat ve kortikosteroid ile tedavi edildi.

Üçüncü hastada ek olarak lamotrijin uygulan- d›. Üçüncü olguda karbamazepin ve fenobar- bitalin birlikte kullan›lm›fl oldu¤u ve bu tedavi ile nöbetlerin seyrekleflti¤i ö¤renilmesine kar- fl›n, elektrofizyolojik bulgularda bozulmaya ait objektif bulgu saptanmad›. Ayr›ca i.v. im- münglobulinlerin baflar›l› kullan›m›n› bildiren çal›flmalar da vard›r. Alternatif tedavi seçene¤i olarak multipl subpial transeksiyon (MST) da önerilmifltir. Bu cerrahi ifllemde, vertikal ko- lumnar organizasyon korunarak intrakortikal horizontal lifler selektif olarak kesilir. Cerrahi- den sonra dil fonksiyonlar›n›n uzun süreli dü- zelmesinin gözlenmesi üzerine, MST elektro- kortikografik kay›tlamalarla tan›mlanan fokal epileptik deflarj bölgesine uygulanm›flt›r.^[10]

Uykuda elektriksel status epileptikus, ço- cuklarda epileptik nöbetler, yavaﬂ uykuda sü- rekli yayg›n diken-dalga aktivitesi gösteren EEG bulgular› ve nöropsikolojik ve motor iﬂ-

(6)

levlerde gerileme ile seyreder. Epileptik nöbet- lerin selim seyrine karﬂ›n nöropsikolojik bozukluklar kal›c› olabilir.^[1-3,7] Üç olgumuzda da izlem boyunca hiç nöbet gözlenmemekle birlikte, kognitif ve davran›ﬂ kusurlar› azalarak devam etmekteydi.

Nöropsikolojik bozuklu¤un tipi fokal oda-

¤›n yeri ile iliﬂkilidir. Landau-Kleffner sendromunda oldu¤u gibi, edinsel afazi ile seyreden olgularda odak temporal bölgedeyken, nöropsikolojik fonksiyonlarda genel bozulma frontal odak kaynakl›d›r.^[1,2,6-8]‹lk olguda 1.5 ay sonra yap›lan uyku EEG incelemesinde fokal bulgu saptanmad›. Nöropsikolojik fonksiyonlarda bozulma görülen ikinci olguda, ikinci ayda yap›lan uyku EEG incelemesinde sa¤

frontosantral bölgede nöronal hipereksitabilite gözlendi; afazi özelli¤i gösteren üçüncü olgunun birinci aydaki uyku EEG incelemesinde ise sa¤ temporal bölgede aktif epileptojen odak saptand›.

Nöropsikolojik bozuklu¤un kötü prognozlu olmas›, ESES’nin ortaya ç›kma yafl›ndan, epi- lepsinin fliddetinden veya efllik eden bozukluklar›n ciddiyetinden ba¤›ms›zd›r; fakat ESES’in süresiyle iliflkilidir. Bu nedenle, nöropsikolojik yetilerinde bozulma görülen çocuklara uykuda EEG yap›lmas› önem kazanmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Meletti S, d’Orsi G, Franca M, et al. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. Clin

Neurophysiol 2000;111 Suppl 2:S94-S102.

2. Bureau M. Electro-clinical aspects and evolution of the syndrome of epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep (CSWS). Epilepsi 1999;5:102-10.

3. Tassinari CA, Volpi L, Michelucci R (editors).

Electrical status epilepticus during slow sleep. In:

MedLink Neurology. 2nd ed. 2001.

4. Tassinari CA, Bureau M, Dravet C, Dalla Bernardina B, Roger J. Epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.

1st ed. London: John Libbey; 1985. p. 194-204.

5. Hommet C, Billard C, Barthez MA, Gillet P, Perrier D, Lucas B, et al. Continuous spikes and waves during slow sleep (CSWS): outcome in adulthood.

Epileptic Disord 2000;2:107-12.

6. Veggiotti P, Beccaria F, Guerrini R, Capovilla G, Lanzi G. Continuous spike-and-wave activity during slow-wave sleep: syndrome or EEG pattern?

Epilepsia 1999;40:1593-601.

7. Tassinari CA, Rubboli G, Michelucci R. The epilepsy syndromes of childhood. In: Hopkins A, Shorvon S, Cascino G, editors. Epilepsy. 2nd ed. London:

Chapman and Hall Medical; 1995. p. 413-6.

8. De Negri M. Electrical status epilepticus during sleep (ESES). Different clinical syndromes: towards a unifying view? Brain Dev 1997;19:447-51.

9. Rossi PG, Parmeggiani A, Posar A, Scaduto MC, Chiodo S, Vatti G. Landau-Kleffner syndrome (LKS): long-term follow-up and links with electrical status epilepticus during sleep (ESES). Brain Dev 1999;21:90-8.

10. Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Billard C, Bureau M. Electrical status epilepticus during slow sleep (ESES or CSWS) including acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome). In: Roger J, Bureau M, Dravet CH, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. Eastleigh: John Libbey; 2002:

265-83.