A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 17.03.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 17.02.2004 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd. Doç Dr. Ersoy Hazneci, Turgut Özal T›p Merkezi Dermatoloji Anabilim Dal›, 44300 Malatya Tel: (422) 341 11 78, 341 06 60 / 3508, e-mail : ehazneci@inonu.edu.tr
Son on y›lda yüzeyel mantar hastal›klar›-n›n tedavisi için üretilen, oral yolla kullan›-lan sistemik tedavilerin kulkullan›-lan›m›n›n yay-g›nlaflt›¤›, klasik ve etkili topikal tedavilerin terk edilmeye bafllad›¤› dikkati çekmekte-dir. Tedavilerimizi etkileyen di¤er yeni bir uygulama de¤iflikli¤i de kan›ta dayal› t›p
nosyonudur. Bu geliflmeler çerçevesinde, yüzeyel mantar hastal›klar›nda de¤iflen te-davi uygulamalar›n›n pratik hayata ne ka-dar geçirilebildi¤i bilinmemektedir. Biz kendi klini¤imizi kontrol etmek amac›yla yüzeyel mantar hastal›klar›n›n tedavisinde, klini¤imiz doktorlar›nca önerilen
tedavile-Yüzeyel Mantar Hastal›klar›nda Önerdi¤imiz
Tedavilerin Retrospektif De¤erlendirmesi
Ersoy Hazneci, Nalan Bayram, Tuba Ak›, Gürsoy Do¤an
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Turgut Özal T›p Merkezi, Dermatoloji Anabilim Dal› Özet
Amaç: Yüzeyel mantar hastal›klar›n›n tedavisinde tercih edilen tedavileri ve tedavi maliyetlerini ortaya koy-mak; tedavilerin uygunlu¤unu, etkinli¤ini ve ekonomik yönlerini de¤erlendirmek amac›yla bu çal›flma planlan-m›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Son bir y›l içinde poliklini¤imizde muayene olarak yüzeyel mantar enfeksiyonu tan›s› alan, 112 (73 erkek, 39 kad›n) olgu de¤erlendirildi. Olgular›n klinikleri, tan›lar›, tan› metotlar›, tedavileri, iyileflme düzeyleri ve nüksleri incelendi. Yüzeyel mantar hastal›klar›n›n tüm klinik formlar›nda tedavide ilk ve ikinci se-çenek olan ilaçlar kan›ta dayal› olarak belirlenerek önerilen tedavilerle karfl›laflt›r›ld›. Olgulara önerilen ilaçlar›n Türkiye’de mevcut olan ucuz ve pahal› formlar› verilmesi halinde ortaya ç›kacak farklar hesapland›.
Bulgular: Çal›flmaya al›nan 112 olgudan 85 (% 75.8)’i nativ muayene ile mantar hifas› görülerek tan› konul-mufltur. Tedavide ikili topikal (%26.2), tekli topikal (%24.2), oral ›trakonazol (%23.5) ve oral terbinafin (%21.5) s›k önerilmifltir. En s›k T.pedis (%52.3), T.unguium (%20.8), T.versicolor (%10.7) ve T.inguinalis (%8.7) tan›mlanm›flt›r.
Sonuç: Yüzeyel mantar hastal›¤› tedavilerinde ilk seçenek tedavilerin tercih edilmesi, yüksek baflar› ile birlikte tedavi maliyetlerini ve zarar/yarar oranlar›n›n azalmas›n› sa¤layacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Yüzeyel mantar hastal›klar›, tedavi
Hazneci E, Bayram N, Ak› T, Do¤an G. Yüzeyel mantar hastal›klar›nda önerdi¤imiz tedavilerin retrospektif de-¤erlendirmesi. TÜRKDERM 2004; 38: 54-60
Summary
Bacground and Design: Our purpose was to determine the economic and medical aspects of superficial fungal infection treatments, that given in our clinic.
Material and Method: A total of 112 patients with clinically proven and treated patients, suffered from su-perficial fungal infections were surveyed. Clinical types of the infection, microscopic examination results and the given treatments were analyzed. Evidence based updates were made and standard treatments determi-ned for all clinical types of superficial fungal diseases. The treatments were compared with standard treat-ments.
