Tekrarlayan hizmet kullanımı sebebiyle eşgüdümün yetersizliğinden olumsuz olarak etkilenen kronik hastalıklarının başında çocukluk dönemi astımı gelmektedir (13). Astımlı çocukların sağlık hizmetlerinin eşgüdümü sağlandığında hastaneye yatışların, acil servis ziyaretlerinin, okula devamsızlıkların ve ebeveyn iş günü kayıplarının azaldığı gösterilmiştir (17,18).Astım birçok hücre ve hücresel elemanın rol oynadığı, hava yollarının inflamatuar bir hastalığıdır. Özellikle geceleri ve sabaha karşı tekrarlayan ataklar şeklinde hırıltı/hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışıklık ve öksürük ile karakterizedir. Bu ataklar genellikle yaygın ama değişen derecede havayolu obstrüksiyonu ile ilişkilidir (95).
Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde gittikçe artmakta olan astım önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (14). Dünya Sağlık Örgütü dünyada yaklaşık 235 milyon kişinin astım hastası olduğunu bildirirken, 2014-Küresel Astım Raporu bu sayının 334 milyon olduğunu tahmin etmektedir (96,97). Farklı ülkelerde yetişkin astım prevalansı %1 -18, çocukluk dönemi astımı ise %2-15 arasında değişmektedir (15,16). Astımın yılda her 250 ölümden birinin sebebi olduğu ve astım sebebiyle ölümlerin çoğunun engellenebilir ölümler olduğu tahmin edilmektedir (97,98).
Türkiye’de astım prevalansı; Astım için Küresel Girişim’in 2004 raporuna göre %7,4, Ulusal hastalık yükü-2004 çalışmasına göre ise %3,8’dir (14,99). Astım ulusal düzeyde ölüme neden olan ilk yirmi hastalık içindedir (99). Türkiye’nin çeşitli yerlerinde 2001-2014 yılları arasında yapılan çalışmalarda çocukluk dönemi astım prevalansı %4,9 ila 17,8 arasında değişmektedir (100–108). Astım 0-14 yaş erkek çocuklarda ölüme neden olan ilk yirmi hastalık içerisinde bulunmaktadır. Aynı yaş grubu çocuklarda kentsel alanda on yedinci ve kırsal alanda ölüme neden olan yirminci hastalıktır (99). Kontrolsüz çocukluk dönemi astımı okula ve işe devamsızlığın önde gelen nedenlerinden biridir (109).Kötü kontrollü astım özellikle dezavantajlı çocuklarda kavrama sürecini ve okul ilişkilerini etkileyerek akademik başarısızlığa neden olabilmektedir (110).
Dünyada ve Türkiye’de çocukluk dönemi astım prevalansındaki artışın hastalık yönetim süreçlerindeki iyileştirmeleri zorunlu kıldığı bildirilmektedir. Tamamen iyileşen bir hastalık olmaması nedeniyle, (97) belirtilerin kontrolü, atak geçirme riskinin, hava akımı kısıtlılığının ve tedavi yan etkilerinin azaltılması; astım yönetimindeki en önemli hedefler olarak belirlenmiştir (15). Hedeflere ulaşılmış bir tedavi süreci sonucunda semptom sıklıklarının azalacağı veya tamamen kaybolabileceği bildirilmektedir (16). Astım için Küresel Girişim’e göre etkili astım kontrolü hasta/ anne/ baba/ bakıcı ile sağlık çalışanı arasında bir işbirliğini gerektirmekte ve eğitim bu ilişkinin çok önemli bir parçasını oluşturmaktadır. (15). Hekim-hasta işbirliğinin arttırılması için; tanının hasta ve yakınlarına anlayacakları şekilde anlatılması, ilaçların olası yan etkileri, kontrol edici ve rahatlatıcı ilaçlar arasındaki farkların ve inhaler cihazların kullanımının anlatılması ve gösterilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Hastalık ile ilgili bilgiler paylaşılıp, hastanın ve yakınlarının beklentilerinin tartışılması, hedeflerin belirlenmesi, hastanın korku ve endişelerini anlatmasına izin verilmesi, astım semptom ve ataklarının önlenmesi ve astım kontrol altına alınamadığında ortaya çıkabilecek sonuçların ve bu durumda ne yapılacağının anlatılmasının astım yönetim sürecinin önemli parçaları olduğu belirtilmiştir. Ayrıca astım hastasının düzenli kontrol edilmesi ve hastaya astım tedavi eylem planının yazılı olarak verilmesi, risk faktörlerine maruziyetin saptanması, bu maruziyetin azaltılması da astım kontrolünün sağlanmasında önemli bileşenlerdir. Başta sigara dumanı olmak üzere ev içi alerjenlerin ve diğer tüm maruziyetlerin önlenmesinin semptom kontrolü ve yaşam kalitesini arttıracağı bildirilmiştir (16). Astım için Küresel Girişim, astımlı bireylerin bu bileşenleri içeren hastalık yönetiminin büyük oranda birinci basamak sağlık kurumlarında sağlanabileceğini ifade etmektedir (15).
