248
‹zmir’in iki farkl› kentsel bölgesindeki hipertansif hastalarda kan
bas›nc› kontrol oran› ve bunu etkileyen epidemiyolojik özellikler
Blood pressure control rate in hypertensive patients and it’s determining
factors in two urban regions of ‹zmir
Say›n Editör,
Yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda koroner kalp hastal›¤› (KKH) için tütün kullan›m›, yüksek kolesterol ve yüksek kan ba-s›nc› temel risk faktörleri olarak tan›mlanm›flt›r. Kiflilerde bu risk faktörlerinin düzeltilmesiyle KKH riskinin azald›¤› gösterilmifltir (1,2). Benzer flekilde toplumda bu risk faktörlerinin azalt›lmas›y-la toplumdaki KKH ve buna ba¤l› ölümlerde de azalma sa¤azalt›lmas›y-lana- sa¤lana-bilmektedir (3,4).
Koroner kalp hastal›¤› için temel risk faktörlerinden olan yüksek kan bas›nc›, hem birincil korumada hem de ikincil koru-mada ilaçlar ve yaflam flekli de¤ifliklikleriyle düzeltilmelidir. Hi-pertansiyonun kontrolünde hasta uyumu çok önemlidir, ancak pek çok çal›flmada hipertansiyon kontrolünün oldukça düflük dü-zeylerde oldu¤u belirtilmektedir (5).
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin Haziran 2005 say›s›nda “‹z-mir’in iki farkl› kentsel bölgesindeki hipertansif hastalarda kan bas›nc› kontrol oran› ve bunu etkileyen epidemiyolojik özellikler” bafll›kl› yaz›da hipertansif hastalar›n kan bas›nçlar›n›n kontrol al-t›nda olup olmad›¤› ve etkileyen etmenlerin incelenmesi amaç-lanm›flt›r. Ancak araflt›rma, yöntem ve dolay›s›yla da sonuçlar›n genellenebilirli¤i aç›s›ndan önemli k›s›tl›l›klar tafl›maktad›r. Araflt›rman›n bulgular›n› yorumlamadan önce yazarlar›n flu so-rular› yan›tlamas› gereklidir:
1. Araflt›rma neden birbirine komflu olan Narl›dere ve Balço-va bölgelerinde yap›ld›? Bu iki bölge co¤rafi olarak yan yana ve kentsel kesimleri birbirine çok benzeyen iki yerleflim alan›d›r. Pratik olmas› aç›s›ndan araflt›rman›n sadece birinde yap›lmas› yeterli olabilirdi. Örne¤in, hipertansiyon s›kl›¤› yaklafl›k olarak %20 kabul edilirse 20 yafl üstü nüfusu yaklafl›k 10,000 olan Bal-çova Bölgesi’nde tek bafl›na yaklafl›k olarak 2000 hasta oldu¤u tahmin edilebilir.
2. Araflt›rma grubu nas›l belirlendi? Kesitsel araflt›rmalar ge-nellikle bir sa¤l›k sorununun belli bir toplumdaki s›kl›¤›n› sapmak veya bir durumu kifli-yer-zaman ve di¤er özelliklere göre ta-n›mlamak amac›yla yap›l›r. Bunun için sonuçlar›n genellenebile-ce¤i bir araflt›rma evreni belirlenir. E¤er evren çok genifl ise ola-s›l›kl› örnekleme yöntemleri kullan›larak daha az say›da kifliden oluflan ve evreni temsil eden bir örnek seçilir. Böylece örnekte saptanan özellikler evrene genellenebilir. Söz konusu
araflt›rma-da evren, ‘Narl›dere ve Balçova bölgelerindeki eriflkin hipertan-sif hastalar’ olarak tan›mlanmaktad›r. Dolay›s›yla araflt›rma gru-bunun bu iki bölgedeki hipertansif hastalar› temsil etmesi bekle-nir. Bunun için de her iki bölgedeki toplam hipertansif hasta sa-y›s›n›n bilinip onlar›n tümü üzerinde veya seçilecek bir örnekte bu araflt›rma yap›lm›fl olmal›yd›. Bu yap›lmad›¤› için bu araflt›r-mada araflt›rma grubu evreni temsil etmemektedir.
