306
Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastal›¤› iliflkisi
Relationship of socioeconomic status and coronary artery disease
Koroner kalp hastal›¤›n›n (KKH) bir halk sa¤l›¤› sorunu ola-rak tan›nmaya bafllanmas› 1920’li y›llara rastlar. ‹zleyen y›llar-da KKH yo¤un araflt›rmalara konu olmufl ve ‘risk faktörü’ kav-ram› ilk kez KKH için kullan›lm›flt›r (1). Framingham çal›flmas›n-da sigara kullan›m›, yüksek kolesterol, hipertansiyon, diyabet ve fizik aktivite eksikli¤i gibi risk faktörlerinin önemi gösteril-mifltir (2). Koroner kalp hastal›¤›na ba¤l› ölümlerin yüksek ol-du¤u baz› ülkelerde, tan›mlanan bu risk faktörlerine yönelik bi-reysel ve toplumsal koruyucu önlemlerle KKH s›kl›¤› ve ölüm-leri önemli ölçüde azalt›labilmifltir (3).
Bütün bu geliflmelere ra¤men günümüzde yukar›da say›lan risk faktörleriyle KKH riskinin ancak %75’inin aç›klanabildi¤i belirtilmektedir (4). Bu bulgu KKH etyolojisinde biyolojik ve davran›flsal özelliklerin yan› s›ra sosyal etmenlerin de önemi oldu¤una iflaret etmektedir. Sosyal etmenler genellikle ‘sosyo-ekonomik durum’ (SED) kavram› üzerinden incelenmektedir. Bu yaz›da SED kavram›n›n tan›m›, nas›l ölçüldü¤ü ve SED-KKH iliflkisi ele al›narak bu alanda yap›labilecek yeni araflt›rma se-çenekleri tart›fl›lacakt›r.
Sosyoekonomik Durum Nas›l Ölçülür?
Sosyoekonomik durum, kiflinin toplumda var olan sosyal ve ekonomik kaynaklara ulaflabilme ve bu kaynaklar üzerinde söz sahibi olma derecesi hakk›nda bilgi verir (5). Sosyoekonomik durum, hem mutlak hem de göreli olarak varl›kl› olmak ve var-l›kl› olmayla iliflkili olan güç ve itibar› ifade eder (5).
Sosyoekonomik durum kavram›; gelir, ekonomik de¤eri olan mallara sahip olma, ö¤renim durumu, meslek veya mede-ni durum gibi ölçütlerle gösterilebilir (6). Mesleksel beceri gruplar›na ba¤l› olarak tan›mlanm›fl ‘sosyal s›n›f’ üzerinden de-¤erlendirme yap›lan ölçekler de yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (7,8).
En s›kl›kla kullan›lan SED ölçütleri, ö¤renim durumu ve mesleklere dayal› olanlard›r. Aile bafl›na veya kifli bafl›na gelir veya refah daha az s›kl›kla kullan›lan ölçütler olmakla birlikte belli durumlarda en az ö¤renim durumu ve meslek kadar bilgi vericidirler. Çünkü gelir, kiflinin mal ve hizmetlere ulafl›m›n›, ö¤renim ve ald›¤› sa¤l›k hizmetinin kalitesini do¤rudan belirler (9). Kiflilerin sahip olduklar› ev, araba, televizyon, çamafl›r ve-ya bulafl›k makinesi gibi eflve-yalar da SED göstergesi olarak kul-lan›labilir. Ancak bunlar genellikle ö¤renim durumu ve gelirle oldukça yak›ndan iliflkilidirler. Ayr›ca kiflilerin yaflad›klar› co¤-rafi bölgeleri temel alan SED ölçütleri de vard›r (10). Bu
ölçek-ler bölgedeki ortalama gelir düzeyi, ö¤renim durumu, ifl duru-mu, evlerin kalabal›kl›¤› veya evlerin fiyat› gibi özellikler üze-rinden de¤erlendirme yapmaya yard›mc›d›r.
