Çocuklarda ‹nvazif Meningokokkal Hastal›k: 7 Hastada Klinik Özellikler ve Tedavi Yaklafl›m›n›n De¤erlendirilmesi
11
Özet
Amaç: ‹nvazif meningokokkal hastal›klar tüm dünyada çocuklarda ve yetiflkinlerde, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Hastal›k spektrumu, kendini s›n›r- layan ateflli bir hastal›ktan h›zl› progresif septik floka kadar de¤iflebilir. Bu yaz›da, invazif meningokokkal hastal›k tan›l› hastalar›m›z›n klinik bulgular› ve laboratu- var sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi. 12 ay- l›k bir sürede izlenen, hepsi daha önceden sa¤l›kl›, yafl- lar› 2-68 ay aras›nda de¤iflen, yedi invazif meninkokkal hastal›k olgusunun özellikleri incelendi. Hastalar›n dör- dü menenjit, ikisi meningokoksemi ve menenjit, biri meningokoksemi tan›s› ald›. Daha önceden sa¤l›kl› bir çocu¤u, saatler içinde ölüme götüren invazif meningo- kok enfeksiyonlu olgular›m›zda erken antibiyotik teda- visi ile birlikte erken, yo¤un ve uygun destek tedavisi- nin önemi vurgulanm›flt›r.
(Çocuk Enf Derg 2008; 2: 152-5)
Anahtar kelimeler: ‹nvazif meningokokkal hastal›k, meningokokkal menenjit, çocukluk ça¤›
Summary
Aim: Invasive meningococcal diseases are among the most important causes of mortality and morbidity in children and adults in all over the world. The spectrum of the disease may vary within a range of a disease restricting itself and a rapidly progressive septic shock.
Our aim was to assess the clinical and laboratory char- acteristics of invasive meningococcal diseases. The features of seven invasive meningococcal disease cases are investigated. of the previously healthy patients aged between 2 and 68 months, during a 12 month period, four of the patients were diagnosed as meningitidis, two of them as meningococcemia and meningitidis and one of them as meningococcemia.
The importance of the early antibiotic treatment and early, intensive, proper support is emphasized in our cases of invasive meningococcal disease which may cause a previously healthy child to die within hours.
(J Pediatr Inf 2008; 2: 152-5)
Key words: Invasive meningococcal disease, menin- gococcal meningitis, children
Gelifl Tarihi: 17.09.2008 Kabul Tarihi: 01.12.2008
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Eda Kepenekli Dr. Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤›
ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›, Ankara, Türkiye Gsm.: +90 532 743 46 17 E-posta:
ekepenekli@yahoo.com
Invasive Meningococcal Disease in Children; Assessment of Clinical Features and Treatment Options in 7 Patients
O
Orriig giin na all A Arrttiic clle e // Özzg Ö gü ün n A Arra afl fltt››rrm ma a 152
Eda Kepenekli, Nilden Tuygun, Gönül Tan›r
Dr. Sami Ulus Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›, Ankara, Türkiye
Girifl
‹nvazif meningokokkal hastal›klar tüm dünya- da çocuklarda ve yetiflkinlerde önemli bir morta- lite ve morbidite nedenidir (1). Meningokoksemi ani bafllang›çl›, h›zl› seyirli, mortalite h›z› yüksek bir bulafl›c› hastal›kt›r (2). Meningokokkal hasta- l›klar k›fl mevsimi daha ön planda olmak üzere tüm y›l boyunca ortaya ç›kabilir. Vakalar›n %50’si 2 yafl alt› çocuklar, %25’i ise 35 yafl üstü eriflkin- lerdir, 15-19 yafl aras› genç eriflkinlerde de insi- dans yüksektir (3). Neisseria meningitidis zorunlu insan patojeni olan gram negatif bir diplokoktur.
Meningokokkal hücre duvar› polisakkarit kapsül
ile kaplanm›fl lipid-A içeren lipooligosakkarit yap›- dad›r. Kapsüldeki antijenik farkl›l›¤a ba¤l› olarak 13 serogruba ayr›lm›flt›r (3). Bunlardan A,B,C,Y ve W135 klinik öneme sahiptir. Özellikle influenza ol- mak üzere viral infeksiyonlar, sigara içilmesi ve si- garaya maruziyet, kalabal›k yaflam koflullar›, altta yatan kronik hastal›klar›n varl›¤›, düflük sosyo- ekonomik düzey ve özellikle kompleman sistem defektleri olmak üzere immun yetersizlikler hasta- l›k riskini art›r›r (3,4). Meningokokkal hastal›k spektrumu, kendini s›n›rlayan ateflli bir hastal›k- tan h›zl› progresif septik floka kadar de¤iflebilir.
