• Sonuç bulunamadı

Endikasyon D›fl› BCG Afl›s› Uygulamas› ile Geliflen LupusVulgaris

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Endikasyon D›fl› BCG Afl›s› Uygulamas› ile Geliflen LupusVulgaris"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Olgu Sunumu

Case Report

Endikasyon D›fl› BCG Afl›s› Uygulamas› ile

Geliflen Lupus Vulgaris

Lupus Vulgaris Secondary to BCG Vaccination Without Indication

fiehriyar Nazari, Algün Polat Ekinci, Güzin Özarma¤an

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

B51

Lupus vulgaris, deri tüberkülozunun s›k görülen bir fleklidir. Genellikle hematojen, lenfojen veya direkt olarak endojen bir odaktan yay›l›m sonras› ortaya ç›-kar. Nadiren BCG (Bacille Calmette-Guerin) ile afl›lan-ma sonras› geliflebilir. Bu olas›l›¤›n tek bir afl›lanafl›lan-ma sonras› gerçekleflme oran› çok düflük olup afl›lanma sa-y›s›ndaki art›fl ile birlikte yükselir1,2. Bu makaledeki

ol-gu nadir olarak görülmesi, karakteristik klinik ve histo-patolojik bulgular göstermesi, beklenenden daha k›sa sürede ortaya ç›kmas› ve endikasyon d›fl› yap›lan bir afl›lanmadan kaynaklanmas› sebebiyle sunulmufltur.

Olgu Sunumu

Otuzsekiz yafl›nda kad›n hasta, sol omuz üzerinde 6 ay önce bafllayan ve yavaflça ilerleyen lezyonla baflvurdu.

Tekirda¤ ilinde yaflayan ve memur olarak çal›flan has-taya, 7 ay önce tüberküloz kontrol çal›flmas› gere¤i ya-p›lan taramada PPD testi yap›lm›fl ve sonucun negatif (5 mm indurasyon) olarak de¤erlendirilmesi üzerine BCG afl›s› uygulanm›flt›. Afl›land›ktan yaklafl›k üç hafta sonra injeksiyon yerinde geliflen eritemli papül zaman-la büyüyerek kahverengimsi k›rm›z› renkli, a¤r›s›z, yu-muflak bir plak halini alm›flt›.

‹lkokul döneminde BCG afl›s› yap›ld›¤›n› ifade eden hastan›n, ailesinde tüberküloz öyküsü yoktu. Derma-tolojik muayenede sol kol deltoid alanda keskin s›n›r-l›, 3x5 cm çaplar›nda palpasyonda infiltre, yüzeyi pür-tüklü, eritemli bir plak mevcuttu (fiekil 1). Lezyonda a¤r› ve hassasiyet art›fl› veya azalmas› yoktu. Diyasko-pide elma jölesi görünümü belirgindi.

Hastan›n sistemik muayenesinde; bölgesel

lenfadeno-Yaz›flma AAdresi: Dr. fiehriyar Nazari, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Çapa, ‹stanbul, Türkiye Al›nd›¤› ttarih: 13.09.2004 Kabul ttarihi: 01.04.2005

Özet

Lupus vulgaris deri tüberkülozunun s›k görülen bir flekli olup, nadiren BCG (Bacillus Calmette-Guerin) afl›s› ile afl›lanma sonra-s› injeksiyon yerinde geliflir. Bu makalede, 38 yafl›nda sa¤l›kl› bir kad›nda intradermal olarak BCG afl›sonra-s› yap›ld›ktan 3 hafta son-ra injeksiyon yerinde geliflen lupus vulgaris olgusu sunulmufltur. Tüberküloz tason-ramas› yapan bir sa¤l›k grubu tason-raf›ndan tüber-külin (PPD) kontrolü sonras› afl› yap›lma endikasyonu bulunmayan kad›n hastaya BCG uygulamas› sonras› lezyon geliflmifltir. Lezyonun klinik ve histopatolojik bulgular› lupus vulgaris için karakteristiktir. Özel boyama metodlar› ile aside dirençli basile rastlanmam›fl olup biyopsi örne¤inin kültüründe üreme olmam›flt›r. Lezyonun ikili antitüberküloz tedavisinin 6. ay›nda k›smi düzeyde gerilemesi üzerine üç seans kriyoterapi uygulanm›flt›r. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B51-B53)

Anahtar Kelimeler: Lupus vulgaris, BCG, tüberküloz

Summary

Lupus vulgaris, a common form of the skin tuberculosis is rarely developed following BCG (Bacille Calmette-Guerin) vaccinati-on in the area of injectivaccinati-on. In this paper, a 38 year-old healthy woman which developed lupus vulgaris 3 weeks after intrader-mal BCG vaccination is reported. The lesion appeared following BCG vaccination by a tuberculosis-screening health group wit-hout any indication after applying a tuberculin (PPD) test. The clinical and histopathological investigations were characteristic for lupus vulgaris. Acid-fast stains and cultures prepared from the tissue were negative. As 6 month period of two-drug anti-tuberculous therapy led to relative regression, the treatment was completed by three sessions of cryosurgery. (Turkderm 2006;

