Aile hekimlerinin bir üniversite hastanesi astım polikliniğinden hizmet alan çocukların sağlık hizmetlerinin eşgüdümünü sağlayabilme düzeyi

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLERİNİN BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ASTIM

POLİKLİNİĞİNDEN HİZMET ALAN ÇOCUKLARIN SAĞLIK

HİZMETLERİNİN EŞGÜDÜMÜNÜ SAĞLAYABİLME DÜZEYİ

Dr. Ayşe Nur USTURALI MUT

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

UZMANLIK TEZİ

İZMİR

2016

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLERİNİN BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ASTIM

POLİKLİNİĞİNDEN HİZMET ALAN ÇOCUKLARIN SAĞLIK HİZMETLERİNİN

EŞGÜDÜMÜNÜ SAĞLAYABİLME DÜZEYİ

Dr. Ayşe Nur USTURALI MUT

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

UZMANLIK TEZİ

Danışmanlar

Prof. Dr. Meltem ÇİÇEKLİOĞLU

Prof. Dr. Zeliha Aslı Öcek

İZMİR

2016

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi : .../.../20…

BAŞKAN

Prof. Dr. Meltem ÇİÇEKLİOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÜYE

Prof. Dr. Zeliha Aslı ÖCEK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÜYE

Prof. Dr. Reyhan UÇKU

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÖNSÖZ

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin öncelenmediği ve bu durumun kronik hastalıklar üzerindeki olumsuz sonuçlarının gittikçe daha çarpıcı olarak karşımıza çıktığı bir süreçte; birinci basamağın temel fonksiyonlarından biri olan eşgüdümün ne kadar kritik bir noktada durduğunu görmekteyiz. Bu noktadan yola çıkarak sonuçlandırdığımız bu tez çalışmasının, birinci basamağın eşgüdüm fonksiyonuna yönelik çalışmalar planlayan araştırmacılar için yol gösterici olmasını umuyoruz.

Asistanlık dönemimin ilk gününden itibaren her konudaki desteği ile güç veren, bilgi ve deneyimleriyle örnek bir yol gösterici olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Zeliha Öcek’e; bu tez çalışmasının planlanması, yürütülmesi ve sonlandırılmasının her aşamasındaki özenli katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimi sürecinde ve bu tezin ortaya çıkmasında; motive edici ve aydınlatıcı katkılarından dolayı tez danışmanım, değerli hocam Prof. Dr. Meltem Çiçeklioğlu’na ve tez yürütme kurulunda bulunan değerli hocam Prof. Dr. Şafak Taner’e

Uzmanlık eğitimi sürecime sundukları katkıları için değerli hocalarım; Prof. Dr. Ali Osman Karababa, Prof. Dr. Feride Aksu Tanık, Prof. Dr. Aliye Mandıracıoğlu, Prof. Dr. Meral Türk, Doç. Dr. Raika Durusoy, Doç. Dr. Aslı Davas, Doç. Dr. Işıl Ergin ve Doç. Dr. Hür Hassoy’a

Bu tez çalışmasının yürütülmesinde yardımlarını esirgemeyen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı çalışanları, Prof. Dr. Esen Demir’e ve geliştirilen ölçeğin tüm aşamalarına ufuk açıcı fikirleriyle katkı sunan uzmanlara

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nın çok değerli çalışanları ve asistan arkadaşlarıma

Son olarak; desteklerini esirgemeyen değerli aileme ve hayatımı kolaylaştıran sevgili eşime

Yürekten teşekkürlerimi sunarım.

ÖZET

AİLE HEKİMLERİNİN BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ASTIM

POLİKLİNİĞİNDEN HİZMET ALAN ÇOCUKLARIN SAĞLIK HİZMETLERİNİN

EŞGÜDÜMÜNÜ SAĞLAYABİLME DÜZEYİ

Giriş ve Amaç: Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel fonksiyonlarından biri olan

eşgüdüm; hastayla ilgili tüm bilgilerin birinci basamak tarafından bir araya getirilmesi ve hastanın bakımı sırasında kullanılmasıdır. Eşgüdüm sağlanması, kronik bir hastalık olan astımın yönetim sürecindeki en temel bileşenlerden biridir. Bu çalışmanın amacı; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniğinden hizmet alan astım tanılı 3-18 yaş grubu çocukların, aldıkları sağlık hizmetleri için aile hekimlerinin eşgüdüm işlevini gerçekleştirebilme düzeylerinin ve bu düzeyle ilişkili bağımsız değişkenlerin belirlenmesidir. Bunun yanında birinci basamağın ilk başvuru, erişilebilirlik, kapsayıcılık ve süreklilik fonksiyonlarının ne düzeyde gerçekleştirildiğinin saptanması, astım için aldıkları tüm sağlık hizmetlerinin tanımlanması ve aile hekimlerinin eşgüdüm işlevini gerçekleştirme düzeylerinin değerlendirilmesi için bir ölçek geliştirilmesi de amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel-analitik tasarım tipinde olan bu çalışma ölçek

geliştirmeye yönelik metodolojik bir tasarım boyutu da içermektedir. Çalışmanın evrenini Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniğinden hizmet alan astım tanılı çocuklar oluşturmaktadır. Evren 650, güven aralığı %95, hata payı %4 ve eşgüdüm işlevini gerçekleştirme prevalansı %50 alınarak örneklem büyüklüğü 312 olarak hesaplanmıştır. Polikliniğe beş aylık veri toplama sürecinde başvuran 334 çocuğun dahil olma ve çıkarılma kriterlerine göre değerlendirilmesinden sonra, kalan 320 (%96,6) çocuk çalışma grubunu oluşturmuştur. Çalışmanın bağımlı değişkeni, astım tanılı çocukların aldıkları tüm

sağlık hizmetleri için aile hekiminin eşgüdüm işlevini gerçekleştirebilme düzeyidir. Bu düzeyin değerlendirilmesinde; dört aşamada geliştirilen “Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi Ölçeği” kullanılmıştır. Bağımsız değişkenler ise; sosyo-demografik ve ekonomik, astım öyküsüne yönelik, astım hastalığının mevcut durumunu yansıtan ve aile hekimi ile ilgili değişkenler olmak üzere dört başlık altında gruplandırılmıştır. Değişkenleri içeren anket formundaki sorular; çocuğun sağlık sorunlarını ve astımla ilgili aldığı tüm hizmetleri bilen kişiye, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniği toplantı salonunda, polikliniğe başvuru gününde araştırıcı tarafından yüz-yüze görüşülerek sorulmuştur. Toplanan verilerin istatistiksel analizinde, eşgüdüm düzeyini gösteren bir skor üretilmiştir. Eşgüdüm skoru ile ilişkili faktörlerin saptanmasında; Student T, Mann-Whitney U, Kruskal Wallis testi, Spearman Korelasyon Analizi ve lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Geliştirilen ölçeğin güvenilirliğinin belirlenmesinde Cronbach alfa katsayısı hesaplanmış, yarıya bölme ve madde ile toplam arasındaki korelasyonlar yöntemi kullanılmıştır. Yapı geçerliliğinin belirlenmesinde temel bileşenler analizi seçilmiştir.

Bulgular: Yaş ortalaması 11,84±3,82 olan çocukların; annelerinin %63,7’si,

babalarının ise %73,2’si lise veya üzeri eğitim düzeyine sahiptir. Hanede kişi başına düşen aylık gelir, çocukların %48,1’inde 500 TL’nin üzerindedir. Astım tanısı almadan önce şikayetleri başladığında, her yedi çocuktan birinin sağlık ocağı ya da aile hekimine başvurduğu, her üç çocuktan birine üniversite hastanesinde astım tanısının konulduğu, astım için sürekli hizmet kaynağı olan çocukların %69,0’ında bu kurumun üniversite hastanesi olduğu belirlenmiştir. Çocukların yarısının son bir yılda aile hekimlerine hiç başvurmadıkları saptanmış ve herhangi bir sağlık sorunu için bir sağlık kurumuna başvuru ortalaması 5,12±2,58 olarak hesaplanmıştır. Çalışma grubunun %16,9’u kayıtlı olunan aile hekiminin adını hatırlamadığını ifade etmiş ve her beş çocuktan birinin aile hekiminin astım tanısından haberdar olmadığı belirlenmiştir. Geliştirilen ölçeğin; “aile hekiminin erişilebilirlik, ilk başvuru ve süreklilik fonksiyonları”, “sağlık hizmetlerinin eşgüdümü ve kapsayıcılığı”, “koruyucu

hizmetler”, “ücretli aşılarla ilgili hizmetler” olmak üzere dört alt boyuttan ve 25 maddeden oluştuğu, açıkladığı toplam varyansın %69,7 ve Cronbach alpha katsayısının 0,939 olduğu belirlenmiştir. Toplam skor ortalaması 2,33±0,70 olan ölçeğin, alt boyutlarına ait skor ortalamaları sırasıyla; 3,83±1,16, 1,57±0,72, 1,54±0,78 ve 1,70±0,97’dir. Aile hekimi tarafından eşgüdümün sağlanamaması olasılığı; babanın eğitim düzeyi lise ve üstünde olan çocuklarda 2,07 kat, annesi düzenli çalışan çocuklarda ise 2,18 kat daha yüksek bulunmuştur. Çocuğun kayıtlı olduğu aile hekiminin adının hatırlanmaması; eşgüdümsüz kalma olasılığını 4,11 kat arttırmaktadır. Aile hekimine başvuru sayısındaki her bir birimlik artış yetersiz eşgüdüm olasılığını %47,7 oranında azaltmaktadır.