‹nvazif meningokokkal enfeksiyonlar destek tedavisi ve yo¤un bak›m olanaklar›ndaki geliflme-
lere ra¤men tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidi- te nedeni olmaya devam etmektedir (4). 1920’den önce meningokokkal hastal›klar›n mortalitesi %70 lere kadar varmaktayd›(5). ‹lerleyen dönemlerde sülfonamidler ve di-
¤er antibiyotiklerin keflfi ve destek tedavisi ile fatalilite h›z- lar› azalmaya bafllad› (4,5,6). Penisilin G dünyan›n birçok bölgesinde invazif meningokokkal hastal›¤›n tedavisinde ilk seçilecek ilaç olmaya devam etmektedir. Eflit olarak etkili alternatifler kloramfenikol, seftriakson ve sefotaksimdir (7).
Ancak uygun antimikrobiyal ajan uygulamalar›na ve yo-
¤un t›bbi bak›ma ra¤men, son 20 y›l içinde fatalite oranlar›
%9-12 aras›nda de¤iflmek üzere sabit kalm›flt›r (4,5). Menin- gokokkal sepsiste ise bu oran %40’a kadar varmaktad›r (6).
Çal›flmam›zda kültürle kan›tlanm›fl, meningokok enfek- siyonu olan yedi çocuk hastan›n klinik ve laboratuvar özel- likleri incelenmifltir.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya Mart 2005-Mart 2006 tarihleri aras›nda inva- zif meningokokkal hastal›k tan›s› konulan hastalar al›nd›.
Tüm hastalarda tam kan say›m›, periferik yayma, serum C- reaktif protein (CRP) düzeyi, arteriyel kan gaz›, kan kültürü, PT, PTT, fibrinojen, D- dimer düzeyi bak›lm›flt›. Hemodina- mik aç›dan stabil olan hastalara baflvuruda, olmayan has- talara durumu stabilleflince lomber ponksiyon (LP) yap›l- m›flt›. ‹nvazif meningokokkal hastal›k tan›s›, BOS kültürün- de ve/veya kan kültüründe N. meningitis üremesi olmas› ile konuldu. BOS bulgular› menenjit ile uyumlu olan hastalar meningokokkal menenjit olarak de¤erlendirildi (7). Hastala- ra dissemine intravasküler koagülasyon (D‹K) tan›s› trom- bositopeni (trombosit say›s› <150000/mm3), fibrinojen dü- flüklü¤ü (fibrinojen düzeyi <250mg/dl), D-dimer yüksekli¤i (>500 U/L), PT ve PTT’ de uzama (s›ras›yla >13.2 saniye,
>31 saniye) bulgular›ndan en az biri varsa konulmufltu (8).
Rektal ›s›n›n > 38.5°C veya < 36°C olmas›, taflikardi ve- ya persisten bradikardi, takipne varl›¤›, lökositoz/lökopeni
ve/veya periferik yaymada >%10 çomak bulunmas› kriter- leri aras›ndan biri ›s› anormalli¤i veya lökosit say›s› olmak üzere en az ikisi olan hastalar fliddetli inflamatuvar yan›t sendromu (SIRS), kan kültüründe üreme olan SIRS’ l› has- talara septisemi, sepsis ve kardiyovasküler organ disfonk- siyonu olan hastalara septik flok tan›s› konuldu. Kardiyo- vasküler disfonksiyon 1 saatte ≥40 ml/kg izotonik IV s›v›
verilmesine ra¤men kan bas›nc›n›n yafl›na göre normal s›- n›rlara gelmemesi veya kan bas›nc›n› normal s›n›rlarda tut- mak için vazoaktif ilaç gereksinmesi olmas› (dopamin >5 μg/kg/dak veya herhangi bir dozda dobutamin, epinefrin), metabolik asidoz (baz defisiti >5 mEq/L), uzam›fl kapiller geri dolum ( >5 saniye) varl›¤› olarak de¤erlendirilmiflti (9).
Hastalara replasman tedavisi olarak D‹K varl›¤›nda TDP (20 cc/kg/gün), bafllang›çta veya izlemde trombosit say›s›
<50000/mm3olanlarda trombosit süspansiyonu, hemoglo- bin (Hb) <10gr/dl olanlarda eritrosit süspansiyonu transfüz- yonu uygulanm›flt› (10).
