Koroner arter hastal›¤›nda ileri kardiyak görüntüleme yöntemlerinin rolü
The role of advanced cardiac imaging methods in coronary artery disease
Suna K›raç
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, Denizli, Türkiye
Ö
ZET
Koroner arter hastal›¤›n›n tan› ve takibinde nükleer kardiyoloji yöntemleri kadar ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme, spiral bilgisa-yarl› tomografi gibi çeflitli ileri teknolojilerin kullan›m› ile koroner arterlerin yap›s› ve miyokard perfüzyonunun de¤erlendirilmesi gittikçe artan önem kazanm›flt›r. Koroner aterosklerozun saptanmas› ve miyokardiyal hipoperfüzyonun erken iflaretlerinin de¤erlendirilmesi etkili tedavi modelinin se-çilmesini sa¤lar. Nükleer kardiyak çal›flmalar bu amaçla s›k olarak kullan›lmaktad›r. Asemptomatik ve orta riskli olgularda, tek foton emisyon bil-gisayarl› tomografi (SPET) veya pozitron emisyon tomografi (PET) ile miyokard perfüzyonunun de¤erlendirilmesi koroner arterler normal olsa bile de¤erlidir. Farkl› görüntüleme protokolleri ve radyofarmasötikler miyokard perfüzyonu yan› s›ra miyokard›n metabolik durumu ve ventriküler fonk-siyonlar› de¤erlendirmemize izin verir. Pozitron emisyon tomografi ve PET/BT (bilgisayarl› tomografi) veya SPET/BT hibrid sistemleri ile kombine görüntü eldesi bu alanda kesin baflar›ya ulafl›lmas›n› sa¤lam›flt›r. Bilgisayarl› tomografi ile koroner anjiyografi (BTA) ve miyokard perfüzyon görün-tüleme damar yap›s› ve miyokard perfüzyonu hakk›nda tamamlay›c› bilgi sunar. On alt› veya daha fazla kesit BTA’n›n ilk test olarak kullan›m› yay-g›nlaflmaktad›r. Sonuçta, e¤er BTA yap›lam›yorsa veya BTA ile saptanan koroner stenozun miyokard kanlanmas› üzerine etkisini incelemek için miyokard perfüzyon çal›flmalar›n›n yap›lmas› gerekti¤i görüflü ileri sürülmektedir. Kan damarlar›ndaki kalsiyum birikimlerinin incelenmesine ola-nak sa¤layan spiral BT aterosklerotik lezyonlar›n fliddeti ve yayg›nl›¤›n›n saptanmas›nda önemli role sahiptir. Çok kesitli BT kullan›m›, özellikle ste-nozlar›n derecesi ve greft aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesinde koroner anjiyografinin yerini k›smen alacak gibi görünmektedir. Manyetik rezonans gö-rüntüleme (MR) yöntemi de son dönemde bu konuda önemli baflar›lar sa¤lam›flt›r. Kardiyak MR ventriküler fonksiyon, miyokard kitlesi ve canl›l›-¤›n›n de¤erlendirilmesinde son derece faydal› bir yöntemdir. ‹stirahat ve stres perfüzyon ölçümleri için klinikte kullan›m› giderek artmaktad›r. Kar-diyak MR anjiyografi (KMRA) radyasyon maruziyeti olmad›¤›ndan büyük ümit vermekte, fakat halen noninvazif koroner anjiyografi uygulamas› için BTA yönteminin gerisinde yer almaktad›r. ‹leri ekipman ve yöntemler ile yeni kontrast maddelerin kullan›lmas› bu alandaki ilerlemeler için gerek-lidir. Koroner arter hastal›kl› olgularda hem morfolojik hem fonksiyonel de¤erlendirmeyi sa¤layan multimodalite uygulamalar› tan› ve tedavi stra-tejisinin planlanmas›nda faydal›d›r. Ultrasonografi yöntemindeki son geliflmeler global ve bölgesel ventriküler fonksiyonunun objektif olarak kan-tifikasyonuna, ve ayr›ca, koroner duvarlar ve lezyonlar› de¤erlendirmemize izin verir. ‹ntravasküler ultrason tekni¤i ile aterosklerotik lezyon hak-k›nda daha çok bilgi elde edilirken, doku Doppler görüntüleme yöntemi miyokard fonksiyonunun daha do¤ru de¤erlendirilmesini sa¤lar. Gelecek birkaç y›l içinde BTA ve KMRA tan›sal de¤erlendirmede olas›l›kla önemli yer alacak olmas›na ra¤men, SPET ve PET ekipmanlar› ile miyokard per-füzyon çal›flmalar› bu amaç için çok de¤erli teknik olmay› sürdürecektir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Özel Say› 1; 1-4)