Results: Eighty-five of 112 patients (75.8%) who had been diagnosed as superficial fungal disease were microscopically positive. The chosen managements were two topical antimycotic (%26.2), one topical an-timycotic only (%24.2), systemic itraconazole (%23.5) and systemic terbinafine (%21.5). Mostly T.pedis (%52.3), T.unguium (%20.8), T.versicolor (%10.7) and T.inguinalis (%8.7) were seen respectively. Conclusion: We need to ensure that we are treating our patients with the best available agent for their dise-ase.
Key Words: Superficial fungal infections, treatment
Hazneci E, Bayram N, Ak› T, Do¤an G. Management of superficial fungal infections in our clinic. A retrospec-tive stduy. TÜRKDERM 2004; 38: 54-60
Araflt›rma
rin uygunlu¤unun araflt›r›lmas› amac›yla bu çal›flma-y› planlad›k.
Gereç ve Yöntem
Son bir y›l içinde (Ocak 2001-Ocak 2002 tarihleri aras›nda) ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dermato-loji Anabilim Dal› poliklini¤ine baflvuran ve yüzeyel mantar hastal›¤› tan›s› konarak tedavi önerilen olgu-lar retrospektif oolgu-larak de¤erlendirildi. Yaflolgu-lar› 6-77 (38,3±15,7) aras›nda de¤iflen 112 olguya ait (73 erkek, 39 kad›n) kay›tlar incelendi. Lezyonlar›n lokali-zasyonlar›, verilen tedaviler, yan etkileri ve iyileflme oranlar› kaydedildi. Yüzeyel mantar hastal›klar›n›n kli-niklerine göre standart tedavi flemalar› oluflturuldu. (Tablo I). Standart tedaviler kan›ta dayal› t›p prensi-biyle, Türkiye ve dünyada yap›lm›fl ve bilimsel dergi-lerde yay›nlanm›fl çal›flmalar ve temel dermatoloji ki-taplar› dikkate al›narak belirlendi1-25. Kontrollü çift kör
tedavi uygulamalar› en yüksek de¤erde çal›flma ola-rak kabul edildi. Öncelikle kan›t de¤erine göre s›n›f-land›r›lan çal›flmalar elde edilen baflar› oranlar›na göre de de¤erlendirilerek, standart tedaviler ilk üç seçenek, baz› alanlarda dört seçenek olarak belir-lendi.
Saç ve t›rnaklar› tutan yüzeyel mantar hastal›klar› ve hiperkeratotik tinea pedis d›fl›nda kalan tan›larda to-pikal tedavi temel tedavi uygulamas› olarak seçildi ve ilk seçenek olarak tan›mland›.
Standart kabul edilen tedaviler ile klini¤imizde veri-len tedaviler etkinlik, yan etkiler ve maliyet karfl›laflt›-r›ld›.
Standartlara uygun verilen tedavilerde ise, tedavi aç›s›ndan eflde¤er (oral preparatlar için ayn› etken maddeye sahip, topikal preparatlarda ayn›/benzer molekül yap›s›nda etken maddeye sahip) ürünlere göre ucuz ve pahal› ilaç seçimi ile ortaya ç›kabile-cek maliyet farklar› de¤erlendirildi. De¤erlendirme-de ilaçlar›n tedaviDe¤erlendirme-de kullan›lacak haftal›k doz ve maliyetleri hesaplanarak hastalar›n klini¤ine uygun olan kür maliyetleri ortaya kondu. Sonuçta tercih edilmesi gereken, ilk üç seçenek ilaçlara göre oral ve topikal tedavilerin en ucuz ve en yüksek mali-yetleri ortaya ç›kar›ld›. Klini¤imizde verilen tedavi-ler bu sabit flemalarla karfl›laflt›r›larak sonuçlar yo-rumland›.
Maliyet hesaplamalar›nda topikal olarak kullan›lan ilaçlarda 1 gram›n fiyat› (TL/gr), oral kullan›lan teda-vilerde ise ilac›n bir haftal›k tedavi maliyeti (TL/hafta) karfl›laflt›rmalarda temel olarak al›nd›. Fiyatlar 2002 y›l› may›s ay›na ait eczane sat›fl fiyatlar›ndan ve Türk Eczac›lar Birli¤ince yay›nlanan 20.02.2002 – 05.04.2002 tarihlerinde geçerli “‹laç Fiyat Liste-si”nden57al›nm›flt›r.
