Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Dermatolojik Hastal›klarda
Psikosomatik Yaklafl›m›n Önemi
Importance of Psychosomatic Approach For Dermatological Diseases
Mine Özmen
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
7
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mine Özmen, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye E-posta: drmineozmen@yahoo.com
Özet
Psikosomatik yaklafl›mda hastan›n olumlu bir hasta hekim iliflkisinin içerisinde kiflilik özelliklerinin, sosyal çevre ile iliflkileri-nin anlafl›lmas›n›, psikiyatrik komorbiditeiliflkileri-nin de¤erlendirilebilmesini içeren çok yönlü bütüncül bir yaklafl›mla ele al›nmas› amaçlan›r. Hastan›n zihinsel yap›s›/kiflilik özellikleri ve deri hastal›klar› aras›nda çift yönlü bir iliflki mevcuttur; çok çeflitli et-kenler dermatolojik hastal›¤a neden olabilece¤i gibi, dermatolojik lezyonlar da kifliyi pek çok aç›dan etkiler. Kiflilik özellik-leri deri hastal›klar›n› alg›lay›fl biçimini, hastal›¤a ve tedaviye uyumu, seyri etkileyebilir. Benzer biçimde deri lezyonlar›na ba¤l› olarak psikiyatrik durumlar ortaya ç›kabilir. Bu nedenle dermatoz geliflen hastalar›n psikosomatik yönetimi yaln›zca görünen lezyonlar›n d›fl›nda kapsaml› bir kavray›fl gerektirmektedir. Hastalar›n dermatologlar›n yan›s›ra, psikiyatristlerin, klinik psikologlar›n, psikoterapistlerin de bulundu¤u bir ekiple iflbirli¤i içerisinde izlenmesi yaflam kalitelerine olumlu etki yapacakt›r. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 7-9)
Anahtar Kelimeler: Dermatozlar, psikosomatik yaklafl›m, bütüncül yaklafl›m
Summary
Within psychosomatic approach, patients are evaluated with a multifaceted holistic approach regarding his personality characteristics, his relations with social environment and psychiatric comorbidity in the context of a positive patient-physician relationship. There is a bi-directional relationship between the patients’ minds and dermatological diseases; there are a wide variety of factors that cause dermatological disease and dermatological lesions effects persons in many ways. Personality characteristics effect how a person perceives his dermatological illness, adaptation to illness and the course of the illness. In a similar way, psychiatric disorders may be precipitated secondary to the dermatological diseases. Therefore, the management of patients with psychocutaneous diseases necessitates a comprehensive evaluation that moves beyond the visible lesion. Treating these patients with a multidisciplinary team that includes psychiatrist, clinical psychologists and psychotherapists besides dermatologists will increase the quality of health in these patients. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 7-9)
Key Words: Dermatoses, psychosomatic approach, holistic approach
Psikosomatik yaklafl›m dendi¤inde de hastaya psiko-lojik, biyolojik ve sosyal de¤iflkenler aras›ndaki iliflki gözönünde bulundurarak yap›lan hasta yaklafl›m› an-lafl›l›r. Asl›nda tüm t›p dallar› için gerekli ve geçerli olan bir durumdur ve son 60-70 y›l içerisinde kullan›l-maya bafllanm›flt›r. Hekimlikte bütüncül görüflü ve yaklafl›m› anlatan bir kavramd›r.
Deri hastal›¤›na uyum, karmafl›k, çok yönlü, sadece bireyle de¤il, toplumla ilgili yönleri de olan biyopsi-kososyal bir süreçtir. Beyinle ayn› embriyolojik köke-ni paylaflan deri, d›fl dünya ile ve baflkalar› ile
do¤du-¤umuz günden beri ilk temas noktam›zd›r. Derimizin uyaranlara verdi¤i yan›tlar›n hem fizyolojik hem de psikolojik boyutu vard›r. Alerjenle temas edince dö-küntü ortaya ç›kabilir. Korku, kayg› ve utanç gibi duygular da deride meydana gelen de¤iflikliklerle d›-fla vurulur1.
