Gelifl tarihi: 27.03.2005 Kabul tarihi: 06.06.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Güliz Kozda¤. Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 41900 Kocaeli. Tel: 0262 - 303 94 95 Faks: 0262 - 233 48 37 e-posta: gkozdag@superonline.com
Dilate kardiyomiyopatili hastalarda doku Doppler ekokardiyografiyle
belirlenen sol ventrikül bölgesel sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› ile
istirahat kantitatif
99mTc MIBI gated SPECT ile belirlenen
miyokard perfüzyonu aras›ndaki iliflki
Correlations between left ventricle regional systolic and diastolic functions
determined by tissue Doppler echocardiography and myocardial perfusion determined by quantitative rest 99mTc MIBI gated SPECT in patients with dilated cardiomyopathy
Dr. Güliz Kozda¤,1Dr. Fatma Berk,2Dr. Serkan ‹flgören,2Dr. Tayfun fiahin,1Dr. Dilek Ural,1Dr. Hakan Demir,2
Dr. Ayflen A¤açdiken,1Dr. Göksel Kahraman,1Dr. Özlem Çelebi,1Dr. Teoman K›l›ç,1Dr. Baki Komsuo¤lu1
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kardiyoloji Anabilim Dal›, 2Nükleer T›p Anabilim Dal›, Kocaeli
Objectives: We investigated correlations between region-al rest myocardiregion-al perfusion and regionregion-al systolic and dias-tolic myocardial velocities assessed by 99mTc MIBI gated single-photon emission computed tomography (G-SPECT) and tissue Doppler echocardiography, respectively, in dilat-ed cardiomyopathy (DCM).
Study design: The study included 32 patients (27 men, 5 women; mean age 63±12 years) with DCM, with NYHA func-tional capacity II-IV. Twenty-five patients had ischemic, seven patients had nonischemic DCM. G-SPECT and tissue Doppler imaging studies were performed using short axis views of the basal, mid, and apical levels of the left ventricle, which was divided into 16 segments. For each segment, regional 99mTc MIBI uptake and peak systolic (Sm), and early (Em) and late (Am) diastolic velocities were determined. Results: The mean Sm value (p=0.007) was significantly high-er and the mean 99mTc MIBI uptake (p<0.001) was significantly lower in ischemic patients. There was a very good correlation between ejection fractions obtained by the two methods in ischemic (r=0.81, p<0.001) and nonischemic (r=0.76, p=0.05) groups. Regional perfusion levels showed weak but significant correlations with Sm, Em, and Em/Am in the ischemic group. When 99mTc MIBI uptake levels of ischemic patients were assessed in four groups (≥75%, 75% to 50%, 50% to 25%, <25%), Sm values of the first two were significantly higher than that of the group with <25% uptake (p=0.007, p=0.002, respec-tively). Sm, Em, and Em/Am values were not correlated with 99mTc MIBI uptake in the nonischemic group.
Conclusion: Myocardial flow velocities determined by Doppler echocardiography are correlated with perfusion abnormalities detected by G-SPECT in ischemic DCM.
Key words: Echocardiography, Doppler; cardiomyopathy, dilated; myocardial ischemia; myocardial reperfusion; tomography, emis-sion-computed, single-photon; ventricular function, left.
Amaç: Dilate kardiyomiyopatili (DKM) hastalarda 99mTc MIBI gated tek-foton emisyon bilgisayarl› tomografi (G-SPECT) ile istirahatte ölçülen bölgesel miyokard perfüzyonu ile doku Doppler ekokardiyografi ile ölçülen sol ventrikül böl-gesel sistolik ve diyastolik ak›m h›zlar› aras›ndaki ba¤›nt› araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya fonksiyonel kapasitesi NYHA II-IV olan DKM’li 32 hasta (27 erkek, 5 kad›n; ort. yafl 63±12) al›nd›. Yirmi befl hastada iskemik, yedi hastada iskemik ol-mayan DKM vard›. G-SPECT ve doku Doppler ölçümleri, sol ventrikül k›sa eksende 16 segmente bölünerek bazal, mid ve apikal seviyelerde yap›ld›. Her miyokard segmentin-de bölgesel 99mTc MIBI tutulumu ve zirve sistolik ak›m h›z› (Sm), erken (Em) ve geç (Am) diyastolik ak›m h›zlar› de-¤erlendirildi.