Anahtar kelimeler: Koroner arter hastal›¤›, nükleer kardiyak görüntüleme, bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, intravasküler
ultrason, ekokardiyografi
A
BSTRACT
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Suna K›raç, FASNC, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Nükleer T›p Anabilim Dal›
Doktorlar Cad. No:42 20100 Denizli, Türkiye
Tel./Faks: +90 258 265 17 92 Mobile: +90 542 515 26 35 E-posta: fskirac@yahoo.com
Aterosklerotik kalp hastal›¤›n›n tan›s›, prognoz belirleme ve
tedavinin etkinli¤ini izlemede uygulanan görüntüleme yöntemleri
istatistik, fizik, biyoloji gibi fen bilimleri ve görsel zekâdan
yarar-lan›larak gerçeklefltirilen karma bir “sanatt›r”. Her sanat dal›nda
oldu¤u gibi kardiyak görüntüleme de sürekli bir geliflim süreci
içindedir. Uygulay›c› “sanatç›lar›n” ve “seyirci” klinisyenlerin
ge-liflmeleri yak›ndan izlemeleri eldeki materyalin do¤ru
kullan›lma-s›n› ve güzel bir eser yarat›lmakullan›lma-s›n› sa¤layacakt›r. Bu özel
say›m›z-da iskemik kalp hastal›¤› (‹KH) tan›s›nsay›m›z-da ve hastalar›n
izlenmesin-de yararlan›lan konvansiyonel koroner anjiyografi d›fl›ndaki
kar-diyak görüntüleme yöntemlerinin prensipleri, üstünlük ve
k›s›tl›-l›klar› tart›fl›lacakt›r.
Geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde ‹KH morbidite oran›
ya-flam tarz› ve al›flkanl›klardaki de¤iflikliklere ba¤l› olarak gittikçe
artmaktad›r. Kardiyak nedenli ani mortalite oran› ise, yeni tan› ve
tedavi yöntemlerinin gelifltirilmesi ve risk faktörlerinin daha iyi
ta-n›mlanmas› ile azalm›flt›r. Teknolojideki ilerlemeler sonucunda
yeni noninvazif testlerin gelifltirilmesi koroner arter lezyonlar›n›n
tan›s›nda invazif uygulamalar› tart›flmal› duruma getirmifltir. ‹lk
basamak testi olarak s›kl›kla egzersiz elektrokardiyografi (EEKG)
ve ileri ekokardiyografi (EKO) yöntemlerinden yararlan›lmaktad›r
(1-3). Yurdumuzda ise ‹KH tan›s›nda koroner anjiyografi, invazif
olmas› ve operatörün tecrübesine ba¤l› olarak hasta ve
operatö-rün radyasyon maruziyetinin yüksek olmas›na ra¤men, halen s›k
uygulanan test olma özelli¤ini korumaktad›r. Koroner arterlerin
ve lezyonlar›n anatomisini göstermesi yan› s›ra uygun olgularda
perkütan koroner anjiyoplasti veya stent uygulamas›na olanak
vermesi tercih edilmesinin en önemli nedenidir. Oysa koroner
ar-terde %50’den fazla lümen daralmas›na neden olan lezyonlar›n
her zaman fizyolojik olarak önemli miyokardiyal perfüzyon
bozuk-lu¤una neden olmad›¤› bilinmektedir. Bu nedenle, tedavi
strateji-sinin anatomik olarak önemli bir lezyonun perfüzyona etkisi
de-¤erlendirildikten sonra belirlenmesi ve her iki testin tamamlay›c›
olarak birlikte kullan›lmas› hastaya daha faydal› olacakt›r (4).
