160 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):160-162 Thoracic traumas have high morbidity and mortality rates. Most of the esophageal injuries are of iatrogenic reasons. Esophageal perforation due to trauma is rare and is most-ly seen at cardio-esophageal and pharyngo-esophageal junction. A twenty-five year old male patient was per-formed tube thoracostomy because of traumatic pneu-mothoraks for falling in supine position and the food that was given orally was seen coming from the tube after 24 hours. The patient had been transferred to our clinic and was performed thoracotomy. Chest cavity that was full of undigested food and pus was washed. Esophagus was observed to be torn approximately 7-8 cm above hiatus vertically full coat. Performing nasogastric drainage mucosal and muscle coats were sutured. The patient was given oral feeding at the 7th day and was discharged 8th day after surgery. There was no problems determined in the controls.
Key words: Esophageal perforation /etiology/surgery /therapy.
Minör travmaya ikincil geliflen özofagus perforasyonu: Olgu sunumu
Ahmet Feridun Ifl›k,1
Metin Er,1
Serkan Sa¤ay,1
Ali Çiftçi2
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Van
Gö¤üs travmalar›, ölüm ve yan etki oranlar› yüksek yara-lanmalard›r. Özofagus yaralanmalar› ise ço¤unlukla t›bbi giriflim kaynakl›d›r. Tek bafl›na özofagus yaralanmas› ol-dukça nadirdir ve ço¤unlukla kardiyoözofageal veya fa-rengoözofageal bileflkede görülürler. Yirmi befl yafl›nda er-kek hastaya, yüzükoyun yere düflme sonucu geliflen trav-matik pnömotoraks nedeniyle tüp torakostomi uygulan-m›fl, 24 saat sonra da a¤›zdan verilen g›dalar›n kapal› gö-¤üs tüpünden geldi¤i görülmüfltü. Klini¤imize sevk edilen hastaya torakotomi yap›ld›, sindirilmemifl g›da art›klar› ve iltihabi s›v›yla dolu olan gö¤üs bofllu¤u y›kand›. Özofagu-sun hiatustan yaklafl›k 7-8 cm yukar›da, dikine, 5-6 cm uzunlu¤unda tam kat y›rt›ld›¤› saptand›. Nazogastrik son-da uygulanarak mukoza ve kas tabakalar› dikildi. Ameli-yat sonras› yedinci gün a¤›zdan beslenmeye geçilen ve se-kizinci gün taburcu edilen hastan›n kontrollerinde bir so-run saptanmad›.
Anahtar sözcükler: Özofagus perforasyonu/etiyoloji/cerrahi/tedavi.
Özofagus yaralanmalar› klinik olarak daha çok t›bbi giriflim kaynakl› yaralanmalard›r. Bunun d›fl›nda, ya-banc› cisim, künt veya delici-kesici yaralanma say›labi-lir. Delici yaralanmalar en s›k boyun bölgesinde görü-lürken, komflu organ ve dokular›n hayati önem tafl›mas› nedeniyle gö¤üs içi künt ya da delici özofagus travma-lar› olanlar ço¤unlukla hastaneye ulaflmadan kaybedi-lir.[1]Kendili¤inden özofagus y›rt›lmas›n›n en s›k
neden-leri ise Boerhaave sendromu ve birincil kanserneden-leridir.[1,2]
Boerhaave sendromunda afl›r› artan kar›n içi bas›nc› ve ö¤ürmeleri takiben kardiyaözofageal bileflkede veya böleç kas›n›n hemen üzerinde tam kat y›rt›lmalar göz-lenmifltir.[1-3]Akut mediastinit nedenleri aras›nda
özofa-geal y›rt›lma ya da anastomoz kaça¤› önemli yer tutar. Bu nedenle özofagus y›rt›lmalar›nda %4-44 aras›nda ölüm oran› bildirilmifltir.[4]
Travmatik pnömotoraks, gö¤üs yaralanmalar› içinde %20-25 oran›nda görülmekte ve zaman›nda müdahale
edilmedi¤inde ölümcül seyredebilmektedir. En s›k pnö-motoraks nedeni akci¤er ve solunum a¤ac› yaralanma-lar›d›r. Plevral aral›¤a geçen havan›n kayna¤› olarak özofagus ise oldukça az say›da hastada gözlenmifltir. Bu bilgiler ›fl›¤›nda, klini¤imize Temmuz 2004’te travma-tik pnömotoraks tan›s›yla sevk edilen ve al›fl›lm›fl›n d›-fl›nda özofagus yaralanmas› bulunan olguyu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
Yirmi befl yafl›nda erkek hasta travmatik pnömoto-raks tan›s›yla hastanemize sevk edildi¤inde, iki gün ön-ce yürürken yüzükoyun yere düflme öyküsü vard›. ‹lk müdahaleyi yapan hekimlerle konufluldu¤unda, travma-n›n yaklafl›k bir saat sonras›nda uygulanan tüp torakos-tomiyi takiben 24 saat sonra a¤›zdan beslenmeye geçil-mifl oldu¤u ve g›dalar›n kapal› gö¤üs tüpünden geldi¤i ö¤renildi. Fizik muayenede; 39 derece atefl, solda solu-num seslerinin yoklu¤u, taflikardi (120/dk) ve
hipotan-Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 11 Temmuz 2005 Kabul tarihi: 31 A¤ustos 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Ahmet Feridun Ifl›k. Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 65200 Van. Tel: 0342 - 360 60 60 e-posta: abaybora@msn.com