Bulgular: Ortalama Sm de¤eri, iskemik grupta daha yüksek (p=0.007), ortalama 99mTc MIBI tutulum yüzdesi daha düflük-tü (p<0.001). ‹ki yöntemle ölçülen ejeksiyon fraksiyonlar› aras›nda iskemik (r=0.81, p<0.001) ve iskemik olmayan (r=0.76, p=0.05) grupta çok iyi derecede ba¤›nt› görüldü. ‹s-kemik grupta bölgesel perfüzyon de¤erleri ile Sm, Em ve Em/Am aras›nda zay›f, ancak anlaml› bir ba¤›nt› vard›. ‹ske-mik grupta bölgesel 99mTc MIBI tutulum dört grupta de¤erlen-dirildi¤inde (≥%75, %50-75, %25-50, <%25), tutulumu ≥%75 ve %50-75 olanlar ile <%25 olanlar›n Sm de¤erleri aras›nda anlaml› fark görüldü (s›ras›yla p=0.007, p=0.002). ‹skemik olmayan grupta Sm, Em ve Em/Am de¤erleri ile 99m
Tc MIBI tutulumu aras›nda ba¤›nt› bulunmad›.
Sonuç: ‹skemik DKM’de doku Doppler ekokardiyografi ile belirlenen miyokard ak›m h›zlar›, G-SPECT ile saptanan perfüzyon anormallikleriyle ba¤›nt›l›d›r.
Kalp yetersizli¤i Bat› ülkelerinde orta yafl ve daha yafll› nüfusta morbidite ve mortalitenin en önemli ne-denlerinden biridir.[1,2]Medikal tedavideki
ilerlemele-re karfl›n, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u ve kalp yetersizli¤inin -semptomatik olmasa dahi-prognozu kötüdür.[3-5]
Koroner arter hastal›¤› ve bu-nun yan› s›ra idiyopatik dilate kardiyomiyopati (DKM) kronik kalp yetersizli¤inin s›k karfl›lafl›lan nedenlerini oluflturmaktad›r. Kalp yetersizli¤inde ta-n› ve prognozun belirlenmesinde sol ventrikülün böl-gesel perfüzyonu ve duvar hareket bozukluklar›n›n de¤erlendirilmesi önem tafl›r.[6]
99mTc metoksi-izobutilizonitril (MIBI) gated tek
foton emisyon tomografisi (G-SPECT), bölgesel mi-yokard perfüzyonu ile birlikte global ve segmenter miyokard fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilebildi¤i bir
yöntemdir.[7] G-SPECT ile miyokard perfüzyonu ve
ventrikül fonksiyonunun birlikte de¤erlendirilmesi-nin prognozun belirlenmesinde yararl› oldu¤u göste-rilmifltir.[8,9] Ancak, perfüzyonu azalm›fl bölgelerde
fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesindeki güçlükler ve atenuasyon defektleri bu yöntemin dezavantajlar›d›r.
Doku Doppler ekokardiyografi, miyokard›n kas›l-ma ve gevfleme ak›m h›zlar›n›n do¤rudan ölçülebildi-¤i bir yöntemdir. Bu yöntemin uygulanmaya baflla-mas›yla miyokard›n bölgesel sistolik ve diyastolik nicel de¤erlendirmesini yapmak mümkün olmufl-tur.[10]
Bu çal›flmada, iskemik ve iskemik olmayan DKM’li hastalar›n prognozunu de¤erlendirmede kat-k›s› olabilecek, G-SPECT ile de¤erlendirilen bölge-sel istirahat miyokard perfüzyonu ile doku Doppler ekokardiyografiyle ölçülen bölgesel sistolik ve di-yastolik miyokard ak›m h›zlar› aras›nda iliflki olup olmad›¤› araflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Fonksiyonel kapasitesi NYHA II-IV olan, DKM’li 32 hasta (27 erkek, 5 kad›n; ort. yafl 63±12) çal›flmaya al›nd›. Dilate kardiyomiyopati için tan› öl-çütü, sol ventrikül diyastol sonu çap›n›n ≥56 mm, ejeksiyon fraksiyonunun ≤%45 olmas›yd›. Koroner arter hastal›¤› varl›¤› koroner anjiyografi ile araflt›r›l-d› ve 25 hastada iskemik, yedi hastada iskemik olma-yan DKM oldu¤u sonucuna var›ld›.