Dr. Ünlü’nün (5) nükleer kardiyak testlerin [tek foton emisyon
bilgisayarl› tomografi (SPET) ve pozitron emisyon tomografisi
(PET)] koroner arter hastal›klar›ndaki yeri ve klinik kullan›m›
ko-nusundaki yaz›s›nda belirtti¤i gibi, nükleer kardiyak testler
nonin-vazif olmas›, stres ve istirahat durumundaki miyokard perfüzyonu
yan› s›ra ventrikül fonksiyonlar› ve miyokard metabolik
durumu-nun incelenmesine olanak sa¤lamas› nedeni ile ‹KH tan›s›,
teda-vi seçimi ve prognoz belirlenmesinde önemli yere sahiptir.
Özel-likle ‹KH aç›s›ndan orta ve yüksek riskli olgularda stres miyokard
perfüzyon sintigrafisi (MPS) çal›flmas› önemli prognostik bilgiler
sunar. F-18 FDG PET çal›flmas› ile miyokardiyal ak›m rezervinin
de¤erlendirilmesi ve fliddetli iskemik fakat canl› miyokard
doku-sunun skar dokusundan ay›r›m› mümkündür. Bu yöntemlerin en
önemli dezavantaj› görüntü çözünürlü¤ünün düflük olmas›d›r.
Tc-99m iflaretli radyofarmasötiklerle yap›lan miyokard perfüzyon
SPET çal›flmas›nda koroner lezyon fliddetine oranla
beklenen-den daha küçük alanda perfüzyon bozuklu¤u saptan›r. Bu
du-rum, kullan›lan radyofarmasötiklerin miyokardiyal ekstraksiyon
h›zlar›n›n düflük olmas›, hiperemik kan ak›m›nda miyositlerde
tu-tulumun azalmas› ve enjeksiyondan sonra dolafl›mdan
miyositle-re girifllerinin sümiyositle-rekli olmamas›na ba¤l›d›r. Miyokard perfüzyon
ajanlar›ndan Tl-201 klorid ise, radyofarmasöti¤in miyokardiyal
ekstraksiyon h›z›n›n yüksek olmas› ve redistribüsyon göstermesi
nedeni ile anatomik lezyon fliddeti ve da¤›l›m›na uygun iskemi
bulgusu elde edilmesini sa¤lar (6-10). Ancak, foton enerji
düze-yinin düflük olmas› atenüasyon etkisini art›rmakta ve görüntü
ka-litesini, özellikle obez olgularda, olumsuz etkilemekte ve
sonuç-ta yalanc› pozitiflik oran› artmaksonuç-tad›r. Yeni ekipman ve
ifllemle-me programlar›n›n gelifltirilifllemle-mesi ile atenüasyon düzeltifllemle-me ifllemi
ve elektrokardiyogram tetikli “gated” SPET çal›flmalar›
yap›lma-s› artefaktlara ba¤l› yalanc› iskemi oran›n› azaltm›flt›r. Ayr›ca,
fliddetli iskemik alanlarla infarkt alanlar›n›n ayr›lmas› mümkün
olmaktad›r (4, 6, 10-13).
Hibrid PET/ bilgisayarl› tomografi (BT) ve SPET/BT sistemleri
koroner anatomi ve miyokardiyal kan ak›m rezervinin
de¤erlendi-rilmesini sa¤lar. Hibrid sistemlerin kullan›lmaya bafllanmas› ile
görüntülerde atenüasyon artefakt› etkisi ortadan kald›r›lm›fl ve
artefaktlara ba¤l› yalanc› iskemi oran› azalm›flt›r (11, 14).
Aterosk-lerotik lezyonlar›n morfolojik özellikleri, fliddeti ve yayg›nl›¤› BT
anjiyografi (BTA) ile de¤erlendirilirken efl zamanl› yap›lan PET
çal›flmas› miyokard metabolizmas›n›n ya da perfüzyonunun ve
bölgesel miyokard ak›m rezervinin de¤erlendirilmesini
sa¤lamak-tad›r (4, 15, 16). Konvansiyonel PET ve SPET perfüzyon ajanlar›
miyokardiyal iskemi alan›n› oldu¤undan küçük gösterdi¤i için
ak›m h›z›ndan etkilenmeyen yeni radyofarmasötiklerin
gelifltiril-mesine gereksinim vard›r. Vasodilatör stres testi ile PET Rb-82
görüntüleri miyokard perfüzyonu ve koroner ak›m rezervinin
de-¤erlendirilmesi amac› ile kullan›lmaktad›r (15). Son dönemde
mi-yokard mitokondriyal proteinine ba¤lanan ve “wash-out” h›z›
ya-vafl olan yeni bir PET perfüzyon ajan› (F-18 pyridazinone bilefli¤i)
gelifltirilmifltir. Normal ve hiperemik miyokard ak›m h›zlar›nda
mi-yositer ekstraksiyon h›z› yüksek olup iskemik alan›n gerçek
yay›-l›m›n› göstermektedir. Ayr›ca, fiziksel yar› ömrü uzun (t1/2: 110 dk)
F-18 ile iflaretlenebilmesi stres testi yap›labilmesine olanak
ver-mektedir (17). Miyokard›n moleküler düzeyde görüntülenebilmesi
için de ümit verici geliflmeler sürmektedir (18).
