Koroner arter hastal›klar›nda intravasküler ultrason uygulamas›
Utilization of intravascular ultrasound in coronary artery disease
Necmi Ata, Ömer Göktekin
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Eskiflehir, Türkiye
Ö
ZETKardiyak görüntüleme alan›nda son y›llarda kendisine önemli bir yer bulan intravasküler ultrason (IVUS), ultrason probunun al›fl›k oldu¤umuz boyutlar›n›n çok ötesinde minyatürize edilip bir damar içine girebilen kateterin ucuna yerlefltirilebilmesi ile kullan›m alan›na girebilmifltir. Yak›n zamanda gerçeklefltirilen çeflitli bilimsel çal›flmalar, IVUS’un koroner aterosklerozun do¤al seyrini ve aterosklerozun ilerlemesi-gerilemesi üze-rine farkl› farmakolojik ve non-farmakolojik giriflimlerin etkisini de¤erlendirmede de¤erli bir araç oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Ayr›ca, ilaç kap-l› stentlerin implantasyonu dahil olmak üzere farkkap-l› perkütan koroner giriflimlerin k›sa ve uzun vadeli sonuçlar›n› de¤erlendirmek için yap›lan ça-l›flmalarda da IVUS uygulanm›flt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Özel Say› 1; 15-22)
Anahtar kelimeler: ‹ntravasküler ultrason, perkütan koroner giriflim, stent, restenoz, ilaç kapl› stent
A
BSTRACTYaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Necmi Ata, Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Meflelik, Eskiflehir, Türkiye
Tel: +90 222 239 29 79/3700 Faks: +90 222 239 53 70 E-posta: necmiata@gmail.com
Intravascular ultrasound (IVUS) that found a significant place for itself in cardiac imaging area in recent years was able to penetrate into the field of use thanks to putting the ultrasound probe in the tip of catheter, which can navigate through the vein by miniaturizing it on a much smaller scale than we used to see. Various recent scientific studies showed IVUS is a valuable tool in assessing the natural course of coronary atherosclerosis and effects of different pharmacological and non-pharmacological approaches on the progression-regression of atherosclerosis. In addition, IVUS is also applied in studies evaluating the short- and long-term outcomes of different percutaneous coronary interventions including the implantation of drug-eluting stents. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: Suppl 1; 15-22)
Key words: Intravascular ultrasound, percutaneous coronary intervention, stent, restenosis, drug-coated stent
Girifl
‹ntravasküler ultrason (IVUS), hem koroner arter lümeni, hem de damar duvar›n›n yüksek çözünürlüklü kesit görüntülerini veren, perkütan yolla yap›lan bir tekniktir (1). ‹ntravasküler ultrasonun uy-gulanmas› oldukça güvenli olmas›na ra¤men IVUS kullan›m s›kl›¤› merkezler aras›nda çok farkl›l›k göstermektedir (2). Baz› merkez-lerde, giriflimlerin ço¤unda kullan›lmas›na ra¤men baz› merkezler-de samerkezler-dece belirli klinik vakalarda, baz› merkezlermerkezler-de ise ya yeterli tecrübesi olan operatör yoklu¤undan ya da maddi imkâns›zl›k ne-deniyle hiç kullan›lmamaktad›r. ‹ntravasküler ultrason, perkütan koroner arter giriflim üzerine yap›lan çal›flmalarda oldukça önemli bir de¤erlendirme arac› oldu¤u gibi, anjiyografinin gösterebildi¤i-nin çok ötesinde kesit görüntü bilgisi verdi¤i için klinik uygulama-larda önemli bir rol oynamaktad›r (3, 4). Anjiyografik aç›dan ciddi-yeti flüpheli olan koroner lezyonlar›n›n ayr›nt›l› olarak de¤erlendi-rilmesi, anjiyoplasti iflleminde yol gösterici olmas›, kullan›lacak ci-haz veya stent seçimi ve ifllem sonras› sonucun de¤erlendirilmesi IVUS’u pratik bir klinik araç haline getirmektedir (3, 5).
Teknoloji
kateter ucuna dairesel yerlefltirilmifl 64 kristalden elde edilen ve-rilerin bir araya getirildi¤i ve yine damar›n k›sa eksen görüntüsü-nün al›nd›¤› bir teknoloji kullan›l›r. Burada kristallerin dönmesi gerekmedi¤i için ortada bir flaft yoktur; dolay›s› ile kateter daha esnek hale gelerek k›vr›ml› bölgelerde ilerletilmesi daha kolayd›r. Ancak, bu sistem daha kompleks programlara ihtiyaç gösterir. Bu nedenle temporal, yüzeysel rezolüsyonu bilgisayar teknoloji-sinin h›z›na ba¤l› olarak daha düflüktür (6, 7).
Koroner arter görüntülemesinde kullan›lan IVUS kateterleri yüksek frekansl› kateterler olup 20 ile 50 MHz aras›nda de¤iflir. ‹ntravasküler ultrason kateterlerinin kal›nl›klar› da 2.6-3.2 F ara-s›nda de¤iflir ve genellikle 6-7F k›lavuz kateterlerin içinden geçi-rilebilirler. Kateterler, d›flar›dan motorize bir geri çekme cihaz›na ba¤lanarak sabit bir h›zda geri çekme ifllemi yap›larak, lezyonun ölçülerinin daha do¤ru elde edilmesine çal›fl›l›r. Transdüserden gelen verilerin ifllendi¤i ve görüntüye çevrildi¤i ultrason cihaz› da sistemin ana merkezi olarak fonksiyon görür. Benzer sistemi, kar-diyak yap›lar›n görüntülenmesi amac›yla da kullanmak mümkün-dür. Burada sorun, IVUS’da kullan›lan transdüserlerin yüksek fre-kanslar› nedeniyle doku penetrasyon mesafesinin k›sa olmas›d›r. Bu nedenle gelifltirilmifl 10 MHz civar›nda frekansa sahip trans-düserlerle yaklafl›k 4 cm’lik bir penetrasyon sa¤lanm›flt›r (6-8). Önceleri IVUS terimi koroner arter d›fl› vasküler yap›lar›n incelen-mesinde kullan›lm›fl ve bu arada koroner arter incelemelerine in-trakoroner ultrason (ICUS, intracoronary ultrasound) ad› verilmifl ve ayn› ifllemin kardiyak görüntülemesine de intrakardiyak eko-kardiyografi (ICE, intracardiac echocardiography) ad› verilmifltir. Bugün ise, IVUS terimi koroner arter incelemelerini de kapsar fle-kilde ortak bir isim olarak kullan›lmaktad›r.