Organik kapak hastal›¤› bulunan, sol dal bloklu ve klinik olarak stabil durumda olmayan hastalar çal›fl-maya al›nmad›. Araflt›rma bulgular›n› etkileyebilecek ilaçlar (beta-bloker, kalsiyum kanal blokeri ve nitrat) sintigrafik ve ekokardiyografik inceleme öncesi iki gün süreyle kesildi.
Miyokard perfüzyon sintigrafisi. Tüm hastalarda
99m
Tc MIBI ile istirahat G-SPECT görüntüleme yap›-larak ejeksiyon fraksiyonu ölçüldü. ‹stirahat s›ras›n-da 20 mCi 99mTc MIBI enjekte edildi. K›rk befl dakika
sonra tek bafll› gama kamera (ADAC Argus Epic, Milpitas, CA, ABD) kullan›larak görüntüler al›nd›. Görüntüleme 64x64x16 matrikste, 30 saniye aralarla, 64 görüntü ve düflük enerji yüksek çözünürlük koli-matörü kullan›larak yap›ld›. Her bir görüntü kardiyak siklusa göre sekiz aral›¤a bölündü. Al›nan görüntüler filtrelenmifl geri-yans›tma yöntemiyle ifllemlendi (Butterworth filtresi, order 10, cut-off frekans› 0.55,
piksel boyutu 6.6 mm.voxel-1
). Görüntüler görsel ve say›sal olarak de¤erlendirildi. Atenuasyon için ham veriler görsel olarak incelendi. Atenuasyon düzelt-mesi yap›lmad›. Say›sal de¤erlendirme için AutoQu-ant program› (AutoQuAutoQu-ant Imaging, New York, ABD) kullan›larak bilgisayar yard›m›yla, sol ventrikül k›sa eksen görüntüleri bazal, mid ve apikal k›sa eksende
16 segmente bölündü ve segmentlerdeki 99m
Tc MIBI tutulumu ‘tutulum yüzdesi’ olarak belirlendi. Seg-mentlerdeki radyofarmasötik tutulumu, segmentteki normalize edilmifl toplam say›mlar›n piksel say›s›na bölünmesiyle hesapland›. En yüksek tutulumu göste-ren segment %100 olarak kabul edildi ve di¤er seg-mentlerdeki tutulum yüzdesi bu segmente göre belir-lendi.
Transtorasik ve doku-Doppler ekokardiyografi. Transtorasik ve doku Doppler ekokardiyografi de¤er-lendirmesi perfüzyon incelemesiyle ayn› günde, Tos-hiba SSA-390 A ultrason cihaz› (TosTos-hiba Medical Systems, Tokyo, Japonya) ile 2.5 MHz transduser ve harmonik görüntüleme kullan›larak yap›ld›. Ejeksi-yon fraksiEjeksi-yonu apikal iki ve dört boflluk
görüntüle-mede modifiye Simpson yöntemiyle[11]
(edge detecti-on yap›larak) belirlendi. Apikal dört boflluk görüntü-lemede örnek hacim mitral küspislerinin ucuna kona-rak sol ventrikül erken ve geç diyastolik ak›m h›zlar› (E h›z› ve A h›z›) ve E/A oran› ölçüldü.
G-SPECT görüntüleriyle uyum sa¤lamak amac›y-la, sol ventrikül k›sa eksen görüntüler de bazal, mid ve apikal olarak 16 segmente bölündü. Sol ventrikül bölgesel sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› pulsed-wave doku Doppler görüntüleme ile de¤erlendirildi. Zirve sistolik (Sm), erken diyastolik (Em) ve geç di-yastolik (Am) ak›m h›zlar› kaydedildi. Toplam 512 segment de¤erlendirildi.
kendi içlerinde ayr› de¤erlendirildi. G-SPECT ve ekokardiyografi ile belirlenen global ejeksiyon frak-siyonu aras›ndaki ba¤›nt› ve bölgesel 99mTc MIBI
tu-tulum yüzdesi ile doku Doppler’de ölçülen Sm, Em, Am ve Em/Am de¤erleri aras›ndaki ba¤›nt› Pearson ba¤›nt› analiziyle belirlendi. Farkl› aktivite yüzdele-rinde Sm, Em ve Em/Am de¤erleri aras›ndaki fark tek yönlü varyans analiziyle araflt›r›ld›. Farkl›l›¤›n hangi gruptan kaynakland›¤› LSD (least significant difference) post-hoc analizi ile incelendi. P de¤erinin <0.05 olmas› istatistiksel anlaml›l›k olarak kabul edildi.
