Hipertansiyon: En az üç ölçümde, yaşa, cinse ve boy’a göre belirlenmiş sistolik ve/veya diyastolik kan basıncıdeğerlerinin 95.persentil veya üzerinde olmasıdır.

(1)

(2)

 Hipertansiyon: En az üç ölçümde, yaşa, cinse ve boy’a göre belirlenmiş sistolik

ve/veya diyastolik kan basıncıdeğerlerinin 95.persentil veya üzerinde olmasıdır.

 Prehipertansiyon: Kan basıncı seviyelerinin yaşa, cinse ve boy’a göre 90-<95.

persentiller arasında olmasına

prehipertansiyon veya yüksek normal kan basıncı adı verilir. 90. persentilin altında

ancak 120/80mmHg’nin üzerindeki değerler de Prehipertansiyon olarak değerlendirilir.

(3)

 Çocukluk çağında sistemik hipertansiyon (HT) prevalansı (% 1-2) erişkin dönemine göre (%

25-35) düşüktür.

 Ancak son yıllarda obez çocuk sayısındaki artışa paralel olarak HT prevalansı da artmaktadır.

(4)

 Kan basıncının uygun şekilde ölçülmesi ve yorumlanması, hipertansiyona doğru

yaklaşımın başlangıcını oluşturmaktadır.

 Uygun manşon ile kübital fossanın 1-2 cm

üstünden ölçüm yapılır.Manşonon eni kol-dirsek uzunluğunun 2/3’ü kadar olmalıdır.

 Dar manşon tansiyonu yanlışlıkla yüksek, geniş manşon tansiyonu yanlışlıkla düşük ölçebilir.

(5)

Normal kan basıncı standartları

 Kan basıncı standart cıvalı manometre, stetoskop ve uygun manşon ile ölçülür.

 Kan basıncı ölçümü beş dakikalık dinlenme sonrası, kol kalp seviyesinde ve çocuklarda oturur, bebeklerde yatar pozisyonda

ölçülmelidir.

(6)

 Dinamp monitörleri ile ölçülen kan basıncı

değerleri oskültasyon yöntemine göre sistolik basınçta 10 mmHg, diyastolik basınçta

ortalama 5mmhg daha yüksek ölçmektedir.

(7)

(8)

70 75 80 85 90 95 100 105 110

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

%95 KB

AY

TÜRK ÇOCUKLARINDA (0-24 AY ERKEK) YAŞA GÖRE SİSTOLİK KAN

BASINCI EĞRİLERİ

%90

%75

%50

(9)

30 35 40 45 50 55 60 65 70

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

%95

%90

%75

%50

TÜRK ÇOCUKLARINDA (0-24 AY ) YAŞA GÖRE DİASTOLİK KAN BASINCI

EĞRİLERİ

%90

Diastolik KB 52 52 53 54 54 55 55 56 56 57 57 58 58 59 59 60 60 60 61 61 61

62 62 62 63

Ağırlık Kg 3 4 5 6 6 7 7 8 8 9 9 9 10 11 11 11 12 12 12 12 12

12 12 12 13

Boy Cm 48 54 57 60 62 64 67 70 70 71 71 73 73 75 78 78 78 78 81 81 81 81 84 85 86

KB

AY

(10)

80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

%95%90

%75

%50

TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ ERKEK) YAŞA GÖRE SİSTOLİK KAN

BASINCI EĞRİLERİ

%90

Sistolik KB 105 108 111 113 115 117 118 120 121 122 123 124 125 126 127 128 128

Ağırlık Kg 13 15 17 19 21 23 25 28 30 33 36 40 44 51 57

60 64

Boy Cm 87 96 104 110 114 120 124 129 133 138 143 149 155 162 168 172 173

KB

YAŞ

(11)

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

%95

%50

%90

%75

TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ) YAŞA GÖRE DİASTOLİK KAN BASINCI

EĞRİLERİ

KB

YAŞ

(12)

Çocukta saptanan hipertansiyonun tipi,

 Oluşturduğu semptomlar yanı sıra

 Eşlik eden tıbbi sorun,

 Hedef organ hasarı veya

 Risk faktörleri bulunması hipertansiyona yaklaşım, tedavi başlanması ve

yönlendirilmesinde belirleyici olmaktadır .

(13)

(14)

(15)

 Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Ayaktan Kan Basıncı Monitorizasyonu

Bazı çocuklarda hastanede ve/veya sağlık

çalışanı tarafından ölçüm yapılması geçici bir stres yanıtına ve böylece KB'de yükselmeye neden olabilir.