Sonuç: Bu çalışmada; aile hekimlerinin oldukça sınırlı bir düzeyde eşgüdüm

sağlayabildikleri gösterilmiştir. Annenin çalışmaması, babanın eğitim düzeyinin lise altında olması, aile hekiminin isminin bilinmesi ve aile hekimine başvuru sayısının fazla olması artan eşgüdüm düzeyi ile ilişkilidir. Ayrıca, geliştirilen ölçeğin geçerli ve güvenilir sonuçları bulunduğu belirlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Birinci basamak sağlık hizmeti; Aile hekimi; Eşgüdüm; Çocuk;

ABSTRACT

THE LEVEL OF CARE COORDINATION PROVIDED BY FAMILY

PHYSICIANS FOR CHILDREN RECEIVING CARE FROM ASTHMA

POLICLINIC IN A UNIVERSITY HOSPITAL

Introduction and Aim: Coordination, as one of the basic functions of primary care,

is gathering of all information concerning patient and utilization of that information over the course of patient care. Providing coordination is one of the primary elements of asthma management, which is a chronic disease. The aim of this study is to determine the level of coordination function performed by family physicians for health care services received by 3-18 aged group children with asthma who receive health care services from Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Policlinic and independent variables related to this level. Besides that, determining what levels of first contact, accessibility, comprehensiveness and continuity functions of primary care are performed, defining all health care services received and development of a scale to evaluate the level of coordination function performed by family physicians were also aimed.

Material and Methods: This study of cross-sectional analytical design type also has

an aspect of methodological design for developing a scale. The target population of this study is children with asthma who receive health care services from Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Polyclinic. The sample size was computed as 312 based on the target population of 650, confidence limit of 95%, sample error of 4% and 50% prevalence of performing coordination function. Following the evaluation of 334 children visited to the policlinic within five months during the process of data collection according to inclusion and exclusion criteria, remaining 320 (96%) children constituted study group. The dependent variable of the study is the level of coordination function performed by family physicians for all health services received by children with

asthma. In the assessment of this level; “The Scale of The Level of Primary Care Essential Functions Performed By Family Physicians In Childhood Asthma Management” developed in four stages was used. The independent variables were grouped to four headlines; as socio-demographic and economic variables, variables aimed at asthma history, reflecting the current status of asthma and concerning family physician. The questions in the questionnaire containing variables were asked to person who knows the child’s health problems and all services received for asthma, at Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Policlinic meeting room, face to face by the researcher on the admitting day to policlinic. In the statistical analysis of collected data, a score indicating the coordination level was generated. In the determination of factors associated with coordination score; Student’s T test, Mann-Whitney U test, Kruskal Wallis test, Spearman correlation analysis and logistic regression analysis was used. For the determination of the reliability of the developed scale; Cronbach's alpha coefficient was calculated, split half and item-total correlations methods were used. The principal component analysis was selected for the determination of construct validity.

Results: Mean age of children was 11.84±3.82, 63.7% of their mothers and 73.2% of

the fathers had a high school or higher education level. Household monthly income per person was above 500 Turkish Liras for 48.1% children. It was determined that; when symptoms started before children were diagnosed with asthma, one in every seven children had visited to a health center or family physician, one in every three children had been diagnosed with asthma at university hospital, in 69% of children with continuous service resources for asthma this facility was university hospital. It was found that; half of the children had never visited their family physician over the last year and mean number of visits to a health facility for any kind of health problem was calculated as 5.12±2.58. 16.9% of the study group stated that they did not recall the name of child’s registered family physician and family physicians of one in every five children were determined not to be aware of asthma diagnosis. The developed scale was determined to include four subscales as ‘’accessibility, first

contact and continuity functions of family physician’’, ‘’coordination and comprehensiveness of health services’’, ‘’preventive services’’, ‘’services concerning paid vaccines’’and 25 items, to explain 69.7% of the total variance and 0.939 of Cronbach’s alpha coefficient. The scale had 2.33±0.70 of mean total score, mean scores concerning the subscales were, respectively, 3.83±1.16, 1.57±0.72, 1.54±0.78 and 1.70±0.97. The likelihood of lack of care coordination by family physician was found 2.07 times higher among children whose fathers have a high school and higher education level, 2.18 times higher among children whose mothers work regularly. Not to remember the name of child’s registered family physician increased 4.11 times the likelihood of the lack of coordination. Every one unit increase in the number of visits to family physician reduced the likelihood of inadequate coordination with a ratio of 47.7%.

Conclusion: In this study, it was indicated that family physicians were able to

provide very limited coordination. Mother’s not-working, father’s education level being below high school, remembering the name of the family physician and greater number of visits to family physician were associated with increased level of coordination. In addition, the developed scale was determined to have valid and reliable results.

Key Words: Primary care; Family physician; Coordination; Child; Asthma; Validity;

İÇİNDEKİLER

2.1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ... 3

2.2. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Eşgüdüm Fonksiyonu ... 27

2.3. Eşgüdüm Yetersizliğinden En Çok Etkilenen Sağlık Sorunlarına Tipik Bir Örnek: Çocukluk Dönemi Astımı ... 35

3. GEREKÇE ... 39

4. AMAÇ ... 40

4.1. Araştırmanın Yakın Erimli Amaçları ... 40

4.2. Araştırmanın Uzak Erimli Amaçları ... 40

5. GEREÇ VE YÖNTEM ... 41

5.1. Araştırma Tipi ... 41

5.2. Araştırma Evreni ... 41

5.3. Örneklem Büyüklüğü ve Seçimi ... 41

5.4. Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri ... 42

5.5. Araştırmadan Çıkarılma Kriterleri ... 42

5.6. Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler ... 43

5.7. Verilerin Toplanması ... 62

5.9. Etik Onay ... 65

6. BULGULAR ... 66

6.1. Sosyo-Demografik ve Ekonomik Bulgular ... 66

6.2. Astım Öyküsüne Yönelik Bulgular ... 71

6.3. Astım Hastalığının Mevcut Durumuyla İlgili Bulgular ... 76

6.4. Aile Hekimi İle İlgili Bulgular ... 82

6.5. Aile Hekiminin Eşgüdüm Fonksiyonuna İlişkin Bulgular ... 91

6.6. “Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi Ölçeği”nin Geçerlilik ve Güvenilirliğine İlişkin Bulgular ... 93

6.7. Eşgüdüm Düzeyi İle İlişkili Faktörler ... 103

6.8. Eşgüdüm Düzeyi ile Bağımsız Değişkenler Arasındaki Çok Değişkenli Analiz Sonuçları ... 112

7. TARTIŞMA... 114

7.1. Astım Yönetiminde Aile Hekiminin Rolü ... 116

7.2. Aile Hekiminin Sağladığı Eşgüdüm Düzeyi ve İlişkili Faktörler ... 119

7.3. Aile Hekiminin Erişilebilirlik, İlk Başvuru Ve Süreklilik Fonksiyonları ... 127

7.4. Aile Hekiminin Astıma Yönelik Koruyucu Hizmetleri Sunması ... 129

7.5. Aile Hekiminin Ücretli Aşılarla İlgili Hizmetleri Sunması ... 130

7.6. Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi Ölçeği ... 131

8. SINIRLILIKLAR ... 132

9. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 133

10. KAYNAKLAR ... 135

11. EKLER ... 146

EK 2: Ölçek Geliştirme Sürecinin İkinci Aşamasından Sonra Ölçekte Bulunan Maddeler... 148

EK 3: Aile Hekimlerinin Bir Üniversite Hastanesi Astım Polikliniğinden Hizmet Alan Çocukların Sağlık Hizmetlerinin Eşgüdümünü Sağlayabilme Düzeyi Anketi ... 151

EK 4: Çalışma Grubunda Astım Kontrol Düzeyi İle İlişkili Faktörler ... 157

EK 5: Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi İle İlişkili Faktörler ……….……….160

