Astım Yönetiminde Aile Hekiminin Rolü

Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna başvuranlarda yapılan bu çalışmada; her üç çocuktan ikisinin doğduğundan beri aynı aile hekimine kayıtlı olduğu, hemen hemen tüm çocuklarda kayıtlı olunan ASM (Aile Sağlığı Merkezi)’nin bilindiği ve %83,1’inde aile hekiminin adının hatırlandığı saptanmıştır. Kayseri’de yapılan bir çalışmada katılımcıların %84,9’unun aile hekimini tanıdığı (67), Manisa’da yapılan bir çalışmada da %84’ünün aile hekiminin ismini bildiği (41) belirlenmiştir. Her iki araştırmada da Ege Üniversitesi çalışmasına benzer bulgular elde edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen çocuklarda astım tanısı konulmadan önce şikayetler başladığında; sadece yedi çocuktan biri ilk olarak sağlık ocağı ya da aile sağlığı merkezine, beş çocuktan ikisi devlet hastanesine, üç çocuktan biri üniversite ya da eğitim araştırma hastanesine ve altı çocuktan biri özel hastane ya da muayenehaneye başvurmuştur. Manisa’da aile sağlığı merkezine kayıtlı olanlarda, Ankara’da ve Afyon’da birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuranlarda yapılan üç çalışmada birinci basamağın ilk başvuru noktası olarak kullanımı yaklaşık %60 düzeyindedir (40,41,69). Ege Üniversitesi’nde yapılan bu çalışmada aile hekimlerinin astım tanısında ilk başvuru rollerinin oldukça sınırlı olmasının nedeni; çalışmanın üçüncü basamak bir sağlık kuruluşuna başvuranlarda ve sosyo-demografik ve ekonomik açıdan daha avantajlı bir grupta yürütülmesi olabilir. Türk Toraks Derneği astım tanısının birinci basamakta koyulabileceğini ve yalnızca tanı güçlüğü çekilen hastaların bir üst basamağa sevk edilmesi gerektiğini vurgulamaktadır (16). Buna rağmen her üç çocuktan ikisinin tanısı üniversite ya da eğitim araştırma hastanesinde konulurken, sadece bir çocuğun tanısı sağlık ocağında konulmuştur. Amerika’da yapılan bir çalışmada çocukların %73’ünün astım tanısı çocuk hastalıkları uzmanı tarafından konulmuş ve aile hekiminin astım tanısı koyma olasılığının daha düşük olduğu belirtilmiştir (142).

Türkiye’de sevk sisteminin ve ev ziyaretlerinin olmaması sebebiyle; ikinci veya üçüncü basamakta konulan tanılardan aile hekiminin haberdar olması ancak hasta bilgilendirdiğinde mümkün olabilmektedir (12). Bu çalışmadaki her beş

çocuktan birinin aile hekimi çocuğun astım tanısı aldığını bilmemektedir. Aile hekimlerinin, çocukların %44,6’sının astım tanısını başka bir sebeple başvurulduğunda ve %33,2’sinin ise ilaçlarını yazarken öğrendiği saptanmıştır. Beş aile hekiminden sadece birinin astımla ilgili şikayetlerden haberdar olup kendisi yönlendirdiği için tanıyı öğrendiği belirtilmiştir. Aile hekimi astım tanısı alındığını; her beş çocuktan birinde bir ay içinde, her üç çocuktan birinde ise bir yıldan daha uzun bir süre sonra öğrenmiştir. Çalışma grubundaki çocukların aile hekimi ziyaretlerinin ve aile hekiminin sürekli hizmet kaynağı olarak görülmesinin oldukça nadir olduğu düşünüldüğünde aile hekimleri arasında tanıdan haberdar olmayanların bulunması veya tanının geç öğrenilmesi beklenen bir durumdur.