 Bu durum beyaz önlük (“white coat”)

hipertansiyonu olarak bilinir. Bu olay birçok hastanın yanlışlıkla HT tanısı almasına,

gereksiz tetkikler yapılmasına ve/veya ilaçlar verilmesine neden olur .

(16)

 Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile beyaz önlük hipertansiyonu saptanabilir. Bu yöntem ile hastanın kendi ortamında 24 saat boyunca (gündüz 20-30 dakikada, gece 30-60 dakikada bir) KB ölçülebilir.

 Böylece KB'deki değişimler, hastanın gün

içerisinde ne kadar hipertansif kaldığı, uykuda kaydedilen değerlerin ayaktaki değerlere göre yeterince azalıp azalmadığı (normalde bu azalma

% 10-15' tir) belirlenebilir.

(17)

Maskelenmiş Hipertansiyon

 Gün içinde yüksek olan tansiyonun

muayenehane veya hastane ortamında normal olarak saptandığı durumudur.

 Tanı ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu ile konulur.

 Özellikle sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte olduğu zaman tedavi edilmeldir.

 HT için aile anemnezi (+), Santral obezitesi olan hastalarda Maskelenmiş HT’dan

şüphelenemek gerekir.

(18)

 Ambulatuvar kan basınıc monitörizasyonu yardımıyla hipertansif hastalarda elde edilen değerler,

1.Tedavinin etkinliği,

2.İlaç direnci ve

3.Hedef organ hasarının varlığının

değerlendirilmesinde rastgele ölçümlere göre daha uyumlu bulunmuştur.

(19)

 Hipertansiyonun nedenleri yaşla değişir.

 Süt çocukları ve küçük çocuklarda

 Doğuştan böbrek hastalıkları ve

 Kalp damar sistemi ile ilgili sebepler HT'nin başta gelen nedenidir.

 Daha büyük çocuklarda ise

 Reflü nefropatisi ve

 Kronik glomerülonefritler gibi böbrek parankim hastalıkları ön plandadır.

SİSTEMİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ

(20)

 Ergenlik çağında ise en sık neden Esansiyel HT'dir.

 Hipertansiyonun şiddetli ise ve

 Çocuğun yaşı küçük ise altta yatan nedenin saptanması olasılığı artmaktadır.

(21)

(22)

Esansiyel Hipertansiyon

 Esansiyel HT büyük çocuklar ve genç erişkinlerde KB yüksekliğinin en önemli nedenidir.

1.Vücudun sodyum içeriği ve KB arasındaki dengeyi sağlayan böbrek mekanizmalarındaki bozukluklar, 2.Glomerüler süzmedeki subklinik azalmalar,

3.Sempatik hiperaktivite,

4.Renin anjiotensin sistemindeki primer işlev bozukluğu,

5.İnsülin direnci ve

6.Mental stres gibi faktörler HT’a neden olabilir.

(23)

 Esansiyel HT sıklıkla ailede HT veya

kardiyovaskuler hastalık öyküsü ile ilişkilidir.

 Bu çocuklarda belirgin HT oluşmadan önce geceleri normalde görülen KB düşmeleri

kaybolur.

 Bu çocuklar erişkin dönemde de normalin üstünde KB'ye sahip olurlar.

(24)

 Esansiyel HT olan hastaların yaklaşık yarısı tuza duyarlılık gösterir ve obezdir.

 Obezitenin yüksek sodyum alımı ve insülin direnci yoluyla KB artışına yol açtığı

düşünülmektedir.

 Hipertansiyonun,

 Obezite,

 Hiperlipidemi ve

 Tip 2 diyabet birlikteliği uzun dönemde

kardiyovasküler hastalık görülme sıklığında ana etkendir.

(25)

Renal parenkimal nedenler

 Ergenlik öncesi dönemdeki HT’un en sık nedenidir.

 Doğumsal böbrek anomalileri

 Tekrarlayan İYE,

 Glomerülonefritler,

 Üreteropelvik darlık,

 Kalıtsal böbrek hastalıkları,

 Böbrek travması

(26)

Vasküler ve Renovasküler Nedenler

 Yenidoğan döneminde uygulanan göbek

kateterleri Renal arter stenozu ve HT’a neden olabilir.

 Aort Koarktasyonu süt çocuğundaki HT’un 1/3’ünden sorumludur.

 Renal arterin fibromüsküler displazisi renovasküler nedenlerin en sık şeklidir.

 Williams sendromu ve Takayasu arteriti nadiren HT nedeni olabilir.

 Nöroblastom veya Malign Tm’ler de renal artere bası yaparak HT yapabilir.