BULGULAR
‹skemik ve iskemik olmayan DKM gruplar›n›n genel bulgular› ve iki grubun karfl›laflt›r›lmas› Tab-lo 1’de verildi. ‹skemik DKM grubunda, hastalar›n daha yafll› ve bir hasta d›fl›nda hepsinin erkek oldu-¤u görüldü. Kalp boflluklar›n›n geniflli¤i, global ejeksiyon fraksiyonu ve diyastolik ak›m h›zlar› iki grupta benzer bulundu. Doku Doppler ekokardi-yografide iskemik DKM grubunda tüm bölgelerden elde edilen ortalama Sm de¤eri, iskemik olmayan gruba göre daha yüksek (p=0.007), perfüzyon ince-lemesinde ortalama 99m
Tc MIBI tutulum yüzdesi ise daha düflüktü (p<0.001).
‹skemik DKM grubu. ‹skemik DKM grubunda G-SPECT ile elde edilen ejeksiyon fraksiyonu (%26.5±8.2) ile ekokardiyografi ile ölçülen ejeksi-yon fraksiejeksi-yonu (%28.5±6.7) aras›nda çok iyi
derece-de ba¤›nt› vard› (r=0.81, p<0.001). Miyokard perfüz-yon sintigrafisi görüntüleri görsel olarak incelendi-¤inde, koroner anjiyografide lezyon saptanan bölge-lerde 99m
Tc MIBI tutulumunun düflük düzeyde oldu¤u veya olmad›¤› gözlendi. Ham veriler incelendi¤inde inferior veya anterior duvarda meme dokusu veya di-yafragmaya ba¤l› atenuasyon saptanmad›. Bölgesel istirahat perfüzyon de¤erleri ile ayn› bölgelerdeki Sm, Em ve Em/Am aras›nda zay›f, ancak istatistiksel olarak anlaml› bir ba¤›nt› vard› (Tablo 2).
Bölgesel 99mTc MIBI tutulum yüzdeleri ≥%75,
%50-75, %25-50 ve <%25 olarak dört gruba
ayr›ld›-¤›nda, 99mTc MIBI tutulumu ≥%75 ve %50-75 olanlar
ile <%25 olanlar›n Sm de¤erleri aras›nda anlaml› fark oldu¤u görüldü (p=0.007, p=0.002). 99mTc MIBI
tutulumu %50-75 ile %25-50 olanlarda da Sm de¤er-leri aras›nda anlaml› fark vard› (p=0.017). Dört grup aras›nda Em ve Em/Am bak›m›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmad› (Tablo 3).
Tablo 1. ‹skemik ve iskemik olmayan dilate kardiyomiyopatili hastalar›n bulgular›
‹skemik (n=25) ‹skemik olmayan (n=7) p
Cinsiyet (Kad›n/Erkek) 1/24 4/3 0.007
Ort. yafl 65±9 52±14 0.005
Fonksiyonel kapasite (NYHA) 2.8±0.7 2.4±0.5 AD
Miyokard infarktüsü öyküsü (%) %80 –
Ekokardiyografik bulgular
Sol ventrikül diyastol sonu çap› (mm) 64±5 66±3 AD
Sol ventrikül sistol sonu çap› (mm) 51±6 55±4 AD
Sol atriyum (mm) 45±4 44±4 AD
Sa¤ ventrikül (mm) 26±5 26±3 AD
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 28.5±6.7 30.3±7.1 AD
Sol ventrikül erken diyastolik ak›m h›z› (E) (cm/sn) 0.64±0.31 0.60±0.11 AD
Sol ventrikül geç diyastolik ak›m h›z› (A) (cm/sn) 0.59±0.23 0.50±0.18 AD
E/A oran› 1.29±1.44 0.59±0.23 AD
Zirve sistolik ak›m h›z› (Sm) (cm/sn) 5.46±1.77 5.07±1.16 0.007
Erken diyastolik ak›m h›z› (Em) (cm/sn) 6.91±4.29 6.27±2.38 AD
Geç diyastolik ak›m h›z› (Am) (cm/sn) 5.78±2.17 7.25±8.84 AD
Em/Am oran› 1.29±0.97 1.26±0.68 AD
G-SPECT bulgular›
Perfüzyon (%) 57.16±18.10 64.90±12.72 <0.001
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 26.5±8.2 28.8±7.1 AD
AD: Anlaml› de¤il.