Cardiac MRI clearly has the potential for this application and has already emerged as a highly effective method for assessing ventricular function, myocardial mass and myocardial viability. There is an increasing use of this approach for clinical rest and stress perfusion measurements. While cardiac MRI angiography (CMRA) has great promise as a radiation-free, it currently lags behind CTA for noninvasive coronary angiography. Further perfection of equipment and methodological approaches with the use of novel contrasts is necessary. In patients with coronary artery disease, multimodality applications covering both morphological and functional assessment are helpful for diagnosing and planning of therapeutic strategy. Recent developments in the field of ultrasonography have allowed us objectively quantify global and regional ventricular function, and to get real-time evaluation of coronary walls and lesions. While we achieve more knowledge about atherosclerotic lesions by using intravascular ultrasound technique, tissue Doppler imaging has given us attempt to provide a more objective assessment of myocardial function. Finally, although CTA and CMRA are likely to grow considerably in diagnostic evaluation over the next several years, myocardial perfusion studies with SPET and PET equipments will continue to be very valuable techniques for this purpose. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1; 1-4)
Key words: Coronary artery disease, nuclear cardiac imaging, computed tomography, magnetic resonance imaging, intravascular ultrasound,
echocardiography
K›raç S.
Koroner arter hastal›¤›nda ileri kardiyak görüntüleme
Anadolu Kardiyol Derg 2008: 8: Özel Say› 1; 1-4
Kardiyak olay geliflme riski alt›ndaki asemptomatik olgularda
1990’l› y›llardan bu yana uygulanan bilgisayarl› tomografi ile
ko-roner kalsiyum skorlama (KKS) faydal› bir noninvazif yöntemdir.
Koroner arter kalsiyum skorlama, ‹KH tarama testi olarak
de¤er-li olmas›na karfl›n koroner ak›m› s›n›rlayan lezyonlar›n
saptanma-s›nda etkinli¤i tart›flmal› olup miyokardiyal perfüzyon
çal›flmalar›-na üstünlü¤ü gösterilememifltir (11, 12). Bu yöntemle koroner
ar-terlerde aterosklerozun göstergesi olarak kalsifikasyonun olup
olmad›¤› de¤erlendirilir. Ancak, kalsifiye olmam›fl aterosklerotik
plaklar›n saptanamamas› s›n›rlay›c› faktördür. Hastan›n pretest
risk olas›l›¤› KKS testi ile de¤iflebilir. Orta riskli bir olguda yüksek
yo¤unlukta KKS saptanmas› ‹KH geliflme riskini önemli düzeyde
yükseltmektedir (19). Semptomatik olgularda kardiyak olay
gelifl-me riskinin belirlengelifl-mesinde KKS testinin rolü hakk›nda farkl›
gö-rüfller öne sürülmüfltür. Bir çal›flmada, koroner kalsiyum
skoru-nun düflük veya s›f›r olmas›n›n semptomatik olgularda akut
iske-mik olay› d›fllamak için önemli bulgu oldu¤u gösterilmifltir.
Pozit-ron emisyon tomografik miyokard perfüzyon görüntüleri normal
olgularda y›ll›k kardiyak olay geliflme h›z› KKS düflük olgularda
yüksek olgulara göre belirgin flekilde düflük bulunmufltur (%2.6 ve
%12.3 s›ras› ile) (12). Benzer flekilde, Anad ve ark. 100 Agatston
ünitenin alt›nda kalsiyum skoru bulunan olgular›n hemen
tama-m›nda MPS sonuçlar›n›n normal oldu¤unu ve kalsiyum skor
flid-detindeki art›fl ile do¤ru orant›l› olarak miyokard perfüzyon
sintig-rafisindeki perfüzyon bozuklu¤u fliddetinin artt›¤›n› rapor
etmifl-lerdir (11). Ancak, KKS de¤erindeki art›fl ‹KH için yüksek risk
gös-tergesi olmakla birlikte skorun düflük bulunmas› koroner ak›m›
s›-n›rlayan aterosklerotik lezyon varl›¤›n› tümü ile d›fllayamaz.