‹ntravasküler ultrason iflleminde ultrason kateterinin görüntü elde edebilmesi için, ilgili arter veya arter dallar›n›n içinde ilerle-tilmesi gerekir. Bu nedenle, IVUS’un bir görüntüleme arac› olarak kullan›m› s›n›rl›d›r. Tüm koroner arter sisteminin bu yöntemle gö-rüntülenmesi teknik olarak mümkün de¤ildir. Bu yüzden, IVUS’un koroner anjiyografi ile bire bir mukayese edilmesi uygun de¤ildir. ‹ntravasküler ultrason, seçilen arter bölgeleri ve seçilen amaca yönelik olarak kullan›lmal›d›r. Yani, IVUS koroner anjiyografinin bir rakibi de¤il onun ve perkütan giriflimlerin tamamlay›c› bir yar-d›mc›s› olarak düflünülmelidir. Nitekim geriye do¤ru bak›ld›¤›nda, günlük invazif uygulamalarda IVUS’un en önemli etkisinin lokal olarak kullan›lan stentlerin yerlefltirilme mekanizmalar›n› ortaya ç›kararak, rutin perkütan tedavilerde stentin bugünkü durumuna gelmesini sa¤lamak oldu¤u görülmektedir (9). Ülkemizde yayg›n olmasa da, kardiyak transplantasyonun takibinde görülebilen dif-fuz arteriyopatinin ortaya konmas›nda da rolü büyüktür. Genel manada düflünüldü¤ünde, IVUS’un önemli bir özelli¤i de araflt›r-ma aaraflt›r-maçl› kullanaraflt›r-maya çok uygun bir yöntem olaraflt›r-mas›d›r. Koroner arter d›fl›ndaki yap›lar›n ve onlar›n patolojilerinin incelenmesinde de önemli katk›lar› vard›r (10-12).
Koroner aterosklerozun de¤erlendirilmesinde
IVUS kullan›m›
Koroner anjiyografi, hastal›k sürecinin olufltu¤u damar duva-r›ndaki de¤il lümendeki de¤ifliklikleri görüntülerken, IVUS koroner arterlerin transmüral tomografik görüntülerini ve lümen boyutlar›-na ek olarak plak ve damar›n do¤rudan ölçümünü verir (1, 13, 14). Seri IVUS analizleri, koroner pla¤›n ilerleme ve gerileme
derece-sinin ölçülmesini sa¤lar (15, 16). Buna ek olarak, aterosklerozla il-gili mekanizmalar›n de¤erlendirmesi için de ideal bir araçt›r. Ko-lesterol serum seviyeleri ve plak ilerlemesi aras›ndaki iliflki seri IVUS incelemesi ile gösterilmifltir (15). Ayr›ca seri IVUS ölçümle-ri, farmakolojik tedavilerin koroner arter lezyonu üzerine etkilerini de¤erlendirme çal›flmalar›nda son nokta olarak al›nmaktad›r. Vo-lümetrik IVUS analizlerini içeren oldukça etkili tedavi edici yakla-fl›mlar›n de¤erlendirilmesi, birkaç ay içerisinde aterosklerotik plaklardaki k›sa vadeli de¤iflimleri bile saptamay› mümkün k›labil-mektedir (17). Bununla birlikte, bu tür k›sa vadeli de¤iflikliklerin uzun vadeli ateroskleroz de¤iflimlerine ve ayn› zamanda da riskin azalt›lmas› ve klinik yarara dönüflüp dönüflemeyece¤i sorusuna ileride yap›lacak çal›flmalar›n cevap vermesi olas›d›r.
Stabil olmayan lezyonlar ve rüptürlü plaklar
Lipid yüklü plaklarda kendili¤inden rüptür oluflmas›, trombüs formasyonunun ve akut koroner sendromlar›n önemli bir tetikle-yicisidir. ‹ntravasküler ultrason ve özellikle de radyofrekans kul-lanarak yap›lan analizler (sanal histoloji ve elastografi), akut ko-roner sendrom geliflmesi bak›m›ndan yüksek riskli lezyonu ve yüksek riskli hasta grubunu belirleyebilir (18, 19).
‹ntravasküler ultrason ilgili patofizyolojik mekanizmalar›n ince-lenmesinde önceden önemli bir rol oynamaktayd›. Plak rüptürü, IVUS ile tam olarak tespit edilebilmektedir (20). Daha önce yap›lan çal›flmalarda karars›z anjinas› olan hastalarda yumuflak özellikli plak veya plak rüptürü bildirilmifltir (21). Kalsiyumdan yumuflak pla-¤a geçiflte görülen iç kayma gerilimi, plak rüptürünün önemli bir te-tikleyicisi olabilir. ‹ntravasküler ultrason çal›flmalar›nda rüptürlü koroner plaklar›n lümen pozisyonu ve plak da¤›l›m›n›n anlaml› dü-zeyde daha fazla eksantrik özellikte oldu¤u gösterilmifltir (22).
Hassas plaklar ince bir fibröz bafll›kla kapl› büyük bir lipid birikin-tisi olarak nitelendirilmektedir. Bafll›ktaki gerginlik, azalan kal›nl›k ve artan makrofaj infiltrasyonu ile art›fl gösterir. ‹ntravasküler ultrason elastografisi, intralüminal bas›nçtaki de¤iflikliklerin bir sonucu olan plak deformasyonu ile ilgili bilgileri kullanarak lokal mekanik doku özelliklerinin incelenmesiyle lipid birikintilerinin varl›¤›n› de¤erlen-dirmek ve yüksek gerginli¤e sahip alanlar› belirlemek için ideal bir teknik olabilir. In vitro olarak IVUS elastografisi hassas plaklar›n tes-pit edilmesinde mükemmel bir duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir (19). Bununla birlikte, yak›n zamanda akut koroner sendromlu hastalar›n 3 damar› üzerinde gerçeklefltirilen bir IVUS çal›flmas›nda, sorumlu lezyona ek olarak di¤er damarlarda da birden çok plak rüptürlü lez-yon saptanm›flt›r (23). ‹ntravasküler ultrason radyofrekans veri ana-lizi, yak›n gelecekte hassas plaklar›n ve hassas damarlar›n de¤er-lendirilmesini daha kapsaml› hale getirebilir (18).
Diyagnostik amaçl› intravasküler ultrason kullan›m›
Anjiyografik olarak sessiz plaklar ve vasküler yeniden modelleme
Kantitatif koroner anjiyografi ile yap›lan lezyon de¤erlendir-mesinde, bir stenozun ciddiyet derecesini de¤erlendirirken biti-flik, anjiyografik olarak normal referans damara güvenilmektedir. Yeniden modelleme sürecinden dolay›, anjiyogramlar genellikle arka plandaki koroner hastal›¤›n ciddiyetini maskeler ve do¤al koroner arterin boyutunu oldu¤undan daha az gösterir (25, 29). ‹ntravasküler ultrasonun rutin kullan›m› bize normal referans sa-halar›n›n kesitsel damar alan›n›n %50’lik bir k›sm›na kadar plak yükünü gösterdi¤ini ö¤retmifltir (30).
fiüpheli koroner lezyonlar›n de¤erlendirilmesi
Anjiyografik de¤erlendirmede, damarlar›n üst üste gelmesi, damarlar›n oldu¤undan daha k›sa görünmesi ve son derece ek-santrik koroner lezyonlar›n›n varl›¤›, lezyon de¤erlendirmesini zorlaflt›rmaktad›r (29). ‹ntravasküler ultrasonla tomografik lezyon de¤erlendirmesi, flüpheli anjiyografik bulgular› aç›kl›¤a kavufltu-rabilir. Örne¤in, koroner spazm, kalsifikasyon veya asl›nda yeter-li lümen kesit alan› oldu¤u halde eyeter-liptik lüminal flekilden dolay› stenoz gibi gözüken yalanc› stenoz nedenlerini ortaya koyar.