Topikal ajanlarda da, ilaç tüplerinin farkl› miktarlarda ilaç içermesi nedeni ile gram bafl›na maliyet hesab› temel al›nd›. Hastal›¤›n yayg›nl›¤›na göre, oral teda-vinin daha ekonomik oldu¤u tutulumlar hesapland›. Ancak kontrole gelen olgular›n azl›¤› nedeni ile (%10,7) tedavi etkinlikleri ve gerçek maliyetler de-¤erlendirilemedi.
Maliyet de¤erlendirilmelerinde yol ücretleri, ifl gücü kayb›, doktor ücretleri de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›fl-t›r. Bu de¤erlendirmeler hastal›klara ait maliyetlerin hesaplanmas›nda kullan›lmaktad›r; biz bu çal›flma-m›zda sadece tedavileri de¤erlendirdik.
Bulgular
Retrospektif olarak 112 olgu de¤erlendirilmifltir. Ol-gulara ait veriler Tablo II’de belirtilmifltir. Yüzeyel mantar hastal›¤› tan›s› alan 112 olgudan nativ pre-parat bak›s› sonucu mantar hifalar› görülmeyen 27 olgunun tan›s› klinik de¤erlendirme ile konulmufl ve tedavi verilmifltir. (Tablo II).
Birinci ve ikinci seçenek tedaviler uygun tedavi ol-du¤unu varsayd›¤›m›zda tüm olgular›n %92’sinde uygun tedavi önerildi¤i görülmektedir. ‹kinci seçe-nek tercih edilen olgular›n 21’inde, ilk seçeseçe-nek ola-rak topikal tedavi verilmesi gerekirken sistemik te-davi olan ikinci seçenek tercih edilmifltir. Sistemik tedaviye yönelim T.versicolor ve T.pedis olgular›n-da belirginleflmifltir. Üç olguolgular›n-da uygun olmayan sis-temik tedavi önerilmifl, 3 olguda da yetersiz tedavi önerilmifltir.
‹lk seçenek olarak topikal tedavi verilmesi gereken 21 olguda ve ilk üç seçenek aras›nda sistemik teda-vi yer almad›¤› halde sistemik tedateda-vi önerilen 3 olgu-da, toplam 24 olguda gereksiz olarak sistemik ilaç-lar önerilmifltir.
Enfeksiyon
Tablo 1: Klinik tan›ya göre standart olarak kabul edilen ilk üç tedavi ve önerilen di¤er tedaviler4-24. Kaynak
be-lirtmeyen tedavimselr temel dermatoloji kitaplar›ndan al›nm›flt›r1-3,25. Kür oranlar› kültür ile saptanan mikolojik
kür oranlar›n› belirtmektedir. T. pedis ‹nterdijital alan Topikal Tedav (TT)1 T. pedis kuru tip T. unguium el t›rnaklar› T. unguium ayak t›rnaklar› T. unguinalis TT1 Terbinafin Ketokonazol Oksikonazol Ek olarak ve idamede Ketokonazol %2 flampuan 3 g/h (%73 KK) (23) 82 72 69 (18) (18) (19) T. manum TT1 T. corpois TT1 T. capitis T. barba T. faciei TT1 T. versicolor TT1 Bifanazol Klotrimazol Terbinafin Ekonazol 84 73.1 93,5 91.4 83.3 KK$ (4) (5) (6) (7) (8) 3 h 4 h 1 h Ter3 250 mg/g 2 h 2 h 3-6 h 1-2 h 6 h - 6a 3 a 12 h 16 h 12 a 3a 1.h/a** 12 h 12 h 24 h 2 h (9) 84.4 (10) (11) 7.1 88,6 92 57*75 50 95 67-72.8 75.3 88 82 61 21 32 82 84 76 77 75.2 72-100 (20) (13) (8) (8) (21) (22) (23) (21) (22) (22) (24) (8) (21) (13) (8) 2 h 2-4 h 4 h 1 h 1 h 4 h 2-4-6 h 6-8 h 6 h 2 h 4-8 h 4 h 1 h 1 h 3-4 h 2-4 h 2-4 h 2-4 h 2-3 h 88-94 80-90 KK 92 76 94 86 89 90-100 90 KK 75 88-100 KK 50 KK (12) (13) (14) (15) (15) (17) (16) Tek doz 150 mg/g 400 mg/g 250 mg/g 150 mg/h 400 mg/g 250 mg/g 100 mg/g 250 mg/g Ter1 Ter1 Ter1 Flu2 ‹tra3 ‹tra2 ‹tra2 ‹tra2 ‹tra2 ‹tra3 ‹tra3 ‹tra2 Flu3 ‹tra2 Gri Gri1 Flu Flu3 Flu3 Ter2 Ter2 150 mg/h 400 mg/2 100 mg/g 200 mg/g 200 mg/h 400 mg/g 100 mg/g 200 mg/g 150 mg/h 125 mg/g 5 mg/kg/g 20 mg/kg/g 3-6 mg/kg 3-5 mg/kg 5 mg/kg 1 gr/g 400 mg/g 200 mg/g >40 kg.250 mg 20-40 kg.125 mg <20 kg.62.5 mg 1 gr/g ‹tra2 TOP‹KAL TEDAV‹LER %* Tedavi % kaynak
