203
C-Reaktif Protein ve Koroner Arter Hastal›¤›
C-Reactive Protein and Coronary Artery Disease
C-reaktif protein (CRP) insanlarda, enfeksiyon ve doku zede-lenmesine yan›t olarak akut ve h›zl› yükselen majör bir akut faz reaktan›d›r. Kardiyovasküler riski belirlemede ek bir yöntem ola-rak kullan›lmaktad›r. C-reaktif protein kronik kararl› koroner ar-ter hastal›¤› ve akut koroner sendromu bulunan hastalarda enf-lamasyonun duyarl› bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (1, 2). Hem kararl›, hem de karars›z angina pektorisli hastalarda CRP düzeyleri sa¤l›kl› kiflilerden yüksek bulunmufltur (3). C-reak-tif prtoein düzeylerinin koroner arter hastal›¤› (KAH) olanlarda uzun süreli risk de¤erlendirmesinde ve prognozun belirlenme-sinde önemli olabildi¤i bilinmektedir. Pek çok çal›flma kardiyo-vasküler olay riskinin CRP düzeyi yüksek olanlarda 2-4 kat daha fazla oldu¤unu desteklemekte (4, 5) ve bu düzeyin kardiyovaskü-ler olaylar› öngörmede LDL-kolesterolden daha güçlü bir belirle-yici oldu¤u da kabul edilmektedir (5). Koroner arter hastal›¤› var-l›¤› ile CRP düzeyi aras›nda iliflki bulunmufl ancak ciddiyeti ile iliflki saptanmam›flt›r (6). Baz› çal›flmalarda ise CRP düzeyinin koroner aterosklerozun varl›¤› ve ciddiyeti ile iliflkili oldu¤u gös-terilmifltir (4, 7). C-reaktif protein düzeyi ile iskemik kalp hastal›-¤› ortaya ç›kmas› aras›nda korelasyonun, di¤er risk faktörleri dikkate al›nd›¤›nda, azald›¤› gösterilmifltir (8). Dergimizin bu sa-y›s›nda kararl› anjinas› olan ve efor testi pozitif bulunan ayaktan hastalarda serum CRP düzeyleri ile KAH iliflkisini araflt›ran bir çal›flma yay›mlanm›flt›r (9). Bu çal›flmada tart›fl›lmas› gereken önemli noktalar vard›r. Çal›flman›n bilinen kalp hastal›¤› olmayan hastalarda yap›ld›¤› söylenmekle beraber hastalar›n kararl› anji-na pektoris ile baflvurdu¤u ve efor testlerinin pozitif oldu¤u bildi-rilmektedir. Efor testi pozitifli¤inin hangi kriterlere göre belirlen-di¤i aç›klanmam›fl ve KAH tan›s› konulurken de anjiyografik ola-rak hangi kriterinin kullan›ld›¤› aç›k olaola-rak ifade edilmemifltir.
C-reaktif protein nonspesifik bir laboratuvar bulgusudur ve enfeksiyon, doku zararlanmas› ve enflamasyonun çeflitli flekille-rinde hepatik yap›m› tetiklenmektedir (1). Normal kiflilerin ço-¤unda CRP düzeyi 2 mg/l veya alt›ndad›r (10). Standart yöntem-lerle CRP’nin 3-8 mg/l düzeyleri tespit edilebilmektedir. Yeni “high sensitivity” (hs-CRP) yöntemleri ile CRP’nin bu de¤erler-den düflük düzeyleri de saptanabilmekte ve bugün risk belirle-mesinde hs-CRP ölçümleri kullan›lmaktad›r. American Heart As-sociation/Centers for Disease Control and Prevention (11) hs-CRP düzeylerini düflük risk (hs-CRP< 1 mg/l), orta risk (hs-CRP= 1-3 mg/l) ve yüksek risk (CRP> 3 mg/l) olarak ay›rmakta ve güvenilir sonuç için 2 hafta aral›kla 2 ayr› ölçüm yap›lmas›n› önermekte-dir. Yöntemde CRP için verilen s›n›r düzeyinin neye göre belirlen-di¤i de kaynak gösterilerek desteklenmemifltir. Daha da önemli-si yöntemde hs-CRP kullan›l›p kullan›lmad›¤›n›n aç›klanmam›fl olmas›d›r. Gruplar›n ortalama CRP düzeylerinin belirtilmemesi ve
ayr›ca hasta ve normallerin CRP de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmama-s› da çok önemli eksikliklerdir.