Koroner giriflimin gereklili¤i konusunda anjiyografik veriler karar verdiremiyorsa, IVUS ile ölçülen 4 mm2’lik asgari lümen
kesit alan›, (bafll›ca epikardiyal koroner damarlarda sol ana ko-ronerde olmayan lezyonlar için) bir eflik olarak düflünülebilir. Bu efli¤in alt›ndaki seviyelerde giriflim gerçeklefltirilmelidir. Bu eflik de¤eri, IVUS lezyon verilerini stres miyokardiyal perfüzyon gö-rüntülemesinden elde edilen sonuçlarla karfl›laflt›ran Nishioka ve ark. taraf›ndan yap›lan klinik do¤rulama çal›flmas›ndan al›n-m›flt›r (31).
Anjiyografide belirsiz olan sol ana koroner lezyonlar›nda, IVUS ile ölçülen asgari lümen çap› kardiyak olaylar›n en önemli öngörücüsüdür (32). Buna ek olarak, anjiyografik olarak belirsiz olmas›na ra¤men IVUS ile ortaya ç›kan orta düzeydeki sol ana koroner hastal›¤›n kardiyak olaylar›n›n ba¤›ms›z bir öngörücüsü oldu¤u ortaya konmufltur (33). ‹ntravasküler ultrasonla belirle-nen, önemli ancak anjiyografik aç›dan bak›ld›¤›nda gizli ya da be-lirsiz olan sol ana koroner hastal›k, cerrahi tedaviyi ön plana ç›-kararak tedavi stratejisini de¤ifltirebilir (28). ‹ntravasküler ultra-sonun fraksiyonel ak›m rezervi ölçümüyle bir arada kullan›lmas›, belirsiz sol ana koroner hastal›¤›n›n de¤erlendirilmesinde avan-taj sa¤layabilir (34).
Anjiyografide flüpheli ostiyum lezyonlar›n›n darl›k ciddiyetinin güvenilir flekilde de¤erlendirilmesi ve yalanc› stenozlar›n belir-lenmesi özel bir öneme sahiptir. Ancak, mekanik IVUS kateterle-ri, proksimal koroner k›s›mlarda ve ostiyum sahas›nda güvenilir ölçümü zorlaflt›ran rotasyon artefaktlar› gösterebilir (35). Farkl› bir teknik kullan›lan elektronik IVUS kateterlerinde ise bu tür ar-tefaktlara rastlanmaz.
Koroner giriflimlerden sonra damarda oluflan disseksiyon gi-bi baz› patolojiler IVUS ile kolayl›kla saptanagi-bilir (fiekil 1) (36). Bu-nun yan›nda IVUS, disseksiyonlar›n uzunlu¤u, derinli¤i ve uzunla-mas›na yay›l›m› ile ilgili bilgi de vermektedir. Söz konusu bilgiler, bir disseksiyona stent uygulan›p uygulanmayaca¤›na dair karar› vermede de son derece yard›mc› olabilir. Buna ek olarak, giriflim öncesinde bir anjiyografik dolum defekti ya da bulan›kl›k trombü-sü (fiekil 2), afl›r› plak kütlesini (örne¤in, ekstrem pozitif yeniden modelleme sahas›nda) ya da bafll›ca kalsiyum depolanmas›n› (fiekil 3) gösterebilir (37).
Perkütan koroner giriflimlerde intravasküler
ultrason kullan›m›
Balon anjiyoplasti uygulamas›nda IVUS
Giriflim öncesinde IVUS ile görüntüleme ve ölçüm, plak da¤›-l›m›n›n ve bilefliminin nas›l oldu¤unun anlafl›lmas›n› kolaylaflt›r›r (37, 38). Plak boyutlar› ve referans k›s›mlar›n aterosklerotik tutu-lumu (25, 30) ve tedavi edilecek k›sm›n tamam›n›n yeniden model-leme yap›s› üzerine bilgi verir (39). Bu bilgiler giriflimsel stratejiyi etkileyebilir (3). ‹ntravasküler ultrason en fazla uzun, kompleks ve anjiyografinin ortaya ç›karamad›¤› lezyonlarda faydal›d›r. ‹ntra-vasküler ultrason özellikle diyabetli hastalarda, diffuz yap›da ate-roskleroz nedeniyle anjiyografik olarak oldu¤undan daha küçük görünen lümen çaplar›n›n, gerçek boyutunu de¤erlendirmede yard›mc› olabilir (40).
fiekil 1. Sa¤ koroner arterin orta bölümündeki disseksiyonun intravasküler ultrason ile görüntülenmesi (ok iflareti disseksiyonu gösteriyor)
Hedef ve referans sahalarda lümen ve damar boyutlar›n›n do¤ru IVUS ölçümleri, balon kateterinin ölçülmesinde ve tedavi edilecek k›sm›n uzunlu¤unun belirlenmesinde kullan›labilir. ‹fllem öncesi IVUS ölçümü, koroner disseksiyonlarda ya da hastane içi komplikasyonlarda art›fl olmaks›z›n daha büyük lümen boyutlar›y-la sonuçboyutlar›y-lanan daha büyük balonboyutlar›y-lar›n seçimini de mümkün k›lmak-tad›r (41). Balloon Equivalent to STent (BEST) çal›flmas›nda göste-rildi¤i üzere, IVUS ile yönlendirilen ve duruma ba¤l› stent uygula-mal› balon anjiyoplasti stratejisi uygun ve güvenli olup rutin stent uygulamas›n›n benzer anjiyografik ve klinik sonuçlar›na sahip fle-kilde stent oran›n› yaklafl›k %50 azaltabilir (42). Seri IVUS, balon anjiyoplastiyi takiben sonraki damar davran›fl› üzerinde ön giriflim-sel arteryel yeniden modellemenin etkisini göstermifltir (pozitif ye-niden modellemeyle lezyonlarda daha fazla geç lümen kayb›) (43).