EK 6: Araştırmanın Etik Kurul Onayı ... 165

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Çalışma grubunun anket formunun doldurulması için görüşülen kişi ve çocuğun bakımından sorumlu temel kişiye göre dağılımı ... 66

Tablo 2. Çalışma grubunu oluşturan çocukların tanımlayıcı değişkenlere göre dağılımı ... 67

Tablo 3. Çalışma grubunu oluşturan çocukların annelerine, babalarına ve yaşadıkları haneye ilişkin tanımlayıcı değişkenlere göre dağılımı ... 68

Tablo 4. Astım tanısı alma yaşı ve astım tanılı yıl sayısı değişkenlerinin ortalama değerleri ... 71

Tablo 5.Çalışma grubunun astım öyküsüne yönelik değişkenlere göre dağılımı ... 71

Tablo 6. Çalışma grubunda sürekli hizmet kaynağı olanların bu kurumun kesintisizliğine dair iki maddeye verilen cevaplara göre dağılımı ... 74

Tablo 7. Çalışma grubunda sürekli hizmet kaynağı olanların bu kurumun kesintisizliğine dair iki maddeye verilen cevapların ortalama değerleri ... 75

Tablo 8. Çalışma grubunun astım hastalığının durumunu yansıtan değişkenlerinin ortalama değerleri ... 76

Tablo 9. Çalışma grubunun astım kontrol düzeylerine göre dağılımı ... 76

Tablo 10. Çalışma grubunun son bir yıldaki sağlık kurumu başvuru sayılarının kurum tipine göre dağılımı ... 77

Tablo 11. Çalışma grubunun son bir yılda sağlık kurumuna kurum tipi, başvuru amaçları, başvurunun planlılık durumu açısından başvuru sayılarının ve hastane yatış günlerinin ortalama değerleri ... 79

Tablo 12. Çalışma grubunun aile hekimlerine kayıtlı olma sürelerine göre dağılımı ... 82

Tablo 13. Çalışma grubunun aile hekiminin süreklilik fonksiyonuna ilişkin değişkenlere göre dağılımı ... 82

Tablo 14. Çalışma grubunun aile hekimlerinin çocukların astım tanısı aldığını öğrenme süresi ve şekline göre dağılımı ... 84

Tablo 15. Çalışma grubunun aile hekiminin ilk başvuru fonksiyonuna ilişkin maddelere göre dağılımı ... 85

Tablo 16. Çalışma grubunun aile hekiminin erişilebilirliğine ilişkin maddelere göre dağılımı ... 86

Tablo 17. Çalışma grubunun aile hekiminin kapsayıcılık fonksiyonuna ilişkin maddelere göre dağılımı ... 88

Tablo 18. Çalışma grubunun aile hekiminin eşgüdüm fonksiyonuna ilişkin maddelere göre dağılımı ... 91

Tablo 19. Ölçeğin Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) ve Barttlet küresellik testi analiz sonuçları ... 93

Tablo 20. Birden fazla faktörün altındaki faktör yükleri arasındaki fark 0,1 veya daha düşük olduğu için analizden çıkarılan maddeler ... 94

Tablo 21. Ölçeğin faktör analizi sonucunda oluşan faktör yapısı ... 94

Tablo 22. Ölçeği oluşturan maddelerin faktör yüklerine göre dağılımı ... 95

Tablo 23. Ölçeğin birinci faktörüne ait maddeler ve maddelerle ilgili analiz sonuçları ... 97

Tablo 24. Ölçeğin ikinci faktörüne ait maddeler ve maddelerle ilgili analiz sonuçları ... 98

Tablo 25. Ölçeğin üçüncü faktörüne ait maddeler ve maddelerle ilgili analiz sonuçları ... 99

Tablo 26. Ölçeğin dördüncü faktörüne ait maddeler ve maddelerle ilgili analiz sonuçları ... 100

Tablo 27. Ölçeğin toplam skorunun ve alt boyutlara ait skorların ortalama, standart sapma, en düşük ve en yüksek değerleri ... 101

Tablo 29. Çalışma grubunun astım öyküsüne yönelik değişkenlere göre eşgüdüm düzeyi skorları ... 105

Tablo 30. Çalışma grubunda astımın yaşamı etkileme düzeyi ve astım kontrol algısı değişkenleri ile eşgüdüm düzeyi arasındaki korelasyon analizi sonuçları ... 107

Tablo 31. Çalışma grubunun astım hastalığının durumunu yansıtan değişkenlere göre eşgüdüm düzeyi skorları... 107

Tablo 32. Çalışma grubunun kurum tipi, başvuru amacı ve başvurunun planlılığına göre son bir yıldaki sağlık kurumu başvuru sayıları ile eşgüdüm düzeyi skoru arasındaki korelasyon analizi sonuçları ... 108

Tablo 33. Çalışma grubunun aile hekiminin süreklilik fonksiyonuna ilişkin değişkenlere göre eşgüdüm düzeyi skorları ... 109

Tablo 34. Eşgüdüm düzeyi ile ölçeğin diğer alt boyut skorları arasındaki korelasyon analizi sonuçları ... 110

Tablo 35. Çalışma grubunda aile hekimlerinin eşgüdümü hiçbir şekilde gerçekleştirememe olasılığı ile ilişkili değişkenleri gösteren çok değişkenli lojistik regresyon modeli ... 112

Tablo 36. “Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi Ölçeği”nin maddelerine ait içerik geçerlilik oranları ... 146

Tablo 37. Çalışma grubunun sosyo-demografik ve ekonomik değişkenlere göre astım kontrol düzeyleri ... 157

Tablo 38. Çalışma grubunun astım öyküsüne yönelik değişkenlere göre astım kontrol düzeyleri ... 158

Tablo 39. Çalışma grubunun kayıtlı olunan aile hekiminin adının hatırlanması ve aile hekiminin çocuğun astım tanısından haberdar olması değişkenlerine göre astım kontrol düzeyleri ... 159

Tablo 40. Çalışma grubunun sosyo-demografik ve ekonomik değişkenlere göre ölçek toplam skorlarının ortalama, standart sapma ve p değerleri ... 160

Tablo 41. Çalışma grubunun astım öyküsüne yönelik değişkenlere göre ölçek toplam skorları ... 161

Tablo 42. Çalışma grubunda astımın yaşamı etkileme düzeyi ve astım kontrol algısı değişkenleri ile ölçeğin toplam skoru arasındaki korelasyon analizi sonuçları .... 162

Tablo 43. Çalışma grubunun astım hastalığının durumunu yansıtan değişkenlere göre ölçek toplam skorları ... 162

Tablo 44. Çalışma grubunun kurum tipi, başvuru amacı ve başvurunun planlılığına göre son bir yıldaki sağlık kurumu başvuru sayıları ile ölçeğin toplam skorları arasındaki korelasyon analizi sonuçları ... 163

Tablo 45. Çalışma grubunun aile hekiminin süreklilik fonksiyonuna ilişkin değişkenlere göre ölçek toplam skorları ... 163

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1. Bir sağlık sisteminin değerlendirilmesinde kullanılabilecek olan yapı-süreç-çıktı yaklaşımının Starfield tarafından belirlenmiş bileşenleri ve ilişkili faktörler ... 6

Şekil 2. Birinci basamağın temel fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan yapı-süreç yaklaşımı ... 12

Şekil 3. Van Houdt ve ark. tarafından geliştirilen, eşgüdümle ilişkili faktörleri içeren kavramsal bir çerçeve ... 30

Şekil 4. Çalışmanın bağımsız değişkenlerinin belirlenme ve bağımlı değişkeninin geliştirilme süreci ... 47

Şekil 5. “Astım hastalığının çocuğun yaşamını etkileme düzeyi” değişkeninin belirlenmesinde kullanılan görsel analog skala ... 56

Şekil 6. "Astım kontrol algısı" değişkeninin belirlenmesinde kullanılan görsel analog skala ... 56

Şekil 7. Sürekli hizmet kaynağı olan çocuklarda; bu kurum ile astım tanısı için ilk başvuru kaynağı ve astım tanısı konulan sağlık kurumunun aynı kurum olup olmadığına göre dağılımı ... 73

Şekil 8. Çalışma grubunun son bir yılda sağlık kurumuna başvuru sayılarının kurum tipine göre ortalama değerleri ... 78

Şekil 9. Çalışma grubunun son bir yılda sağlık kurumuna başvuru sayılarının başvuru amacına göre ortalama değerleri ... 78

Şekil 10. Çalışma grubunun son bir yıldaki sağlık kurumu başvurularının kurum tipi ve amaçlarına göre dağılımı ... 81

KISALTMALAR

SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu SSK: Sosyal Sigortalar Kurumu

GBP: Genişletilmiş Bağışıklama Programı ASM: Aile Sağlığı Merkezi

1. GİRİŞ

Bireylerin gereksinimlerini belirleyerek sağlık düzeylerini iyileştiren, iyilik halinin sürmesini sağlayan ve sosyoekonomik eşitsizliklerin sağlığa olan olumsuz etkilerini azaltan birinci basamak sağlık hizmetleri; sağlık sisteminin en önemli aşamasıdır (1–3). Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdüm olmak üzere; kendisine özgü ve sağlık sistemlerinin ne düzeyde birinci basamak yönelimli olduğunu gösteren temel fonksiyonları bulunmaktadır. Bu temel fonksiyonlardan biri olan eşgüdüm; Starfield tarafından birinci basamağa merkezi bir rol vererek; her bir bireyin daha önceki sağlık sorunları ve bu sorunlar için aldığı hizmetlerle ilgili tüm bilgilerin birinci basamak tarafından bir araya getirilmesi ve hastanın bakımı sırasında kullanılmasının sağlanması olarak tanımlanmıştır (4).