Beyin/zihin ve deri nöroendokrin ve immün sistem-ler arac›l›¤›yla etkileflim içerisindedir (nöro-immüno-kutanöz sistem). Çeflitli dermatolojik ve psikiyatrik hastal›klarda bu etkileflimin dengesi de¤iflmekte ya da bozulmaktad›r2.
www.turkderm.org.tr
DOI: 10.4274/turkderm.44.s7
Bu iki organ aras›ndaki etkileflimi aç›klamaya yönelik çal›fl-malar giderek artmaktad›r. Stresin, çeflitli dermatolojik has-tal›klar›n ortaya ç›kmas›n› ya da belirtilerinin fliddetlenmesi-ne katk›da bulundu¤u bilinmektedir3,4. Depresyon, obsesif
kompulsif bozukluk, anksiyete, hezeyanl› bozukluk gibi psi-kopatolojik durumlar›n her biri, psikokutanöz hastal›klara efllik edebilir5. Dermatolojik sorunu olan hastalar›n üçte
bi-rinden fazlas›nda deri lezyonlar›n›n etkili tedavisi iliflkili psi-kolojik etkenlerle etkili biçimde bafledilmesine ba¤l›d›r6.
Psikolojik Etkenlerin Deri Hastal›klar›na Etkisi
Psikolojik etkenlerle deri hastal›klar›n›n iliflkisi çok çeflitli aç›lar-dan 19 yy aç›lar-dan beri tart›fl›lm›fl, deri hastal›klar›na stresin neden oldu¤u varsay›m› ortaya at›lm›flt›r7. Son y›llarda yap›lançal›flma-lar bu görüflleri desteklemifl ve genel oçal›flma-larak stresli yaflam olay-lar› ile deri hastal›kolay-lar›n›n ortaya ç›k›fl› aras›nda bir iliflki oldu¤u üzerinde görüfl birli¤ine var›lm›flt›r8,9,10. S.Freud’un gelifltirdi¤i
psikanalitik söylemden yola ç›kan baz› araflt›rmac›lar, deri has-tal›klar›n› psikolojik baz› çat›flmalar›n konversiyon mekanizma-lar› arac›l›¤› ile bedensel belirtilere neden olmas›yla aç›klam›fl ya da özgün nörofizyolojik bozukluklara ba¤lam›fllard›r11.
Kiflilerin deri hastal›klar›na kiflilikleri ile iliflkili olarak farkl› tep-kiler verebildikleri de pek çok araflt›rmac›n›n dikkatini çekmifl-tir. Neden baz› kiflilerde stresle hastal›k geliflirken di¤erlerinde geliflmedi¤ini aç›klamak için strese yatk›nl›k modeli gelifltiril-mifltir. Buna göre dermatolojik hastalarda biyolojik olarak za-y›f/hastal›¤a yatk›n organ deridir ve bu nedenle psikolojik so-runlarla baflka sistemlerde sorunlar yerine deri lezyonlar› orta-ya ç›kar.
‹lerleyen y›llarda emosyonel stresin ba¤›fl›kl›k sistemini etkile-di¤i anlafl›lm›fl ve psikokütan fenomenlerin stresin nöroendok-rinoimmunolojik dizgelerin karmafl›k etkileflimleriyle tetikle-nebilece¤i düflünülmüfltür. Psikososyal giriflimlerin de ayn› me-kanizma üzerinden etkili oldu¤u yönünde ciddi kan›tlar mev-cuttur. Özellikle ekzema, prurigo ve psoriasis gibi kronik di-rençli hastal›klarda tedavide psikolojik etkenlerin ele al›nmas› önemlidir12,13. Benzer biçimde kronik ürtikerde de di¤er
etken-lerin yan›s›ra hastan›n psikolojik durmunun da hastal›¤›n süre-cine etkili oldu¤u bildirilmifltir14. Örne¤in allerjik hastalarda
gerginlik allerjik tepkilerin artmas›na neden olur ve bu tepki-ler gevfleme egzersiztepki-leri ile azalabilir. Ayr›ca stresle T-hücrele-rinin ifllevlerinde, makrofajlar›n fagozitozunda bask›lanma ol-du¤u da ileri sürülmüfltür. Olumsuz emosyonlarla do¤rudan, kronik ve tekrarlayan enfeksiyonlarla ise dolayl› olarak uyar›-lan sitokinlerin de pek çok hastal›k süreci ile iliflkili olabilece¤i de bildirilmifltir. Psikolojik stresin epidermal geçirgenli¤i boz-du¤u ve böylece atopik dermatit ve psoriasis gibi baz› enfla-matuar bozukluklar› tetikleyebilece¤i bildirilmifltir15,16,17.