Tablo 2. ‹skemik dilate kardiyomiyopatili hastalarda bölgesel kantitatif 99mTc MIBI tutulumu ile doku Doppler ekokardiyografiyle belirlenen sistolik ve diyastolik fonksiyonlar aras›ndaki ba¤›nt›
r p
Zirve sistolik ak›m h›z› (Sm) 0.15 0.004
Erken diyastolik ak›m h›z› (Em) 0.10 0.05
Geç diyastolik ak›m h›z› (Am) -0.002 AD
Em/Am oran› 0.13 0.02
‹skemik olmayan DKM grubu. Bu hastalarda G-SPECT ile elde edilen ejeksiyon fraksiyonu (%28.8±7.1) ile ekokardiyografi ile ölçülen ejeksiyon fraksiyonu (%30.3±7.1) aras›ndaki ba¤›nt› çok iyi idi (r=0.76, p=0.05). ‹stirahatte 99mTc MIBI tutulumu %33
ile %90 aras›nda de¤iflmekteydi. Miyokard perfüzyon sintigrafisi görüntülerinde homojen 99mTc MIBI
tutulu-mu izlendi. Yamal› görünüm saptanmad›. Ham görün-tüler incelendi¤inde, diyafragma ya da meme dokusu atenuasyonuna ba¤l› perfüzyon azl›¤› izlenmedi. En düflük 99m
Tc MIBI tutulumu bazal inferior, inferoseptal ve anteroseptal segmentlerde görüldü. 99mTc MIBI
tutu-lumu ile global ejeksiyon fraksiyonu aras›nda ba¤›nt› bulunmad›. Bölgesel 99mTc MIBI tutulumu ile Sm, Em
ve Am de¤erleri aras›nda da ba¤›nt› yoktu.
TARTIfiMA
Dilate kardiyomiyopatili hastalarda istirahat mi-yokard perfüzyonu ile doku Doppler ekokardiyogra-fiyle belirlenen bölgesel sistolik ve diyastolik fonksi-yonlar aras›ndaki iliflkinin incelendi¤i bu çal›flmada, iskemiye ba¤l› DKM geliflen olgularda istirahat per-füzyonu ile bölgesel fonksiyonlar aras›nda zay›f ama anlaml› bir ba¤›nt› saptan›rken, iskemik olmayan hastalarda böyle bir iliflki görülmedi.
‹skemik DKM’li hastalarda ortalama 99mTc MIBI
tutulumu iskemik olmayanlardan daha düflüktü (%57 ve %65); ancak, iskemik olmayan grupta da istirahat perfüzyonunun normal olmad›¤› dikkat çekmekteydi. ‹skemik olmayan DKM’li hastalarda, bazal inferior, inferoseptal ve anteroseptal segmentler baflta olmak üzere çeflitli segmentlerde %33’ten %90’a kadar
de-¤iflen 99mTc MIBI tutulumu vard›. Bu konuda geçmifl
y›llarda yap›lan çal›flmalarda iskemik DKM’li hasta-larda perfüzyon defektlerinin idiyopatik DKM’ye gö-re daha yayg›n ve daha ciddi oldu¤u gözlenmifl,[12-14]
is-kemik DKM’de ortalama transmural kan ak›m›
iske-mik olmayan DKM’den daha düflük bulunmufltur.[15]
T›kay›c› koroner arter hastal›¤›na ba¤l› geliflen DKM’de perfüzyon defektlerinin daha ön planda ol-mas› bu hastalarda beklenen bir bulgudur. ‹diyopatik DKM’li hastalarda da istirahat miyokard
perfüzyo-nunun azald›¤› ve heterojenite gösterdi¤i belirlen-mifltir.[15-18]
Shikama ve ark.n›n[19]
çal›flmas›nda, idiyo-patik DKM’li hastalarda miyokard kan ak›m›n›n nor-mal bireylere göre azald›¤› saptanm›fl ve biyopsile-rinde interstisyel fibrozis oldu¤u görülmüfltür. Çal›fl-mam›z›n bulgular› literatür bilgileriyle uyumludur.