40 (Suppl B): B51-B53)

Key Words: Lupus vulgaris, BCG vaccination, tuberculosis

(2)

pati saptanmad›, akci¤er fizik muayenesi normaldi ve yap›lan radyolojik incelemede patolojik bulguya rastlanmad›. Hasta-n›n PPD’si 17 mm olarak ölçüldü, pozitif olarak de¤erlendiril-di. Lezyondan al›nan biyopsi örne¤inin histopatolojik incele-mesinde dermiste kazeifikasyon göstermeyen genifl nekrotik alan›n çevresinde Langhans tipi dev hücreler, histiyositler ve lenfositlerden oluflan granülomatöz infiltrasyon görüldü (fie-kil 2 ve 3). Özel boyama metodlar› ile (EZN ve PAS) aside di-rençli basile ve fungal etkenlere rastlanmad›. Biyopsi örne¤i-nin BACTEC TB 460®radyometrik yöntemi ile yap›lan BACTEC

12B ve Löwenstein-Jensen besiyeri kültürleri negatifti. Hasta-n›n hemogram, sedimentasyon, karaci¤er ve böbrek fonksi-yon testleri normal s›n›rlar içinde bulundu.

Bir ay önce BCG yap›lan hastan›n, ayn› bölgede geliflen lezyo-nuna, klinik ve patolojik bulgular›n deste¤i ile BCG afl›s›yla afl›-lanma sonras› geliflen lupus vulgaris tan›s› konuldu. ‹zoniazid, rifampisin ve etambutol ile üçlü ilaç tedavisi baflland›, ancak intolerans geliflimi nedeniyle ikinci haftada etambutol kesildi. ‹zoniazid 300 mg/gün ve rifampisin 600 mg/gün ile yap›lan 6 ayl›k tedavi sonunda lezyonda k›smi düzeyde iyileflme görül-mesi üzerine ilaç tedavisi kesilerek kriyoterapi uyguland›. Üç seans kriyoterapi sonras›nda lezyonun eritemi hafiflerken in-filtrasyonu tamamen kayboldu (fiekil 4).

Tart›flma

BCG, Mycobacterium bovis’in zay›flat›lm›fl fleklinden elde edi-lir. BCG afl›s›n›n tüberküloza karfl› profilaksi oluflturdu¤u ilk kez 1921 y›l›nda gösterilmifltir3,4. Normal flartlarda,

afl›land›k-tan yaklafl›k iki hafta sonra enjeksiyon yerinde infiltre bir pa-pül oluflur, 6-12 hafta içerisinde 10 mm çapa ulafl›r ve ülser ge-liflir. Ortalama 3-6 ay içerisinde hafif beyaz atrofik iz b›raka-rak iyileflir4,5,6. Bölgesel lenfadenopati geliflebilir, ancak

genel-likle deri yüzeyine aç›lmadan iyileflir.

BCG ile afl›lanma sonras› görülen komplikasyonlar spesifik ve non-spesifik olmak üzere iki gruba ayr›l›r. Apse oluflumu, hi-pertrofik/keloidal skarlar ve yabanc› cisim granülomu gibi mi-nör lokal reaksiyonlar, non-spesifik komplikasyonlar olarak de¤erlendirilmekte olup s›kl›kla görülürler. Lupus vulgaris, Koch-fenomeni benzeri reaksiyon, lokal lenfadenit, BCG oste-it ve baz› nadir komplikasyonlar ise spesifik olarak noste-itelendi- nitelendi-rilirler5-8. BCG ile afl›lanma sonras› skrofuloderma ve sternal

os-teomiyelit geliflimi ise çok nadir olarak bildirilmifltir9,10.

Lupus vulgaris klini¤ini ve patolojisini gösteren aktif ve ilerle-yen bir granülomatöz reaksiyonun oluflmas› da nadir bir olay olup ilk kez 1949 y›l›nda Lamholt taraf›ndan bildirilmifl ve dünya literatüründe yaklafl›k 60 vaka tan›mlanm›flt›r7,8. O

ta-fiekil 2. Dermiste histiyositler ve lenfositlerden oluflan

granülo-matöz infiltrasyon (HEx40)

fiekil 1. Sol kolda keskin s›n›rl›, 3x5 cm çaplar›nda infiltre, yüzeyi

pürtüklü, eritemli plak

fiekil 4. Lezyonun 6 ayl›k tedavi sonundaki görünümü

fiekil 3. Genifl nekrotik alan›n (oklar) çevresinde histiyositler ve

lenfositlerden oluflan granülom izlenmektedir (HEx400)

Nazari ve ark.

