Koroner Kalp Hastal›¤›nda
Yüksek Risk Kavram›
Dr. Hakan Kültürsay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Kardiyovasküler hastal›klar günümüzde ölüm nedenlerinin bafl›nda gelmektedir. Dünya Sa¤l›k Ör-gütü verilerine göre 1990 y›l›nda ölüm ve kötürüm kalma nedenleri aras›nda 5. s›rada yer alan kardiyo-vasküler hastal›klar›n 2020 y›l›na göre bir hesapla-ma yap›ld›¤›nda günümüzde oldu¤u gibi 1. s›rada yer alaca¤› ve y›lda 14 milyon olan ölüm say›s›n›n 25 milyon kifliye ç›kaca¤› öngörülmektedir (1). Vur-gulanmas› gereken bir nokta ise 1990 y›l›nda _ olan (5milyon/9 milyon) geliflmifl/geliflmekte olan ülke ölüm oran›n›n 2020 y›l›nda 1/3’ün (6milyon/19mil-yon) üzerine ç›kaca¤›d›r. Yani ekonomik olarak da-ha az tolere edebilecek olan geliflmekte olan ülke-lerde bu sorun giderek daha fazla a¤›rl›k kazan-maktad›r. Geliflmekte olan bir ülke konumundaki Türkiye’de de bunun yans›mas› görülmekte olup TEKHARF çal›flmas› verilerine göre 1990 y›l›nda 1.050.000 olan koroner kalp hastas› say›s›n›n 2010 y›l›nda 3.400.000’e ç›kaca¤› hesaplanmaktad›r (2,3).
‹flte böylesine önemli bir sa¤l›k sorununda son derece yüksek maliyetle yürütülebilen tedavi çal›flmalar›n›n yan›nda primer ve sekonder koruyu-cu tedavilere a¤›rl›k verilmesi gerekti¤i aç›kt›r. Semptomatik veya asemptomatik bireyler asl›nda çok büyük bir kitle olan hastal›ks›z ama yüksek risk alt›ndaki popülasyonun küçük bir bölümünü olufl-turmaktad›rlar. (fiekil 1.)
Aterosklerozun erken çocukluk yafllar›ndan iti-baren bafllad›¤›, yap›lan baz› çal›flmalarda aç›kça gösterilmifltir. En erken lezyonlar olan ya¤l› iz lez-yonlar›n›n 2-15 yafl grubunda %50, 26-39 yafl gru-bunda %85 oran›nda görüldü¤ü, daha ileri evreyi temsil eden aterom plaklar›n›n ise 26-39 yafl
gru-bunda %67 oran›nda bulundu¤u bildirilmektedir (4). Bilinen majör risk faktörleri ile yeni tan›mlanan risk faktörlerinin etkileri sonucu yafl ilerledikçe mut-lak risk artmaktad›r. ‹flte bu nedenle özellikle yük-sek risk alt›ndaki kiflilerin erkenden tan›narak risk faktörlerine yönelik agresif tedavi ile geliflebilecek kardiyovasküler olaylar›n önlenmesi uluslararas› kardiyoloji derneklerinin haz›rlad›klar› k›lavuzlarda art›k primer amaç haline gelmifltir.
Korunma k›lavuzlar›nda yenilikler
Korunma ile ilgili olarak gerek Avrupa Kardi-yoloji Derne¤i gerekse Amerikan k›lavuzlar›nda (NCEP-ATP-III) multifaktöriyel yaklafl›mla bireylerde toplam risk yükünün de¤erlendirilmesi önerilmekte-dir (5,6). Avrupa Kardiyoloji Derne¤i k›lavuzunda primer korunmada öncelik 1’den fazla risk faktörü bulunan kiflilerle, erken yaflta aterosklerotik damar hastal›¤› bafllam›fl olan kiflilerin yak›nlar›na verilmek-tedir. Standart risk hesaplama cetvellerine göre 10 y›ll›k süreçte koroner kalp hastal›¤› geliflme riski %20’nin üstünde olan kifliler yüksek riskli olarak ka-bul edilmektedir. ATP-III k›lavuzunda ise bafll›ca 3 risk kategorisi belirlenmifltir: 1.KKH veya eflde¤eri
61
E⁄‹T‹M
EDUCATION
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Hakan Kültürsay Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Semptomatik Asemptomatik, hastalık (+) Hastalık (–)
Yüksek mutlak risk
bulunan kifliler 2.Multipl (>2) risk faktörü tafl›yan ki-fliler 3.Tek bir risk faktörü olan veya hiç olmayanlar. Bu kiflilerde Framingham çal›flmas› verilerine göre düzenlenen cetvellerden 10 y›ll›k risk hesaplamas› yap›ld›¤›nda ilk gruptakiler %20’nin üzerinde riske sahip kabul edilirler ve sekonder korunma alt›nda-d›rlar. ‹kinci gruptaki kiflilerden 10 y›ll›k süreçte risk oran› %10-20 aras›nda veya üstünde olanlar yüksek riskli olarak kabul edilirler ve bunlarda primer ko-runma kurallar› uygulanmal›d›r.