‹ntravasküler ultrason, balon anjiyoplastisi sonras›nda stent implantasyonuna gerek duyulabilecek a¤›r disseksiyonlar gibi prosedür sonras› komplikasyonlar›n de¤erlendirilmesinde yar-d›mc› olabilir. Disseksiyon uzunlu¤uyla (ve böylelikle de bunu kapsayacak bir stentin uzunlu¤uyla) ilgili bilgiler, motorlu IVUS geri çekme yönteminden elde edilebilir. Büyük hareketli flepler, uzun disseksiyon membranlar›n›n ya da damar sirkumferans›n›n %50’sinden fazlas›n› oluflturan kapsaml› mediyal y›rt›lmalar›n ol-mas› halinde bir disseksiyon flebine ba¤l› olarak damar›n ani ka-panma riski artabilir. ‹fllem s›ras›nda disseksiyon olmuflsa ve operatör k›lavuz telinin gerçek lümende mi, yoksa yanl›fl lümen-de mi oldu¤u konusunda karars›zsa, aç›kl›¤a kavuflturmak ama-c›yla IVUS kullan›labilir (bu durum, k›lavuz telinin yerinden oyna-mas› halinde özellikle önemli olabilir). Damar duvar›n›n gerçek üç katmanl› görünümü, daha az ekojenik kan yans›mas› (yavafl ve son derece ekojenik kan yans›mas›, yanl›fl lümende s›kl›kla görül-mektedir) veya gerçek lümenden ç›kan yan dallar›n tespiti do¤ru lümeni yanl›fl olandan ay›rmada yard›mc› olacakt›r (44).
Direksiyonel ve rotasyonel koroner arterektomi uygulamas›nda IVUS
‹ntravasküler ultrasonun kullan›m› direksiyonel koroner ate-rektomi için lezyon seçimini büyük oranda kolaylaflt›r›labilir. Bu tür lezyonlar, ideal olarak proksimal ya da orta koroner k›s›mlar-da yer al›r ve kalsiyumu ya hiç göstermez ya k›s›mlar-da sadece derin kal-siyum gösterirler ve ayn› zamanda da nispeten eksantrik plak da-¤›l›m› ortaya koyarlar. Yüzeysel kalsiyum, plakta küçülmeyi en-gelleyip restenoz oran›n› art›r›rken (45), derin kalsiyum damar du-var›nda derin kesiklerin oluflumunu önleyerek güvenli¤i
art›rabi-lir. Direksiyonel koroner aterektomide yön bulma, IVUS yoluyla elde edilebilen yan dallar ve pla¤›n oryantasyonu aras›ndaki bo-yutsal iliflkiyle daha da kolaylaflabilmektedir. Seri IVUS uygula-malar›, plak ablasyonunu güvenli flekilde en iyi düzeye getirme ve restenozu en aza indirgeme konusunda yard›mc› olabilir (47, 48). Plak kalsifikasyonunun varl›¤›, derecesi ve derinli¤i hakk›nda-ki bilgiler (37) yüksek h›zl› rotasyonel aterektominin kullan›m›n› özendirebilir (49). Lezyonlar›n uzunlu¤unun ≥%50’lik k›sm› boyun-ca uzanan yüzeysel kalsiyuma sahip kalsifikasyonlu lezyonlar (maksimum toplam kavis oluflumu >180°) rotablasyon için ideal-dir. Daha basit ve pratik bir yaklafl›m olarak, IVUS kateterinin yük-sek düzeyde kalsifikasyonlu bir lezyondan ilerleyememesi rotab-lasyon gereklili¤ini ortaya koyar.
Koroner stent uygulamas›nda IVUS
Ciddi koroner arter darl›klar›n›n perkütan yolla tedavilerinde öncelikli giriflim flekli stent uygulamas›d›r. Bununla birlikte, tak›-lan stentler s›kl›kla radyolusendir ve anjiyogramda de¤erlendir-mek kolay de¤ildir. Ancak IVUS, stent ekspansiyonunun yeterli olup olmad›¤›n› (fiekil 4) ya da stentin damar duvar›na iyi apoze olup olmad›¤›n› (fiekil 5) gösterebilir (50). Motorlu geri çekme ci-hazlar›n›n kullan›m›, stent uzunlu¤unun do¤ru boyutunun tahmi-nini kolaylaflt›rarak, stent tak›lacak k›sm›n tam uzunlu¤unu ölç-meyi mümkün k›lar. Yan dallar›n, bifürkasyonlar›n ve ostiyumlar›n aterosklerotik tutulumunun derecesi IVUS ile do¤ru flekilde ince-lenebilir. ‹ntravasküler ultrason, buna ek olarak stent implantas-yonunu takiben anjiyografik t›kanman›n (yan dal) farkl› nedenleri-ni ortaya koyabilir (örne¤in, plak kaymas›, spazm ya da kontrast maddenin ak›m flekline ba¤l› olarak).
Colombo ve ark.’n›n çal›flmalar›na dayanarak (9) IVUS taraf›n-dan sa¤lanan damar ve stent geometrisi ile ilgili bilgiler, subakut stent trombozu insidans›n› (<%1) ve semptomatik restenoz oran›-n› anlaml› düzeyde düflüren stent içinden yüksek bas›nçl› balon dilatasyonu ile optimal stent tak›lmas› kavram›n› gelifltirmede ya-rarl› olmufltur (51).
‹ntravasküler ultrason rehberli¤inde stent tak›lmas› ve postdi-latasyon için daha büyük balonlar›n kullan›m› ifllem sonunda elde edilen damar lümen boyutlar›n›n daha büyük olmas›na neden olur (52). Çok merkezli Can Routine Ultrasound Influence Stent
Expansion (CRUISE) çal›flmas›, ifllem sonunda elde edilen büyük
damar lümeninin, restenozda ve hedef damar revaskülarizasyo-nunda azalma sa¤lad›¤›n› göstermifltir (53). Angiography versus
IVUS –Directed Stent Placement (AVID) çal›flmas›, IVUS
k›lavuz-fiekil 3. Sa¤ koroner ostiyumuna yak›n olan bulan›kl›¤›n intravasküler ultra-son görüntüsü (ok iflaretleri kalsiyumu gösteriyor)
lu hastalarda 12 ayl›k hedef lezyon revaskülarizasyonunda azal-maya e¤ilim ve küçük damarlar, daha ciddi lezyonlar ve safen ven greftlerinde önemli bir avantaj ortaya koymufltur (54).
Thrombocyte activity evaluation and effects of Ultrasound guidance in Long Intracoronary stent Placement (TULIP)
çal›fl-mas› (55), 6 ayl›k takip s›ras›nda IVUS rehberli¤inde yap›lan ifllem sonras›nda anlaml› olarak daha büyük minimal lümen çap› ve da-ha düflük ikili restenoz oran› (%23’e karfl›n %45; p<0.01) ortaya koymufltur. Buna ek olarak, 6 ve 12 ayl›k takipte hem hedef lezyon revaskülarizasyonu hem de ölüm son noktas›, miyokard enfarktü-sü ve hedef lezyon revaskülarizasyonu IVUS rehberli grupta an-laml› düzeyde daha düflük bulunmufltur (55).