süresi doz süre
S‹STEM‹K TEDAV‹LER
%*= tedavilerin baflar› yüzdeleri; KK $=klinik kür, **=üç ay süreyle her ay›n ilk haftas›, 1=birinci seçenek; 2=ikinci seçenek; 3=üçüncü seçenek. Kür oran-lar› belirtilmeyen ilaçlar kaynaklarda “etkili” olarak belirtilmifl olan tedavilerdir. Kür oranoran-lar› düflük olsa da topikal tedavi baz› klinik tiplerde ilk seçenek olarak al›nm›flt›r.
‹kili topikal tedavide preparat seçimine ba¤l› olarak te-davi maliyeti 6.5 ile 51 milyon TL. aras›nda de¤iflebil-mektedir. Tekli tedavi yerine ikili tedavi seçilen olgular-da, seçilen preparatlara ba¤l› olarak her olguda 1.8 ile 36 milyon TL. aras›nda de¤iflen “gereksiz tedavi har-camas›” ortaya ç›kmaktad›r. Yirmi üç olguda toplam “gereksiz tedavi harcamas›” en az 41.4, en çok 828 milyon TL aras›ndad›r. Sistemik tedavi önerilen olgular-da ise, bu teolgular-daviye ek olarak topikal ilaç kullan›m› her olgu için 1.8 ile 36 milyon TL aras›nda de¤iflebilen ge-reksiz tedavi harcamas›na neden olmaktad›r. Toplam-da 21 olgu için 37.8 ile 756 milyon TL “gereksiz teToplam-da- teda-vi harcamas›” oldu¤u bulunmufltur. Oral anti fungal ilaçlar da ise, tercih edilen ilaçlara ba¤l› olarak, haftal›k maliyet 3 ile 20.5 milyon TL aras›nda de¤iflebilmekte-dir. T›rnak mantar› tedavilerinde toplam tedavi maliyeti de¤erlendirildi¤inde, oral preparatlardaki tercihlerimiz ba¤l› olarak bir kürde yaklafl›k 800 milyon TL “gereksiz tedavi harcamas›” ortaya ç›kabilmektedir.
Tart›flma
Klini¤imizde, mantar tan›s›nda nativ preparat pozitif-li¤i temel tan› kural› olarak uygulan›yor olmakla
birlik-te, çal›flma sonucunda olgular›n yaklafl›k 1/ 4’ünde
nativ negatif olgulara da tan› konularak tedavi verildi-¤i saptanm›flt›r. Bu olgularda, hastalar›n lezyonlar›-n›n nativ pozitifli¤ini etkileyecek özelliklere sahip ol-mas›, yap›lan tekrarlamalara ra¤men negatif sonuç al›nmas›, ileri bir tarihte (3 gün sonra) yap›lacak tek-rarlar›n olgular için uygun olmamas›, klinik lezyonun tipik görünümde olmas› ve ay›r›c› tan›da di¤er hasta-l›klar›n tart›fl›larak mantar tan›s› konulmas› bu sonu-cu do¤urabilecek nedenler olarak gözükmektedir. Yap›lan literatür incelemelerinde ikili topikal tedavi öneren klinik çal›flma bulunamam›flt›r. Klasik tedavi metodu olarak süregelen bu tedavi al›flkanl›¤›nda, baflar› oranlar› hakk›nda bilgimiz olmamakla birlikte, klinik çal›flmalarda tek preparat ile yap›lan tedaviler-de yüksek baflar› eltedaviler-de edilmesi tekli tedavinin tercih edilebilirli¤ini göstermektedir. Bu sayede ekonomik ve uygulama kolayl›¤› olan bir tedavi de önerilmifl olacakt›r.
