Aminoasit Bazl› Diyaliz Solüsyonunun
Hipoalbüminemik Periton Diyalizi Hastalar›nda Biyokimyasal Etkileri
Biochemical Influence of Amino Acid-Based Dialysis Solution in Hypoalbuminemic Patients Receiving Peritoneal Dialysis
Murat Duranay1, Fatma Meriç Y›lmaz2, Hülya Parpucu1, Do¤an Yücel2
1SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nefroloji Klini¤i, Ankara
2SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Biyokimya Laboratuvar›, Ankara
Girifl ve Amaç
Diyaliz hastalar›nda protein-enerji malnütris- yonu oldukça s›k görülmektedir. Bu s›kl›¤›n en
önemli nedeni ise protein ve enerji al›m›ndaki azalmad›r. Gerçekten de anoreksi ve gereksiz di- yet uygulamalar› sonucunda hastalar›n önemli bir k›sm›nda malnütrisyon ortaya ç›kmaktad›r. Al›m azl›¤› yan›nda metabolik asidoz ve inflamasyon gibi katabolik faktörler de malnütrisyona zemin haz›rlayabilir. Diyaliz s›v›s› yoluyla protein ve aminoasit kayb›, glukoz içeren diyaliz s›v›lar› ile kalori yüklenmesi ve gecikmifl gastrik boflalma
Yaz›flma adresi: Doç. Dr. Murat Duranay
SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nefroloji Klini¤i, 06340 Mamak /Ankara
Faks: 0 (312) 363 33 96
E-posta: duranaymurat@hotmail.com
ÖZET
Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) hastalar›nda oldukça s›k rastlanan hipoalbümineminin bu hastalardaki kötü prognozla yak›n- dan iliflkili oldu¤u uzun süredir bilinmektedir. Bu nedenle hipoalbü- mineminin tedavisi için oral ya da parenteral aminoasit preparatlar›- n›n yan› s›ra CAPD uygulamalar›nda de¤iflim için kullan›lmak üzere aminoasit içeren solüsyonlar gelifltirilmifl ve hastalar›n bu solüsyon- lardan fayda gördükleri çeflitli çal›flmalarla desteklenmifltir.
Bu çal›flma ile biz, SB Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi CAPD Ünitesi’nce izlenen ve aminoasit içeren CAPD solüsyonu kullanan hasta- lar› (Grup I) retrospektif olarak inceledik ve klasik CAPD solüsyonlar› kul- lanan hastalarla (Grup II) biyokimyasal parametreler aç›s›ndan karfl›lafl- t›rd›k. Bu amaçla aminoasit içeren CAPD solüsyonu kullanan 17 hasta ve diyaliz süreleri ve yafl da¤›l›m› benzer olup klasik CAPD solüsyonlar› kul- lanan 17 hasta çal›flmaya dahil edildi. Eflit zaman aral›klar›nda total pro- tein, albümin ve lipid profili aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. Sonuç olarak grup I ve II’deki hastalarda total protein ve albümin de¤erlerinin anlaml› dere- cede artt›¤›, ancak bu art›fl›n grup I’de daha belirgin oldu¤u, grup II’de trigliserit düzeyleri anlaml› derecede artarken grup I’de bu art›fl›n gözlen- medi¤i saptand›. Sonuç olarak, aminoasit içeren diyaliz solüsyonlar› kul- lan›m›n›n total protein ve albümin de¤erlerini art›rd›¤› ve glukoz içeren standart solüsyon kullanan hastalarda görülen trigliserit yüksekli¤inin bu hastalarda görülmedi¤i gözlendi. Bu durum aminoasit içeren diyaliz so- lüsyonu kullanan hastalar için bir avantaj olarak de¤erlendirildi.
Anahtar sözcükler: aminoasit bazl› diyaliz solüsyonu, malnütrisyon
ABSTRACT
Hypoalbuminemia is prevalent in continuous ambulatory peri- toneal dialysis (CAPD) patients and is related with poor prognosis.
Amino acid containing solutions are used in the management of hypoalbuminemia. This retrospective study was planned to inves- tigate the effects of amino acid dialysate (AAD) to the biochemical parameters and complications of CAPD patients. Nutrineal group (group I) consisted of 17 patients who had AAD in the last two ye- ars and Dieneal group (group II) consisted of 17 patients whose di- alysis duration were similar with group I. Biochemical parameters and clinical complications of the groups were evaluated at the sa- me time period. Total protein and albumin levels were increased significantly in both of the groups but this increase was more sig- nificant in group I. Tryglicerides rised significantly in group II at the 12th month but there was no increase in group I. As a result, signi- ficant benefits of AAD for albumin and total protein levels were shown. The rise of tryglicerides in group II wasn’t observed in gro- up I and this was concluded as an advantage for AAD.
Keywords: amino acid-based dialysis solution, malnutrition
2005;14 (3) 127-131
nedeni ile ortaya ç›kan ifltah kayb›, sürekli ayak- tan periton diyalizi (CAPD) hastalar›nda malnüt- risyonun daha fazla görülmesinin temel nedenle- rindendir (1,2). Bu hastalarda geliflen malnütris- yon ise morbidite ve mortalite art›fl›n› da berabe- rinde getirmektedir. Bu nedenle diyaliz hastala- r›nda malnütrisyonu erken evrede tan›mlamak ve tedavi etmek prognoz aç›s›ndan son derece önemlidir (1).