Stent uygulamas›n›n IVUS ile yönlendirilmesi prosedür süre-sini, radyasyona maruz kalmay›, kullan›lan opak madde miktar›n› ya da cihaz kullan›m›n› belirgin olarak art›rmamaktad›r. ‹ntravas-küler ultrason rehberli¤i, maliyetteki akut art›fla ra¤men stent prosedürlerinin genel t›bbi maliyetlerini art›rmamaktad›r (56). Stent uygulamas›nda IVUS ile yönlendirmenin daha az kardiyak ölüm, daha az miyokardiyal enfarktüs, daha az akut stent t›kan-mas› ve daha düflük tekrar revaskülarizasyonun ba¤›ms›z bir ön-görücüsü oldu¤u ortaya konulmufltur (57). ‹ntravasküler ultrason kullan›m›, ostiyal ve bifürkasyon lezyonlar›nda diffuz aterosklero-tik hastal›kta, kalsifikasyonlu lezyonlarda, >%70 ciddi lümen da-ralmas›nda, nispeten küçük damarlarda, diyabet hastalar›nda ve birden çok, uzun ya da yeni stentlerin tak›lmas› halinde özellikle de¤er tafl›maktad›r. Ayr›ca IVUS, stent implantasyonu s›ras›nda darl›k ya da t›kanma mekanizmalar›n› ve damar boyutlar›ndaki de¤ifliklikleri ya da yeni oluflan tromboz gibi erken komplikasyon-lar› de¤erlendirmede ifle yarayan ve yanl›fl disseksiyon tan›s›yla ikinci bir stent konmas›n› önleyen önemli bir e¤itim arac›d›r.
‹ntravasküler ultrason, stent tak›lmas› s›ras›nda lümen geniflle-mesinin mekanizmalar›n› de¤erlendirmek için de kullan›lm›flt›r. Vo-lümetrik IVUS analizi, referans k›s›mlar›ndaki plak yükünü art›ran ve lezyonun merkezinden referans k›s›mlar›na do¤ru olan aksiyel bir yeniden da¤›l›m ortaya koymufltur (58). Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmayla, ifllem öncesi hedef lezyonun IVUS özelliklerinin, pla¤›n yeniden da¤›l›m› üzerinde etkisi oldu¤u (59) ve lezyonun yeniden modelleme yap›s›n›n stent uygulamas› s›ras›nda lümen geniflleme-si mekanizmas›n› etkiledi¤i (60) gösterilmifltir. Pozitif yeniden mo-dellemeye sahip lezyonlar, negatif yeniden momo-dellemeye sahip lez-yonlara k›yasla distal referansa do¤ru daha fazla plak ekstrüzyonu ve daha az stent nedenli damar gerilmesine neden olmaktad›r (60). Buna ek olarak, giriflim öncesi saptanan pozitif yeniden modelleme koroner giriflimler sonras›nda daha yüksek hastane içi ve geç is-tenmeyen kardiyak olay oran› ile ba¤lant›l› bulunmufltur (61).
Kenar y›rt›lma disseksiyonu, stent içi trombüs ve stent uygu-lamas› sonras›ndaki doku prolaps› IVUS ile ortaya konabilmekte-dir. Stent implantasyonu s›ras›nda oluflan disseksiyonlarda e¤er disseksiyon büyük, uzun (>2 mm) ve damar›n serbest perikardiyal taraf›nda yer al›yorsa, flebi destekleme amaçl› ek stent implan-tasyonu gerekli olabilir.
Stent içi restenozun de¤erlendirilmesi,
önlenmesi ve tedavisi
Stent ‹çi Restenoz
Koroner stentlerin ortaya ç›k›fl›; daha genifl akut lümen boyut-lar›na eriflilmesi, elastik “recoil”in en aza indirgenmesi ve geç zararl› yeniden modellemenin önlenmesinin sonucu olarak balon anjiyoplasti ya da aterektomiye oranla restenoz oran›n› düflür-müfltür (62). Stent içerisindeki restenoz, hem neointima hem de metal stent stratlar›n› görüntüleyebilen IVUS ile çok iyi flekilde in-celenebilmektedir (63). ‹ntravasküler ultrason sayesinde, yeterli derecede ekspanse edilmemifl stent sonucu oluflan restenoz ile afl›r› neointimal yan›t veren stentlerin neden oldu¤u restenoz bir-birinden ay›rt edilebilmektedir (64). Stent implantasyonu s›ras›n-da oluflan mekanik sorunlar restenoz oran›n› art›rmaktad›r (63). Restenozun bafll›ca mekanizmas› neointimal hiperplaziye ba¤l› geç lümen kayb›d›r. Pek çok çal›flma, IVUS’un daha genifl mini-mal stent içi lümen elde etmeye yard›mc› oldu¤unu ve neointimini-mal hiperplazi kal›nl›¤›n›n eriflilen stent boyutlar›ndan ba¤›ms›z oldu-¤unu göstermifltir (65). Bundan dolay›, daha küçük stentlerde ay-n› neointimal hiperplazi anlaml› derece yüksek rölatif lümen azal-mas›yla sonuçlanmaktad›r; buna uygun flekilde, küçük stent içi boyutlar› da restenozu art›r›c› olarak önemli bir rol oynamaktad›r.
Pek çok çal›flma, IVUS lezyon özelliklerini ve bunlar›n stent içi restenoz ve klinik sonuçlarla olas› iliflkisini incelemifltir. ‹ntra-vasküler ultrason rehberli¤indeki stent uygulamas›n› takiben, pozitif yeniden modellemesine sahip lezyonlar›n daha yüksek hedef damar revaskülarizasyon oran›na (%22’ye karfl› %4, p=0.01) ve daha kötü klinik sonuca sahip oldu¤u görülmüfltür (43). Buna benzer flekilde, bir baflka çal›flmada pozitif yeniden modelleme lezyonlu hastalar›n, ara ve negatif yeniden modellen-mifl lezyonlarla k›yasland›¤›nda en yüksek istenmeyen kardiyak olay oran›na sahip oldu¤u (%44’e karfl› s›ras› ile %26 ve %28, p=0.02) ve takip s›ras›nda revaskülarizasyon predominans› sap-tand›¤› rapor edilmifltir (61).
Stent içi restenoz tedavisi s›ras›ndaki anjiyografik de¤erlen-dirme, genellikle lezyon sahas›ndaki bulan›kl›ktan dolay› engel-lenmektedir. Bununla beraber IVUS kullan›m›, stent genifllemesi-ni, neointimal hiperplazileri, plak yükünü, plak prolapsusunu ve genel terapötik baflar›y› incelemeye olanak verdi¤inden, stent içi restenozlar›n›n tedavisinde (örne¤in, balon anjiyoplasti, brakite-rapi, ilaç sal›n›ml› stent) oldukça faydal›d›r (66).