Endikasyon D›fl› BCG Afl›s› Uygulamas› ile Geliflen Lupus Vulgaris

Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B51-B53

B52

(3)

rihten bu yana seyrek olarak vaka bildirimleri olmufltur; ancak bunlar›n göze çarpan bir k›sm›n›n ülkemizden yap›lm›fl olma-s› dikkat çekicidir2,10,11,12.

BCG afl›s› sonras› lupus vulgarisin geliflme olas›l›¤› tek afl›lanma sonras› 1/100000-200000 olup, multipl afl›lanma sonras› bu oran belirgin art›fl gösterir1,2,5,8,11. Afl›lanma sonras› lezyonun

or-taya ç›k›fl süresi bir aydan 3 y›la kadar de¤iflir; ancak ço¤u za-man ilk y›lda görülür12,13. Olgumuzda lezyonun afl›land›ktan 3

hafta sonra yani erken dönemde ortaya ç›kmas› dikkat çekici-dir. Lezyonlar›n ço¤u spontan gerileme gösterirken bazen ilerleme görülebilir1,14. Literatürde tedavi edilmeksizin 30 y›l

süreyle progresyon gösteren BCG sonras› lupus vulgaris olgu-su bildirilmifltir1. Bu progresif lezyonlar genellikle klasik

anti-tüberküloz tedavisi ile iyileflirler. Sundu¤umuz olguda da lez-yon bafllang›c›ndan itibaren ilerleyici seyir göstermifl, ancak tedavi ile iyileflme kaydedilmifltir. Bu komplikasyonun oluflu-munda hastan›n genetik zemini, mikroorganizman›n virulan-s›, inokülasyonun miktar› ve tekni¤i ile afl›larda bulunan alü-minyumun rolü oldu¤u düflünülmüfltür15,16, ancak yeni BCG

afl›-lar›n›n ço¤unda alüminyum bulunmamaktad›r. Lupus vulga-riste mikobakteriler çok az say›da oldu¤undan lezyonlu doku-dan yap›lan özel boyama, kültür ve hatta PCR incelemelerin-de negatif sonuçlara rastlamak ola¤and›r3,5,6,17,18. Bizim

olgu-muzda da yap›lan kültür negatif sonuç vermifl, PCR yap›lama-m›flt›r. Ancak anamnez, klinik ve histopatolojik bulgular eflli-¤inde BCG ile afl›lanma sonras› geliflen lupus vulgaris tan›s› ko-nulmufltur. Klinik ve patolojik aç›dan de¤erlendirildi¤inde spontan olarak ortaya ç›kan lupus vulgaris ile afl›lanma s› geliflen form farks›zd›r, ancak prognoz yönünden afl› sonra-s› görülen form daha iyi seyirlidir19. Olgumuzun lezyonunda

da izoniazid 300 mg/gün ve rifampisin 600 mg/gün tedavisi ile 6 ay içerisinde iyileflme kaydedilmifltir.

Türkiye’nin de içinde bulundu¤u geliflmekte olan ülkelerde tüberküloz önemli ve kontrolü güç olan sa¤l›k sorunlar›ndan birisidir. Do¤ru uygulama ile koruyuculuk oran› %80’i bulabi-len BCG afl›s› bu ülkelerde devam etmelidir. Türkiye Cumhuri-yeti Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n tüberküloz kontrolü için haz›rlad›¤› k›lavuzda afl›lanma endikasyonlar› belirtilmifltir. Yaflam›n 2.ay›n›n sonunda ve 6-7 yafl›nda olmak üzere iki defa yap›lma-s› gerekti¤i vurgulanm›flt›r20. Endikasyon d›fl› gereksiz olarak

yap›lan afl›lar, komplikasyon riskini de beraberinde getirmek-tedir. Tüberkülozun uzun ve kesintisiz tedaviyi sa¤lama güç-lü¤ü tafl›yan ciddi bir sa¤l›k sorunu oldu¤u unutulmamal›, ge-reksiz afl›lamalardan da komplikasyon yaratma potansiyelin-den ötürü kaç›n›lmal›d›r.

Kaynaklar

1. Izumi AK, Matsunaga J: BCG vaccine-induced lupus vulgaris. Arch Dermatol 1982; 118:171-2.

2. Selimoglu MA, Erdem T, Parlak M, Esrefoglu M: Lupus vulgaris se-condary to single BCG vaccination. Turk J Pediatr 1998; 40:467-71.

3. Moore D. The history and development of the BCG: Practitioner 1983; 227:317 i-iii.

4. Starke JR, Connelly KK: Bacille Calmette-Guerin vaccine. Vacci-nes. Ed. Plotkin SA, Mortimer EA. 2nd Ed. Philadelphia, WB Saun-ders Co. 1994; 450-2.