3. Araflt›rma grubunu oluflturan hipertansiyon hastalar›na nas›l ulafl›ld›? Bu hastalar bölgedeki tüm hastalar m›d›r, yoksa anketörlerin eve ulaflt›klar› anda orada var olan kiflilerle mi gö-rüflüldü? Evde bulunan hipertansif hastalar araflt›rmaya al›nm›fl-sa bu ‘gelifligüzel’ (haphazard) örnekleme yöntemidir ve bilimsel bir yöntem olarak kabul edilmez (6). Araflt›rmada bilerek veya bilmeyerek araflt›rma grubunun bir k›sm›na ulafl›lamam›fl olmas› seçmeye ba¤l› yan tutmaya (selection bias) yol açar(6). Ulafl›la-mayan hastalar hipertansiyonun kontrolü aç›s›ndan belki olum-lu; belki de olumsuz özellikler tafl›yor olabilirler. Her iki durum da sonuçlar› farkl› yönlerde etkileyece¤inden araflt›rman›n sonuç-lar›n›n geçerlili¤ini azaltacakt›r.
4. Bu araflt›rmada eriflkin tan›m› neydi? Bir yafl s›n›r› var m›-d›r? Genelde 20 yafl üzeri eriflkin kabul edilmektedir ancak bu araflt›rmada en küçük yafl 27 olarak belirtilmektedir.
5. Hipertansiyon hastalar› toplum içinde mi yoksa bir kurum-da m› yafl›yordu? Narl›dere Bölgesi’nde Emekli Sand›¤›na ba¤l› 800 yatak kapasiteli bir yafll› dinlenme evi bulunmaktad›r. Bura-da yaflayan yafll›lar araflt›rmaBura-da yer ald›lar m›? Bu sorunun ya-n›t› araflt›rman›n sonuçlar›n› de¤iflik flekillerde etkileyebilir. Ör-ne¤in; kurumda yaflayan yafll›lar genel toplumdan oldukça farkl› hastal›k örüntüsü gösterebilirler. Çünkü yafll› dinlenme evine ka-bul koflullar›ndan biri de bak›m gerektiren, a¤›r hasta olmamak-t›r. Kurumda kalan kiflilerin hepsinin sa¤l›k güvencesi vard›r ve ilaçlara ulafl›mlar› ve uyumlar› kurum hekim ve hemflireleri tara-f›ndan izlenmektedir. Genel toplumda ise bu gibi avantajlar yok olmaktad›r. Dolay›s›yla araflt›rmada yaklafl›k %50 olarak bildiri-len kan bas›nc› kontrol oranlar› bu bilgiyle yeniden yorumlanma-l›d›r, genel toplumda kontrol oran› daha düflük olabilir.
6. Hipertansiyon tan›s› nas›l konuldu? Bu kiflilerin hasta ol-duklar› kay›tlardan zaten biliniyor muydu yoksa araflt›rmac›lar taraf›ndan m› saptand›? Tan›da öykü ve fizik muayene birlikte mi kullan›ld›? Hipertansiyon hastalar›n› belirlerken payda neydi? ‹ki
Yaz›flma adresi: Dr. Belgin Ünal, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, 35340 ‹nciralt›- ‹zmir
Telefon No: + 232 4124009, Fax: +232 2786864, e-posta: belgina@liv.ac.uk veya belgin.unal@deu.edu.tr
bölgedeki ‘eriflkin’ nüfusun tümünde mi yoksa olas›l›kl› yöntem-lerle seçilen bir örnekte mi hipertansifler belirlendi? Bu iki böl-genin nüfus bilgilerinden kabaca bir hesaplama yap›l›rsa arafl-t›rmada incelenen kiflilerin iki bölgedeki tüm hastalar›n oldukça küçük bir bölümünü oluflturdu¤u ortadad›r.
7. Veri toplama ifllemi nas›l yürütüldü? Kaç anketör çal›flt› ve nitelikleri neydi? Araflt›rmada 600’ün üzerindeki hastay› iki ayl›k süre içinde evlerinde ziyaret etmek ve anket uygulamak için çok say›da anketör yo¤un emek verilmifl olmal›. Bu anketörler nas›l e¤itildiler ve özellikle ölçüm yap›ld›ysa anketörler aras› standar-dizasyon nas›l sa¤land›?