(27)

İlaca Bağlı Nedenler

(28)

Endokrin Nedenler

 HT’a yolaçan Endokrin nedenler;

1. Feokomasitoma,

2. Cushing sendromu,

3. Primer hiperaldosteronizm,

4. Doğumsal adrenal hiperplazi,

5. Hipo ve hipertroidide HT görülebilir.

(29)

KLİNİK

 Çocuklarda HT genellikle bir yakınmaya neden olmaz ve rutin KB ölçümünde tanı konulur.

 Bu nedenle üç yaşından büyük çocuklarda her fizik muayenede KB'nin ölçülmesi

gereklidir.

(30)

 Üç yaşın altındaki çocuklarda ise

 Prematürite,

 Düşük doğum ağırlığı veya yoğun bakım gerektiren neonatal komplikasyon öyküsü,

 Doğumsal kalp hastalığı,

 Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları,

 Hematüri,

 proteinüri,

 Ürolojik bozukluklar,

 Organ veya kemik iliği nakli,

 KB'yi yükselttiği bilinen ilaç kullanımı,

 HT ile ilişkili sistemik hastalıklar,

 Kafa içi basıncında yükselme ve

 Aile hikâyesinde doğumsal böbrek hastalığı var- lığında KB ölçülmelidir.

(31)

 Ciddi HT'si olan çocuklarda başağrısı, baş

dönmesi, görme bozukluğu, burun kanaması, bulantı ve kusma ya da kişilik değişiklikleri olabilir.

 Hipertansif Acil Durum olarak tanımlanan tabloda

ise konvülzyon, inme, fokal defisitler, konjestif kalp yetersizliği ve akut böbrek yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulgular vardır.

(32)

Öykü

 Yenidoğan dönemi için umblikal arter kateterizasyonu veya bronkopulmoner displazi öyküsü öğrenilmelidir.

Ayrıca hastada aort koarktasyonu (AK) ya da opere edilmiş AK,

 Çarpıntı,

 Baş ağrısı,

 Aşırı terleme,

 Obstrüktif Üropati,

 Makroskobik Hematüri,

 İdrar yolu enfeksiyonu,

 Ödem, radyasyon,

 Travma veya

 Böbrek bölgesinde cerrahi,

 Güçsüzlük ve kas krampları,

 İlaç kullanımı ve

 Sigara gibi alışkanlıkların olup olmadığı sorulmalıdır.

(33)

 Aile öyküsünde de

 Esansiyel HT,

 Diyabet,

 Obezite,

 Aterosklerotik kalp hastalığı,

 İnme,

 Ailesel veya herediter böbrek hastalığı

(polikistik böbrek, sistinüri, ailesel nefrit) olup olmadığı öğrenilmelidir.

(34)

Muayene

 Kan basıncı ölçümü dâhil tam bir fizik muayene yapılmalıdır. HT saptanırsa KB diğer koldan ve bir bacaktan daha ölçülmelidir. Normalde

bacaktaki KB kollardan 10-20 mmHg daha yüksektir.

 Hipertansif çocukların muayenesi KB yüksekliği dışında sıklıkla normaldir.

(35)

Fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi

 Fizik muayene bulgusu Olası nedenler

 Solukluk veya ödem * Renal hastalıklar

 *Kollajen doku hast.

 Batında kitle * Hidronefroz

 * Polikistik böbrek

 * Wilms tümörü

 * Nöroblastoma

 Batında üfürüm * Renal arter stenozu

 Alt-üst eks.kan basıncı farkı * Aort koarktasyonu

 Trunkal obesite, aydede yüzü * Cushing sendromu

 Peri yüzü, gelişme geriliği * Williams sendromu

(36)

 Rutin Laboratuvar İncelemeleri

Başlangıç laboratuvar testler renal parankimal hastalık, renovaskuler hastalık ve Aort

Koarktasyonuna yönelik olmalıdır.

Bu amaçla

 İdrar incelemesi,

 İdrar kültürü,

 Tam kan sayımı,

 Serum elektrolitleri,

 Kan üre azotu,

 Kreatinin ve

 Ürik asit seviyeleri ile

 Elektrokardiyografi,

 Akciğer grafisi,

 Böbrek ultrasonografisi ve

 Ekokardiyografi yapılmalıdır.

(37)

(38)

 Esansiyel HT düşünülen obez adolesanlarda açlık kan şekeri, insülin ve lipid paneline de bakılmalıdır.

 Hafif HT'li adolesanın ailesinde Esansiyel HT öyküsü de varsa, tanı muhtemelen Esansiyel HT olacağı için, ileri testler gerekmeyebilir.