Önerilen tedaviler büyük oranda saptanan standart tedavilere uygundur. Ancak % 8 olgu 1. ve 2. seçe-nek ilaçlar d›fl›nda kalan ilaçlarla tedavi edilmifllerdir.
T
Taabblloo IIII:: OOllgguullaarr››nn vveerriilleerrii ((kklliinniikk ttiipplleerr,, nnaattiivv ssoonnuuççllaarr››,, tteeddaavviilleerr))..
T.pedis %52.3
T.unguium %20.8 T.versicolor %10.7 De¤erlendirilen olgular (112 olgu) T.inguinalis % 8.7 Di¤erleri % 7,5 Birden fazla lokalizasyonda %16 mantar hastal›¤› (18 olgu)
Nativ bak›s› ppoozziittiiff olgular 85 olgu %75.8 n
neeggaattiiff olgular 27 olgu %24.2 ‹kili topikal tedavi %26.2 Topikal %52,3
Tekli topikal tedavi %24.2 Tedaviler
Itrakonazol %23.5 Sistemik %47.7
Terbinafin %21.5 Di¤erleri %2,7 Uygun tedaviler 1. seçenek 79 olgu %71
2. seçenek 27 olgu %21 Toplam uygun tedavi 1.+ 2. seçenek 106 olgu %92
Topikal tedavi kullan›m›n›n nispeten az olmas› dikkati çekmektedir. ‹kili topikal anti-mikotik ile tedavi de ha-len kullan›lmaktad›r. Literatürde 1967 sonras›nda yay›nlanan uluslar aras› çal›flmalarda rastlanmayan, ancak Nizamettin Erbakan25hocan›n kitab›nda
öneri-len, iki farkl› (hatta bazen üç farkl›) topikal anti-miko-tik ilaç ile mantar tedavisi halen önerilebilmektedir. Bu uygulama, deneyimli ö¤retim üyelerinin, dünyada ve Türkiye’de uygulanm›fl tedavi protokollerini, pratik uygulamalar›nda ve e¤itimlerinde kullanmalar› ile yerleflik bir tedavi haline gelmifltir. Ancak son 35 y›la ait (Pub Med, Goggle, Ulakbim ve Arabul ile Türkçe kaynaklar taranarak elde edilen) literatürlerde ikili te-davi ile ilgili bilimsel klinik bir çal›flma ve bilgi bulu-namam›flt›r.
Sistemik tedavilere ek olarak topikal anti-mikotik ve-rilmesine 32 olguda rastlanm›flt›r. Özellikle T.unguiu-ma ek olarak baflka bir derT.unguiu-matofitozu olan olgularda oral tedavilere topikal tedavi eklenmesi s›k görül-müfltür. Bu uygulaman›n klinik iyileflme oran›n› art›r-mas› söz konusu olmakla birlikte, ek tedavinin eko-nomik yüküne oranla beklenen efektif bir art›fl sa¤la-yamayaca¤› aç›kt›r. Ancak spektrumu daha dar olan (terbinafin gibi) sistemik tedavilerin kullan›m› halinde topikal ilaç kullan›m›n›n katk›s› daha anlaml› olabile-cektir.