Sonuç olarak, oldukça yüksek say›da hipertansif hastaya ulafl›ld›¤› halde araflt›rma, Balçova ve Narl›dere Bölgeleri’ndeki hipertansif hastalar›n›n kan bas›nçlar›n›n kontrol alt›nda olup ol-mad›¤› ve bu durumu nelerin belirledi¤i konusunda güvenilir ve genellenebilir sonuçlar sunmamaktad›r.
Neler yap›labilir (-di)?
1. Araflt›rma, amac› hipertansiyon s›kl›¤›n› saptamak olan kesitsel bir araflt›rman›n üzerinden yürütülebilirdi. Öncelikle böl-gedeki tüm eriflkin nüfus (veya seçilecek bir örnek) öyküyle ya da ölçümlerle hipertansiyon aç›s›ndan taran›r, hipertansif bulu-nanlar daha ayr›nt›l› incelenerek hipertansiyon kontrolü konu-sundaki durumlar› de¤erlendirilebilirdi.
2. Bu araflt›rman›n dolayl› olarak gösterdi¤i ve alt› çizilmesi gereken bulgusu, ülkemizdeki hasta kay›t sistemlerinin eksikli¤i-dir. E¤er var olsa ve ulafl›labilir olsa bir sa¤l›k oca¤› ya da polik-lini¤e kay›tl› hipertansiyon hastalar› araflt›rma grubu olarak se-çilebilirdi. Ancak ço¤u geliflmifl ülkede bile hastal›klara özel ka-y›t sistemleri henüz arzu edildi¤i düzeyde geliflmifl de¤ildir.
3. Araflt›rman›n planlama aflamas›nda her iki bölgedeki
sa¤-l›k ocaklar›yla iletiflim kurulup, bölgedeki nüfus ve özellikleri ko-nusunda bilgi al›nabilirdi. Sa¤l›k ocaklar›n›n temel kayd› olan ev halk› tespit fifli (ETF) verileri üzerinden bir örnek seçilebilirdi.
Belgin ÜNAL
1,21
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
35340 ‹nciralt›-‹zmir, Türkiye
2
Honorary Research Fellow in Cardiovascular
Epidemiology, Department of Public Health,
University of Liverpool, L69 3GB, UK.
Kaynaklar
1. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994; 308: 367-72.
2. Critchley J, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290: 86-97.
3. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischa-emic heart disease in Finland. BMJ 1994; 309: 23-7.
4. Unal B, Critchley J, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales, 1981-2000. Circula-tion 2004; 109: 1101-7.
5. Primatesta P, Brookes M, Poulter NR. Improved hypertension ma-nagement and control: results from the health survey for England 1998. Hypertension 2001; 38: 827-32.
6. Abramson J. Making sense of data - A self-instruction manual on the interpretation of epidemiologic data . New York: Oxford Univer-sity Press, 1994.
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 248-50 ‹zmir’in iki farkl› kentsel bölgesindeki hipertansif hastalarda kan bas›nc› kontrol oran› Belgin Ünal
249
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Ülkemizde hatta geliflmifl ülkelerde bile kan bas›nc› kontrol oranlar› tatmin edici düzeyde de¤ildir ve daha eski y›llarda yap›l-m›fl olan olgu serilerine göre kan bas›nc› kontrol oranlar›nda çok fazla bir ilerleme sa¤lanamam›flt›r (1-2). Son y›llarda yay›nlanan k›lavuzlarda, özellikle diyabetik hastalarda, hipertansiyon tan›m› ve kan bas›nc› kontrol oranlar›n›n s›n›rlar› de¤iflmifl ve hipertansi-yonun daha agresif bir flekilde tedavisi önerilmifltir (3-4). Bu yeni de¤iflikliklerden sonra ülkemizdeki kan bas›nc› kontrol oranlar› ve bunu etkileyen faktörler bilinmemektedir ve maalesef ülkemizde bu konuyu araflt›ran çok fazla say›da çal›flma bulunmamaktad›r.