Koroner kalp hastal›¤› risk eflde¤erleri tan›mla-mas› yenidir. Bu tan›mlama içinde ilk s›rada diyabet gelmektedir. Aterosklerotik hastal›¤›n di¤er formla-r› (Periferik arter hastal›¤›, abdominal aort anevriz-mas›, semptomatik karotis arter hastal›¤›), hesapla-nan 10 y›ll›k riskin %20’den fazla olmas› da KKH efl-de¤eri olarak kabul edilmifltir.
Klasik majör risk faktörlerinin yan›nda yeni ta-n›mlanan risk faktörlerine de özellikle s›n›rda kalan olgular›n risk de¤erlendirilmesinde yer verilmektedir (7). Bunlar aras›nda bafll›calar› Lipoprotein (a), ho-mosistein, fibrinojen, C reaktif protein fleklinde say›-labilir. Yeni risk faktörlerinin tedavisine yönelik te-davi yöntemleri de gündeme gelmeye bafllam›flt›r. Homosistein için Folik asit ve B6 vitamini kullan›m› gibi (8).
Korunma k›lavuzlar›nda lipid düzeylerinde de baz› de¤ifliklikler yap›lm›flt›r. Avrupa Kardiyoloji Der-ne¤i k›lavuzunda primer ve sekonder korunma bir-lefltirilerek yüksek riskli kiflilerde hedef LDL koleste-rol düzeyi <115mg/dl, trigliserid düzeyi de <180mg/dl fleklinde belirlenmifltir. NCEP k›lavuzun-da ise LDL kolesterol düzeyleri risk kategorisine gö-re yine <100/130/160 mg/dl fleklinde korunmakla birlikte hedef trigliserid düzeyi:<150 mg/dl ve HDL kolesterol düzeyi de >40mg/dl olarak belirlenmifltir.
Her iki k›lavuzda diyabet özellikle önem veri-len ve agresif biçimde tedavi edilmesi gereken bir risk faktörü olarak tan›mlanm›flt›r. Dünyadaki genel prevalans› %2-6 olan diyabetin önümüzdeki 25 y›l-da görülme s›kl›¤›n›n 2 kat›na ç›kaca¤› hesaplan-maktad›r. Ülkemizde de TEKHARF verilerine göre 1990 y›l›nda %3.4 olan görülme s›kl›¤›, 1998 y›l›n-da %6.1’e yükselmifltir (2,3). Bu art›fl›n alt›ny›l›n-da ya-tan en önemli etkenler yafll› nüfusun artmas›, kilo fazlal›¤› ve sedanter yaflam tarz›d›r. Diyabetin öne-mi bu hastalar›n ço¤unun kardiyovasküler kompli-kasyonlar ile ve erken kaybedilmesi yan›s›ra bu
has-talarda koroner kalp hastal›¤› mortalitesinin 2-5 kat daha yüksek olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. H›z-lanm›fl ateroskleroz diyabetin klinik olarak ortaya ç›k›fl›ndan y›llar önce bafllayabildi¤i için s›kl›kla efllik eden risk faktörlerinin agressif flekilde tedavi edil-mesi prognozu iyilefltirme aç›s›ndan önemlidir. Diya-bet yeni k›lavuzlarda daha genifl bir perspektifle de-¤erlendirilerek “metabolik sendrom” fleklinde ta-n›mlanm›flt›r. Bu sendromun bafll›ca komponentleri Tablo1.’de s›ralanm›flt›r. Yine diyabet akut koroner sendromlar›n ortaya ç›kmas›nda önemli rol oynayan prokoagülan durum yaratmaktad›r. Plazma fibrino-jen düzeyinde yükselme, kan viskozitesinde artma, trombosit aktivasyonunda artma, von Willebrand faktöründe artma gibi (9).
Korunmada ilaç tedavisi ve
ACE inhibitörlerinin yeri
Aterosklerozun en erken dönemini temsil eden ve ileri evrelerde de hep mevcut olan endotel disfonksiyonunun düzeltilmesi tedavinin ve korun-man›n önemli bir unsurudur. Bu konuda etkisi kan›t-lanm›fl olan 2 ana ilaç grubunu kolesterol düflürücü ilaçlar olan statinler ve ACE inhibitörleri oluflturmak-tad›r. Statinlerin gerek primer gerekse sekonder ko-runmadaki mortalite ve morbidite azalt›c› etkileri çeflitli çok merkezli büyük çal›flmalarda kan›tlanm›fl-t›r (10). ACE inhibitörlerinin de özellikle akut miyo-kard infarktüslü hastalarda gerek erken ve geç dö-nemde gerekse sol ventrikül disfonksiyonu olan ve olmayanlarda kullan›ld›¤›nda mortalite ve morbidi-teyi düflürdükleri birçok çal›flmada gösterilmifltir (11). Bu etki daha çok ventriküler yeniden flekillen-menin önlenmesi yoluyla ortaya ç›kmaktad›r. Bu ilaçlar›n yüksek riskli olgularda sekonder korunma-daki önemi ise ilk kez HOPE çal›flmas›nda ortaya ko-nulmufltur (12).