‹ki grubun global ejeksiyon fraksiyonlar› benzer olsa da, bölgesel sistolik fonksiyonlar›n ortalamas› olan Sm de¤eri iskemik DKM grubunda daha iyi idi (5.46 cm/sn ve 5.07 cm/sn). Bildi¤imiz kadar›yla li-teratürde bu tarz bir veri yoktur; ancak, bu bulgu is-kemik DKM grubunda bölgesel duvar hareket bo-zuklu¤unun tutulan arter bölgesiyle uyumlu olarak segmenter olmas› ve baz› segmentlerin fonksiyonla-r›n›n nispeten korunmas›, buna karfl›n iskemik olma-yan DKM’de duvar hareket bozuklu¤unun yayg›n ve global olmas›yla aç›klanabilir.
‹skemik DKM’li hastalar›n de¤erlendirilmesinde istirahat perfüzyonuna karfl›l›k gelen miyokard seg-mentinin sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› aras›nda zay›f ama anlaml› bir pozitif ba¤›nt› izlendi. 99m
Tc MIBI tutulumu %50’nin üzerinde olan bölgelerde Sm, Em ve Em/Am de¤erleri, %25’in alt›nda olan bölgelere göre daha iyiydi. 99m
Tc MIBI tutulumu ile Sm, Em ve Em/Am de¤erleri aras›nda pozitif bir ba-¤›nt› olmas›, koroner arter hastal›¤›na ba¤l› geliflen hipoperfüzyonun bölgesel sistolik ve diyastolik fonk-siyonlar› etkiledi¤ini göstermektedir. Buna karfl›l›k, perfüzyonun iyi olmas› bölgesel fonksiyonlar› nispe-ten korumaktad›r. Perfüzyon ile fonksiyonlar aras›n-daki iliflkinin kuvvetli olmamas›, iskemik DKM’de bölgesel hibernasyon ve stunning gibi durumlar›n varl›¤› ve belki de daha önemlisi, artm›fl duvar stresi ve skar dokusu oluflumu sonunda geliflen remodeling ile aç›klanabilir.
‹skemik kalp hastal›¤›nda, etkilenen vasküler böl-gede radyofarmasötik tutulumu hiberne doku varl›-¤›ndan etkilenir. Stres - istirahat G-MPS görüntüle-rinde, düzelebilen veya sabit perfüzyon defekti sapta-nabilir. Radyofarmasötik tutulum %25’ten az ise hi-berne miyokard bulunma olas›l›¤› düflüktür. Bölgesel radyofarmasötik tutulum %50’den fazla ise genellik-le bölge canl› olarak kabul edilir.[20]
Kostkiewicz ve ark.n›n[21]yapt›¤› çal›flmada,
isti-rahat perfüzyon defektlerinin say›s› artt›kça, doku Doppler ile belirlenen bölgesel sistolik ve diyastolik ak›m h›zlar›n›n azald›¤› gözlenmifltir. Baflka bir çal›fl-mada, iskemik dokuda Sm de¤eri 5.8±1.3 cm/sn,
skar dokusunda ise 5.3±0.9 cm/sn bulunmufltur.[22]
Hastalar›m›zda 99m
Tc MIBI tutulumu %75’in üzerin-de olanlarda Sm 5.61±1.88 cm/sn, %50-75 aras›nda Tablo 3. ‹skemik dilate kardiyomiyopati grubunda farkl›
istirahat 99mTc tutulumlar›na göre zirve sistolik ak›m h›z› (Sm) ve erken diyastolik ak›m h›z› (Em) de¤erleri
5.68±1.88 cm/sn, %25’in alt›nda ise 4.5±1.06 cm/sn’dir. 99m
Tc MIBI tutulumu %50’nin üzerinde olan segmentlerle %25’in alt›nda olan segmentlerin ay›rt edilmesini sa¤layacak kesin bir Sm de¤eri
bulu-namam›flt›r. Ancak, 99mTc MIBI tutulumu %25’in
al-t›nda olan segmentlerde Sm de¤erleri genellikle 6 cm/sn veya alt›ndad›r.
‹skemik olmayan DKM’li hastalarda bölgesel perfüzyon ile fonksiyonlar aras›nda ba¤›nt› buluna-mam›flt›r. Bu durum, bu olgularda perfüzyon bozuk-luklar›n›n heterojen nitelikte olmas›, miyokardda fib-rotik de¤iflikliklerin varl›¤› ve fonksiyon bozuklu¤u global oldu¤u için Sm de¤erlerinin genel düflüklü¤ü ile aç›klanabilir.