Birinci basamağın dört temel fonksiyonunun birbirlerinden kesin çizgilerle ayrılamayacağı ve her birinin diğerleriyle bağlantılı oldukları bildirilmiştir (5,6). Bireylerin; hem yeni ortaya çıkan sorunları hem de mevcut hastalıklarıyla ilgili farklı sorunları için birinci basamağı ilk başvuru kaynakları olarak kullanmaları ve birinci basamağın da sorumlu olduğu toplumun tüm gereksinimlerini karşılayabilecek kadar kapsayıcı bir hizmet sunması, uyumlu ve uzun erimli bir ilişki kurulmasını kolaylaştıracak ve bu sayede de bakımın sürekliliği ve eşgüdümü sağlanabilecektir (4,6).

Türkiye’de 2004 yılında aile hekimliği sistemine geçilmesiyle birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinde köklü bir değişim yaşanmıştır. Bu sistemde; birinci basamak sağlık hizmeti bir aile hekimi ve hemşire, ebe veya sağlık memuru olan bir aile sağlığı elemanının oluşturduğu birimde sunulmaktadır (7). Dünya Sağlık Örgütü tarafından iki ilde yürütülen bir çalışmada; aile hekimlerinin eşgüdüm fonksiyonunun tam olarak gerçekleştirilememesi büyük bir sorun olarak görülmüş, özellikle kronik hastalıklar için çok disiplinli bir ekibin bulunmadığı, birinci ve ikinci basamak arasında eşgüdümü geliştirecek bir mekanizmanın kurulmadığı, hastaneden taburculuktan sonra birinci basamağa geri yönlendirme gibi bir

alışkanlığın henüz olmadığı ve aile hekimi ve uzman doktorlar arasında danışma veya tavsiye alma amaçlı düzenli bir iletişimin bulunmadığı ifade edilmiştir (8,9). Yapılan ulusal ve uluslararası çalışmalar yetersiz bir eşgüdüm düzeyine dikkat çekmektedir (9–12).

Çocukluk döneminin; tekrarlayan hizmet kullanımı sebebiyle eşgüdümün sağlanmamasından olumsuz olarak etkilenen kronik hastalıklarının başında astım gelmektedir (13). Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde gittikçe artmakta olan astım önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (14). Astım prevalansındaki bu artışın hastalık yönetim süreçlerindeki iyileştirmeleri zorunlu kıldığı bildirilmektedir. (15). Astım hastalığının uygun bir hastalık yönetim süreci ile kontrol altına alınabileceği ve böylece daha az sayıda alevlenmenin görülmesinin sağlanabileceği belirtilmiştir (16). Astımlı çocukların sağlık hizmetlerinin eşgüdümü sağlandığında hastaneye yatışların, acil servis ziyaretlerinin, okula devamsızlıkların ve ebeveyn iş günü kayıplarının azaldığı gösterilmiştir (17,18). Türk Toraks Derneği toplumdaki astımlılara tanı konulması ve hastalık yönetimi için; sağlık hizmetlerinin sosyoekonomik duruma veya yerleşim yerine bakılmaksızın herkes için erişilebilir olması gerektiğini ifade etmektedir (16). Birinci basamak sağlık hizmetlerinin erişilebilirliğinin yanında kendine özgü diğer özellikleri nedeniyle de astım yönetimi sürecinde çok önemli bir yere sahip olduğu, astım tanısının birinci basamakta koyulabileceği, takip ve tedavi sürecinin de birinci basamakta devam edebileceği vurgulanmıştır (16). Bu yüzden, astım tanılı hastaların hastalık yönetim sürecinde birinci basamağın rolünü ve aldıkları sağlık hizmetlerinin eşgüdümünü değerlendiren çalışmalara ve bu amaçla geliştirilen ölçeklere gereksinim duyulmaktadır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri

Bireylerin ve toplumun gereksinimlerini belirleyerek sağlık düzeylerini iyileştiren, iyilik halinin sürmesini sağlayan ve sosyoekonomik eşitsizliklerin sağlığa olan olumsuz etkilerini azaltan birinci basamak sağlık hizmetleri; sağlık sisteminin en önemli aşamasıdır. (1–3). Gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan pek çok ülkede, sağlık hizmetlerine artan erişim, daha iyi sağlık çıktıları, hastaneye yatışlarda ve acil servise başvurularda azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (19).

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin pek çok farklı tanımı ile karşılaşılsa da bunların büyük bölümünde benzer özellikler üzerinde durulduğu görülmektedir. Starfield tarafından yapılan tanıma göre; birinci basamak bir sağlık sisteminin bireylerin tüm yeni gereksinimlerinde sisteme ilk girişlerini sağlayan, çok az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti veren, bireylerle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız yaşam boyu devam eden ve uzun erimli ilişki kuran, başka kurumlar veya kişiler tarafından sunulan hizmetlerin eşgüdümünü sağlayan aşamasıdır (4). Saltman ve arkadaşlarının tanımına göre ise birinci basamak; farklı disiplinler tarafından sunulan, seçilmemiş sağlık sorunları için ilk başvurulan, erişilebilir, hastaların bireysel ve sosyal özelliklerini ele alan, sorunların bir kısmına yönelik tanı koyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve palyatif hizmet sağlayan, hizmet verilen toplumdaki riskli birey ve gruplara önleyici hizmet sunan ve sağlık sunucuları arasında süreç boyunca bakımın kesintisizliğini temin eden aşamadır (20). Her iki tanımda da yeni bir gereksinim için başvurulan ilk aşama olması, hizmetlerin geniş bir yelpazede sunulması, ilişkinin uzun bir zaman süreci boyunca devam etmesi ve farklı yerlerden alınan hizmetlerin bir araya getirilmesi gibi birinci basamağın kendisine özgü bazı özellikleri vurgulanmıştır (3).

2.1.1. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Yapı, Süreç ve Çıktı Özellikleri

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin diğer basamaklarla ortak olan ve sunulan hizmetin niteliğinin değerlendirilmesinde kullanılan özellikleri yapı, süreç ve çıktı olmak üzere üç başlık altında incelenebilir (3). Bu özellikler ilk olarak Donabedian tarafından sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılmak üzere önerilmiş olan yapı-süreç-çıktı yaklaşımı ile ele alınmıştır (21). Birinci basamağa özel bir yaklaşım olmayan yapı-süreç-çıktı yaklaşımında yapı; hizmetin verildiği yerin özelliklerini, süreç; hizmet sunarken veya alırken ortaya çıkan ve işleyişi etkileyen bileşenleri, çıktı ise sunulan hizmetlerin hasta veya toplum üzerine olan etkilerini ifade etmektedir. Donabedian sağlık hizmetlerinin kalitesini değerlendirmeye geçmeden önce bu hizmetlere özel yapı, süreç, çıktı bileşenlerinin ve bu bileşenler arasındaki ilişkilerin belirlenmesi gerektiğini ifade etmiştir (22). Starfield; Donabedian’ın bu yaklaşımından yola çıkarak bir sağlık sisteminin üç ana bileşenini ve bu bileşenler arasındaki ilişkileri belirlemiştir (23). Şekil 1’de görülmekte olan bu yaklaşım sağlık sistemlerinin tüm aşamaları için ortak olmakla birlikte, her bir bileşenin içeriği yer ve zaman özelliklerine göre değişebilir. Starfield bireylerin kültürel, davranışsal özelliklerinin, sosyal, politik, ekonomik ve fiziksel çevrelerinin bu bileşenler için belirleyici olduğunu bildirmiştir (4).