Bulgular
Bu çal›flmada 12 ayl›k sürede arka arkaya izlenen, hep- si daha önceden sa¤l›kl›, yafllar› 2-68 ay aras› de¤iflen, üçü k›z, dördü erkek 7 invazif meningokokkal hastal›k olgusu- nun özellikleri incelenmifltir. Semptomlar›n bafllamas› ile hastaneye baflvuru aras›ndaki sürenin 10 saat ile 48 saat aras›nda de¤iflti¤i saptanm›flt›r. Hastalar›n dördü menenjit (Olgu 1, 2, 5, 7) ikisi meningokoksemi ve menenjit (Olgu 3, 4), biri meningokoksemi (Olgu 6) tan›s› alm›flt›r. Olgu 4 ve 6’ da yayg›n petefli ve purpura bulgular›, Olgu 3, 4 ve 6’ da sep- tik flok bulgular›, bütün olgularda D‹K laboratuar bulgular›
vard›. Olgular›n dördünün arteriyel kan gaz› normaldi. Olgu 3 ve 4’ de kompanse metabolik asidoz, Olgu 6’ da dekom- panse metabolik asidoz vard›. ‹nvazif meningokok enfeksi- yonu tan›s› ile izlenen ve tedavi edilen yedi hastan›n klinik, laboratuar özellikleri Tablo1’ de özetlenmifltir.
Hastalar›n hepsi seftriakson tedavisi alm›flt›. Hastalar›n üçüne baflvuru s›ras›ndaki septik flok bulgular› nedeniyle
Kepenekli ve ark.
Çocuklarda ‹nvazif Meningokokkal Hastal›k Çocuk Enf Derg 2008; 2: 152-5
J Pediatr Inf 2008; 2: 152-5
153
Tablo 1. ‹nvazif meningokok enfeksiyonu olan yedi hastan›n klinik ve laboratuar özellikleri O
Ollgguullaarr YYaaflfl ((aayy)) CCiinnssiiyyeett SeSemmppttoomm ssüürreessii BBOOSS HHüüccrree BBOOSS PPrrootteeiinn BOBOSS GGlluukkoozz HHbb LLöökkoossiitt TTrroommbboossiitt CCRRPP ((ssaaaatt)) ((//mmmm33)) ((mmgg//ddll)) ((mmgg//ddll)) ((ggrr//ddll)) ((//mmmm33)) ((//mmmm33)) ((mmgg//LL))
1 2 K 48 Bol lökosit 344 0.1 9.2 8200 351000 44
%100 parçal› %82 Parçal›
2 3 E 12 Bol lökosit 292 1 10.9 15500 454000 234
%90 parçal› %72 Parçal›
3 9 E 24 Bol lökosit 300 24 12.4 3600 286000 88
%90 parçal› %44 parçal›
4 19 K 10 2 lökosit 28 61 12 4800 38000 61
%30 parçal›
5 50 K 36 Bol lökosit 218 72 11.1 16600 287000 203
%72 parçal› %30
6 54 E 12 46 lökosit 12 13000 160000 84
%60 parçal› %76
7 68 E 12 Bol lökosit 372 5 13.8 27700 389000 205
%90 parçal› %80
volüm resüsitasyonu tedavisi, hepsine taze donmufl plaz- ma (TDP), ikisine eritrosit süspansiyonu, ikisine trombosit süspansiyonu infüzyonu, ikisine inotrop destek tedavisi uy- gulanm›flt›. ‹nvazif meningokok enfeksiyonu tan›s› ile izle- nen ve tedavi edilen yedi hastaya uygulanan replasman ve inotropik destek tedavileri Tablo2’ de özetlenmifltir.
Meningokoksemi ve menenjitli 19 ayl›k (Olgu 4), k›z hasta kaybedilmifl, di¤erleri sa¤l›kl› olarak taburcu edilmiflti. Olgu 4, BOS’ da hücre olmad›¤› halde BOS kültüründe üreme olan, baflvuruda septik flok, yayg›n petefli ve purpuras› ve D‹K bul- gular› olan, lökopenik, 60cc/kg volüm resüsitasyonu, TDP, trombosit süspansiyonu ile replasman yap›lan, dopamin ve dobutamin ile destek tedavisi uygulanan hastayd›. Hasta ya- t›fl›n›n 8., semptomlar›n›n 20. saatinde kaybedilmiflti.