Çalışmaya dahil edilen her dört çocuktan birinin astım için sürekli hizmet kaynağı bulunmamaktadır. Sürekli hizmet kaynağı olan çocukların da sadece %8,6’sında bu kaynak aile sağlığı merkezidir. Her on çocuktan yalnızca birinin aile hekimi sürekli hizmet kaynağının seçiminde etkili olmuştur. Amerika’da astımlı çocuklarda çocukların %70’inde, Manisa’da araştırmaya dahil edilen tüm çocukların %57,3’ünde ve Kayseri’de ise yetişkinlerin %49,7’sinde birinci basamak hekimlerinin öncelikli hizmet kaynağı olarak görüldüğü belirtilmiştir (67,143,144). Bu çalışmalarla karşılaştırıldığında; araştırma grubunda aile hekimlerinin astım yönetimi sürecinde çok sınırlı bir rol oynadığı anlaşılmaktadır. Sürekli bir hizmet kaynağı olan her iki çocuktan birinde tanı konulan ile sürekli hizmet kaynağı olan kurum aynıdır. Bu da sürekli hizmet kaynağının seçiminde astım tanısının nerede konulduğunun önemli olduğunu göstermektedir. Amerika’da yapılan bir çalışmada astım tanısı çocuk hastalıkları uzmanı tarafından konulmuş olan çocukların %85’inin tedavi sürecinin aynı uzman tarafından devam ettirildiği belirtilmiştir (142). Ege Üniversitesi çalışmasında sürekli hizmet kaynağına gidildiğinde, çocuğun durumuyla ilgili bilgilerin nadiren tekrar tekrar anlatıldığı ve bu kaynağa güvenildiği belirlenmiştir. Buna rağmen çocukların son bir yıldaki sağlık kurumu ziyaretlerinin yaklaşık yarısı sürekli hizmet kaynağı dışındaki farklı bir kuruma yapılmıştır. Çocukların %13,4’ünde astım tanısına bir kronik hastalığın eşlik etmesinin de farklı kurumlara yapılan bu ziyaretlerde etkili olduğu düşünülebilir.

Çalışma grubundaki çocukların %42,5’i grip ve zatürre aşısı gibi aşılarını yaptırdığını ve bu çocukların %30,8’i aşı yaptırmak için aile sağlığı merkezini tercih ettiğini ifade etmiştir. Türkiye’nin de bulunduğu uluslararası bir çalışmada; astım tanılı kişilerin yüksek gelirli ülkelerde %40’ının, düşük gelirli ülkelerde ise %20’sinin grip aşısı yaptırdığı belirlenmiştir (145). Türkiye’de çok merkezli bir çalışmada ise çocukların %37,4’ünün bir önceki yıl grip aşısı yaptırdığı saptanmıştır (113). Buna göre Ege Üniversitesi çalışmasında grip ve zatürre aşısı yaptırma sıklığının yüksek bir düzeyde olduğu söylenebilir.

Çocukların son bir yılda herhangi bir sağlık sorunu için bir sağlık kurumuna başvuru ortalaması 5,12±2,58 olup en fazla başvuru amacını astım kontrolü oluşturmaktadır. Astım dışı nedenlere bağlı başvurular çıkarıldığında astıma bağlı başvuru sayısının 3,9 olduğu ve bu başvuruların 0,9’unun plansız gerçekleştiği anlaşılmaktadır. Çok merkezli ulusal bir çalışmada; 6-18 yaş grubu çocukların astım sebebiyle herhangi bir sağlık kurumuna başvuru ortalamasının 7,7±0,2 olduğu bildirilmiştir (113). Ege Üniversitesi çalışmasında; başvuru sayısının bu çalışmaya göre daha düşük olması kontrol düzeylerindeki farklılıktan kaynaklanmış olabilir. Son bir yıldaki başvuruların yaklaşık yarısı üniversite ve eğitim araştırma hastanelerine ve sadece 1,3’ü kayıtlı olunan aile hekimine yapılmıştır. Aile hekimine yapılan her iki başvurudan birinin astım dışındaki bir sağlık sorunu, üç başvurudan birinin ilaç yazdırma ve sadece %5,4’ünün astım kontrolü amacıyla yapıldığı belirlenmiştir. Amerika’da yapılmış bir izlem çalışmasında ise astımlı çocukların birinci basamak hekimlerini üç yılda ortalama 5,5 kez ziyaret ettikleri ve bu ziyaretlerin yarısının astım kontrolü amacıyla gerçekleştiği saptanmıştır (112). Ege Üniversitesi çalışmasında aile hekimlerinin astım kontrol ve yönetim sürecindeki rollerinin, genel popülasyonun aile hekimlerine başvuru nedenlerine benzer olarak daha çok astıma eşlik eden farklı sağlık sorunları veya ilaç yazmayla sınırlı olduğu anlaşılmaktadır. Kayseri’de aile hekimine başvuran yetişkinlerde yapılan bir çalışmada başvurunun önde gelen üç nedeninin benzer şekilde; muayene, ilaç yazdırma ve mevcut sağlık sorununun kontrolü olduğu belirlenmiştir (67).