Klini¤imizde ve büyük ihtimalle tüm dermatoloji kli-niklerinde sistemik anti-mikotik kullan›m› artm›flt›r. Kan›ta dayal› olarak uygulamalar›n yap›lmas›, gerek-siz sistemik tedavilerden kaç›n›lmas›, vurgulanmas› ve dikkat edilmesi gereken güncel bir problemimiz-dir. Sistemik tedaviler ile mantar hastal›klar›n›n teda-vi oranlar›nda belki çok az bir de¤ifliklik sa¤lanabil-mektedir. Ancak hastaya tedavinin yan etkilerinin risklerini yüklemekteyiz. Ayr›ca uzun süreli tedaviler-de hastalar›n yan etkiler yönüntedaviler-den takibi, zaten yük-sek maliyetli olan bu tedavilere ek maliyet ve hasta-ya ek külfetler eklemektedir. Bu yönelim, belli bir öl-çüde, son y›llarda say›s› çok artan, firma destekli de olabilen, yüzeyel mantar hastal›klar›n›n sistemik ilaç-larla tedavilerine ait çal›flmalar›n olmas›na ve bunla-r›n sonuçlabunla-r›n›n doktorlara sürekli olarak farkl› flekil-lerde anlat›lmas›na da ba¤l› olabilir.
Klini¤imizde, klinik tan›ya göre topikal tedavinin öne-rilmesi beklenen T.versikolor ve T.pedis olgular›nda nispeten daha yüksek oranlarda sistemik tedaviye
yönelim görülmektedir. Bu yönelim, kesin t›bbi ge-reklilikler bir yana b›rak›l›rsa, doktor aç›s›ndan bafla-r›n›n art›r›lmas› ve nüksün azalt›lmas›na yönelik bir uygulama olabilir. Ancak T.versikolor s›k tekrarlad›¤› için topikal tedavi sonras› profilaktik uygulamalar›n daha uygun oldu¤u aç›kça görülebilir. T.pedis için ise koruyucu önlemlerin uygulanamamas›, aile içi ve çevreden bulafl›n fazlal›¤›, kullan›lan giysilerden re-enfeksiyonun oluflabilmesi, uygun olmayan ilaçlarla veya sürelerde tedavi hastal›¤›n iyileflmemesine ve s›k nükslere yol açmaktad›r. Topikal tedavilerde ba-flar›s›zl›¤›n bu nedenlere ba¤l› olabilece¤i düflünü-lürse, sistemik tedaviler ile de çok belirgin farkl› iyi-leflme oranlar›n›n elde edilmesini beklemek anlaml› olmayacakt›r. Daha baflar›l› bir tedavi aray›fl› her za-man olacakt›r, ancak mevcut, etkili, yan etkisi az olan ve ekonomik olan topikal tedavilerin tüm flartlar›yla uygulanmas›n›n sa¤lanmas› dikkat edilmesi gereken en önemli husustur.
Bulgular›m›zda yer alan, 24 olguda “gereksiz” siste-mik tedavi tercih edilmesi de, gerekçesiz olarak yan etkilerin göze al›nd›¤›n› göstermektedir. Sistemik te-davilerin yan etkileri düflünüldü¤ünde topikal ile kar-fl›laflt›r›lamayacak derecede yüksek bir riskin göze al›nd›¤›, hastan›n bilgisi dahilinde veya bilgisi olma-dan bu etkilere maruz b›rak›ld›¤› sonucu karfl›m›za ç›kmaktad›r. Bu sonuç bir yandan doktorlar›n yan et-kilere hakimiyetinin az oldu¤unu veya bu konularda duyars›z oldu¤unu düflündürmektedir. Di¤er yandan ülkemiz flartlar›nda, çok çeflitli nedenlere ba¤l› ola-rak hastalar›n yan etkiler konusunda veya tedaviler konusunda yetersiz bilgilendirilmesinin de bu uygu-lamay› kolaylaflt›rd›¤› düflünülmektedir.