Renin-anjiyotensin-aldosteron (RAA) sistemi-nin önemi, bu sistemin son ürünü olan
anjiyotensin-62
H.KültürsayKoroner Kalp Hastal›¤›nda Risk Kavram›Ana Kar Der 2002;2: 61-64
Santral tipte obezite Hiperinsülinemi
‹nsülin direncinde artma Glukoz intolerans› Hipertansiyon
Dislipidemi (TG↑ , HDL ↓) Endotel disfonksiyonu
II’nin bir k›sm› olumlu bir k›sm› ise olumsuz olan ve karfl› sistemler taraf›ndan dengelenen etkileriyle ilgi-lidir. Bu etkilerin aterosklerotik süreç bak›m›ndan önemli olan baz›lar› Tablo 2.’de s›ralanm›flt›r (13,14).
ACE inhibitörlerinin bu olumsuz sonuçlar üzerin-deki önleyici etkileri bu ilaçlar›n adeta pleiotropik et-kileri olarak tan›mlanabilir. Yüksek riskli olgularda HOPE çal›flmas›nda gösterildi¤i gibi kardiyovasküler olay s›kl›¤›n› azaltmalar› bu etkilerle aç›klanmakta-d›r. Bu çal›flmada ramipril kullan›m›yla 4 y›la kadar uzanan izlem döneminde koroner kalp hastal›¤› ba-k›m›ndan yüksek riskli olgularda primer birleflik son noktada %22 azalma sa¤land›¤› saptanm›flt›r. Bu-nun prati¤e yans›mas› Tablo 3.’de görülmektedir (15).
‹flte bu çal›flman›n sonuçlar› ve devam etmekte olan baz› benzer çal›flmalar›n erken sonuçlar› gözö-nüne al›narak ACE inhibitörü kullan›m endikasyon-lar› geniflletilmifltir. ACC ve AHA taraf›ndan 2001 Eylül ay›nda revize edilen k›lavuzlarda
ACE-inhibitö-rü endikasyonlar›: “M‹ sonras› olgular›n tümünü hiç kesmeden tedavi edin, stabil yüksek riskli hastalar-da erken bafllay›n (anterior M‹, M‹ öyküsü, Killip s›-n›f II=S3 gallop, raller, radyografik kalp yetmezli¤i bulgusu), kontrendikasyon bulunmad›kça koroner ve vasküler hastal›¤› bulunan di¤er tüm hastalarda kronik tedaviyi düflünün” fleklinde özetlenmifltir (16).
Tüm bu kan›tlara karfl›n bu ilaç grubunun yete-rince kullan›ld›¤›n› söylemek olana¤› yoktur. Avrupa ülkelerinde M‹, KABG, PTKA ve miyokard iskemisi gibi nedenlerle hastaneye yat›r›lm›fl olan hastalar üzerinde yap›lan bir tedavi ve risk faktörleri araflt›r-mas› olan EUROASPIRE-I çal›flaraflt›r-mas›nda 1994 y›l›nda hastaneden ç›k›flta %38 olan ACE inhibitör kulla-n›m oran›n›n, 1999-2000 y›l›nda çal›flma daha genifl popülasyonda tekrarland›¤›nda (EUROASPIRE-II) yi-ne %38’de kald›¤› gözlenmifltir (17). Kullan›m doz-lar›n›n da yeterli düzeyde oldu¤u kuflkuludur. Buna benzer bir sonuç daha fazla kullan›m oran›na sahip olan lipid düflürücü tedavide görülmüfltür. L-TAP çal›flmas›nda düflük risk grubundan yüksek risk gru-buna do¤ru gidildikçe lipid düflürücü tedavi baflar› oran›n›n azald›¤› yani hedef kolesterol düzeylerine var›lamad›¤› gözlenmifltir (18).
Bu sonuçlar›n oluflmas›nda; hastalar›n veya yük-sek riskli bireylerin asemptomatik olufllar› nedeniyle tedaviye yeterince önem vermemeleri, ilaçlar›n yan etkileri ve uyum sorunlar› yan› s›ra hekimlerin de yüksek risk grubunu yeterince tan›mlayamamalar›, tedavi hedeflerinin ulafl›labilirli¤ine yeterince ikna olmamalar› ve dolay›s›yla yeterince etkin tedavi uy-gulamamalar› en önemli rolü oynamaktad›r.