Baz› kiflilerin lezyonlar› bedenlerinin görünür tüm alan›n› kap-lamas›na karfl›n yaflamlar› etkilenmez. Bazen de bedenin giysi-lerin alt›nda kalan bölümündeki çok küçük bir lezyonla ifl, sos-yal yaflamlar›, cinsel yaflamlar›n›n derinden etkilendi¤i sapta-n›r. Çocukluk döneminde yeterli bak›m alamama eriflkin dö-nemde kendilik alg›s›nda, beden imgesinde bozulmaya ve davran›fl sorunlar›na neden olabilir. Bu bireyler derilerindeki
lezyonlara daha fliddetli tepkiler verebilir. Kiflilerin deri hasta-l›klar›na verdikleri yan›tlar onlar›n zihninde hastal›¤› alg›lama biçimlerinden de etkilenir. Baz› deri hastal›klar› alevlenmeler-le seyretti¤inden ve etyopatogenezi net olmad›¤›ndan hasta-lar bu alevlenmeleri kendi alg›lamahasta-lar› do¤rultusunda aç›kla-yacak varsay›mlar gelifltirebilir ve bu varsay›mlar do¤rultusun-da yaflam›n› k›s›tlayabilir. Örne¤in asl›ndo¤rultusun-da deri lezyonlar›n›n alevlenmesi ile nesnel aç›dan hiç iliflkili olmasa da baz› besinle-ri yemeyi reddedebilir, kalabal›¤a girmeyebilir, aç›k havadan kaçabilir. Baz› bireylerin biliflsel yap›lar›nda ortaça¤daki dini görüfllerin bir uzant›s› olan hastal›¤›n kiflinin günahlar›n›n bir sonucu/karfl›l›¤› oldu¤u inanc› hüküm sürebilir. Bafl›na geleni (eskiden yapt›klar›/günahlar› nedeniyle) haketti¤i tarz›nda dü-flünceleri olabilir, derin suçluluk duygular› ortaya ç›kabilir. Ba-z› hastalar cinsel davran›fllar› nedeniyle deri lezyonlar›n›n ken-dilerine bulaflmas›na neden olduklar›n› düflünebilir. Hastan›n zihnindeki olumsuz biliflsel yap›lanmalar nedeniyle lezyonlar kendili¤in bir görünümü gibi alg›lanabilir. (“derideki lezyonlar çirkin, benim deri lezyonlar›m var, o halde ben çirkinim”)18,19.
Ba¤lanma stili kiflinin emosyonel yaflam›nda önemli rol oy-nar, De¤iflik ba¤lanma stilleri olan hastalar›n bedensel has-tal›¤›n stresine de farkl› davran›fllarla yan›t verdikleri, kayg›-l› ba¤lanma stilleri olan hastalar›n daha fazla fiziksel semp-tom gelifltirdi¤i bildirilmifltir20.