(39)

 İleri Laboratuvar İncelemeleri

Sekonder HT'nin nadir sebeplerini ayırt

edebilmek için daha ileri testler gerekebilir.

Yapılacak ileri testlerle hedef organ hasarının belirlenmesi de önemlidir.

 Ekokardiyografi, kardiyak nedenlerin taranmasında ve hedef organ hasarının seviyesinin belirlenmesinde kullanılır.

 Sol ventriküler hipertrofi, en belirgin hedef

organ hasarıdır ve hem izlem, hem de tedaviyi gerektiren bir göstergedir.

(40)

 Çocuklarda erişkinlere göre daha az retinal

değişiklikler gözlenmesine rağmen hipertansif çocuklarda göz dibi incelemesi HT'nin uzun süreli etkilerini ortaya koymada yardımcıdır.

 KB 95. persentilin üzerinde olan bütün hastalarda ve KB 90. persentilin üzerinde olan diyabet ve

böbrek hastalarında ekokardiyografi ve retinal muayene yapılmalıdır.

 Mikroalbüminüri, Esansiyel HT'li hastalarda erken kardiyak ve böbrek hasarının

belirlenmesinde oldukça duyarlıdır.

(41)

 TEDAVİ

Çocuklarda HT tedavisindeki amaç KB'yi 95.

persentilin altına indirmek ve Kronik HT'nin uzun

dönem etkilerinden hastayı korumaktır.

(42)

 İlaç Dışı Tedaviler

Başlangıç tedavisi ilaç dışı yaklaşımlar

şeklinde olmalıdır. Sıklıkla yaşam boyu izlem ve tedavi gerekeceğinden hasta ve ailesi

bilgilendirilerek

Yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmeli ve tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır.

Yağdan fakir, sebze ve meyveden zengin besinler genel olarak tuz alımını azaltır ve tartı kaybına ek yararlar sağlarlar.

(43)

 Vücut kitle indeksinde % 10'luk azalma ile KB'de 10 mmHg'lık düşüş olabileceği gösterilmiştir.

 Her hastada tuz kısıtlamasının faydaları açıkça gösterilememesine rağmen

prehipertansif veya hipertansif kişilere en azından yemeklere tuz eklememeleri

önerilmelidir.

(44)

(45)

 Hipertansif çocuğun hayat tarzının değiştirilmesi ve aktivitenin arttırılması hem KB hem de

çocuğun sağlığı üzerine yararlı etkiler sağlar.

 Çocuklar arasında bilgisayar ve video oyunları gibi sedanter oyun şekilleri günde

azaltılmaıdır.

 Haftada 3-4 defa hızlı yürüme, bisiklete

binme ve yüzme gibi egzersizlerin yapılması önerilmelidir.

(46)

(47)

 Ağırlık kaldırma gibi egzersizler KB'de ani yükselmelere yol açtığından HT kontrol

edilmeden yapılmamalıdır.

 Ciddi hipertansif hastalarda KB kontrol altına alınıncaya ve hedef organ hasarının olmadığı gösterilinceye kadar yarışmalı sporlar da önerilmemektedir.

 Sigara ve ilaç bağımlılığı kesinlikle önlenmelidir.

(48)

İlaç Tedavisi

Çocuklarda antihipertansif ilaç başlama endikasyonları

 Semptomatik HT,

 Sekonder HT,

 Ailede HT'nin erken komplikasyon hikayesinin olması,

 Hipertansif organ hasarı,

 Koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin varlığı,

 Diyabet (tip 1 ve 2) ve

 İlaç dışı önlemlere rağmen kronik HT olmasıdır.

(49)

 İlaç tedavisinde amaç hastanın KB'sini 95.

persentil değerlerinin altına indirmektir.

Ancak

 Kronik böbrek hastalığı,

 Diyabet ve

 Hipertansif hedef organ hasarı varlığında KB'yi 90. persentilin altına indirmek

amaçlanır .

(50)

 Çocuklarda antihipertansif tedavi için kabul gören ilaç sınıfları;

 Vazodilatörler,

 Beta blokerler ve

 Diüretiklerdir.

 İlaç tedavisine daima tek ilaçla (diüretik veya Beta Bloker) ve en az dozda başlanmalı, etki sağlanıncaya kadar ilaç en üst doza çıkılmalı, yeterli etki sağlanamadığında veya ilacın yan etkileri görüldüğü takdirde başka sınıftan

ikinci bir ilaç eklenmelidir.