Starfield tarafından belirlenen ve Şekil 1’de görülmekte olan “yapı” başlığı altında incelenen bileşenler; bir sağlık sisteminde hizmetin verilmesini sağlayan bütün özellikleri ve ilişkili faktörleri kapsar (23). Bir sistemin kapasitesini yansıtan bu bileşenlerden biri alt yapıdır. Alt yapıyı belirleyen faktörler; hizmet verilen binalar, bunların özellikleri ve standartları, kullanılan ekipmanın verilen hizmete uygunluğu, verimli ve maliyet etkin teknoloji kullanımı, sağlık hizmetinin topluma ve kişiye uygunluğu, kullanılabilir olup olmadığı, bilgi akış sistemleri, kayıtların yeterliliği ve güvenilirliğidir. Bir diğer bileşen tüm personelin sayısını, ülke içindeki dağılımını, niteliğini, eğitim düzeyini ve sürecini ifade eden insan gücü kaynaklarıdır. Finansman bileşeni ise hastaların aldıkları hizmetin bedelini ödeme şekilleri anlamına gelir. “Yapı” başlığı altında incelenen diğer bileşenler; hizmet yelpazesi, örgütlenme tipi

(bireysel ya da grup pratiği), yönetim, kesintisizlik, erişilebilirlik, toplumun tanımlanması ve yönetişimdir (4,23,24).

Sağlık sistemlerinin işleyiş özelliklerini yansıtan “süreç” başlığı altındaki bileşenler; bir sağlık sisteminin nasıl çalıştığını gösterir. Bu başlık, hizmet sunan sağlık çalışanları ve bu hizmeti alanlar açısından iki grupta incelenir. Sağlık çalışanları açısından süreci yansıtan özellikler; sorunun tanınması, tanı, hastalık yönetimi ve yeniden değerlendirmedir. Hizmeti alanlar açısından ise hizmetin kullanılması, anlaşılırlığı, kabul edilebilirliği, hizmetten memnuniyet ve uyum olarak sıralanabilir (4).

“Çıktı” başlığı ise sağlık sisteminin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek bileşenleri içerir. Yapı ve süreçten farklı olarak kişilerin ve toplumların mevcut sağlık durumlarından ve genetik faktörlerinden etkilenir. Uzun süreli hizmet verilmesi, verilen hizmetin başarısı, bireyler tarafından algılanan iyilik hali, sistemin zorluklarla mücadele edebilme yeteneği, kişilerin hastalık, rahatsızlık ve riskleri gibi bileşenlerden oluşan çıktı başlığı, sağlık sisteminin değerlendirilmesindeki son aşamayı oluşturur. (4).

Diğer basamaklarla ortak olan yapı, süreç ve çıktı özelliklerinin yanı sıra, birinci basamağı diğer basamaklardan ayıran, kendine özgü olan özellikleri bulunmaktadır. Bu özellikler; ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdüm olarak adlandırılmakta ve birinci basamağın temel fonksiyonlarını oluşturmaktadırlar. Starfield temel fonksiyonların, yapı-süreç-çıktı yaklaşımının yapı ve süreç başlıkları

Yapı Süreç Çıktı Alt yapı İnsan gücü kaynakları Finansman Hizmet yelpazesi Örgütlenme tipi Yönetim Kesintisizlik Erişilebilirlik Toplumun tanımlanması Yönetişim

Hizmet sunanlar açısından Sorunun tanınması Tanı

Hastalık yönetimi Yeniden değerlendirme Hizmet alanlar açısından Hizmetin kullanılması Anlaşılırlık

Kabul edilebilirlik ve memnuniyet Uyum

Uzun süreli hizmet Başarı

Algılanan iyilik hali Mücadele yeteneği Hastalık

Rahatsızlık Riskler

Şekil 1. Bir sağlık sisteminin değerlendirilmesinde kullanılabilecek olan

yapı-süreç-çıktı yaklaşımının Starfield tarafından belirlenmiş bileşenleri ve ilişkili faktörler

Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press

Kültürel ve davranışsal özellikler Sosyal, politik, ekonomik ve fiziksel çevre Mevcut sağlık durumu Genetik

altındaki bazı bileşenler ile değerlendirilebileceğini bildirmiştir. Yapı-süreç yaklaşımı olarak adlandırılan bu yaklaşıma göre birinci basamağın her bir temel fonksiyonunun değerlendirilmesinde dört yapı ve iki süreç bileşenlerinden birer tanesi kullanılır. Bu bileşenler; erişilebilirlik, hizmet yelpazesi, toplumun tanımlanması, kesintisizlik, hizmetin kullanılması ve sorunun tanınmasıdır (23).

2.1.1.1. Erişilebilirlik

Erişilebilirlik; bireylerin sağlık hizmetine ulaşmalarını ve hizmeti kullanmalarını güçleştiren herhangi bir engelin bulunmaması anlamına gelir (4). Levesque ve ark.; erişilebilirliğin sadece hizmete ulaşma ve hizmeti kullanma anlamına gelmediğini, aynı zamanda sağlıkla ilgili hizmet gereksiniminin tespit edilmesi ve hizmet kaynağına ulaşma çabasının gösterilmesi aşamalarının da önündeki tüm engellerin kaldırılmasını ifade ettiğini bildirmişlerdir. Bu noktadan yola çıkarak her ne kadar birinci basamağa özgü olmasa da Levesque ve ark. erişilebilirliğin kavramsal çerçevesini oluşturmuşlar ve sağlık hizmet gereksiniminin tespit edilmesinden hizmetin kullanımı aşamasına kadar süreçteki tüm engelleri belirlemişlerdir. Buna göre sağlık hizmet gereksiniminin tespit edilmesi aşamasında bireylerin sağlık okuryazarlığı, inançları, beklentileri, hizmet sunan kaynaklardan, tedavilerden ve taramalardan haberdar olmaları süreci etkileyen başlıca faktörlerdir. Sağlık hizmet gereksinimi algılandıktan sonra, hizmete ulaşım aşamasından bir önceki aşama olan hizmet kaynağına ulaşma çabasının gösterilmesi sırasında; kişisel, sosyal değerler, kültür, dil ve cinsiyet belirleyici rol oynamaktadır. Bir sonraki aşama olan sağlık hizmetine ulaşımda ise; coğrafi ve örgütsel engeller söz konusu olabilir (25). Hizmet verilen yerin coğrafi konumunun, uzaklığının ve ulaşmak için gerekli zamanın bireylere uygun olmaması başlıca coğrafi engellerdendir. Örgütsel engeller ise hizmet veren kurumdan kaynaklanan, kurumun çalışma günlerinin ve saatlerinin uygun olmaması, mesai dışında veya hafta sonları hizmet alma olanağının bulunmaması, telefonla erişilememesi, randevulu çalışılması, randevu almanın zorluğu, randevu için başvurudan randevunun gerçekleştiği güne kadar geçen sürenin ve bekleme odasında geçen sürenin uzunluğu gibi engellerdir. Son aşama olan sağlık hizmetinin kullanımında; sağlık güvencesi varlığı, ziyaretler ve

reçetelenen ilaçlar için ödenen para veya cepten ödemeler gibi dolaylı ve doğrudan maliyetleri kapsayan finansal engeller ortaya çıkar (4,25,26). Genellikle fark edilmeyen diğer engellerin; ırk, yaş ya da sosyal sınıf farklılıkları olduğu ifade edilmiştir (4).

Levesque ve ark. tarafından oluşturulan birinci basamağa özgü olmayan çerçeveden farklı olarak, Kringos ve ark. erişilebilirliği birinci basamak açısından ele almış ve yedi özellik belirlemişlerdir. Bunlar; birinci basamak hizmetlerinin hizmet verdiği toplumun gereksinimlerine uygunluğu, coğrafi erişilebilirliği, topluma uyumlu hale getirilmiş erişilebilirliği (randevu sistemi, çalışma saatleri dışında randevu, ev ziyaretleri vb.), ekonomik erişilebilirliği, kabul edilebilirliği, birinci basamağın kullanımı ve erişimde eşitliktir (5).

Bir birinci basamak kaynağının her bakımdan erişilebilir olması gerektiği vurgulanmaktadır (4). Ayrıca toplumda gereksinim duyulan sağlık hizmetlerinin alınmasında karşılaşılan güçlükleri azaltmak ya da ortadan kaldırmanın birinci basamağın temel görevlerinden biri olduğu belirtilmiştir (3).