C-reaktif protein düzeyleri hasta özelliklerinden etkilenmek-tedir. C-reaktif protein düzeyini önemli derecede etkileyen baflta vücut kitle indeksi olmak üzere ejeksiyon fraksiyonu, zorlu eks-pirasyon volümü (FEV1), alkol kullan›m›, kan bas›nc› ve trigliserid düzeyleri gibi faktörler vard›r (4, 12). ‹laçlar›n da CRP düzeyleri üzerine etkisi oldu¤u bilinmektedir. Statinler lipidler üzerine etki-lerinden ba¤›ms›z olarak CRP düzeyini düflürürler (13, 14). Buna karfl›n, karaci¤erden CRP sentezini uyaran hormon replasman tedavisinin CRP düzeylerini yükseltti¤i gösterilmifltir (15-17). Ma-kalede sadece sigara, yafl, diyabetes mellitus (DM) ve hiperlipi-demi gibi risk faktörleri de¤erlendirmeye al›nm›fl ve hastalar›n kulland›¤› ilaçlara hiç de¤inilmemifltir ki bu da çal›flman›n önem-li eksikönem-liklerinden biridir.
Tart›flmada sadece bulgular yinelenmifl ve çal›flma belirle-nen amaca göre di¤er çal›flmalar›n sonuçlar› ile karfl›laflt›r›larak tart›fl›lmam›flt›r. Giriflimsel tedavi seçimi ile CRP düzeyi aras›n-daki iliflkinin de ne amaçla araflt›r›ld›¤›, hangi kayna¤a dayand›-r›ld›¤› ve ‘iliflki yoktur’ karar›n›n hangi yöntemle belirlendi¤i aç›k de¤ildir.
‹statistik yöntemde de sorunlar dikkati çekmektedir. Çal›flma-da CRP düzeylerine göre hastalar 2 gruba ayr›lm›fl ve gruplar ara-s›nda DM, sigara ve KAH insidans›n› karfl›laflt›rmak için ba¤›ms›z örneklem t-testi kullan›lm›flt›r. Bu test parametrik verilerin karfl›-laflt›r›lmas›nda uygun bir yöntemdir (18). Nonparametrik veri olan DM, sigara ve KAH insidans›n› karfl›laflt›rmak için Ki-kare testi da-ha uygundur. Çal›flman›n sonunda CRP’nin KAH için ba¤›ms›z bir belirleyici oldu¤u vurgulanm›flt›r. Araflt›r›c›lar KAH ve CRP aras›n-daki iliflkiyi belirlemede lineer regresyon analizi kullanm›fllar an-cak ba¤›ml› de¤iflken olarak CRP düzeyini ba¤›ms›z de¤iflken ola-rak da KAH, DM ve sigaray› alm›fllard›r. Bu sonuca varmak için koroner arter hastal›¤›n›n ba¤›ml› de¤iflken olarak al›nmas›, CRP düzeyleri ile di¤er risk faktörlerinin de ba¤›ms›z de¤iflken olmas› gerekirdi. Bu durumda da çok de¤iflkenli lojistik regresyon anali-zinin kullan›lmas› uygun olacakt› (19). Lojistik regresyon analizi so-nucunda “odds ratio”, güvenlik aral›¤› ve p de¤erleri belirlendik-ten sonra CRP düzeyinin KAH için ba¤›ms›z bir risk faktörü olup ol-mad›¤› aç›kl›¤a kavuflacakt›. ‹statistik aç›s›ndan önemli bir eksik-lik de hastalar›n tutulan damar say›s›na göre grupland›r›lm›fl an-cak CRP ile iliflkisinin de¤erlendirilmemifl olmas›d›r.