siyon (90/50 mmHg) saptand›. Gelifl akci¤er grafisiyle birlikte de¤erlendirildi¤inde öncelikle böleç kas›n›n y›rt›ld›¤› ve bunu takiben midenin bu y›rt›ktan gö¤üs içine geçti¤i ve tüp torakostominin yanl›fll›kla mideye uyguland›¤› düflünüldü. Hastaya acil toraks bilgisayarl› kesityazar çekilerek do¤rudan ameliyathaneye al›nd›. Sol arka-yan torakotomiyle yap›lan gözlemde gö¤üs bofllu¤unun sindirilmemifl g›da art›klar› ve iltihabi s›-v›yla dolu oldu¤u görüldü (fiekil 1a). Gö¤üs bofllu¤u-nun y›kanmas›n› takiben yap›lan araflt›rmada, böleç ka-s›n›n sa¤lam oldu¤u ve özofagusun hiatustan yaklafl›k 7-8 cm yukar›da, dikine, 5-6 cm uzunlu¤unda tam kat y›rt›ld›¤› saptand› (fiekil 1b). Anestezi hekimi taraf›n-dan, kontrolümüz alt›nda mideye kadar gidecek flekilde nazogastrik sonda uyguland›. Önce mukoza tek tek 3/0 vicryl ile kapat›larak, uzunlamas›na ve çevresel kas ta-bakalar› devaml› 3/0 vicryl ile dikildi. Sonra üzerine yi-ne 3/0 vicryl ile tek tek destek dikiflleri konularak kapa-t›ld› (fiekil 2). Ameliyat sonras› yedinci gün a¤›zdan
beslenmeye geçilen hasta sekizinci gün taburcu edildi. Herhangi bir yan etki geliflmedi. Taburcu olduktan son-ra yap›lan 15. gün ve ikinci ay kontrollerinde bir sorun saptanmad›.
TARTIfiMA
Travmatik pnömotorakslarda en s›k hava kaça¤› kayna¤› akci¤erler ve solunum a¤ac›d›r. Bununla birlik-te özofagus da nadir olgularda, özellikle t›bbi giriflime (özofagoskopi, nazogastrik sonda uygulamas›) maruz kalm›fl hastalarda pnömotoraks nedeni olarak mutlaka düflünülmelidir.[1,2]
Nedeni ne olursa olsun özofagus y›r-t›lmalar› mediastinitle sonuçlan›r. E¤er mediastinal plevra aç›lm›fl ise, bulafla u¤ram›fl materyalin plevral aral›¤a dökülmesiyle klinik, korkulandan daha ümit ve-rici olabilir. Yap›lan çal›flmalarda özofagus y›rt›lmas›n› takiben çok k›sa bir sürede mediastende aerob ve ana-erob bakterilerin üredi¤i gösterilmifltir.[2]
Bu nedenle gi-riflimin nas›l yap›laca¤› ve zamanlamas› konusunda çe-flitli görüfller vard›r. ‹lk 24-48 saat içinde gelen olgular-da öncelikle drenaj›n ve y›kaman›n düflünülmesi gerek-ti¤ini bildiren yazarlar[5]
oldu¤u gibi, hemen büyük cer-rahi giriflimi önerenler de vard›r.[6]
Olgumuzda öncelikli tan› olarak travmatik pnömo-toraks düflünülerek baflka bir merkezde tüp torakostomi uygulanm›flt›r. Hastan›n klini¤imize sevki ile travma-n›n gerçekleflmesi aras›nda geçen süre yaklafl›k 60 sa-attir. Travma sonucu mediastinal plevran›n aç›lmas› g›-da art›klar›n›n ve iltihabi s›v›n›n drenaj›na imkan ver-miflse de hastan›n genel durumu bozulmufl ve septik tablo bask›n hale gelmifltir. Bununla birlikte, cerrahi gözlemde y›rt›lman›n yeri ve büyüklü¤ü, beklenen ve s›k görülen seviyede de¤ildi. Kan›m›zca hastan›n düfl-me pozisyonu ve yerle temas s›ras›nda ›k›nmas› bu tarz bir yaralanmaya neden olmufltur. Plevral mesafeye aç›-lan özofagus y›rt›lmalar›, aç›lmayanlara oranla daha
fiekil 1. (a) G›da art›klar› ve iltihabi s›v›yla dolu olan gö¤üs bofllu¤u. (b) Özofagustaki y›rt›k ve pensetle iflaretlenen bölge-de gönbölge-derilen nazogastrik sonda izlenmektedir.
(a) (b)
fiekil 2. Y›rt›lan k›sm›n 3/0 vicryl ile onar›lm›fl hali.
161 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):160-162
flansl› say›labilir. Olay›n üzerinden geçen süre 48 saat-ten fazla olmas›na karfl›n yap›lan cerrahi giriflim ve bi-rincil onar›m hastan›n yan etkisiz taburcu olmas›na olanak vermifltir.
KAYNAKLAR
1. Hood RM. Esophageal injury. In: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT, editors. Thoracic trauma. 1st ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1989. p. 290-322.
2. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475-83.
3. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, Townsend ER, Fountain SW. Primary esophageal repair for Boerhaave’s syndrome. Ann Thorac Surg 1999;67:818-20.
4. Port JL, Kent MS, Korst RJ, Bacchetta M, Altorki NK. Thoracic esophageal perforations: a decade of experience. Ann Thorac Surg 2003;75:1071-4.
5. Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehigan DG, Baker RR. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979; 27:404-8.
6. Bufkin BL, Miller JI Jr, Mansour KA. Esophageal perfora-tion: emphasis on management. Ann Thorac Surg 1996; 61:1447-51.
162 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):160-162