2.1.1.2. Hizmet Yelpazesi

Hizmet yelpazesi genellikle “fayda paketi” olarak bilinir ve sağlık sistemi tarafından sunulan farklı hizmet türlerini ifade eder (23,24). Birinci basamakta sunulan hizmet yelpazesinin diğer basamaklara göre çok daha geniş olması gerektiği vurgulanmaktadır. Çünkü birinci basamağın bir sağlık sorununun alt grupları gibi nadir görülen durumlara yönelik değil, toplumdaki temel sağlık sorunlarının tümüne yönelik hizmet sunması gerekmektedir (4). Bu hizmetlerin tedavi edici hizmetler kadar sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, rehabilitasyon ve destekleyici hizmetleri de içermesi gerektiği belirtilmiştir (27). Hizmet yelpazesinin belirlenmesinde hizmet verilen toplumun bu yelpazenin neleri içermesi gerektiği konusundaki fikirleri de değerlendirilmelidir (23).

yılları arasındaki değişimini değerlendiren bir çalışmada; Hollanda dışındaki tüm ülkelerde tedavi edici hizmetler ön plana çıkarken, önleyici hizmet sunumunun azaldığı saptanmıştır (28).

2.1.1.3. Toplumun Tanımlanması

Birinci basamağın bir diğer yapı özelliği olan toplumun tanımlanması; bir sağlık sisteminin sorumlu olduğu toplumun çeşitli özelliklerini tanımlayabilme ve hizmet verilen toplumdaki her bir bireyin de kendisini bu toplumun bir parçası olarak görebilme düzeyini ifade eder (23). Birinci basamak sağlık kurumunun sorumlu olduğu toplumu tanıması için toplumun tarihsel, coğrafi, sosyal özelliklerinin ve sağlık düzeyi göstergelerinin araştırılması gerektiği vurgulanmıştır. Bu özelliklerin ve sağlık göstergelerinin araştırılmasında topluma ve bireye yönelik gözlemler, toplum temsilcileriyle görüşme, ev ziyaretleri, sağlık kuruluşlarından edinilecek veriler, sağlık çalışanlarından ve sağlık dışındaki diğer sektörlerden alınacak bilgiler, nüfus sayım verileri ile sorumlu olunan toplumla ya da benzer toplumlarla ilgili araştırmalar başlıca bilgi kaynaklarını oluşturmaktadır (29). Bu bilgi kaynaklarının tümü kullanılsa da, birinci basamağın sorumlu olduğu bölge çok büyük ve toplum sürekli değişkenlik içinde ise toplumun tanımlanmasının kolay bir aşama olmayacağı vurgulanmıştır (30).

Eğer coğrafi örgütlenme yoksa birinci basamakta toplumun tanımlanmasını kolaylaştırmak için hasta listelerinin kullanılmasının yararlı olacağı belirtilmiştir. Ancak hasta listelerinin oluşturulmasında bireylerin yaşadığı yerlerin birinci basamak kaynağına coğrafi açıdan uzaklığına da dikkat edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (4,30). Pek çok ülkede birinci basamakta toplumun tanımlanması için temel bir bileşen olan hasta listelerinde; bireylerin demografik bilgileri, hastalık, engellilik varlığı, gebelik, doğum öyküsü, çocuklar için büyüme-gelişme özellikleri ile sağlık hizmeti kullanım bilgileri, sağlıkla ilgili davranışları ve risk faktörleri bulunmalıdır. Böylece tanımlanan toplumdaki sağlık hizmet gereksinimi olan grupların gerekli bakımı alıp almadıkları belirlenecek ve bu gruplara özel planlamalar yapılabilecektir (30).

2.1.1.4. Kesintisizlik

Kesintisizlik; bireylerin bir sağlık sorunu için birbirini izleyen sağlık kurumu ziyaretlerinin ne kadarının aynı hekime veya aynı kuruma yapıldığını gösteren bir kavramdır (4). Birey bir sağlık sorunu için aldığı tüm hizmetlerde aynı hekimi ya da kurumu görüyorsa bakımın kesintisizliği söz konusudur ancak her ziyarette farklı kurum ya da hekim tarafından görülüyorsa bakım büyük olasılıkla kesintiye uğrayacaktır (31).

Uzmanlaşmanın artması ve hizmetlerin parçalanması kesintisizliğin önünde bir engel oluşturmaktadır (32). Bu parçalanmış hizmet sunumu ortamında birinci basamak hekiminin kesintisizlik açısından özel bir yeri vardır. Bireylerin başka bir hekimden hizmet alma gereksinimi doğduğunda, birinci basamak hekiminin iletişimi sağlaması gerektiği belirtilmiştir (8). Birinci basamak hekiminin başka bir hekimle iletişim sağlaması aşamasında bilgi kesintisizliği kavramı gündeme gelmektedir. Hastayla ilgili gerekli kayıtların ikinci ya da üçüncü basamaktaki hekimle paylaşılmasının ve hastanın bu basamaklardaki bakımı sonrasında raporlarının alınmasının, bilgi kesintisizliğinin sağlanmasına yönelik adımlar olduğu belirtilmiştir (33). Kesintisizliğin sağlanmasına yönelik diğer müdahaleler bir birinci basamak hekimine kayıtlı olunması, hizmetin sonuca ulaşana dek tek bir kaynaktan ve tek bir sağlık çalışanı tarafından verilmesi ve hastaya verilen tüm hizmetleri yansıtan tıbbi kayıtların düzenli olarak tutulmasıdır (8,23,33).

2.1.1.5. Sorunun Tanınması

Birinci basamağın değerlendirilmesinde süreç özelliklerinden biri olan sorunun tanınması; tanısal sürecin öncesindeki basamaktır. Hastalar sağlık sorunlarının farkında olmayabilirler ya da farkında olup bu sorunları için bir sağlık kurumuna başvurmaları gerektiğini bilmeyebilirler (23). Hem birinci basamağın hem de diğer düzeylerin hastaların farkında olmadıkları gerçek sorunları tanımak zorunda olduğu ancak birinci basamağın toplumda daha nadir görülen bazı sorun ve gereksinimleri tam olarak tanımakta bazen yetersiz kalabildiği belirtilmiştir. Diğer yandan birinci basamak dışındaki düzeylerin sorunları daha iyi tanımasının

sebebinin, bireyleri birinci basamaktan diğer basamaklara yönlendirmeden önce sorunlarının tanımlayıcı bir filtreden geçirilmesi olduğu saptanmıştır (4).

2.1.1.6. Hizmetin Kullanılması

Hizmetin kullanılması; sağlık hizmetinin kullanım düzeyi ve türünü yansıtır. Hizmet kullanımı yeni bir sağlık sorununun ortaya çıkması, daha önceden var olan bir sağlık sorununun izleminin yapılması ya da koruyucu hizmet alınması gibi sebeplerle gerçekleşmiş olabilir. Bir sağlık kurumundan hizmet alma kararının doğrudan hasta tarafından verilebileceği ya da bu ziyaretin sağlık çalışanının isteği, yönlendirmesi ve bazı idari sebepler sonucunda da gerçekleşebileceği belirtilmiştir (23). Birinci basamak sağlık hizmetlerinin kullanımı öncelikle bireylerin kendileri tarafından başlatılırken, ikinci ve üçüncü basamakta genellikle bir sağlık çalışanının yönlendirmesi söz konusudur (4).

2.1.2. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonları

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdüm fonksiyonları; sağlık sistemlerinin ne düzeyde birinci basamak yönelimli olduğunu gösterir ve diğer basamaklarda bulunmayan özelliklerini yansıtır. Starfield’in bu dört temel fonksiyonu değerlendirmek üzere geliştirdiği yapı-süreç yaklaşımı Şekil 2’de görülmektedir. Bu yaklaşıma göre; ilk başvuru fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan yapı ve süreç özellikleri sırasıyla erişilebilirlik ve hizmetin kullanılması, kapsayıcılık fonksiyonu için hizmet yelpazesi ve sorunun tanınması, süreklilik için; toplumun tanımlanması ve hizmetin kullanılması, eşgüdüm fonksiyonu için ise kesintisizlik ve sorunun tanınmasıdır (23) (Şekil 2).

İlk Başvuru Erişilebilirlik Hizmetin Kullanılması Kapsayıcılık Hizmet Yelpazesi Sorunun Tanınması Süreklilik Toplumun Tanımlanması Hizmetin Kullanılması Eşgüdüm Kesintisizlik Sorunun Tanınması

Şekil 2. Birinci basamağın temel fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan

yapı-süreç yaklaşımı

Starfield, B. (1979). Measuring the attainment of primary care. Journal of Medical Education, 54(5), 361–9

2.1.2.1. İlk Başvuru

İlk başvuru fonksiyonu birinci basamağın en açık ve anlaşılır temel fonksiyonu olup bireylerin yeni ortaya çıkan bir sağlık sorunu ya da var olan sağlık sorununun yeni bir gereksinimi için hizmet almak amacıyla öncelikli olarak birinci basamağa başvurmalarını ifade eder (23,27). Bu sebeple, tüm basamaklar içinde birinci basamağa merkezi bir rol verir (27).