Gü-nümüzde yüksek kalsiyum skoru, Dr. Umman’›n da yaz›s›nda (20)
belirtti¤i gibi, koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›n› kan›tlar; skor ile
orant›l› olarak majör koroner olay geliflme riski hakk›nda bilgi
ve-rir; ikincil korunma gere¤ini iflaret eder ve di¤er veriler ile
birlik-te koroner arbirlik-terlerin yap› ve fonksiyonlar›na iliflkin daha ileri
bil-giler sa¤layan incelemelere gereksinim oldu¤unu gösterir (12).
‹leri ultrason teknikleri ile global ve bölgesel miyokard
fonksi-yonlar›n› de¤erlendirmek ve koroner arter lümen yap›s› ile
ate-rosklerotik lezyonlar›n özelliklerini incelemek mümkün olmufltur.
‹ntravasküler ultrason (‹VUS) tekni¤i, ‹KH tan›s› ve tedavi
sonra-s› izlemde yeni ufuklar açm›flt›r. Yak›n zamanda gerçeklefltirilen
çeflitli bilimsel çal›flmalar› ve kendi uygulama tecrübelerini
içe-ren yaz›s›nda Dr. Ata (21), ‹VUS tekni¤inin koroner arter lümen
aç›kl›¤›, arter duvar yap›s›, koroner aterosklerozun do¤al seyri ile
farkl› farmakolojik ve non-farmakolojik giriflimlerin etkisini
de¤er-lendirmede de¤erli bir araç oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Yüksek
rezolüsyonlu minyatürize ultrason probunun damar içine
girebi-len kateterin ucuna yerlefltirilebilmesi ile ‹VUS kullan›m alan›na
girebilmifltir. Kesitlerde normal ölçek kullanmaya gerek
olmaks›-z›n lümen alan›n›n ölçülmesini ve stent uygulamas›ndan sonra
vasküler yan›t›n gerçekçi de¤erlendirilmesini sa¤lar. Koroner
an-jiyografi ile aterosklerozun derecesi damarlar›n çatallanma
yer-lerinde do¤ru olarak belirlenemez iken ‹VUS bu faktörlerden
etki-lenmez (22, 23). Kontrast ekokardiyografi ve doku Doppler
ultra-sonografi miyokardiyal iskemiyi de¤erlendirmek için son y›llarda
gelifltirilmifl tekniklerdir. Geliflmifl ultrason tekniklerinden biri olan
“power” Doppler görüntüleme yönteminde ultrason kontrast
aja-n›ndan proba ulaflan sinyaller selektif olarak toplanarak
miyo-kard perfüzyonu de¤erlendirilir (24). Perfüzyonu de¤erlendirecek
kontrast ajan molekülünün boyutu önemlidir; duyarl›l›¤› art›rmak
için nanopartikül veya “microbubble” ajanlar kullan›l›r. Faz
inversi-yon ve “power” modülasinversi-yon gibi puls ç›kartma tekniklerinden
ya-rarlan›larak dokudan gelen sinyal azalt›lmaya çal›fl›l›r (25). Rocchi
G. ve ark.’n›n (3) çal›flmas›nda “power” Doppler kontrast
ekokardi-yografi yöntemi Tc-99m MIBI MPS ile karfl›laflt›r›lm›fl ve
farmako-lojik stres s›ras›nda miyokard perfüzyonunu de¤erlendirmek için
SPET çal›flmas›na göre duyarl›l›¤› daha düflük (%89), fakat
özgüllü-¤ü (%100) daha yüksek bulunmufltur. Dr. Özer, doku Doppler
“stra-in” görüntüleme ve “speckle tracking” yöntemlerini içeren
yaz›-s›nda (26), bu yöntemlerin uygulama prensipleri yan› s›ra
miyokar-diyal iskemi varl›¤›nda geliflen sistolik ve diyastolik fonksiyon
bo-zuklu¤unun saptanmas› ve kardiyak olay geçirmifl olgularda
prog-noz belirlenmesinde önemini vurgulamaktad›r (27, 28).