Dr. Esmeray Acartürk
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›
Yaz›flma adresi : Prof.Dr.Esmeray Acartürk, Çukurova Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Adana
Kaynaklar
1. Auer J, Berent R, Lassnig E, Eber B. C-reactive protein and coro-nary artery disease. Jpn Heart J 2002; 43: 607-19.
2. Berk BC, Weintraub WS, Alexander RW. Elevation of C-reactive protein in “active” coronary artery disease. Am J Cardiol 1990; 65: 168-72.
3. Yamashita H, Shimada K, Seki E, Mokuno H, Daida H. Concentrati-ons of interleukins, interferon, and C-reactive protein in stable and unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2003; 91: 133-6.
4. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM, Gallimore JR, Pepys MB, for the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Production of C-reactive protein and risk for coronary events in stable and unstable angina. Lancet 1997; 349: 462-6.
5. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002; 347: 1557-65.
6. Auer J, Rammer M, Berent R, Weber T, Lassnig E, Eber B. Relation of C-reactive protein levels to presence, extent, and severity of an-giographic coronary artery disease. Indian Heart J 2002; 54: 284-8. 7. Heinrich J, Schulte H, Schönfeld R, Kohler E, Assmann G. Associ-ation of variables of coagulAssoci-ation, fibrinolysis and acute-phase with atherosclerosis in coronary and peripheral arteries and those arte-ries supplying the brain. Thromb Haemostas 1995; 73: 374-8. 8. Mendall MA, Strachan DP, Butland BK, et al. C-reactive protein:
re-lation to total mortality, cardiovascular mortality and cardiovascu-lar risk factors in men. Eur Heart J 2000; 21: 1584-90.
9. Türko¤lu E‹, Gürgür C, Zoghi M, Türko¤lu C. Kararl› anginas› olan ve efor testi pozitif bulunan ayaktan hastalarda serum C-reaktif prote-in düzeyleri ile koroner arter hastal›¤› ilflkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 199-202.
10. Shah SH, Newby LK. C-reactive protein: A novel marker of cardi-ovascular risk. Cardiology in Review 2003; 11: 169-79.
11. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of imflam-mation and cardiovascular disease: Application to clinical and public health practice: A statement for health-care professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the Ame-rican Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511.
12. Dev D, Wallace E, Sankaran R, Cunniffe J, et al. Value of C-reacti-ve protein measurements in exacerbations of chronic obstructiC-reacti-ve pulmonary disease. Respir Med 1998; 92: 664-7.
13. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, Downs JR, Weis SE, Miles S. Me-asurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med 2001; 344: 1959-65.
14. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation 1998; 98: 839-44. 15. Cushman M, Legault C, Barret-Connor E, et al. Effect of
postmeno-pausal hormones on iflammation-sensitive proteins:Postmenopa-usal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) study. Circulation 1999; 100: 717-22.
16. Ridker PM, Hennekens CH, Rifai N, Buring JE, Manson JE. Hormo-ne replacement therapy and increased plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 1999; 100: 713-6.
17. Ylikorkala O, Evio S, Valimaki M, Tiitinen A. Effects of hormone the-rapy and alendronate on C-reactive protein, E-selectin, and sex hormone-binding globulin in osteoporotic women. Fertil Steril 2003; 80: 541-5.
18. Sümbüllüo¤lu K, Sümbüllüo¤lu V. Biyoistatistik. 9.Bask›. Ankara: Hatibo¤lu Yay›nevi; 2000.
19. Çapac› K. T›bbi Araflt›rmalarda S›k Kullan›lan ‹statistik Yöntemler-1. Ege Fiz T›p Reh Derg 2000; 6: 27-35.
Anadolu Kardiyol Derg 2004;4: 203-204
Esmeray Acartürk
C-Protein ve Koroner Arter Hastal›¤›