Sonuç olarak, yüksek risk ve korunma aç›s›ndan flunlar söylenebilir; a) koroner kalp hastal›¤›ndan korunmada bireylerin veya hastalar›n toplam risk yükü ön plana al›nmal›d›r, b) daha erken dönemler-de tedavi ve risk faktörleri ve yaflam flekli dönemler- de¤iflimi-ne yöde¤iflimi-nelik giriflimler yap›lmal›d›r, c) toplum ve he-kimler daha iyi e¤itilerek toplam risk konusundaki bilinç art›r›lmal› ve böylelikle k›lavuz önerileriyle ger-çek pratik aras›ndaki fark azalt›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Murray C, Lopez A. Alternative projections of morta-lity, and disability by cause 1990-2020. Global bur-den of disease study. Lancet 1997; 349: 498-504.
63
H.Kültürsay Koroner Kalp Hastal›¤›nda Risk Kavram› Ana Kar Der
2002;2: 61-64
Vazokonstriksiyon Miyosit hipertrofisi
Vasküler kollagen içeri¤inde ↑ (aldosteron yoluyla) Sempatik sistem aktivasyonu
Endotelin üretimi ↑ PAI-1 üretimi↑ t-PA ↓
Sitokinler ↑ (TNF-a , MCP-1, IL-1,6,8) Büyüme faktörleri ↑ (PDGF, bFGF, TGF-b) Adezyon molekülleri ↑ (ICAM, VCAM, E-selectin)
Tablo.2 Anjiyotensin II’nin etkileri
Olay Önlenen olay say›s› / Tedavi gören her 100 hasta
Ölüm 23 M‹ 20 ‹nme 11 Revaskülarizasyon 33 Kalp yetmezli¤i 33 Kardiyak arrest 6 Diyabetik komplikasyonlar 15 Yeni diyabet 20 Toplam olaylar 161 Hasta say›s› 74
2. Onat A. Eriflkinlerimizde kalp hastal›klar› preva-lans›, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm s›kl›-¤›. TEKHARF çal›flmas› verileri. Ed. A.Onat, Ohan Matbaac›l›k, ‹stanbul. 2000, s.16-23. 3. Türkiye Kalp Raporu 2000, Türk Kardiyoloji
Der-ne¤i. Yenilik Bas›mevi, ‹stanbul 2000, s.11-17. 4. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman
WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association bet-ween multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. N Engl J Med 1998; 338: 1650-6.
5. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Jo-int Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-503.
6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Tre-atment of High Blood Cholesterol in Adults. Exe-cutive summary of the Third Report of the Na-tional Cholesterol Education Program(NCEP). J Am Med Assoc 2001; 285: 2486-97.
7. Ridker PM. Evaluating novel cardiovascular risk factors: can we better predict heart attacks? Ann Intern Med 1999; 130: 933-7.
8. Vermeulen EJ, Stehouwer CDA, Twisk JWR, et al. Effect of homocystein-lowering treatment with folic acid plus vitamin B6 on progression of subclinical atherosclerosis: a randomised, place-bo controlled trial. Lancet 2000; 355: 517-22. 9. Campbell IW. Type 2 diabetes: ’the silent killer’.
Practical Diabetes Int 2001; 18: 187-91. 10. Waters DD. What do the statin trials tell us?
Clin Cardiol 2001;24(Suppl. III): 3-7.
11. Enar R, Okay T. ACE inhibitörleri, Koroner Kalp
Hastal›¤›, Primer ve Sekonder Korunma. 2001. Ed. H.Kültürsay. Argos Afi ‹stanbul 2001, s.401-52. 12. Heart Outcome Prevention Evaluation
Investi-gators. Effects of angiotensin converting enzy-me inhibitor; ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000; 342:145-53.
13. Vaughan DE. Angiotensin, fibrnolysis, and vas-cular homeostasis. Am J Cardiol 2001; 87(suppl): 18C-24C.
14. Weiss D, Sorescu D, Taylor R. Angiotensin II and atherosclerosis. Am J Cardiol 2001; 87(suppl): 25C-32C.
15. Sleight P. Outcome of patients receiving ramipril:main and subgroup results. Satellite symposium: “Emerging approaches to car-diovascular disease; detailed results and imp-lications of the HOPE study.” AHA 72nd Ses-sion Atlanta, Nov. 7-10, 1999
16. AHA/ACC guidelines for preventing heart at-tack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease:2001 update. Cir-culation 2001; 104: 1577-9
17. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001; 22: 554-72. 18. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The
Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP). A multicenter survey to evaluate the percentages of dylipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein goals. Arch Int Med 2000; 160: 459-67.