‹laç Sal›n›ml› Stent Uygulamas›nda IVUS Kullan›m›
‹laç sal›n›ml› stentlerin (‹KS) devreye girmesi, perkütan giri-flimlerin bafll›ca k›s›tlay›c›s› ve sorunu olan ve ayr›ca ikinci bir gi-riflimin nedeni olan restenoz riskini belirgin olarak azaltm›flt›r. Ço-¤u ‹KS çal›flmas›, IVUS analizini birincil ya da ikincil son nokta ola-rak kullan›r. ‹ntravasküler ultrason, intimal hiperplazi geliflimini ölçme ve farkl› ‹KS etkinli¤ini ortaya koyma özelli¤ine sahiptir. Ç›plak metal stentlerde, motorlu transdüser geri çekme ve volü-metrik IVUS analiziyle ölçülen intimal hiperplazi miktar›, 6 ila 9 ay-l›k takipte %30’a yak›nd›r (67). ‹ntravasküler ultrason incelemesi-nin oldu¤u pek çok çal›flma, ‹KS’in intimal hiperplazi insidans›n› büyük oranda düflürdü¤ünü göstermektedir (68). Randomized
Study with the Sirolimus-eluting Velocity Balloon-Expandable Stent (RAVEL) çal›flmas›nda 6 ayda %0 intimal hiperplazi
saptan-m›flt›r (69). Sirolimus-coated BX VELOCITY® Balloon-Expandable
Stent in Treatment of Patients with De Novo Coronary Artery Le-sions (SIRIUS) çal›flmas›nda (68) 8 ayda %2.9 intimal hiperplazi
öl-çülürken ve paklitaksel sal›n›ml› stentin kullan›ld›¤› TAXUS-II ça-l›flmas›nda ise (70) 6 ayda bu oran %7.9 olarak ölçülmüfltür. De
no-vo lezyonlarda ‹KS’in sa¤lad›¤› bu yarara ek olarak, stent içi
res-tenoz tedavisi amaçl› yap›lan ‹KS implantasyon sonras›nda yap›-lan IVUS incelemeleri, hem neointima oluflumu, hem de restenoz oran›nda anlaml› düzeyde azalma oldu¤unu göstermifltir (71).
‹ntravasküler ultrason, farkl› ‹KS sistemlerinin implantasyonu sonras›nda uzun vadede damar ve lezyonda oluflan etkilerin taki-binde de faydal›d›r (72). TAXUS II çal›flmas›nda paklitaksel kapl› stentler, kal›c› yeniden modellemede ilac›n sal›m›na ba¤l› bir farkl›l›k ortaya koymufltur. Sirolimus kapl› stentlerde, ç›plak metal stentlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› düzeyde kal›c› yeniden mo-delleme bildirilmemifltir (73). Ayr›ca, seri IVUS incelemesi bitiflik referans sahalar›ndaki yan etkileri analiz etmek için kullan›labilir.
Ç›plak metal stentlerindeki mekanik sorunlar, stent içi resnozlar›n %25’ine karfl›l›k gelmektedir (74). Stent içi restenozun te-davisi amac›yla yap›lan ‹KS implantasyonu s›ras›nda daha önce yerlefltirilen stentin gere¤i kadar ekspanse edilmemesinin an-laml› düzeyde baflar›s›zl›k nedeni oldu¤u ortaya konmufltur (75). ‹ntimal hiperplazinin yayg›n ‹KS kullan›m›yla belirgin olarak azal-t›lmas›ndan sonra, mekanik sorunlar temelde stent implantasyo-nu s›ras›nda oluflan restenozun bafll›ca sebebi olma özelli¤ini ko-ruyacakt›r. Bundan dolay›, IVUS’un rehberli¤i de bu tür mekanik sorunlar›n anlaml› düzeyde azalt›lmas›yla ‹KS implantasyonunun sonucunu iyilefltirmede hali haz›rda faydal› olabilmektedir.
Kaynaklar
1. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ, et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Repor-ting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Con-sensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-92.
2. Hausmann D, Erbel R, Alibelli-Chemarin MJ, Boksch W, Caracciolo E, Cohn JM, et al. The safety of intracoronary ultrasound. A multi-center survey of 2207 examinations. Circulation 1995; 91: 623-30. 3. Mintz GS, Pichard AD, Kovach JA, Kent KM, Satler LF, Javier SP, et
al. Impact of preintervention intravascular ultrasound imaging on transcatheter treatment strategies in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994; 73: 423-30.
4. Escaned J, Baptista J, Di Mario C, Haase J, Ozaki Y, Linker DT, et al. Significance of automated stenosis detection during quantitati-ve angiography. Insights gained from intracoronary ultrasound imaging. Circulation 1996; 94: 966-72.
5. Di Mario C, Gil R, Camenzind E, Ozaki Y, von Birgelen C, Umans V, t al. Quantitative assessment with intracoronary ultrasound of the mec-hanisms of restenosis after percutaneous transluminal coronary an-gioplasty and directional coronary atherectomy. Am J Cardiol 1995; 75: 772-7.
6. Weissman NJ, Mintz GS: Intravascular ultrasound: Principles and clinical applications. In: Otto CM, editor. The Practice of Clinical Ec-hocardiography. 3rd ed., Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2007. p. 152-71.
7. Berkalp B. ‹ntravasküler ultrasound. In: Erol Ç, Özkan M, editors. Kli-nik Ekokardiyografi. Ankara: MN Medical & Nobel; 2007. p.165-77. 8. Ata N, Göktekin Ö. ‹ntrakardiyak ekokardiyografi. In: Erol Ç, Özkan
M, editors. Klinik Ekokardiyografi. Ankara: MN Medical & Nobel; 2007. p.161-3.
9. Colombo A, Hall P, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Martini G, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995; 9: 1676-88. 10. Box LC, Angiolillo DJ, Suzuki N, Box LA, Jiang J, Guzman L, et al. Heterogeneity of atherosclerotic plaque characteristics in human coronary artery disease: a three-dimensional intravascular ultraso-und study. Cathet Cardiovasc Interv 2007; 70: 349–56.
11. Guerra PG, Thibault B, Dubuc M, Talajic M, Roy D, Crepeau J, et al.: Identification of atrial tissue in pulmonary veins using intravascular ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 982-7.
12. Weinberg CE, Hertzberg JR, Shandas R: Use of intravascular ultra-sound to measure local compliance of the pediatric pulmonary ar-tery: in vitro studies. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1507-14. 13. Yock PG, Linker DT. Intravascular ultrasound. Looking below the
surface of vascular disease. Circulation 1990; 81: 1715-8.
14. St Goar FG, Pinto FJ, Alderman EL, Fitzgerald PJ, Stadius ML, Popp RL. Intravascular ultrasound imaging of angiographically normal coronary arteries: an in vivo comparison with quantitative angiog-raphy. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 952-8.
15. Von Birgelen C, Hartmann M, Mintz GS, Baumgart D, Schmermund A, Erbel R. Relation between progression and regression of athe-rosclerotic left main coronary artery disease and serum choleste-rol levels as assessed with serial long-term (> or =12 months) fol-low-up intravascular ultrasound. Circulation 2003; 108: 2757-62. 16. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel
RA, et al. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071-80.
17. Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Cooper CJ, Ya-sin M, et al. Effect of recombinant ApoA-I Milano on coronary athe-rosclerosis in patients with acute coronary syndromes: a randomi-zed controlled trial. JAMA 2003; 290: 2292-300.
18. Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Nissen SE, Vince DG. Coronary plaque classification with intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Circulation 2002; 106: 2200-6. 19. Schaar JA, De Korte CL, Mastik F, Strijder C, Pasterkamp G,
Boers-ma E, et al. Characterizing vulnerable plaque features with intra-vascular elastography. Circulation 2003; 108: 2636-41.
21. Gyöngyösi M, Yang P, Hassan A, Weidinger F, Domanovits H, Lagg-ner A, et al. Arterial remodeling of native human coronary arteries in patients with unstable angina pectoris: A prospective intravas-cular ultrasound study. Heart 1999; 82: 68-74.
22. Von Birgelen C, Klinkhart W, Mintz GS, Papatheodorou A, Herr-mann J, Baumgart D, et al. Plaque distribution and vascular remo-deling of ruptured and nonruptured coronary plaques in the same vessel: An intravascular ultrasound study in vivo. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1864-70.
23. Rioufol G, Finet G, Ginon I, André-Fouët X, Rossi R, Vialle E, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndro-me: a three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106: 804-8.
24. Kearney P, Erbel R, Rupprecht HJ, Ge J, Koch L, Voigtländer T, et al. Differences in the morphology of unstable and stable coronary le-sions and their impact on the mechanisms of angioplasty. An in vi-vo study with intravascular ultrasound. Eur Heart J 1996; 17: 721-30. 25. Von Birgelen C, Airiian SG, Mintz GS, van der Giessen WJ, Foley DP, Roelandt JR, et al. Variations of remodeling in response to left main atherosclerosis assessed with intravascular ultrasound in vi-vo. Am J Cardiol 1997; 80: 1408-13.
26. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary ar-teries. N Engl J Med 1987; 316: 1371-5.
27. Ge J, Erbel R, Zamorano J, Koch L, Kearney P, Görge G, et al. Coro-nary artery remodeling in atherosclerotic disease: an intravascular ultrasonic study in vivo. Coron Artery Dis 1993; 4: 981-6.
28. Gerber TC, Erbel R, Görge G, Ge J, Rupprecht HJ, Meyer J. Extent of atherosclerosis and remodeling of the left main coronary artery deter-mined by intravascular ultrasound. Am J Cardiol 1994; 73: 666-71. 29. Hermiller JB, Buller CE, Tenaglia AN, Kisslo KB, Phillips HR, Bashore
TM, et al. Unrecognized left main coronary artery disease in patients undergoing interventional procedures. Am J Cardiol 1993; 71: 173-6. 30. Mintz GS, Painter JA, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Popma JJ, et
al. Atherosclerosis in angiographically "normal" coronary artery re-ference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1479-85.
31. Nishioka T, Amanullah AM, Luo H, Berglund H, Kim CJ, Nagai T, et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for as-sessment of coronary stenosis severity: Comparison with stress myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1870-8. 32. Abizaid AS, Mintz GS, Abizaid A, Mehran R, Lansky AJ, Pichard AD,
et al. One-year follow-up after intravascular ultrasound assess-ment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 707-15. 33. Ricciardi MJ, Meyers S, Choi K, Pang JL, Goodreau L, Davidson CJ.
Angiographically silent left main disease detected by intravascular ultrasound: a marker for future adverse cardiac events. Am Heart J 2003; 146: 507-12.
34. Leesar MA, Masden R, Jasti V. Physiological and intravascular ul-trasound assessment of an ambiguous left main coronary artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 349-57.
35. Ten Hoff H, Gussenhoven EJ, Korbijn A, Mastik F, Lancee CT, Bom N. Mechanical scanning in intravascular ultrasound: Artifacts and driving mechanisms. Eur J Ultrasound 1995; 2: 227-37.
36. Ziada KM, Tuzcu EM, De Franco AC, Kim MH, Raymond RE, Franco I, et al. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and causes of angiographic "haziness" following high-pressure coronary stenting. Am J Cardiol 1997; 80: 116-21.
37. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Chuang YC, et al. Patterns of calcification in coronary artery disease. A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions. Circulation 1995; 91: 1959-65.
38. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Chuang YC, et al. Limitations of angiography in the assessment of plaque distribu-tion in coronary artery disease: A systematic study of target lesion eccentricity in 1446 lesions. Circulation 1996; 93: 924-31.
39. Von Birgelen C, Mintz GS, de Vrey EA, de Feyter PJ, Kimura T, Pop-ma JJ, et al. Successful directional atherectomy of de novo coro-nary lesions assessed with three-dimensional intravascular ultra-sound and angiographic follow-up. Am J Cardiol 1997; 80: 1540-5. 40. Kornowski R, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD, Satler LF, Bucher TA,
et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary inter-ventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intra-vascular ultrasound study. Circulation 1997; 95: 1366-9.
41. Stone GW, Hodgson JB, St Goar FG , Frey A, Mudra H, Sheehan H, et al. Improved procedural results of coronary angioplasty with in-travascular ultrasound guided balloon sizing: the CLOUT pilot trial. Clinical Outcomes with Ultrasound Trial (CLOUT) Investigators. Cir-culation 1997; 95: 2044-52.
42. Schiele F, Meneveau N, Gilard M, Boschat J, Commeau P, Ming LP, Et al. Balloon Equivalent to Stent Study. Intravascular ultrasound-guided balloon angioplasty compared with stent: immediate and 6-month results of the multicenter, randomized Balloon Equivalent to Stent Study (BEST). Circulation 2003; 107: 545-51.
43. Okura H, Morino Y, Oshima A, Hayase M, Ward MR, Popma JJ, et al. Preintervention arterial remodeling affects clinical outcome fol-lowing stenting: an intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardi-ol 2001; 37: 1031-44.
44. Oesterle SN, Limpijankit T, Yeung AC, Stertzer S, Pomerantsev E, Yock PG, et al. Ultrasound logic: The value of intracoronary imaging for the interventionist. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 47: 475-90. 45. Matar FA, Mintz GS, Pinnow E, Javier SP, Popma JJ, Kent KM, et
al. Multivariate predictors of intravascular ultrasound end points after directional coronary atherectomy. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 318-24.
46. Umans VA, Baptista J, di Mario C, von Birgelen C, Quaedvlieg P, de Feyter PJ, et al. Angiographic, ultrasonic, and angioscopic assess-ment of the coronary artery wall and lumen area configuration af-ter directional atherectomy: The mechanism revisited. Am Heart J 1995; 130: 217-27.
47. Suzuki T, Hosokawa H, Katoh O, Fujita T, Ueno K, Takase S, et al. Ef-fects of adjunctive balloon angioplasty after intravascular ultraso-und-guided optimal directional coronary atherectomy: The result of Adjunctive Balloon Angioplasty After Coronary Atherectomy Study (ABACAS). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1028-35.