Tart›flma
Meningokoksemi h›zla ilerleyen bir hastal›k olmas›, h›zl›
tan›, erken antibiyotik ve destek tedavisinin hastal›¤›n so- nucuyla iliflkili olmas› nedeniyle, meningokoksemi tan›s›
hafif semptomlar›n varl›¤›nda ve hastal›¤›n bafllang›c›nda klinik olarak konulmal›d›r. Taflikardi, so¤uk ekstremiteler, kapiller geri dolumun uzamas› ve mental durumun depres- yonu hemodinamik kollaps›n önemli ipuçlar›d›r. Hipotansi- yon çocuklarda flokun geç bir bulgusudur. Tek bafl›na me-
ningokoksemi flüphesi tedavi bafllanmas› için yeterlidir. Kli- nik tan›n›n do¤rulanmas› zor olabilir. Özellikle hasta antibi- yotik ald›ysa kan ve/veya BOS kültürlerinde üreme olmaya- bilir. Di¤er kültürler negatif olmas›na ra¤men, deri lezyonla- r›n›n kültürleri veya gram boyamas› pozitif olabilir. BOS’ da N. meningitidis antijen testleri yararl› olabilir. S›kl›kla tan›
sadece hastal›¤›n tipik klinik gidifli ile desteklenir (11).
‹nvazif meningokokkal hastal›k flok olmadan bakteremi (akut hafif meningokoksemi), flok ile birlikte bakteremi, me- nenjitin efllik etmedi¤i meningokoksemi (fulminan menin- gokoksemi), flok ve menenjit, sadece menenjit ve kronik benign meningokoksemi klinik formlar›nda ortaya ç›kabilir.
Hastalar›m›zda menenjit, meningokoksemi ve menenjit ve meningokoksemi saptanm›flt›r. ‹ki hastam›zda yayg›n pete- fli ve purpura bulgular›, üçünde flok bulgular›, bütün olgu- larda D‹K laboratuar bulgular› vard›. Meningokokkal me- nenjit ve meningokoksemi, purpura fulminans ve Water- house-Friederichsen sendromu komplikasyonlar›na yol açabilen ve fatal seyredebilen invazif formlard›r (7). Hema- tojen yay›l›ma ba¤l› meningeal enfeksiyon, hastalar›n yak- lafl›k %50-55’ inde ortaya ç›kar ve akut pürülan menenjitin di¤er formlar›na benzer. N. meningitidis hastalar›n yaklafl›k
%75’ inde kandan izole edilebilir, fakat meningokoksemi hastalar›n sadece %5-20’ sinde ortaya ç›kar. Karakteristik hemorajik deri lezyonlar› hastalar›n sadece %80’ inde bu- lunur ve ilk semptomlardan yaklafl›k 12-18 saat sonra beli- rir, yani geç bir bulgudur. Hastal›¤›n bafllang›c›ndaki bulgu- lar gribe benzer nonspesifik bulgulard›r ve döküntü erite- matöz olarak bafllar. Purpurik döküntü, dermal mikrovas- küler tromboz ve perivasküler hemoraji ile karaterizedir. Bu lezyonlar›n içinde endotelyal hücreler, lökositler, tromboz- lar ile iliflkili olarak ve hasarlanm›fl damarlardan ç›kan ma- teryal içinde meningokoklar bulunur. Sepsisin klinik belirti- leri atefl, takipne ve taflikardidir. Meningokokkal sepsisin spesifik bir özelli¤i h›zl› ilerlemesidir (12,13).
Meningokokkal hastal›¤›n prognozunu belirlemek için 25’ten fazla skorlama sistemi gelifltirilmifltir. Bunlar aras›n- da istatistiksel olarak anlaml› olan klinik özellikler; menenjit bulunmamas›, erken yafl, peteflilerin yayg›nl›¤›, hastal›¤›n bafllang›c› ile peteflilerin ortaya ç›k›fl› aras›ndaki sürenin az- l›¤›, mekanik ventilatör tedavisi gereksinimi olmas›, so¤uk cilt, taflikardi, Glaskow koma skalas› puan›n›n 8 in alt›nda olmas›, oligüri, refrakter hipotansiyon, siyanoz, cilt ve mu- koza ›s›s› aras›ndaki fark›n 3°C’ den fazla olmas›d›r. Labo- Kepenekli ve ark.