Tedavi seçiminde hastalara en uygun tedavinin veril-mesi temeldir. Ancak ülkemizde hasta ve hastal›k d›-fl› faktörlerin de düflünülmesi gerekmektedir. ‹laçla-r›n bulunabilmesi, ekonomik olmas›, resmi sa¤l›k ku-rumlar›nca ödeniyor olmas› ne yaz›k ki hala tedavile-rimizi etkilemekte ve dikkat edilmesi gereken husus-lar ohusus-larak görülmektedir. Çal›flmam›zda gerek siste-mik ve gerekse topikal tedavilerde, tercih edilen ilaç-lar›n eflde¤erlerinin çok farkl› fiyatlarda oldu¤u ve sonuçta çok farkl› tedavi maliyetlerinin olufltu¤u or-taya konmufltur. Orijinal molekül kavram›, tabii olarak araflt›rma ve gelifltirme maliyetlerinin fiyatlara yans›-t›lmas› anlam›na gelmektedir. Di¤er eflde¤er ilaçlar Sa¤l›k Bakanl›¤› onay› ile üretilmekte, teorik olarak
eflde¤er bir etkinlik göstermektedir. Bu ilaçlar çok daha ucuz fiyatlarda olmaktad›r. Burada çözüm biz doktorlara kal›yor. Klinik deneyimlerimiz ve teorik bil-gilerimizle, güvenilir ve etkin tedavi ile birlikte ekono-mik tedavi kavramlar›n›n da düflünülerek reçetelerde yer alacak ilac› belirlememiz gerekecektir. Olmas› gereken ise in-vitro ve in-vivo olarak tüm merkezleri-mizde uygulanan tedavilerin takip edilerek etkinlikle-rinin ortaya konulmas›d›r. Bu flekilde ülkemizdeki mantar hastal›klar›nda etkin ve uygun tedavilerin saptanmas›, eflde¤er ilaçlar›n gerçek anlamda etki-lerinin ortaya konmas› ile mevcut karmaflaya bir son verilebilir.
Yüzeyel mantar hastal›klar›n›n tedavilerindeki gelifl-melerin ve de¤iflen uygulamalar›n düzenli bir flekilde dermatolog ve di¤er ilgili hekimlere ulaflt›r›labilmesi, kan›ta dayal› t›bba ba¤l› kalarak hastalar›m›za, ülke-miz koflullar›na da uygun tedavilerin önerilebilmesi için belli standartlar›n konulmas› ve bu uygulamala-r›n düzenli aral›klarla kontrolü için oluflturulmufl pro-tokollerin üretilmesi de ilerisi için yararl› olacakt›r. Kaynaklar
1. Martin AG, Kobayashi GS: Superficial fungal infection: Dermatophytosis, Tinea Nigra, Piedra. Fitzpatrick’s Der-matology in General Medicine. Ed. Irw›n M Freedberg, Arhur Z Eisen, Klaus Wolff, K Frank Austen, Lowell A Goldsmith, Stephen I Katz, Thomas B Fitzpatrick. 5. bask›. New York US, McGRAW HILL Company, 1999;2337-2357.
2. Hay RJ, Moore M: Mycology. Textbook of Dermatology. Ed. R.H. Champion, J.L. Burton, D.A. Burns, S.M. Bre-athnach. 6. bask›. Oxford UK, Blackwell Science Ltd UK,1998;1277-1376.
3. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews’ Diseases
of the skin clinical dermatology. 9. bask›. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000;358-417.
4. Galimberti RL, Belli L, Negroni R, Castro JM, Rohwed-der R, Tuculet MA: Treatment of tinea pedis interdigita-lis with bifonazole, 1% gel. Dermatologica 1984;169(Ek 1):107-9.
5. Evans EG: A comparison of terbinafin 1% cream given for one week with clotrimazole 1% cream given for four weeks, in the treatment of tinea pedis. Br J Dermatol 1994;130 (Ek 43):12-14.
6. Korting HC, Tietz HJ, Bräutigam M, Mayser P, Rapatz G, Paul C: One week terbinafine 1% cream (Lamisil) once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pe-dis: a vehicle controlled study. LAS-INT-06 Study Gro-up. Med Mycol 2001;39(4):335-40.
7. Özcan H, Ukflal ÜÜ: Tinea pedis tedavisinde terbinafin %1 kremin etkinlik ve güvenilirli¤i. Türkderm 1996;30(Ek);19-22.
8. Gupta AK, Albreski D, Del rosso JQ, Konnikov N: The use of the new oral antifungal agents, itraconazole, ter-binafine, and fluconazole, to treat onychomycosis and other dermatomycoses. Current Problems in Dermato-logy 2001:13(4);213-48.