Sosyoekonomik durumu, meslek, ö¤renim durumu veya ai-le gelirine dayal› olarak tan›mlayan bir çok ölçütün sa¤l›¤› et-kiledi¤i gösterilmifltir. Ancak bu ölçütler birbirinin yerine kulla-n›labilecek ölçütler olarak kabul edilmemektedirler (11). Farkl› SED ölçütleri sa¤l›¤›n farkl› boyutlar›n› yans›t›r; örne¤in yap›-lan ileriye yönelik bir araflt›rmada sosyal s›n›f genel olarak ölümle iliflkili oldu¤u halde ö¤renim durumunun kalp damar hastal›klar›na (KDH) ba¤l› ölümlerde daha belirleyici bir ölçüt oldu¤u saptanm›flt›r (12).
Ek olarak, SED ölçütleri de¤iflik toplumlarda farkl› iflledi-¤inden bir araflt›rmada kullan›lacak en uygun ölçüt, araflt›rma-n›n amac›na göre ve var olan ölçütler sistematik olarak de¤er-lendirildikten sonra seçilmelidir.
Koroner Kalp Hastal›¤›nda E¤ilimler ve SED
Geliflmifl ülkelerde KKH morbidite ve mortalitesinde 1970’li y›llardan bafllayarak bir yavafllama ve düflüfl izlenmeye bafl-lanm›flt›r (13). Ayn› dönemde Do¤u Avrupa, Eski Sovyet ülkele-ri ve birçok geliflmekte olan ülkede ise KKH görülme s›kl›¤› art-maktad›r (13). Geliflmifl ülkelerdeki düflmenin nedenini incele-yen çeflitli çal›flmalarda düflüflte risk faktörlerindeki azalman›n rolünün t›bbi ve cerrahi tedavilere göre daha fazla oldu¤u sap-tanm›flt›r (14;15).Farkl› ülke örneklerinden elde edilen bilgilere göre KKH’n›n düflme ya da art›fl e¤iliminde beslenme, sigara ve SED belirle-yicileri gibi üç temel bileflen ön plana ç›kmaktad›r. Geliflmifl ül-kelerde KKH, düflük SED gruplar›nda s›k görülürken geliflmek-te olan ülkelerde yüksek SED gruplar›nda daha s›k görülmek-tedir. Dikkat çekici bir baflka bulgu da geliflmifl ülkelerde göz-lenen KKH ölüm h›zlar›ndaki düflmenin düflük SED gruplar›nda daha yavafl olmas›d›r (13).
Ülkemizde SED-KKH ‹liflkisini ‹nceleyen
Yeni Araflt›rmalara Gereksinim Var
Ülkemizde SED ile KDH risk faktörleri iliflkisinin incelendi¤i toplum tabanl› çal›flmalar›n say›s› s›n›rl›d›r. Yap›lan pek çok epidemiyolojik araflt›rmada ö¤renim durumu, gelir, medeni du-rum gibi veriler toplanmas›na ra¤men bu çal›flmalar ender ola-rak do¤rudan SED-KKH veya SED-KDH risk faktörleri iliflkisini
Yaz›flma adresi : Yrd.Doç.Dr. Belgin Ünal, Dokuz Eylül Üni. T›p Fak. Halk Sa¤l›¤› AD, ‹nciralt›-‹zmir, Tel: 0232 4124009, Fax: 0232 2786864, e-mail: belgina@liv.ac.uk
incelemek için planlanm›fllard›r.
Ülkemizde SED-KDH risk faktörleri iliflkisi TEKHARF çal›fl-mas›n›n verileri kullan›larak kapsaml› bir flekilde incelenmifltir. Buna göre, geliflmekte olan ülkelerin verileriyle uyumlu olarak, toplam kolesterol düzeyinin özellikle ekonomik durumla pozitif iliflkili oldu¤u belirtilmifltir (16). Ancak 10 y›ll›k izlem sonucunda geliflmifl ülkelerdekine benzer bir bulgu olarak, en üst gelir grubundaki kiflilere göre en alt iki grupta KKH veya KKH’ya ba¤l› ölümün daha s›k oldu¤u belirtilmektedir (17). Bu bulgular yeni araflt›rmalarla desteklenmelidir.