Çocuklarda ‹nvazif Meningokokkal Hastal›k
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 152-5 J Pediatr Inf 2008; 2: 152-5
154
Tablo 2. ‹nvazif meningokok enfeksiyonu olan yedi hastaya uygulanan replasman ve inotropik destek tedavileri O
Ollgguullaarr SS››vv›› rreessuussiittaassyyoonnuu xxTTDDPP xxKKaann xxTTrroommbboossiitt DDooppaammiinn DDoobbuuttaammiinn x
x2200 cccc//kkgg ttrraannssffüüzzyyoonnuu ttrraannssffüüzzyyoonnuu ttrraannssffüüzzyyoonnuu tteeddaavviissii tteeddaavviissii
1 Yok 3 Yok Yok Yok Yok
2 Yok 12 2 Yok Yok Yok
3 1 2 Yok Yok Yok Yok
4 3 1 Yok 2 Var Var
5 Yok 4 Yok Yok Yok Yok
6 3 8 1 2 Var Yok
7 Yok 3 Yok Yok Yok Yok
Resim 1. 4 no’lu olgudaki purpura fulminans görüntüsü
ratuvar olarak prognozu kötü yönde etkileyen özellikler;
baz fazlal›¤›, CRP düzeyinin düflük olmas›, trombositopeni, hiperpotasemi, lökopeni, hipoglisemi, hipofibrinojenemi, laktat yüksekli¤i, protrombin zaman›n›n (PT) normalin 1,5 kat›ndan uzun olmas›, prokalsitonin art›fl›, beyin omurilik s›- v›s› (BOS) bulgular›n›n normal oluflu, IL-6, plazminojen ak- tivatör inhibitör-1 (PAI-1), kreatinin kinaz (CK), troponin ve adrenokortikotropik hormon (ACTH) yüksekli¤idir (14). Ay- r›ca konak yan›t›n›n komponentlerindeki genetik polimor- fizmlerin, meningokokkal hastal›¤a duyarl›l›k, hastal›¤›n fliddeti ve prognoz ile ilgili oldu¤u gösterilmifltir (15).
Hastalar›m›z retrospektif olarak de¤erlendirildi¤i için hepsinde skorlama yap›lamad›. Kaybedilen hasta menin- gokoksemi ve menenjiti olan, septik flok, yayg›n petefli ve purpura ile baflvuran ve D‹K bulgular›, lökopeni ve trombo- sitopenisi olan bir hastayd›. Di¤er hastalar›n hiçbirinde trombositopeni yoktu. Lökopeni ise mortalite ile sonuçlan- mayan bir hastada daha vard›.
Hastalar›m›z›n hepsinde PT, PTT uzunlu¤u, kaybedilen vaka dahil ikisinde yayg›n petefli ve purpura bulgular› var- d›. Meningokokkal sepsiste koagülasyon sisteminin akti- vasyonu, bakteriyel endotoksinler taraf›ndan monositler ve endotelyal hücreler üzerinde doku faktörü ekspresyonun indüklenmesiyle tetiklenir. Meningokokkal hastal›¤›n ko- agülopatisi prokoagülan, anti-koagülan ve fibrinolitik pro- teinlerin kompleks bir disregülasyonu ile iliflkilidir. Monosit- ler ve endotel üzerinde doku faktörü ekspresyonu artar, endotelyal hücreler taraf›ndan prostasiklin yap›m› bozulur, protein S ve antitrombin konsantrasyonlar› azal›r ve prote- in C’ nin aktivasyonu bozulur. Meningokokkal sepsisli has- talarda düflük protein C düzeyleri, trombotik lezyonlar›n fliddetinin artmas› ve kötü prognozla koreledir (12,13).
Sensörinöral sa¤›rl›ktan, mental retardasyon, spastisite, nöbetler, konsantrasyon bozuklu¤una kadar de¤iflkenlik gösteren nörolojik sekeller, hastal›ktan kurtulanlar›n %8- 20’ sinde görülür. Meningokokkal hastal›k %11-19 oran›n- da iflitme kayb›, nörolojik defektler ve ekstremite kayb› gibi sekellere yol açabilir (4,5,6).