Biz de çal›flmam›zda kendi hastanemizin bulundu¤u bölge-deki hipertansif hastalarda kan bas›nc› kontrol oranlar›n› belirle-meyi, yeni k›lavuzlarda diyabetli hastalar için belirlenen yeni he-defler do¤rultusunda kan bas›nc› kontrol oranlar›n›n nas›l de¤i-flece¤ini bir pilot çal›flma ile belirlemeye çal›flt›k. Amac›m›z hi-pertansiyon prevalans›n› belirlemek de¤ildi. Bu nedenle bölgede yaflayan tüm hastalar› taramay› amaçlamad›k. Bu çal›flman›n k›r-sal alandaki bölgeler de dahil olmak üzere tüm bölgeye uyarla-nabilece¤ini iddia etmiyoruz. Sadece çal›flt›¤›m›z bölgenin ‹z-mir’in iki farkl› kentsel bölgesi olmas› dolay›s›yla bafll›¤› bu flekil-de yapt›k. Çal›flmada ulafl›lamayan hastalar olmufl ve bu durum
seçime ba¤l› yan tutmaya (selection bias) neden olmufl olabilir. Fakat bu tür k›s›tl›l›klara benzeri çal›flmalarda da s›kça rastlan›l-maktad›r. Çal›flmada 25 yafl üzerini eriflkin olarak kabul ettik. Ça-l›flmaya dahil etti¤imiz hastalar aras›nda Narl›dere yafll› dinlen-me evinde yaflayan hastalar da dinlen-mevcuttu. Yaz›n›n editöre dinlen- mek-tup format›nda olmas› ve yer darl›¤› nedeni ile bu bilgiler ayr›nt›-l› olarak belirtilmemifltir. Yaflayr›nt›-l› olan ve iyi bir sa¤ayr›nt›-l›k bak›m› alan bu hasta grubu bizim serimizin oldukça küçük bir bölümünü teflkil ediyordu. Fakat yine de özellikle yafll› hastalardaki kan bas›nc› kontrol oranlar›n› oldu¤undan daha fazla art›rm›fl olabilir.
Çal›flmada anketleri ve kan bas›nc› ölçümlerini, özel çal›flma modülü olarak hipertansiyon konusunu seçmifl olan t›p fakültesi ö¤rencileri yapm›flt›r. Fakültemizde, ö¤rencileri bilimsel araflt›r-ma yaparaflt›r-maya teflvik etmek ve araflt›raraflt›r-ma yöntemlerini ö¤renme-lerini sa¤lamak amac›yla özel çal›flma modülleri oluflturulmakta-d›r. Hipertansiyon konusunu araflt›ran bu modülün ö¤rencileri, kan bas›nc› ölçüm yöntemleri ve anket yapma konusunda bilgi-lendirilmifller ve yo¤un bir tempo ile k›sa bir sürede bu anketi gerçeklefltirmifllerdir.
anket-lerinin yap›lmas› planlan›rken her iki bölgede bulunan toplam 4 sa¤l›k oca¤›n›n poliklinik kay›tlar›ndan faydaland›k. Fakat elefltir-menin de belirtti¤i gibi ülkemizde hastal›klara özel kay›t sistem-leri henüz arzu edildi¤i düzeyde geliflmifl de¤ildir. Bunun s›k›nt›-s›n› en çok araflt›rmay› yapanlar hissetmektedir. Ülkemizdeki sa¤l›k merkezlerinde bu tür kay›t sistemlerinin daha düzenli tu-tulmas› en büyük dile¤imizdir.
Sayg›lar›mla
Bahri Akdeniz
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
‹nciralt› 35340 / ‹zmir, Türkiye
Kaynaklar
1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness treatment and control of hypertension in the United States , 1998-2000. JAMA 2003; 290: 199-206.
2. Onat A, Sansoy V, Soydan ‹ ve ark. Türk Eriflkinlerinde Kalp Sa¤l›-¤›, Risk Profili ve kalp Hastal›¤› (TEKHARF). Türk Kardiyol Dern Arfl 1996; 24: 328-36.
3. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension, Eu-ropean Society of Cardiology guidelines for the management of ar-terial hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-53. 4. Chobanian AV, Bakris GI,Black HR et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report JAMA 2003; 289; 19; 2560-74.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 248-50 Belgin Ünal
‹zmir’in iki farkl› kentsel bölgesindeki hipertansif hastalarda kan bas›nc› kontrol oran›