Bölgesel perfüzyon ve fonksiyonlar aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran çal›flmalar genellikle ya sadece sin-tigrafi (G-SPECT, PET, MIBI, vb),[23-25]
ya manyetik rezonans görüntüleme[26,27]ya da dobutamin stres
eko-kardiyografi[28]ile yap›lm›flt›r. Çal›flmam›zda bölgesel
fonksiyonlar› de¤erlendirmek için doku Doppler ekokardiyografi kullan›lm›fl ve literatürle son derece uyumlu bilgiler elde edilmifltir. Di¤er yöntemlere gö-re daha kolay yorumlanabilmesi, invaziv olmamas›, tekrarlanabilir ve ucuz olmas› bu yöntemin avantajla-r›d›r. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda perfüzyon incelemesi ve konvansiyonel ekokardiyografinin ya-n›nda doku Doppler ekokardiyografi ile bölgesel fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi tan› ve prognozu belirlemede ek destek sa¤layabilir.
Çal›flman›n s›n›rl›l›klar›. Çal›flma protokolünün sadece istirahat perfüzyonu ile s›n›rland›r›lmas› ve iskemi araflt›r›lmamas›, ekokardiyografide dobuta-min ile stres uygulanarak canl›l›k araflt›r›lmamas›, miyokard perfüzyon sintigrafisinde duvar hareketle-rinin dahil edilmemesi, iskemik olmayan olgu grubu-nun say›s›n›n azl›¤› ve sa¤l›kl› bir kontrol grubugrubu-nun bulunmamas› araflt›rman›n bafll›ca s›n›rl›l›klar›d›r.
Sonuç olarak, iskemik DKM’de doku Doppler ekokardiyografi ile belirlenen miyokard ak›m h›zlar›, G-SPECT ile saptanan perfüzyon anormallikleriyle ba¤›nt›l›d›r ve perfüzyon artt›kça Sm, Em ve Em/Am de¤eri de artmaktad›r. Buna karfl›l›k, azalm›fl istirahat perfüzyonunun normal bölgesel sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› devam ettiremedi¤i görülmektedir. ‹s-kemik olmayan DKM’li hastalarda ise miyokard per-füzyonu azalm›fl ve heterojen oldu¤u halde, bu du-rum bölgesel fonksiyon azalmas› ile iliflkili de¤ildir.
KAYNAKLAR
1. McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000;83:596-602.
2. Gillum RF. Epidemiology of heart failure in the United States. Am Heart J 1993;126:1042-7.
3. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart fail-ure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-22.
4. McDonagh TA, Cunningham AD, Morrison CE, McMurray JJ, Ford I, Morton JJ, et al. Left ventricular dysfunction, natriuretic peptides, and mortality in an urban population. Heart 2001;86:21-6.
5. Kober L, Torp-Pedersen C, Ottesen M, Burchardt H, Korup E, Lyngborg K. Influence of age on the prognos-tic importance of left ventricular dysfunction and con-gestive heart failure on long-term survival after acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Am J Cardiol 1996;78:158-62.
6. Abidov A, Hachamovitch R, Berman DS. Modern nuclear cardiac imaging in diagnosis and clinical man-agement of patients with left ventricular dysfunction. Minerva Cardioangiol 2004;52:505-19.
7. Chua T, Kiat H, Germano G, Maurer G, van Train K, Friedman J, et al. Gated technetium-99m sestamibi for simultaneous assessment of stress myocardial perfu-sion, postexercise regional ventricular function and myocardial viability. Correlation with echocardiogra-phy and rest thallium-201 scintigraechocardiogra-phy. J Am Coll Cardiol 1994;23:1107-14.
8. Meine TJ, Hanson MW, Borges-Neto S. The additive value of combined assessment of myocardial perfusion and ventricular function studies. J Nucl Med 2004;45: 1721-4.
9. Sharir T, Germano G, Kavanagh PB, Lai S, Cohen I, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of post-stress left ventricular ejection fraction and volume by gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 1999;100:1035-42. 10. Galiuto L, Ignone G, DeMaria AN. Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1998;81:609-14.
11. Feigenbaum H, Armstrong WF, Thomas R, editors. Cardiomyopathies. In: Feigenbaum’s echocardiogra-phy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 523-58.
12. Eichhorn EJ, Kosinski EJ, Lewis SM, Hill TC, Emond LH, Leland OS. Usefulness of dipyridamole-thallium-201 perfusion scanning for distinguishing ischemic from nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1988;62: 945-51.