(51)

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve anjiotensin II reseptör antagonisti (ARA)

 Diyabet,

 Mikroalbuminüri ve

 Poteinürik böbrek hastalıklarının varlığında tercih edilmektedir.

(52)

Beta Blokörler,

 Hipertiroidizmle ilişkili hiperdinamik tip HT'si olan adolesanlarda ise Beta Bloker tercih edilir.

 Diyabet ve astım hastalarında riskli olabilir.

 Propranolol (Dideral) böbreğin jukstaglomeruler kısmında renin-anjiotensin sistemini baskılar,

santral vazomotor merkezde sistemik vaskuler

direnci azaltır ve miyokardda kasılabilirliği engeller.

 Atenololün (Nortan) Uzun etkili blokaj yaparak günlük tek doz kullanımı avantajıdır.

(53)

Diüretikler

 Diüretikler, böbrek yetmezliği olan hastalar dışında antihipertansif ilaç tedavisinin

temelidir. Etkileri hücre dışı ve plazma hacminde azalmaya bağlıdır. Çocuklarda diüretik tedavisinin tek önemli yan etkisi hipopotasemidir.

 Diüretikler yüksek doza rağmen klinik

düzelme sağlayamazsa Beta Blokör bir ilaç tedaviye eklenmeli veya diüretiğin yerine geçmelidir.

(54)

 Diüretik ve Beta Blokör ilaç klinik düzelme sağlamadıysa bir vazodilatör ajan tedaviye eklenmelidir.

 Direkt etkili arterioler vazodilatörler, ACEİ,

ARA ve kalsiyum kanal blokörleri (KKB) HT tedavisinde kullanılan vazodilatör ilaçlardır.

 Kalsiyum Kanal Blokerleri renal

vazodilatasyonla natriürezise yol açtığından ek olarak ilave bir diüretik ilaç kullanılmasına

veya diyette tuz kısıtlaması gerek duyulmayabilir.

(55)

(56)

 Kombine tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan KB varlığında sekonder HT

açısından hasta tekrar değerlendirilmelidir.

 Sekonder HT'nin tedavisi altta yatan

hastalığın ortaya konulması ile mümkündür.

(57)

Sistemik HT'nin tedavi edilebilir sebepleri Tabloda verilmiştir.

(58)

Cerrahi Tedavi

 Renovaskuler hastalık,

 Feokromositoma,

 Nöroblastom ve

 Jukstaglomeruler hücre tümörü cerrahi

olarak başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

(59)

HİPERTANSİF KRİZ VE TEDAVİSİ

Hipertansif kriz, (sistolik KB > 180 mmHg veya diastolik KB > 110 mmHg) ,

 1. Hipertansif ensefalopatiye bağlı nörolojik

belirtiler (şiddetli baş ağrısı, kusma, irritabilite, apati, konvülziyon, papil ödemi, retinal kanama),

 2. Konjestif kalp yetersizliği,

 3. Akciğer ödemi veya

 4. Böbrek kanlanmasında bozulma olmasıdır.

Hipertansif krizde KB'yi düşürmek için

antihipertansif ilaçlar hızlı ve parenteral olarak verilir.

(60)

 Sodyum Nitroprussid, l-8 ug/kg/dakika

intravenöz infüzyon şeklinde seçenekleridir.

 Diazoksid, 1-5 mg/kg intravenöz bolus (en fazla 150 mg/doz) veya

 HT daha az ciddi ise hidralazin 0.20-4 mg/kg dozunda intravenöz veya kas içine

uygulanabilir ve doz 4-6 saat aralıklarla tekrar edilebilir.

(61)

 Furosemid (1 mg/kg) gibi hızlı etkili bir diüretik acil diürez amacıyla intravenöz olarak

kullanılabilir. Bu arada sıvı dengesi dikkatli olarak kontrol edilmelidir.

 Nifedipin, 0.25-0.5 mg/kg (en fazla 10 mg)

dozunda, 4-6 saatte bir ağızdan veya dilaltı olarak kullanılabilir.

 Minoksidil de 0.1-0.2 mg/kg dozunda ağızdan verilebilir.

(62)

 Feokromositoma tedavisi için intravenöz yolla 0.05-0.1 mg/kg (en fazla 5 mg) dozunda

fentolamin kullanılır.

 Konvülzyonlar diazepamın 0.2 mg/kg

dozunda yavaş intravenöz infüzyonuyla tedavi edilebilir. Hipertansif kriz kontrol altına

alındığında parenteral ilaçların yerine ağızdan alınan ilaçlara geçilmelidir.

(63)