Hastan›n ev içi temasl›lar› ve a¤›z içi sekresyonlar› ile te- mas› olanlara kemoprofilaksi verilmelidir. Ev içi temasl›lar- da hastal›¤›n insidans› genel popülasyondan 500-1000 kat daha yüksektir. Profilaksi gereken temasl›lar e¤itilmeli ve ateflli hastal›k geliflirse baflvurmalar› konusunda uyar›lmal›- d›r. Profilaksi: (1) okuldaki, toplumdaki temaslar veya; (2) hastaya a¤›zdan-a¤›za resüsitasyon, veya entübasyon ve- ya maske takmadan aspirasyon yapanlar d›fl›nda sa¤l›k personeline rutin olarak önerilmez. Kemoprofilakside ri- fampisin 2 gün, 4 dozda, seftriakson tek dozda veya 18 ya- fl›n üstündekilere tek doz siprofloksazin kullan›l›r (7).
Baz› ülkelerdeki serogrup C’ye karfl› afl› uygulamas› ile hastal›¤›n prevalans›nda azalma saptanm›flt›r (1). Ancak özellikle Afrika kufla¤›nda meningogokkal hastal›ktan so- rumlu olan serogrup B kapsül polisakkariti, insan fetal nö- ronlar›na güçlü benzerli¤i sebebiyle zay›f immunojenik ol- du¤u için henüz gelifltirilmifl etkin bir afl›s› bulunmamakta- d›r (1,3,4). Afl›lama konusunda önemli olan uygun epidemi- yolojik çal›flmalar sonras› etkin afl› gelifltirilmesidir. Birçok
ülke farkl› epidemiyolojik özellikleri nedeni ile de¤iflik afl›la- ma programlar› uygulamaktad›r (1).
Daha önceden sa¤l›kl› olan bir çocu¤u, saatler içinde ölüme götüren bir hastal›k olan invazif meningokok enfek- siyonlu olgular›m›zda erken antibiyotik tedavisi ve erken agresif destek tedavisinin önemi vurgulanm›flt›r.
Kaynaklar
1. Biebl A, Hartman G, Bernhard C, Bechter E, Luckner-Hornischer A, Frühwirth M, Barbieri V, Heuberger S, Offner F,Simma B.
Vaccine strategies of meningococcal disease: results of 10-year population based study. Eur J Pediatr 2005; 164: 735-40.
2. Singh J, Arrieta AC. Management of meningococcemia. Indian J Pediatr 2004; 71: 909-13.
3. Woods CR, Neisseria Meningitidis (Meningococcus) Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Philadelphia, Saunders, 2007;pp1164-9.
4. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes J, Meningococccal Disease, N Eng J Med, 2001; 344: 1378-88.
5. Kirsch EA,Barton RP, Kitchen LP, Giroir BP, Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 1967-79.
6. Edwards MS, Baker CJ. Complications and sequelae of meningococcal infections in children. J Pediatr 1981; 99: 540-5.
7. Pollard AJ, Finn A, Neisseria Meningitidis, Long SS, Pickering LK, Prober CG, (eds.) 3rd edition, Churcill Livingstone; 2008; p.734-43.
8. FB Taylor Jr, CH Toh, WK Hoots, H Wada, M Levi, Towards A Definition, Clinical And Laboratory Criteria, And a Scoring system for Disseminated Intravascular Coagulation, Thromb Haemost, 2001.
9. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, et al. Pediatric sepsis definitions:
Past, present, and future Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2 -8.
10. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians;
American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: international guide- lines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
Crit Care Med. 2008; 36: 296-327.
11. Kirsch EA, Barton RP, Kitcahen L, Giror BP. Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 967-79.
12. Manchanda V, Gupta S, Bhalla P. Meningococcal disease: histo- ry, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagno- sis, antimicrobial susceptibility and prevention. Indian J Med Microbiol. 2006; 24: 7-19.
13. Milonovich LM. Meningococcemia: epidemiology, pathophysiol- ogy, and management. J Pediatr Health Care. 2007; 21: 75-80.
14. Emperanza JI, Aldamiz-Echevarria L, Perez-Yarza EG, Larranaga P, Jiminez JL, Labiano M, Ozcoidi I. Prognostic score in acute meningococcemia. Crit Care Med. 1988; 16: 168-9.
15. Binder A, Endler G, Rieger S, Geishofer G, Resch B, Mannhalter C, Zenz W; Central European Meningococcal Genetic Study Group.
Protein C promoter polymorphisms associate with sepsis in children with systemic meningococcemia. Hum Genet. 2007; 122: 183-90.
Kepenekli ve ark.
Çocuklarda ‹nvazif Meningokokkal Hastal›k Çocuk Enf Derg 2008; 2: 152-5
J Pediatr Inf 2008; 2: 152-5