2.3.1. Astım Hastalarının Sağlık Hizmeti Kullanımı
Astım hastalarının hastalığın ciddiyetine göre değişmekle birlikte en az altı ayda bir izlenmesi önerilmektedir (111). Amerika’da astımlı çocuklarda yapılan bir çalışmada üç yıllık süreçte astım izlemleri için birinci basamağa başvuru ortalaması
2,5, herhangi bir sebeple başvuru ortalaması ise 5,5 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada üç yıllık süreçte acil servise başvuru ortalamasının 3,2, astım sebebiyle hastaneye yatış ortalamasının ise 0,6 olduğu saptanmıştır (112). Türkiye’de ulusal düzeyde yapılan bir çalışmada astımlı çocukların son bir yılda ortalama 7,7 kez astım sebebiyle herhangi bir sağlık kurumuna başvurdukları tespit edilmiştir. Bunlardan 5,3’ü planlı, 2,4’ü ise plansız olarak gerçekleşmiştir. Yaklaşık her iki çocuktan birinin astım sebebiyle daha önceden hastaneye yatışı olduğu belirlenmiştir (113).
2.3.2. Astıma Yönelik Sağlık Hizmetlerinde Birinci Basamağın Rolü Ve Eşgüdümün Önemi
Astım hastalığının uygun bir hastalık yönetim süreci ile kontrol altına alınabileceği ve böylece daha az sayıda alevlenmenin görülmesinin sağlanabileceği belirtilmektedir. Türk Toraks Derneği toplumdaki astımlılara tanı konulması ve hastalık yönetimi için; sağlık hizmetlerinin sosyoekonomik duruma veya yerleşim yerine bakılmaksızın herkes için erişilebilir olması gerektiğini ifade etmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin erişilebilirliğin yanında kendine özgü diğer özellikleri nedeniyle astım yönetimi sürecinde çok önemli bir yere sahip olduğu, astım tanısının birinci basamakta koyulabileceği, takip ve tedavi sürecinin de birinci basamakta devam edebileceği, ancak tanı güçlüğü çekilen hastaların bir üst basamağa sevk edilmesi gerektiği belirtilmektedir (16).
Astım gibi kronik bir hastalığı olan hastalar hem astım için hem de astım dışındaki sağlık sorunları için sıklıkla birinci basamağa başvururlar (114).Türkiye’de birinci basamak hekimlerinin astım tanı ve tedavi yaklaşımlarını değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada; her dört hekimden birinin haftada bir kez astımlı bir hastayla karşılaştığı saptanmıştır. Aynı çalışmada birinci basamak hekimlerinin yaklaşık yarısı astımlı hastalara tanı koyduktan sonra eğitim ve öneriler için 6-10 dakika kadar zaman ayırdıklarını ve hastalarının %71,2’sinin hiç kontrole gelmediğini ifade etmiştir (115). Türk Toraks Derneği; astımlı hastanın anamnezinin alınması, risk faktörlerinin sorgulanması, tedavinin ve inhalasyon tekniklerinin açıklanması, hastalık yönetim planının verilmesi ve izlemde astım kontrol testinin uygulanması
için en azından 30 dakika süreye ihtiyaç olduğunu bildirmektedir. (16).
Birinci basamağın astımlı hastalar için ilk başvuru noktası olarak kullanılması kritiktir. Birinci basamağın astımla ilişkili sorunlarda ilk başvuru kaynağı olarak kullanılmadığı ülkelerde, astımlı bireylerin sağlık hizmetlerine tek bir giriş noktası yoktur. Bu durumda sağlık hizmetlerindeki çok parçalı yapı eşgüdüm sağlanmasını zorlaştırır (32,116). Eşgüdümü zorlaştıran bir başka faktör eşgüdümün sadece farklı sağlık hizmet sunucuları arasında değil aynı zamanda sağlık hizmet sunucusuyla hasta ve hastanın ailesi arasında da gerekli olmasıdır. Özellikle çocuklar için eşgüdümün sağlanacağı taraflar çok çeşitlidir. Bu taraflar her sağlık kurumundaki sağlık hizmet sunucusu ile hasta ve hastanın anne ve babasının yanı sıra çocuğun bakımından sorumlu diğer kişileri de kapsamaktadır (32). Özel sağlık bakımına gereksinim duyan çocukların hastalıklarının etkin kontrolünde aileler, birinci basamak hekimleri ve bakıma katılan diğer hekimlerin eşgüdüm sağlanması için işbirliği içinde olmaları gerektiği vurgulanmıştır. (51).