Pek çok kişi; herhangi bir sağlık sorunu olduğunda nereye başvurması gerektiği, sorunun hangi sistem ile ilgili olduğu, ne kadar ciddi ve acil olduğu ve bu sağlık sorunu için hizmet almasının gerekip gerekmediği konularında karar veremeyeceğinden bir profesyonelin yardımına gereksinim duyar. Böyle bir durumda her zaman ve her yeni sorunda doğrudan erişilebilen bir giriş noktasının varlığı büyük önem taşımaktadır (4,27). Kolayca erişilebilir bir giriş noktasının eksikliğinde uygun bakımın sağlanamayacağı, hizmet almanın gecikeceği ve gereksiz harcamalara yol açacağı belirtilmiştir. Bu olumsuz sonuçları engellemek için sağlık hizmetleri basamaklandırılmış bir şekilde örgütlenmiş ve birinci basamak ilk başvuru noktası olarak belirlenmiştir. Birinci basamağın bireyleri sosyal ve fiziksel

Süreç Özellikleri Temel Fonksiyonlar Yapı Özellikleri

çevreleriyle birlikte değerlendirilmesi ve bu sayede semptomlardan doğru tanıya ulaşmayı kolaylaştırması nedeniyle ilk başvuru noktası olarak kullanılmasının birçok yararı bulunmaktadır. Bunlar; maliyeti azaltması, doğru yere sevk edilme olasılığını arttırması, uygun hizmete daha kısa sürede erişilebilmesini sağlaması, acil servis ve uzman hekim hizmetlerinin kullanımını azaltmasıdır (4).

İlk başvurunun birinci basamak hekimine yapılması ve bu hekimin hastaların diğer basamaklara başvurmalarını kontrol etme yetkisine sahip olması kapıtutuculuk olarak adlandırılmaktadır (4). Kapıtutuculuk uygulaması; öncelikli hedefinin hastaların uzmanlara erişimini sınırlayarak maliyeti düşürmek olduğu gerekçesiyle eleştirilmektedir. Diğer yandan birinci basamak sağlık hizmetleri güçlü ve sağlık sistemi birinci basamak yönelimli olan, genel pratisyenlerin birinci basamakta ve birinci basamağa uygun olarak eğitim aldığı ülkelerde kapıtutuculuğun hedefi maliyetlerin düşürülmesi ile sınırlı değildir (34,35). Bu gibi ülkelerde birinci basamak hekiminin bakımın kalitesini geliştirmek ve tüm basamaklardan alınan hizmetleri bütünleştirmek için bir koordinatör olarak çalışmakta olduğu saptanmıştır (35). Kapıtutuculuk için bir zorunluluk bulunmasa bile birinci basamak hizmet yelpazesinin geniş olduğu ve birinci basamak hekimlerinin toplumdaki statüsünün güçlü olduğu ülkelerde bireyler ilk başvuru noktası olarak birinci basamağı tercih etmektedirler (34). Aşırı uzmanlaşmanın olduğu, birinci basamak hekiminin statüsünün daha düşük olduğu ve kapıtutuculuğun olmadığı ülkelerde ise hastalar hangi sağlık kurumuna ilk olarak başvuracaklarına ve nasıl bir yol izleyeceklerine tamamen kendi seçimlerine göre karar vermektedirler. Bu durumun bakımın kesintisizliğini ve eşgüdümünü tehlikeye atmakta olduğu belirlenmiştir (36).

Birinci basamağın ilk başvuru fonksiyonu, Starfield’in öne sürdüğü yapı-süreç yaklaşımına göre; yapısal özelliklerden erişilebilirlik, süreç özelliklerinden ise hizmetin kullanılması ile değerlendirilebilir (23) (Şekil 2). Starfield erişilebilirliğin; kuruma erişim ve hizmete erişim olmak üzere iki boyutla ölçülebileceğini ifade etmiştir. İlk boyut olan kuruma erişim; birinci basamak sistemiyle ilgili yasal düzenlemelerden elde edilebilecek olan, kurumun çalışma saatleri, toplu taşımanın

varlığı, hizmetin ücretsiz sunumu, randevu alma süreci, randevu için bekleme zamanı ve anadil gibi kültürel özelliklere uygun hizmet sunumu kriterleriyle değerlendirilebilir. Erişilebilirliğin ikinci boyutu olan hizmete erişim ise; saha araştırmalarıyla elde edilebilecek olan, bireylerin kuruma erişim ile ilgili tecrübeleri incelenerek ölçülebilir (4). Bireylerin yeni bir sağlık sorununda aynı gün birinci basamak tarafından görülebilmesi, kuruma ulaşımın kolaylığı, kurum açık ya da kapalıyken gereksinim olduğunda kuruma telefonla ulaşılabilmesi ve cepten ödemelerin olup olmaması gibi farklı durumlarla ilgili algılar aracılığıyla tecrübeler sorgulanabilir (37,38).

İlk başvuru fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan süreç özelliği olan hizmetin kullanılması; çeşitli sağlık hizmetleri (kontrol, bağışıklama, mevcut bir hastalığın bakımı, yeni bir rahatsızlık vb.) için en son nereye öncelikli olarak başvurulduğu ve bu başvuruların ne kadarında birinci basamak kurumunun tercih edildiği bireylere sorularak veya tıbbi kayıtlar aracılığıyla değerlendirilebilir (4,39). Bu değerlendirme; cinsiyet ve yaş gruplarına göre farklı sorunlar araştırılarak yapılabileceği gibi sağlık sorunu belirtmeden, herhangi bir sağlık sorunu için genellikle öncelikli başvurulan sağlık kurumu araştırılarak da yapılabilir (8,40).

2.1.2.2. Kapsayıcılık

Kapsayıcılık; birinci basamakta geniş bir hizmet çeşitliliğinin bulunması ve bu hizmetlerin toplumda yaygın olarak görülen sorunlara yönelik gereksinimleri karşılayacak şekilde sunulması anlamına gelir (4). Birinci basamakta sunulan hizmet çeşitliliğinin sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesinden; tedavi edici hizmetler, rehabilitasyon, evde bakım, toplumsal hizmetler gibi temel destekleyici hizmetlere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsaması gerektiği bildirilmiştir (4,27). Bu yelpazenin her aşamasında öncelikle gereksinimlerin ve sorunların belirlenmesi, daha sonra tanı, izlem ve yeniden değerlendirme basamaklarına geçilmesi gerekmektedir (4).

basamak hekiminin en az o konuda uzmanlaşmış bir hekim kadar iyi bir bakım süreci sunabilmesi gerekir. Daha az yaygın görülen durumlar için en uygun seçeneğin; birinci basamak hekiminin uzman hekime danışıp hastaya uygun bir tedavi planı düzenlemesi ve bakımın sorumluluğunu alması olduğu gösterilmiştir. Çok nadir görülen durumlarda ise birinci basamak hekiminin yönlendirmesiyle uygun uzmanlık bakımının alınması gerekmektedir (3).

Birinci basamağın kapsayıcılık fonksiyonunun değerlendirilmesinde yapısal özelliklerden hizmet yelpazesi ve süreç özelliklerinden sorunların tanınması kriterleri kullanılabilir (23) (Şekil 2). Hizmet yelpazesinin ne düzeyde olduğu, belirli hizmetleri sunmak için birinci basamak kurumunun gerekli alt yapı ve insan gücü kaynaklarının olup olmadığı ve bu hizmetlerin halihazırda sunulup sunulmadığı değerlendirilerek belirlenebilir (4). Birinci basamağın hizmet yelpazesinin değerlendirildiği birçok çalışmada farklı tipte sağlık hizmetlerinin ne kadarının sunulabildiği sağlık çalışanlarına ya da hizmeti kullananlara sorulmuştur. Sorgulanan bazı hizmetler; birincil, ikincil korunma uygulamaları (bağışıklama, sağlık eğitimi, sağlıklı beslenme, sigara bıraktırma danışmanlığı, tarama vb.), akut ya da kronik hastalıklar için bakım, küçük cerrahi girişimler, ruh sağlığı hizmetleri, kadın, çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetleri, sosyal hizmetler, ağız-diş sağlığı hizmetleri ve laboratuar hizmetleridir (8,38,41–46). Birçok farklı hizmetin sorgulanmasının dışında sevksiz bakım alan hasta yüzdesi de hizmet yelpazesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir (4).

Kapsayıcılık fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan süreç özelliği olan sorunların tanınma düzeyi ise; tıbbi kayıtlardan elde edilebileceği gibi birinci basamak hekimi veya hastalarla görüşülerek de saptanabilir. Sorunun tanınmasının değerlendirilmesinde kullanılabilecek bazı kriterler; farklı yaş gruplarında görülen başlıca sorunların kayıtlarda bulunma yüzdesi, bu yüzdenin bahsedilen sağlık sorununun beklenen sıklığı ile uyumu ve saptanan sorunların kökenindeki sosyal ve çevresel belirleyicilerden (alerjik ortam, kötü ısınma koşulları, kötü sanitasyon, tehlikeli maddelere maruziyet vb.) şüphelenildiğinde ev ziyaretlerinin yapılıp yapılmadığıdır (4).