Kalp damar hastal›¤› risk faktörlerinin SED gruplar› aras›n-da farkl›l›k gösterip göstermedi¤i en iyi toplum tabanl› bir ör-nek üzerinde incelenebilir. Derginin bu say›s›ndaki Sönmez ve ark. (18) tan›mlay›c› araflt›rmada, erkek ve kad›n KKH olgula-r›nda risk faktörlerinin SED’muna göre da¤›l›m› incelenmifltir. Araflt›rma tek bir klini¤ine baflvuran ard›fl›k 550 KKH hastas› üzerinde yap›lm›flt›r.
Bu araflt›rmada araflt›rma grubu benzeri çal›flmalara göre oldukça genifl olmas›na ra¤men sonuçlar yine de dikkatle de-¤erlendirilmelidir. Öncelikle araflt›rmada sadece ‘hastalar’ in-celendi¤i, dolay›s›yla gerçek bir karfl›laflt›rma (kontrol) grubu olmad›¤› için seçmeye ba¤l› yan tutma (selection bias) söz ko-nusudur. Ayr›ca sa¤l›k hizmetlerine ulafl›m konusunda düflük ve yüksek SED gruplar› aras›nda belirgin eflitsizlik oldu¤u pek çok çal›flmada gösterilmifltir (19,20). Sözü geçen çal›flmada ise de¤erlendirmeler, KKH olup hayatta kalm›fl, sa¤l›k güvencesi olan, görece varl›kl› veya SED iyi olan bir kesime s›n›rl›d›r. Do-lay›s›yla bu KKH hastalar›nda risk faktörlerinin SED gruplar› içindeki da¤›l›m›, KKH olmayan (sa¤l›kl›) populasyona göre farkl›l›k gösterebilir. Araflt›rmac›lar bu k›s›tl›l›¤a yaz›n›n tart›fl-ma bölümünde belli ölçüde de¤inmifllerdir.
Sosyo ekonomik durum de¤erlendirmesinde gelifltirilen ve kullan›lan pek çok belirleyici vard›r (6). Ülkemizde bunlardan pek az›n›n KKH ile iliflkisine bak›lm›flt›r. Bu nedenle toplumu temsil eden bir araflt›rma grubu üzerinde birçok SED belirleyi-cisinin birbirine göre KKH veya KDH risk faktörleri aç›s›ndan duyarl›l›klar› incelenmelidir. Elde edilecek sonuçlar KKH aç›-s›ndan eflitsizliklerin azalt›lmas›nda müdahale edilebilecek noktalar› göstermesi aç›s›ndan önemlidir.
Derginin bu say›s›nda, ‘Koroner Arter Hastal›¤› Bulunan Olgularda Risk Faktörlerinin Erkek ve Kad›nlarda Sosyoekono-mik Duruma Göre Da¤›l›m›’ bafll›¤›yla yer alan ve klini¤e bafl-vuran hastalar üzerinde yap›lan araflt›rma, genel toplumdan seçilmifl bir örnek üzerinde yap›lacak daha nitelikli çal›flmala-ra kaynak oluflturmal›d›r (18). Örnek olaçal›flmala-rak; olas›l›kl› örnekle-me yöntemleriyle seçilmifl bir araflt›rma grubunda, kesitsel bir araflt›rma yap›l›p kifliler SED ve KDH risk faktörleri aç›s›ndan tan›mlanabilirler. Arkas›ndan ileriye yönelik kohort tipi bir araflt›rma ile bu SED gruplar› KKH gelifltirme aç›s›ndan izlene-bilir. Ancak bu tip bir araflt›rman›n k›s›tl›l›¤›, çok say›da sa¤l›k-l› kiflinin KKH aç›s›ndan uzun bir süre izlenmesi gere¤i dolay›-s›yla yo¤un emek ve ekonomik kaynak gerektirmesidir.
Bir di¤er seçenek ise olgu - kontrol tipi bir araflt›rma yap-mak olabilir. Klini¤e baflvuran ve KAH oldu¤u saptanan hasta-lara sa¤l›kl› bir kontrol grubu (tercihen genel toplumdan)
seçi-lerek SED ve risk faktörleri aç›s›ndan sorgulanabilir. Bu arafl-t›rma tipinde SED’un KKH varl›¤›yla nas›l iliflkili oldu¤u ortaya konabilir. ‹zlem gerektirmedi¤i ve görece daha az say›da kifli üzerinde yap›labildi¤inden bu tip bir araflt›rma daha k›sa süre-de tamamlanabilir.