Çok kesitli BT ve manyetik rezonans görüntüleme teknikleri
koroner ve periferik vasküler lezyonlar›n ayr›nt›l› incelenmesine
olanak vermifltir (4, 22). Her iki testin noninvazif olmas›, uzaysal
ve temporal çözünürlüklerinin iyi olmas› ‹KH tan›s›nda günlük
uy-gulamada ilk tercih edilen testler olmas›n›n yolunu açm›flt›r.
Ko-roner darl›klar› saptamadaki yüksek negatif prediktif de¤eri
ne-deni ile BTA koroner arter hastal›¤› olas›l›¤› düflük ve orta olan
hastalarda de¤erli bir yöntem özelli¤i tafl›maktad›r. Ancak,
özel-likle küçük çapl› koroner stentleri görüntülemek, kalsifiye
olma-yan plaklar› saptamak ve karakterize etmek ve aritmi, yüksek kalp
h›z› ve kalsifikasyona ba¤l› artefaktlar› önlemek için, uzaysal ve
temporal çözünürlü¤ün daha da iyilefltirilmesine gereksinim
sür-mektedir. Bilgisayarl› tomografik anjiyografi s›ras›nda hastan›n
maruz kald›¤› radyasyon dozunun yüksekli¤i kullan›m› s›n›rlay›c›
önemli bir faktördür. Görüntüleme s›ras›nda doz azalt›c›
teknikle-rin uygulanmas› ile testin güvenli¤i artacakt›r (29, 30, 31). Doktor
Karabulut (32) kendi tecrübelerini de aktard›¤› derlemesinde çok
kesitli BT anjiyografinin genel prensiplerinden, tekni¤inden ve
koroner arter BT anjiyografi uygulamalar›ndan söz etmektedir.
Doktor Bayraktaro¤lu (33) ise, özellikle ‹KH için miyokard
per-füzyon sintigrafisi flüpheli pozitif olan olgularda gittikçe artan
s›k-l›kta uygulanmaya bafllanan kardiyak manyetik rezonans
anjiyog-rafi (KMRA) yöntemi konusundaki literatür bilgilerini kendi olgu
örnekleri ile sunmaktad›r. Radyasyon maruziyetinin olmamas›,
rezolüsyonu yüksek oldu¤undan kalbin tüm yap›lar›n›n anatomik
olarak görüntülenmesi yan› s›ra ventrikül fonksiyonlar› hakk›nda
da bilgi vermesi ve noninvazif test olmas› birçok merkezde
kardi-yak MR yönteminin intravasküler ultrasonun yerini almas› yolunu
açm›flt›r. Ancak, pahal› olmas›, metal implantl› olgularda
uygula-namamas› ve her yerde buluuygula-namamas› yayg›n kullan›m›
engelle-mektedir. Koroner anjiyografide oldu¤u gibi BTA veya KMRA
testlerinde lümende %50’den fazla daralmaya neden olan
koro-ner lezyon saptansa bile fizyolojik olarak önemli miyokardiyal
perfüzyon bozuklu¤u saptanmayabilir (4). Perfüzyon bozuklu¤u
olmayan olgularda akut kardiyak olay geliflme s›kl›¤› düflük olup
medikal tedavinin yeterli olaca¤› daha önceki çal›flmalarda
gös-terilmifltir (34). Miyokard perfüzyonunu de¤erlendirebilecek
kon-trast maddelerin eldesi BTA ve KMRA çal›flmalar›nda anatomik
bilgi yan›nda fonksiyonel inceleme yap›lmas›n› da mümkün
k›l-m›flt›r (35, 36).
Sonuç olarak, özellikle asemptomatik koroner arter hastal›¤›
olgular›nda anatomik olarak ciddi lezyon varl›¤›n›n gösterilmesi
tek bafl›na prognostik öneme sahip de¤ildir. ‹skemik kalp
hastal›-¤› tan›s› ve etkin tedavi seçiminde koroner arter anatomisi ile
bir-Anadolu Kardiyol Derg 2008: 8: Özel Say› 1; 1-4
likte miyokard perfüzyonunun de¤erlendirilmesi hasta takibinde
uzun dönem baflar› oran›n› art›racakt›r. Teknolojik ve
farmakolo-jik geliflmeler koroner arterlerin yap›s›n›n ayr›nt›l› incelenmesini,
aterosklerotik lezyonlar ve miyokard›n moleküler düzeyde
görün-tülenmesini sa¤lasa da ‹KH olgular›nda miyokard perfüzyon
ça-l›flmalar› önemini korumaya devam edecektir.