2.1.2.3. Süreklilik

Birinci basamağın bir diğer temel fonksiyonu olan süreklilik; sağlık sorunlarının tipinden hatta varlığından bağımsız olarak birey ve sağlık çalışanı arasında uzun erimli bir ilişki ve uyum bulunmasını ve düzenli olarak kullanılan bir sağlık bakım kaynağının varlığını ifade eder (4,27). Bu ilişki aracılığıyla birinci basamak hekimi hastalarının değerlerini ve önceliklerini dikkate alıp, hastalarına sosyal ve fiziksel çevreleriyle birlikte bir bütün olarak davranabilir. Bu da pek çok sağlık sorununun erken dönemde saptanma olasılığını arttırıp, hastaneye yatışları azaltabilir. Ayrıca hasta hakkında zaten daha önceden bilgi sahibi olduğundan birinci basamak hekiminin sorunları telefon aracılığıyla bile yönetebileceği ve bu durumun ev ziyaretlerinin sayısını azaltabileceği bildirilmiştir. Hatta sürekliliğin kişilerin izlem randevularına düzenli gelmelerini sağladığı saptanmıştır (4).

Süreklilik fonksiyonunun bireysel ve toplumsal olmak üzere iki boyutu bulunmaktadır. Bireysel boyutu; bireyin kendisinden sorumlu olan birinci basamak hekimini bilmesini, bu hekimi sürekli hizmet kaynağı olarak tanımlamasını, endişelerini hekimle paylaşabilmesini, hekimin de bireyi birçok özelliğiyle birlikte tanımasını, tıbbi sorunları olan bir hasta olarak değil farklı özellikleriyle bir birey olarak görmesini ve bu sayede hekim ve bireyin birbirlerini anlamalarını sağlayan güvene dayalı bir ilişkiyi ifade eder (4). Toplumsal boyutu ise; hekimin sorumlu olduğu toplumu sağlık düzeyi, demografik, sosyal ve çevresel özellikler açısından bir bütün olarak tanıması, verdiği hizmetlerin etkinliğini değerlendirebilmesi ve toplumun değişen gereksinimlerini saptayıp buna göre hizmetleri düzenleyebilmesi anlamına gelmektedir (4,47).

Süreklilik yapısal özelliklerden toplumun tanımlanması, süreç özelliklerinden ise hizmetin kullanılması kriterleri ile değerlendirilmektedir (23) (Şekil 2). Toplumun ne düzeyde tanımlanabildiğinin; bireylerin sosyal, iş ve sağlık öykülerinin, ev ve iş yaşamındaki maruziyetlerinin, barınma koşullarının ve beslenme alışkanlıklarının bilinmesine bağlı olduğu belirtilmiştir. Tüm bu özelliklerin birinci basamak tarafından bilinip bilinmediği sağlık çalışanlarına, bireylere sorularak ya da tıbbi

kayıtlarda bu bilgilerin ne düzeyde yer aldığı incelenerek öğrenilebilir (4).

Sürekliliğin değerlendirilmesi açısından hizmetin kullanılması kriteri bireylerin koruyucu hizmetler, hastalık yönetimi, laboratuvar hizmetleri, sevk sonrası değerlendirme, ilaç yazımı gibi hizmetler veya herhangi bir sorun olmasa da bir konuda danışmanlık açısından birinci basamak sağlık kurumunu sürekli ve düzenli hizmet kullandıkları yer olarak görmelerini ifade eder. Bu yüzden bireylerin sürekli hizmet kaynaklarının veya onları en iyi tanıyan kurumun neresi olduğu sorularak sorunların varlığından bağımsız güçlü bir ilişkinin olup olmadığı ortaya çıkarılabilir (4,39). Bunların dışında sürekliliğin değerlendirilmesinde kullanılan diğer kriterler; birinci basamağa kayıtlı olma süresi, birinci basamak hekiminin ve diğer sağlık çalışanlarının adının bilinmesi, her ziyarette aynı hekim tarafından görülmesi, hekimin bireyi, bireyin de hekimi anlaması ve bireyin sorunlarını hekimle rahatlıkla paylaşabilmesidir (41,43,44)

2.1.2.4. Eşgüdüm

Eşgüdüm; kelime anlamı olarak belirli bir amaca ulaşmak için çeşitli işler arasında bağlantı, ilişki, düzen ve uyum sağlama, koordinasyon anlamına gelmektedir (48). Literatürde eşgüdümle ilgili çalışmalarda herkes tarafından kabul edilen, ortak bir tanımın bulunmadığı ve bir tanım karmaşası yaşandığı görülmektedir (6,49). Ancak hemen hemen tüm tanımlarda hastanın bilgilerini bir araya getirme, sağlık hizmeti almasını kolaylaştırma ve bakım sürecinin organizasyonu noktalarının ortak olduğu söylenebilir. Eşgüdüm, Starfield tarafından birinci basamağa merkezi bir rol vererek; her bir bireyin daha önceki sağlık sorunları ve bu sorunlar için aldığı hizmetlerle ilgili tüm bilgilerin birinci basamak tarafından bir araya getirilmesi ve hastanın bakımı sırasında kullanılmasının sağlanması olarak tanımlanmıştır (4). Bir diğer tanım Amerikan Pediatri Akademisi tarafından, özel sağlık bakım gereksinimi olan çocuklar (kronik, fiziksel, gelişimsel, davranışsal veya duygusal sorunlardan herhangi biri için artmış riski bulunan ve sağlık hizmet gereksinimi olan) için geliştirilmiştir. Birinci basamak vurgusu yapılmayan bu tanıma göre eşgüdüm; iyi bir sağlık düzeyine ulaşmak için özel sağlık hizmet gereksinimi

olan çocukların ve ailelerinin, uygun bakımı sağlayacak olan hizmetlerle ve kaynaklarla bağlantılarını kolaylaştıran bir süreçtir (50,51). Eşgüdümle ilgili tanım karmaşasını gidermek ve ortak bir tanım elde etmek amacıyla, Amerika Sağlık Bakımı Araştırmaları ve Kalite Ajansı (Agency for Healthcare Research and Quality) 40 farklı tanımı ve terminolojiyi inceleyerek eşgüdümü daha çok kalite süreçleri açısından ele alan bir tanım geliştirmiştir. Buna göre eşgüdüm; sağlık hizmetlerinin sunumunu kolaylaştırmak için, hastanın sağlık bakımına dahil olan tüm katılımcılar (hastayı da içeren) arasında hasta bilgilerinin paylaşılmasını ve gerekli personel ve kaynakların belirlenmesini kapsayan uygulamaların planlanmış organizasyonu olarak tanımlanmıştır (49).

Eşgüdüm fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan yapı ve süreç özellikleri sırasıyla kesintisizlik ve sorunun tanınmasıdır. Kesintisizlik düzeyinin belirlenmesinde düzenli tutulan tıbbi kayıt sisteminin varlığı, hastanın bir önceki ziyareti ve sevki ile ilgili bilgilerinin bu kayıt sisteminde bulunup bulunmadığı sorgulanabilir. Sorunun tanınması özelliği, hastanın tüm sorunlarının farkında olunması ve mevcut durumu nedeniyle hizmet aldığı tüm sağlık kurumlarının bir araya getirilebilmesi için bakımı etkileyen süreçteki tüm sorunların tespit edilmesini ifade etmektedir (4). Bu yüzden hastanın birinci basamak dışındaki kurumlardan hizmet aldıktan sonra; birinci basamak hekiminin bu ziyaretten haberdarlığı, ziyaretin sevkle gerçekleşip gerçekleşmediği, ziyarette neler olduğuna dair birinci basamak hekiminin hastayla konuşması gibi kriterlerle değerlendirilebilir (37,42,43).

2.1.2.5. Temel Fonksiyonlar Arasındaki İlişkiler

Birinci basamağın tanımı ve bileşenleri konusunda çalışan araştırmacıların ortak görüşü, dört temel fonksiyonun birbirlerinden kesin çizgilerle ayrılamayacağı ve her birinin diğerleriyle bağlantılı olduğu yönündedir (5,6). Bireylerin; hem yeni ortaya çıkan sorunlarda hem de mevcut hastalıklarıyla ilgili farklı durumlarda birinci basamağı ilk başvuru kaynakları olarak kullanmaları ve birinci basamağın da sorumlu olunan toplumun tüm gereksinimlerini karşılayabilecek kadar kapsayıcı bir hizmet