Bu alanda yap›lacak araflt›rmalar›n say›lar› artt›kça ülke-mizde SED-KDH risk faktörleri ve SED-KKH iliflkisinin nas›l de-¤iflti¤i aç›kl›k kazanacakt›r. Elde edilen veriler, KKH aç›s›ndan toplumda gözlenen eflitsizliklerin azalt›lmas› için sa¤l›k politi-kalar› belirlenmesine ›fl›k tutacakt›r.
Dr. Belgin Ünal, Dr. Yücel Demiral* Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹nciralt›- ‹zmir, Türkiye *Research Fellow in Cardiovascular Epidemiology, Department of Public Health,
University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom
Kaynaklar
1. World Heart Organization. Conquering, suffering, enriching hu-manity; report of the Director-General. 39-45. World Health Re-port 1997, Geneva: World Health Organization. 1997.
2. Kannel WB,.Larson M. Long-term epidemiologic prediction of coronary disease. The Framingham experience. Cardiology 1993;82:137-52.
3. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischa-emic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:23-7.
4. Beaglehole R,.Magnus P. The search for new risk factors for co-ronary heart disease: occupational therapy for epidemiologists? Int J Epidemiol 2002;31:1117-22.
5. Daly MC, Duncan GJ, McDonough P, Williams DR. Optimal indi-cators of socioeconomic status for health research. Am J Public Health 2002;92:1151-7.
6. Braveman P, Cubbin C, Marchi K, Egerter S, Chavez G. Measuring socioeconomic status/position in studies of racial/ethnic dispariti-es: maternal and infant health. Public Health Rep. 2001;116:449-63. 7. Goldthorpe, JH, McKnight, A. The economic basis of social class. CASE paper 80. London: Centre for Analysis of Social Exc-lusion, London School of Economics. 2004.
8. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, et al. Health inequ-alities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337:1387-93.
9. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993;88:1973-98. 10. Carstairs V, Morris R. Deprivation and health in Scotland.
Aber-deen : AberAber-deen University Press, 1991.
11. Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in US public health research: concepts, methodologies, and guideli-nes. Annu Rev Public Health 1997;18:341-78.
12. Davey SG, Hart C, Hole D, et al. Education and occupational so-cial class: which is the more important indicator of mortality risk? J Epidemiol Community Health 1998;52:153-60.
13. British Heart Foundation Statistics Database. Coronary Heart Di-sease Statistics. 2004. http://www.heartstats.org. Ulaflma tari-hi:13.08.2004
Anadolu Kardiyol Derg
14. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. JAMA 1997;277:535-42.
15. Unal B, Critchley J, Capewell S. Explaining the decline in coro-nary heart disease mortality in England and Wales, 1981-2000. Circulation 2004;109:1101-7.
16. Onat A, fienocak MS, Örnek E, fiurdum-Avc› G, Öz O. Türk eriflkinlerinde ekonomik düzeyle kanda kolesterol iliflkisi ve tara-madaki örneklemin sosyal durumu. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arfli-vi 1991;19:408-12.
17. Keles I, Onat A, Toprak S, Avci GS, Sansoy V. Family income a strong predictor of coronary heart disease events but not of
ove-rall deaths among Turkish adults: a 12-year prospective study. Prev Med 2003;37:171-6.
18. Sönmez K, Pala S, Mutlu B, ‹zgi A, Bakal RB, ‹ncedere O, Özden K, Do¤u Y, Turan F. Koroner arter hastal›¤›nda bulunan olgularda risk faktörlerinin erkek ve kad›nlarda sosyoekonomik duruma gö-re da¤›l›m›. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 301-305.
19. Morrison C, Woodward M, Leslie W, Tunstall-Pedoe H. Effect of socioeconomic group on incidence of, management of, and sur-vival after myocardial infarction and coronary death: analysis of community coronary event register. BMJ 1997;314:541-6. 20. Capewell S, MacIntyre K, Stewart S, et al. Age, sex, and social
trends in out-of-hospital cardiac deaths in Scotland 1986-95: a retrospective cohort study. Lancet 2001;358:1213-7.
Anadolu Kardiyol Derg 2004;4: 306-8 Ünal ve ark.
Sosyoekonomik durum ve koroner kalp hastalar›