Kaynaklar
1. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A re-port of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines (Commit-tee on exercise testing). Circulation 1997; 96: 345-54.
2. Liao SL, Garcia MJ. New advances in quantitative echocardiog-raphy. J Nucl Card 2008; 15: 255-65.
3. Rocchi G, Fallani F, Bracchetti G, Rapezzi C, Ferlito M, Levorato M, et al. Non-invasive detection of coronary artery stenosis: a comparison among power-Doppler contrast echo, Tc-99m Sestamibi SPECT and echo wall-motion analysis. Coron Artery Dis 2003; 14: 239-45. 4. Di Carli MF, Dorbala S, Curillova Z, Kwong RJ, Goldhaber SZ,
Rybic-ki FJ, et al. Relationship between CT coronary angiography and stress perfusion imaging in patients with suspected ischemic heart disease assessed by integrated PET-CT imaging. J Nucl Cardiol 2007; 14: 799-809.
5. Ünlü M, Koroner arter hastal›¤› tan›s› ve prognoz belirlemede miyo-kard perfüzyon sintigrafisi: SPET ve PET. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 5-11.
6. Lima RS, Watson DD, Goode Ar, Siadaty MS, Ragosta M, Beller GA, et al. Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe three-vessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 64-70.
7. Kong G, Lichtenstein M, Gunawardana D, Better N, Roysri K, Siva-ratnam D. Fixed defect on rest/stress Tc-99m sestamibi study unde-restimates myocardial ischemia: Comparison with 24-hour Thalli-um-201 study for short- and intermediate-term follow-up. Clin Nucl Med 2008; 33: 168-71.
8. Berman DS, Kang X, Slomka PJ, Gerlach J, deYang L, Hayes SW, et al. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT myocar-dial perfusion imaging in patients with left main coronary artery di-sease. J Nucl Cardiol 2007; 14: 521-8.
9. K›raç S, Wackers FJ Th, Liu YH. Validation of the Yale circumferen-tial quantification method using Tl-201 and Tc-99m: a phantom study. J Nucl Med 2000; 41: 1436-41.
10. Slart RH, Bax JJ, Sluiter WJ, van Veldhuisen DJ, Jager PL. Added value of attenuation-corrected Tc-99m tetrofosmin SPECT for the detection of myocardial viability: comparison with FDG SPECT. J Nucl Cardiol 2004; 11: 689-96.
11. Anad DV, Lim E, Hopkins D, Corder R, Shaw LJ, Sharp P, et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluati-on of the combined use of corevaluati-onary artery calcium imaging and selec-tive myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2006; 27: 713-21. 12. Schenker MP, Dorbala S, Hong EC, Rybicki FJ, Hachamovitch R,
Kwong RY, et al. Interrelation of coronary calcification, myocardial ischemia, and outcomes in patients with intermediate likelihood of coronary artery disease: a combined positron emission tomog-raphy/computed tomography study. Circulation 2008; 117: 1693-700. 13. Ahlberg AW, Baghdasarian SB, Athar H, Thompsen JP, Katten DM,
Noble GL, et al. Symptom-limited exercise combined with dipyrida-mole stress: prognostic value in assessment of known or suspec-ted coronary artery disease by use of gasuspec-ted SPECT imaging. J Nucl Cardiol 2008; 15: 42-56.
14. Lucignani G. Facts and figures on CAD assessment with SPECT and PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 439-45.
15. Sampson UK, Dorbala S, Limaye A, Kwong R, Di Carli MF. Diagnos-tic accuracy of rubidium-82 myocardial perfusion imaging with hybrid positron emission computed tomography in the detection of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1052-8.
16. Siegrist PT, Husmann L, Knabenhas M, Gaemperli O, Valenta I, Ho-efflinghaus T, et al. N-13 ammonia myocardial perfusion imaging with a PET/CT scanner: impact on clinical decision-making and cost-effectiveness. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 889-95. 17. Yu M, Guaraldi MT, Mistry M, Kagan M, McDonald DL, Drew K, et
al. BMS-747158-02: A novel PET myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Cardiol 2007; 14: 789-98.