‹liflkilerin güven, iletiflim, destek gibi pek çok boyutu güvenli ya da güvensiz ba¤lanma ile iliflkilidir. Örne¤in kaç›ngan nite-likte ba¤lanma stili olan bir kiflinin otonomisini koruyabilmesi için iliflkide uzak durmaya gereksinimi vard›r, kolayl›kla yar-d›m kabul edemez; kendine yetmek ister. Kayg›l›-ambivalan ba¤lanma stili olan bir kifli içinse yak›n iliflki bir stres kayna¤›-d›r; gereksinimlerini ve k›r›lganl›klar›n› göstermek istemez, s›-k›nt›lar›n› a盤a vuramayabilir. Güvenli ba¤lanma gelifltireme-mifl kifliler partnerlerine olumlu emosyonlardan çok olumsuz olanlar› iletirler. Güvenli ba¤lanabilen iliflki içerisinde kendile-rini daha fazla güvende hissederler ve örne¤in bir deri hastal›-¤› ortaya ç›kt›hastal›-¤›nda yak›n iliflkisini hastal›hastal›-¤›na uyum sürecinde destek alabilece¤i, tepkilerinin (örn görünümünden utanma) anlafl›labilece¤i güvenli bir yer olarak görür.
Deri Hastal›klar›n›n Psikolojik Etkileri
Birçok fiziksel hastal›¤›n tersine baflkalar› taraf›ndan ilk bak›fl-ta farkedilebilen deri hasbak›fl-tal›klar›n›n psikososyal alandaki etki-lerini bütün boyutlar›yla ilk görüflte de¤erlendirmek çok kolay olmayabilir. Deri hastal›klar› dokunarak iletiflimi, cinsel tema-s› ve bedensel etkileflimi do¤rudan etkiledi¤inden hastalar›n emosyonel ve sosyal yaflant›lar›, yak›n iliflkileri zarar görebilir. Ancak bu süreçte baz› çiftlerin iliflkilerinde yeni potansiyelleri keflfedip, ba¤l›l›k ve yak›nl›klar›n› pekifltirebildi¤i de bildiril-mifltir21. Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda deri hastal›klar›n›n
yaflam kalitesini, benlik sayg›s›n›, beden imgesini, günlük yafla-m›, ailelerini, sosyal çevresini çeflitli aç›lardan etkiledi¤ini, dep-resyon, anksiyete gibi sekonder psikiyatrik tablolar›n s›k görül-dü¤ünü ortaya koymufltur19. Örne¤in vitiligosu olan bir hasta
kendisini d›fl dünyaya kapatabilir, baflka insanlarla temastan kaç›nabilir. Sosyal çekilme hali ile bafllayan süreçte giderek
www.turkderm.org.tr Mine Özmen Psikosomatik Yaklafl›m Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 7-9
8
depresyona girebilir, üzgün, umutsuz, k›zg›n olabilir. Depres-yonun etkisiyle etraftan adeta kiflili¤i de¤iflmifl gibi alg›land›-¤›ndan sosyal çevresi de hastadan uzaklaflabilir. Giderek yaflan-t›s› k›s›tlan›r ve basit bir market al›flverifli için d›flar› ç›kmak bile çok zor bir eylem halini alabilir. Hastalar hekimlerinden bu tepkilerinin de anlafl›lmas›n› bekler. Psoriasis tan›s› konmufl hastalarla yap›lan bir çal›flmada hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda öfke hali saptanm›flt›r. Hastalar›n %38’i emosyonel durumlar›-n› tadurumlar›-n›mlayamam›flt›r. Hastalar giyinme ve kiflisel hijyenle ilgili al›flkanl›klar›n›n, sosyal etkileflimlerinin etkilendi¤ini bildirmifl-lerdir. Psoriasis hastalar taraf›ndan kavranmas› zor, tedavisi ol-mayan ve kontrol edilemeyen bir hastal›k olarak tan›mlanm›fl-t›r. Hastalar›n yar›s›ndan fazlas› hekimlerinin onlar› daha faz-la dinlemesini beklediklerini, hekimin basit bir dil kulfaz-lanmas›- kullanmas›-n›, psikolojik sorunlar› kavrama ve iletiflim becerilerini artt›r-mas› gerekti¤ini belirtmifllerdir22.