9. Bell-Syer SEM, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Yo-ung P, Tyrrell W, Williams H, Russell I: A systematic re-view of oral treatments for fungal infections of the skin of the feet. J Dermatol Treatment 2001;12(2);69-74. 10. Bonifaz A, Saul A: Treatment of tinea pedis with a single
pulse of itraconazole. Eur J Dermatol 2002;12(2):157-9. 11. White JE, Perkins PJ, Evans EGV: Successful 2-week treatment with terbinafine for moccasin tinea pedis and tine manum. Br J Dermatol 1991;125:260-62.
12. Savin RC: Terbinafine vs. griseofulvin in moccasin type tinea pedis. J Dermatol Treatment 1990;1(Ek 2) :43-46. 13. Koto¤yan A, Harmanyeri Y, Günefl AT, Erboz S, Palal› Z,
Sabuncu I, Kat S, Baransu O, Karaman A, Yazar S, Köfl-lü A, Özarma¤an G, Gürbüz O, Kapda¤l› H, Alpay K, Tu-ranl› AY, Derici M, Akaya S: Therapy with Fluconazole for tinea corporis, tinea cruris and tinea pedis. Clin Drug Invest 1990;12(2):59-66.
14. Evans EGV, Sigurgeirsson B : Double blind, randomi-sed study of continuous terbinafine compared with in-termittent itraconazole in treatment of toenail onychomy-cosis. BMJ 1999;318:1031-1035.
15. Hugo DeGreef, Amalia Del Palacio, Søren Mygind, Gab-riele Ginter, António Pinto Soares, Angela Zuluaga de Cadena: Randomized double-blind comparison of short-term ›traconazole and terbinafine therapy for toenail onychomycosis. Acta Derm Venereol 1999;79(3);221-223.
16. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG: Long-term effectiveness of treat-ment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Der-matol 2002;138(3):353-7.
17. Salo H, Pekurinen M.Cost effectiveness of oral terbinafi-ne (lamisil((r))) compared with oral fluconazole (diflu-can((r))) in the treatment of patients with toenail onyc-homycosis. Pharmacoeconomics 2002;20(5):319-24. 18. Erboz S: Yüzeyel mantar hastal›klar›nda terbinafine %1
solüsyonun etkinli¤i ve tolerabilitesi. XIII. Prof Dr. Lütfü Tat Simpozyumu Kitab› (Ana Konular). Ed. Erbak Gür-gey. Ankara, Bayt Ltd fiti, 1997; 21-23.
19. Sar›cao¤lu H, Alpakut fi, Tunal› fi, Palal› Z: Oksikona-zol’un tinea pedis tinea inguinalis olgular›nda klinik ve mikolojik etkinli¤i. Türkderm 1996;30 (Ek):27-30. 20. De Doncker P, Cauwenbergh G: Management of fungal
skin infections with 15 days itraconazole treatment. A world wide review. Br J Clin Pract 1990;44(Ek 71):118-122.
Stewart D, Lucky AW, Gupta AK, Babel DE, Abrams B, Gourmala N, Wraith L, Paul C: Tinea Capitis Study Gro-up. Terbinafine in the treatment of Trichophyton tinea capitis: a randomized, double-blind, parallel-group, dura-tion-finding study. Pediatrics 2002;109(4):602-7. 22. Gupta AK, Adam P, Dlova N, Lynde CW, Hofstader S,
Morar N, Aboobaker J, Summerbell RC: Therapeutic op-tions for the treatment of tinea capitis caused by Tric-hophyton species: griseofulvin versus the new oral anti-fungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatr Dermatol 2001;18(5):433-8.
23. Lange DS, Richards HM, Guarnieri J, Humeniuk JM, Sa-vin RC, Reyes BA, Hickman J, Pariser DM, Pariser RJ,
Sherertz EF, Grossman RM, Gisoldi EM, Klausner MA. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea ver-sicolor: a multicenter, randomized, double-blind, place-bo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 1998;39(6):944-50.
24. Hickman JG: A double-blind, randomized, placebo cont-rolled evaluation of short–term treatment with oral itra-conazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1996;34:785-7.
25. Nizamettin Erbakan: Derinin Mantar Hastal›klar›. 1. Bas-k›. Ankara. Türkiye Klinikleri Yay›nevi. Dermatofitler, 1989;118-172.