48. Lansky AJ, Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, et al. Remodeling after directional coronary atherectomy (with and without adjunct percutaneous transluminal coronary angioplasty): A serial angiographic and intravascular ultrasound analysis from the Optimal Atherectomy Restenosis Study. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 329-37.
49. Mintz GS, Potkin BN, Keren G, Satler LF, Pichard AD, Kent KM, et al. Intravascular ultrasound evaluation of the effect of rotational athe-rectomy in obstructive atherosclerotic coronary artery disease. Circulation 1992; 86: 1383-93.
50. Görge G, Haude M, Ge J, Voegele E, Gerber T, Rupprecht HJ, et al. Intravascular ultrasound after low and high inflation pressure coro-nary artery stent implantation. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 725-30. 51. Von Birgelen C, Gil R, Ruygrok P, Prati F, Di Mario C, van der
Gies-sen WJ, et al. Optimized expansion of the Wallstent compared with the Palmaz-Schatz stent: on-line observations with two- and three-dimensional intracoronary ultrasound after angiographic guidance. Am Heart J 1996; 131: 1067-75.
52. De Feyter PJ, Kay P, Disco C, Serruys PW. Reference chart derived from post-stent-implantation intravascular ultrasound predictors of 6-month expected restenosis on quantitative coronary angiog-raphy. Circulation 1999; 100: 1777-83.
53. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, Metz JA, Bailey SR, Baim DS, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Ex-pansion (CRUISE) study. Circulation 2000; 102: 523-30.
55. Oemrawsingh PV, Mintz GS, Schalij MJ, Zwinderman AH, Jukema JW, van der Wall EE; TULIP Study. Thrombocyte activity evaluation and effects of Ultrasound guidance in Long Intracoronary stent Pla-cement. Intravascular ultrasound guidance improves angiographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angiograp-hic guidance (TULIP Study). Circulation 2003; 107: 62-7.
56. Gaster AL, Slothuus Skjoldborg U, Larsen J, Korsholm L, Von Birgelen C, Jensen S, et al. Continued improvement of clinical outcome and cost effectiveness following intravascular ultrasound guided PCI: In-sights from a prospective, randomized study. Heart 2003; 89: 1043-9. 57. Cheneau E, Leborgne L, Canos D, Pichard AD, Satler LF, Suddath
WO, et al. Impact of intravascular ultrasound-guided direct stenting on clinical outcome of patients treated for native coronary disease. Cardiovasc Radiat Med 2004; 5: 15-9.
58. Ahmed JM, Mintz GS, Weissman NJ, Lansky AJ, Pichard AD, Sat-ler LF, et al. Mechanism of lumen enlargement during intracoronary stent implantation: an intravascular ultrasound study. Circulation 2000; 102: 7-10.
59. Von Birgelen C, Mintz GS, Böse D, Baumgart D, Haude M, Wieneke H, et al. Impact of moderate lesion calcium on mechanisms of co-ronary stenting as assessed with three-dimensional intravascular ultrasound in vivo. Am J Cardiol 2003; 92: 5-10.
60. Von Birgelen C, Mintz GS, Eggebrecht H, Herrmann J, Jasper M, Brinkhoff J, et al. Preintervention arterial remodeling affects vessel stretch and plaque extrusion during coronary stent deployment as demonstrated by three-dimensional intravascular ultrasound. Am J Cardiol 2003; 92: 130-5.
61. Wexberg P, Gyongyosi M, Sperker W, Kiss K, Yang P, Hassan A, et al. Pre-existing arterial remodeling is associated with in-hospital and late adverse cardiac events after coronary interventions in patients with stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1860-9. 62. De Jaegere P, Mudra H, Figulla H, Almagor Y, Doucet S, Penn I, et
al. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study). Eur Heart J 1998; 19: 1214-23.
63. Von Birgelen C, Airiian SG, de Feyter PJ, Foley DP, van der Giessen WJ, Serruys PW. Coronary wallstents show significant late, post-procedural expansion despite implantation with adjunct high-pres-sure balloon inflations. Am J Cardiol 1998; 82: 129-34.
64. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, Mintz GS, Lansky AJ, Satler LF, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation 1999; 100: 1872-8.
65. Hoffmann R, Haager P, Mintz GS, Kerckhoff G, Schwarz R, Franke A, et al. The impact of high pressure vs low pressure stent implan-tation on intimal hyperplasia and follow-up lumen dimensions; re-sults of a randomized trial. Eur Heart J 2001; 22: 2015-24.
66. Mintz GS, Mehran R, Waksman R, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, et al. Treatment of in-stent restenosis. Semin Interv Cardiol 1998; 3: 117-21. 66. Hoffmann R, Mintz GS, Dussaillant GR, Popma JJ, Pichard AD,
Sat-ler LF, et al. Patterns and mechanisms of in-stent restenosis. A se-rial intravascular ultrasound study. Circulation 1996; 94: 1247-54. 68. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,
O'Sha-ughnessy C, et al; SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coro-nary artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315-23.
69. Serruys PW, Degertekin M, Tanabe K, Abizaid A, Sousa JE, Colom-bo A, et al. RAVEL Study Group. Intravascular ultrasound findings in the multicenter, randomized, double-blind RAVEL (RAndomized study with the sirolimus-eluting VElocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery Le-sions) trial. Circulation 2002; 106: 798-803.
70. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, Grube E, Hauptmann K, Silber S, et al. TAXUS II Study Group. Randomized study to assess the effecti-veness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-elu-ting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003; 108: 788-94. 71. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Sousa AG, Feres F,Mattos LA, et al.
Sirolimus-eluting stent for the treatment of in-stent restenosis: a quantitative coronary angiography and three dimensional intravas-cular ultrasound study. Circulation 2003; 107: 24-7.
72. Tanabe K, Serruys PW, De¤ertekin M, Guagliumi G, Grube E, Chan C, et al. TAXUS II Study Group. Chronic arterial responses to poly-mer-controlled paclitaxel-eluting stents: comparison with bare me-tal stents by serial intravascular ultrasound analyses: data from the randomized TAXUS-II trial. Circulation 2004; 109: 196-200. 73. De¤ertekin M, Regar E, Tanabe K, Lemos P, Lee CH, Smits P, et al.
Evaluation of coronary remodeling after sirolimus-eluting stent implantation by serial three-dimensional intravascular ultrasound. Am J Cardiol 2003; 91: 1046-50.
74. Castagna MT, Mintz GS, Leiboff BO, Ahmed JM, Mehran R, Satler LF, et al. The contribution of "mechanical" problems to in-stent res-tenosis: An intravascular ultrasonographic analysis of 1090 conse-cutive in-stent restenosis lesions. Am Heart J 2001; 142: 970-4. 75. Fujii K, Mintz GS, Kobayashi Y, Carlier SG, Takebayashi H, Yasuda