5. Verbov J: Local skin complications of BCG vaccination. Practiti-oner 1984; 228: 1069-71.

6. Dostrovsky A, Sagher F: Dermatological complications of BCG vaccination. Br J Dermatol 1963; 75:181-92.

7. Horwitz O, Meyer J: The safety record of BCG vaccination and un-toward reactions observed after vaccination. Adv Tuberc Res 1957; 8: 245-71.

8. Hartston W: Uncommon site reactions after BCG vaccination. Tu-bercle 1959; 40:265-70.

9. Corrales IF, Cortes JA, Mesa ML, Zamora G: Sternal osteomyelitis and scrofuloderma due to BCG vaccination. Biomedica 2003; 23:202-7.

10. Tan H, Karakuzu A, Arik A: Scrofuloderma after BCG vaccination. Pediatr Dermatol 2002; 19:323-5.

11. Sasmaz R, Altinyazar HC, Tatlican S, Eskioglu F, Yurtsever P: Re-current Lupus vulgaris following repeated BCG ( Bacillus Calmet-te Guerin). J Dermatol 2001; 28:762-4.

12. Kokcam I, Kose A, Yekeler H, Doymaz MZ: Lupus vulgaris in a child following BCG immunization. Australas J Dermatol 2001; 42:275-7.

13. Kanwar AJ, Kaur S, Bansal R, Radotra BD, Sharma R: Lupus vulga-ris following BCG vaccination. Int J Dermatol 1988;27:525-6. 14. Renfro L, Miller D, Raszi L, Kamino H: Persistent plaque on the

shoulder of a Chinese woman. Arch Dermatol 1993; 129:231-6. 15. Fawcett HA, Smith NP: Injection site granuloma due to

alumini-um. Arch Dermatol 1984; 120:1318-22.

16. Heal FRG. BCG vaccination. Lancet 1955; 1:315-20.

17. Handjani F, Delir S, Sodaifi M, Kumar PV: Lupus vulgaris follo-wing bacille Calmette-Guerin vaccination. Br J Dermatol 2001; 144:444-5.

18. Stewart EJC, James MP: Lupus vulgaris-like reaction following BCG vaccination. Clin Exp Dermatol 1996; 21:232-4.

19. Tappeiner G, Wolff K: Tuberculosis and other mycobacterial in-fections. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Ed. Fitz-patrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 6th Ed. New York, Mc-Graw Hill Inc. 1999; 121-31.

20. Özkara fi, Aktafl Z, Özkan S, Ecevit H: BCG uygulamas›. Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü için K›lavuz. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl Daire Baflkanl›¤› 1999; 37-9.

Nazari ve ark. Endikasyon D›fl› BCG Afl›s› Uygulamas› ile Geliflen Lupus Vulgaris Türkderm

2006; 40 (Özel Ek B): B51-B53

B53

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu çal›flmayla Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde çal›flan hekimlerin HBV’ye karfl› afl›lanma du- rumunun ortaya konmas› amaçlanm›flt›r.. Sonuç

Do¤umda hepatit B afl›lamas› çok ciddi bir fle- kilde ve yayg›nlaflt›r›larak uygulanmaya devam edilmeli, bunun için tüm do¤um yap›lan hastane- lere (devlet, SSK,

‹leri yafl›n (31 yafl ve üzeri) afl› flemas›n› uyumu artt›ran tek istatistiksel olarak anlaml› faktör oldu¤u, ö¤renim durumu artt›kça ve mes- lek grubu olarak

Çoktan seçmeli soru- lar; hepatit riski aç›s›ndan ifllerini de¤erlendirme- lerini, bulaflma ve korunma yollar›n›, neden hepa- tit B afl›s› yapt›rmad›klar›n› ve

Kenan HIZEL, Arzu ALTUNÇEK‹Ç, Özlem GÜZEL, Dilek ARMAN, Esin fiENOL, Fatma ULUTAN, Firdevs AKTAfi. Akut Viral Hepatiti Taklit Eden Bir

Bizim çal›flmam›zda, te- davinin idame faz›ndaki ALL’li hastalarla, solid tümör ve lenfomal› hasta grubu karfl›laflt›r›ld›¤›n- da afl› yan›t oranlar›

Onikinci ayda antikor yan›t› < 10 IU/mL’nin al- t›na inen hastalar›n, yedinci ayda düflük antikor yan›tl› hasta grubundan (> 10-100 IU/mL) olmas›, hemodiyaliz ya

‹statistiksel Analiz: Afl› etkinli¤i hesaplamas›nda daha önce suçiçe¤i geçiren veya yuva d›fl›nda suçiçe¤ine ma- ruz kalanlar çal›flma d›fl› tutuldu..