13. Tauberg SG, Orie JE, Bartlett BE, Cottington EM, Flores AR. Usefulness of thallium-201 for distinction of ischemic from idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1993;71:674-80.
cardiomy-opathy of coronary artery disease from nonischemic dilated cardiomyopathy utilizing positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1991;17:373-83. 15. Parodi O, De Maria R, Oltrona L, Testa R, Sambuceti G,
Roghi A, et al. Myocardial blood flow distribution in patients with ischemic heart disease or dilated cardiomy-opathy undergoing heart transplantation. Circulation 1993;88:509-22.
16. Neglia D, Parodi O, Gallopin M, Sambuceti G, Giorgetti A, Pratali L, et al. Myocardial blood flow response to pacing tachycardia and to dipyridamole infusion in patients with dilated cardiomyopathy without overt heart failure. A quantitative assessment by positron emission tomography. Circulation 1995;92:796-804.
17. Danias PG, Ahlberg AW, Clark BA 3rd, Messineo F, Levine MG, McGill CC, et al. Combined assessment of myocardial perfusion and left ventricular function with exercise technetium-99m sestamibi gated single-photon emission computed tomography can differenti-ate between ischemic and nonischemic dildifferenti-ated car-diomyopathy. Am J Cardiol 1998;82:1253-8.
18. Wu YW, Yen RF, Chieng PU, Huang PJ. Tl-201 myocar-dial SPECT in differentiation of ischemic from nonis-chemic dilated cardiomyopathy in patients with left ven-tricular dysfunction. J Nucl Cardiol 2003;10:369-74. 19. Shikama N, Himi T, Yoshida K, Nakao M, Fujiwara M,
Tamura T, et al. Prognostic utility of myocardial blood flow assessed by N-13 ammonia positron emission tomography in patients with idiopathic dilated car-diomyopathy. Am J Cardiol 1999;84:434-9.
20. Shirani J, Lee J, Quigg R, Pick R, Bacharach SL, Dilsizian V. Relation of thallium uptake to morpholog-ic features of chronmorpholog-ic ischemmorpholog-ic heart disease: evidence for myocardial remodeling in noninfarcted myocardi-um. J Am Coll Cardiol 2001;38:84-90.
21. Kostkiewicz M, Plazak W, Olszowska M, Hlawaty M, Podolec P, Tracz W. Myocardial ischemia assessed by Tc99m MIBI SPECT and left ventricle regional systolic and diastolic function evaluated by tissue Doppler echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging 2003;19:
315-21.
22. Blomstrand P, Maret E, Ohlsson J, Scheike M, Karlsson JE, Safstrom K, et al. Pulsed tissue Doppler imaging for the detection of myocardial ischaemia, a comparison with myocardial perfusion SPECT. Clin Physiol Funct Imaging 2004;24:289-95.
23. Stefaniak B, Cholewinski W, Tarkowska A. Prediction of left ventricular ejection fraction in patients with coronary artery disease based on an analysis of perfu-sion patterns at rest. Assessment by an artificial neural network. Nucl Med Rev Cent East Eur 2004;7:7-12. 24. Santana CA, Shaw LJ, Garcia EV, Soler-Peter M,
Candell-Riera J, Grossman GB, et al. Incremental prog-nostic value of left ventricular function by myocardial ECG-gated FDG PET imaging in patients with ischemic cardiomyopathy. J Nucl Cardiol 2004;11:542-50. 25. Paluszkiewicz L, Kwinecki P, Jemielity M, Szyszka A,
Dyszkiewicz W, Cieslinski A. Myocardial perfusion cor-relates with improvement of systolic function of the left ventricle after CABG. Dobutamine echocardiography and Tc-99m-MIBI SPECT study. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:32-5.
26. Knuesel PR, Nanz D, Wyss C, Buechi M, Kaufmann PA, von Schulthess GK, et al. Characterization of dys-functional myocardium by positron emission tomogra-phy and magnetic resonance: relation to functional out-come after revascularization. Circulation 2003;108: 1095-100.
27. Laham RJ, Simons M, Pearlman JD, Ho KK, Baim DS. Magnetic resonance imaging demonstrates improved regional systolic wall motion and thickening and myocardial perfusion of myocardial territories treated by laser myocardial revascularization. J Am Coll Cardiol 2002;39:1-8.