Dermatoloji kliniklerine baflvuran hastalar›n %40-80’inde önemli psikiyatrik sorunlar saptand›¤› bildirilmifltir. Bu hastalar aras›nda bir k›sm›, özellikle baflkalar› taraf›ndan hemen farke-dilen lezyonlar› olanlar, deri hastal›klar›na sekonder depres-yon gelifltirebilir. Baz› hastalar deri lezdepres-yonlar›n›n strese ba¤l› olarak geliflti¤ine inan›r-ki vitiligo, ekzema, sedef, akne ve ür-tiker gibi hastal›klarda yap›lan baz› çal›flmalar bunu destek-ler23. Baz› hastalar yapay bozukluklarla (örn. artefakt
dermati-ti, trikotilomani, ve ödem) baflvurur. Hezeyanl› bozukluk ve ilaçlara ba¤l› nedenelerle deri yak›nmalar› gelifltirebilirler. Deri hastal›klar›n›n hastan›n ailesinde ve içinde bulundu¤u kültürdeki anlam› da hastal›¤a yönelik tepkilerini etkileyebi-lir. Deri lezyonu olan kiflilerin hijyen kurallar›na uymad›¤›, ya da derideki lezyonun bulafl›c› oldu¤u önyarg›lar› di¤er kiflile-rin hastaya yaklafl›m›n› olumsuz etkileyebilir. Bu yaftalan-ma nedeniyle de hastalar›n beden alg›lar› bozulur ve görü-nebilecekleri sosyal ortamlardan kaç›nmaya çal›fl›rlar10.
Ya-p›lan baflka çal›flmalarda da araflt›rmac›lar görünümleri orta-lamadan farkl› kiflilerin bedenlerinin daha fazla fark›nda ol-duklar›n›, bu farkl›l›¤›n bask›s›yla iliflkilerinin ve kariyerleri-nin etkilendi¤ini ileri sürmüfllerdir24.
Baz› yazarlar da di¤erlerinin deri belirtileri ortaya ç›kan has-talara yönelik olumsuz tutumunu anlamaya çal›flm›fllard›r. Örne¤in Updike, deri lezyonu olmayan kiflilerin lezyonu olanlarla ödeflim yapt›¤›n› ve lezyondan etkilenen kiflinin mükemmel olmad›¤›m›z›, incinebilirli¤imizi, otonom olama-mam›z› simgeledi¤ini ve bunu an›msatan kifliden uzak dur-may› seçti¤imizi ileri sürmüfltür25.
Sonuç
Bütüncül yaklafl›m› temel alan biyopsikososyal modele göre sa¤l›k ve hastal›k birçok etkene ba¤l› olarak ortaya ç›kar ve çok çeflitli etkileri vard›r. Bu modeli deri hastal›klar› aç›s›ndan ele al›rsak, hem deri hastal›klar›n›n oluflumundaki etkenlerin hem de lezyonlar›n etkilerinin çok çeflitli olabilece¤ini varsayabiliriz. Yap›lan çal›flmalar da bu yaklafl›m› desteklemektedir. Hastan›n zihinsel yap›s›/kiflilik özellikleri ve deri hastal›klar› aras›nda çift yönlü bir iliflki mevcuttur; kiflilik özellikleri deri hastal›klar›n› al-g›lay›fl biçimini, hastal›¤a ve tedaviye uyumu, hastal›¤›n seyrini
etkileyebilir, benzer biçimde deri lezyonlar›na ba¤l› olarak psi-kiyatrik durumlar ortaya ç›kabilir. Bu nedenle psikokütan has-tal›k geliflen hastalar›n psikosomatik yönetimi deri ve lezyonla-r›n›n d›fl›nda bir kavray›fl da gerektirmektedir. Bu da olumlu bir hasta hekim iliflkisinin kurulmas›n›, hastan›n kiflilik özelliklerinin anlafl›lmas›n›, psikiyatrik komorbiditenin de¤erlendirilebilmesi-ni içeren çok yönlü bütüncül bir yaklafl›mla mümkündür. Psiki-yatrik komorbiditenin tan›nmas› ve tedavisi, hastan›n iç dünya-s›ndaki çat›flmalar›na, biliflsel çarp›tmalar›na , olumsuz koflullan-malar›na yönelik psikanaliz, biliflsel davran›flc› psikoterapi, biyo-feedback, davran›flsal koflullama gibi psikolojik tedavilerin ge-rekti¤inde tedavi protokolüne dahil edilmesi, yaflam kalitesini artt›racak ve tedaviyi olumlu yönde etkileyecektir.