18. Schoenberger J, Bauer J, Moosbauer J, Eilles C, Grimm D. Innova-tive strategies in in-vivo apoptosis imaging. Curr Med Chem. 2008; 15: 187-94.
19. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham Score for risk prediction in asymptomatic individuals JAMA 2004; 291: 210-15. 20. Umman S. Koroner arter kalsiyum skorlama yöntemi. Anadolu
Kar-diyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 12-4.
21. Ata N, Göktekin Ö. Koroner arter hastal›klar›nda intravasküler ultra-son uygulamas› Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 15-22. 22. Sun J, Zhang Z, Lu B, Yu W, Yang Y, Zhou Y, et al. Identification and
quantification of coronary atherosclerotic plaques: A comparison of 64-MDCT and intravascular ultrasound. Am J Roentgenol 2008; 190: 748-54.
23. Sipahi I, Tuzcu EM, Moon KW, Nicholls SJ, Schoenhagen P, Zhitnik J, et al. Do the extent and direction of arterial remodeling predict subsequent progression of coronary atherosclerosis? A serial in-travascular ultrasound study. Heart 2008; 94: 623-7.
24. Nemes A, Geleijnse ML, Krenning BJ, Soliman OI, Anwar AM, Vlet-ter WB, et al. Usefulness of ultrasound contrast agent to improve image quality during real-time three dimensional stress echocardi-ography. Am J Cardiol 2007; 99: 275-8.
25. Klibanov AL. Ultrasound molecular imaging with targeted micro-bubble contrast agents. J Nucl Cardiol 2007; 14: 876-84.
26. Özer N. ‹skemik kalp hastal›kl› olgularda miyokardiyal iskemi ve bölgesel fonksiyon bozuklu¤unun de¤erlendirilmesinde Doppler ekokardiyografinin önemi. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 23-8.
27. Yu CM, Sanderson JE, Marwick TH, Oh JK. Tissue Doppler imaging a new prognosticator for cardiovascular diseases. J Am Coll Cardi-ol 2007; 49: 1903-14.
28. Özer N, K›l›ç H, Kepez A, Kaya EB, Deniz A, Atalar E, et al. Compari-son of strain Doppler echocardiography and radiologic left ventri-culography for quantitative assessment of regional myocardial function. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24: 245-52.
29. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Huber E, Zankl M, Martinoff S, et al. Radiation dose estimates from cardiac multislice computed tomography in daily practice: impact of different scanning proto-cols on effective dose estimates. Circulation 2006; 113: 1305-10. 30. Horiguchi J, Kiguchi M, Fujioka C, Shen Y, Arie R, Sunasaka K, et al.
Radiation dose, image quality, stenosis measurement, and CT den-sitometry using ECG-triggered coronary 64-MDCT angiography: a phantom study. Am J Roentgenol 2008; 190: 315-20.
31. Deetjen A, Möllmann S, Conradi G, Rolf A, Schmermund A, Hamm CW, Dill T. Use of automatic exposure control in multislice compu-ted tomography of the coronaries: Comparison of 16-slice and 64-slice scanner data with conventional coronary angiography. Heart 2007; 93: 1040-3.
32. Karabulut N. Çok kesitli bilgisayarl› tomografi koroner anjiyografi: Genel ilkeler, teknik ve klinik uygulamalar. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 29-37.
33. Bayraktaro¤lu S, Alper H. ‹skemik kalp hastal›¤›n›n tan›s› ve prog-noz belirlemede kardiyak manyetik rezonans görüntüleme. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 Suppl 1: 38-42.
34. Nallamothu N, Pancholy SB, Lee KR, Heo J, Iskandrian AS. Impact on exercise single-photon emission computed tomographic thalli-um imaging on patient management and outcome. J Nucl Cardiol 1995; 2: 334-8.
35. Saraste A, Nekolla S, Schwaiger M. Contrast–enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial infarction and viability. J Nucl Cardiol 2008; 15: 105-17.
36. Epstein FH. MRI of left ventricular function. J Nucl Cardiol 2007; 14: 729-44.
K›raç S.
Koroner arter hastal›¤›nda ileri kardiyak görüntüleme
Anadolu Kardiyol Derg 2008: 8: Özel Say› 1; 1-4