Kaynaklar
1. Koblenzer CS: Psychosomatic concept in dermatology. Arch Dermatol 1983;119:501-12.
2. Misery L: Neuro-immuno-cutaneous system (NICS). Pathol Biol 1996;44:867-74.
3. Van Moffaert M: Psychodermatology: an overview. Psychoder Psycho-som 1992;58:125-36.
4. Koo JYM: Pham CT. Psychodermatology: Practical guidelines on phar-macotherapy. Arch Dermatol 1992;126:381-8.
5. Lee CS, Koo J: Psychocutaneous Drug Therapy. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2003;22:222-33.
6. Jafferany M: Psychodermatology: A guide to understanding common psychocutaneous disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007;203-13.
7. Teshima H, KuboC, Kihara H: Psychosomatic aspects of skin disease from the standpoint of immunology. Psychotherapy Psychosomatics, 1983;165-75.
8. Ortonne JP: Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. New York Plenum Publishing, 1983, 34-9.
9. Liu PY, Bondesson L, Johansson WLO: The occurrence of cutaneous nerve endings and neuropeptides in vitiligo vulgaris: a case control study. Archives of Dermatology 1996;288:670-75.
10. Papadopoulos l, Bor R, Leg C: Coping with disfiguring effects of vitili-go: a preliminary investigation into the effects of cognitive behavioral therapy. British Journal of Medical Psychology 1999;72:385-96. 11. Sheppard NP, Malone IP: Psychogenic skin disease: a review of 35
ca-ses. British Journal of Psychiatry 1986;149:636-43.
12. Humphreys F, Humphreys Ms. Psychiatric morbidity and skin disease: what dermatologists think they see. Br J Dermatol 1998;139:679-81. 13. Capoore HS, Rowland PCM, Goldin D. Does psychological intervention
help chronic skin conditions? Postgrad Med J 1998;74:662-64. 14. Mlynek A, Maurer MZ, Zalewska M: Update on chronic urticaria:
focu-sing on mechanisms. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8:433-7. 15. Ginsburg IH. The psychosocial impact of skin disease: an overview.
Dermatol Clin 1996;14:473-84.
16. Laihinen A: Psychosomatic aspects in dermatoses. Ann Clin Res 1987; 19:147-9.
17. Amit GM, Chren M, Sands L: Psychological stress perturbs epidermal barrier homeostasis. Arch Dermatol 2001;137:53-9.
18. Koo JYM, Lee CS: General approach to evaluating psychodermatolo-gical disorders. Koo JYM, Lee CS eds Psychocutaneous Medicine, New York NY; Marcel Dekker Inc, 2003; 1-29.
19. Papadopoulos L, Walker CJ: Understanding skin problems. John Wiley & Sons Ltd Chicester, 2003, 203-25.
20. Bowlby J: Attachment and Loss. London, Hogarth Press, 1974,129. 21. Hunter JAA, Savin LA, Dahl MV: Clinical dermatology: London,
Black-well Publishing, 2001,164.
22. Linder D, Dall'olio E, Gisondi P, Berardesca E, Perception of disease and doctor-patient relationship experienced by patients with psoriasis: a questionnaire-based study. Am J Clin Dermatol. 2009;10: 25-30. 23. Van Moffaert M: Psychodermatology: an overview. Psychotherapy
and Psychosomatics, 1992;58:125-36.
24. Lanigan S, Cotterill J: Psychological disabilities amongst patients with port wine stains. British Journal of Dermatology 1989;21:209-15. 25. Updike J: Self consciousness memoirs, London; penguin books, 1990;
23-4. Mine Özmen Psikosomatik Yaklafl›m Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 7-9