Hipoalbümineminin önlenmesi için önerilen di- yet programlar›, ifltah kayb› ve uygulamada yaflanan problemler nedeniyle ço¤u kez baflar›s›z olmaktad›r.
A¤›zdan verilen esansiyel aminoasit preparatlar› ise kullan›m zorlu¤u nedeniyle etkili olamayabilmekte- dir. Bu olumsuzluklar nedeni ile haz›rlanan, amino- asit içeren CAPD solüsyonlar›n›n kullan›lmas› hasta- lar›n nütrisyonel parametrelerinde belirgin iyileflme- ler sa¤layabilir. Gerçekten de aminoasitlerin perito- neal absorbsiyonu ve sonuçta artm›fl protein yap›m›
yoluyla hastalar›n serum protein ve albümin düzey- lerinde anlaml› ölçüde yükselme oldu¤unu gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (1,2).
Yine de bu solüsyonlar›n avantaj ve dezavantaj- lar›n›n saptanmas› konusunda halen yeterli miktarda çal›flma yoktur. Bu çal›flma ile biz, aminoasit içeren CAPD solüsyonlar›n›n temel biyokimyasal paramet- reler üzerine etkisini saptamay› amaçlad›k.
Gereç ve Yöntemler
Aminoasit içeren CAPD (AAPD) solüsyonlar›n›n zaman içindeki etkisinin saptanmas› amac›yla, has- tanemiz Periton Diyalizi Ünitesi’nce izlenen ve bu solüsyonlar› kullanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar günde bir defa ve ö¤le se- ans›nda aminoasit içeren bir diyaliz solüsyonu olan Nutrineal (Baxter Healthcare S.A. Castlebar,
‹rlanda) kullanmakta idi. Kullan›lan AAPD solüs- yonunun içeri¤i Tablo I’de görülmektedir. Nutrine- al kullanan 17 CAPD hastas› (grup I) yan›nda Nut- rineal kullanmayan, yafl ve periton diyalizi süresi aç›s›ndan benzer 17 hasta (grup II) kontrol grubu olarak çal›flmaya dahil edildi. Primer böbrek has- tal›¤› aç›s›ndan incelendi¤inde grup I’deki 7 hasta- da glomerülonefrit, 3 hastada tübülointerstisyel Tablo l. 1.1% Nutrineal aminoasit diyaliz solüsyonunun içeri¤i
Aminoasitler
L-Tirozin 0.300 gr/L L-Lizin 0.955 gr/L
L-Triptofan 0.270 gr/L L-Histidin 0.714 gr/L
L-Fenilalanin 0.570 gr/L L-Arginin 1.071 gr/L
L-Treonin 0.646 gr/L Elektrolitler
L-Serin 0.510 gr/L Sodyum (Na+) 132 mmol/L
L-Prolin 0.595 gr/L Kalsiyum (Ca++) 1.25 mmol/L
L-Glisin 0.510 gr/L Magnezyum (Mg++) 0.25 mmol/L
L-Alanin 0.951 gr/L Klor (Cl-) 105 mmol/L
L-Valin 1.393 gr/L Laktat 40 mmol/L
L-Metiyonin 0.850 gr/L
L-‹zolösin 0.850 gr/L Osmolarite 365 mosm/L
L-Lösin 1.020 gr/L pH 6.7
Tablo ll. Hastalar›n demografik özellikleri (ortalama±SD)
NG (n=17) DG (n=17) p
Yafl (y) 47.7±17.2 47.5±14.2 >0.05
Cinsiyet (erkek:kad›n) 8:9 8:9 >0.05
Diyabet 4 (24%) 2 (12%) <0.05
Hipertansiyon 10 (47%) 8 (47%) >0.05
PD süresi (m) 15.1±8.3 13.7±5.8 >0.05
nefrit, 1 hastada hipertansif nefropati, 4 hastada diyabetik nefropati ve 1 hastada ise herediter nef- rit tespit edilmiflti. Kalan 1 hastada ise primer böb- rek hastal›¤› belli de¤ildi. Grup II’deki hastalar›n 6’s›nda glomerülonefrit, 3’ünde hipertansif nefro- pati, 3’ünde diyabetik nefropati, 2 hastada ise po- likistik böbrek hastal›¤› saptanm›flt›. Kalan 3 hasta- dan birinde tübülointerstisyel nefrit tespit edilir- ken, iki hastada primer böbrek hastal›¤›n›n nede- ni belirlenememiflti.
Hastalar›n AAPD solüsyonlar›n›n kullan›m süre- leri 12 ile 32 ay aras›nda idi. Her iki gruba ait klinik ve demografik özellikler Tablo II’de özetlendi. Nut- rineal kullanan hastalar hipoalbüminemili hastalar oldu¤undan kontrol grubuna dahil edilen hastalar›n da albümin düzeylerinin düflük olmas›na dikkat edildi. Hasta ve kontrol grubundaki tüm hastalar›n albümin düzeyleri 3.5 gr/dl’nin alt›nda idi. Ancak hasta grubunun albümin düzeyleri kontrol grubun- dan anlaml› derecede düflüktü (p<0.05). Hastalar belirli aral›klarla ölçülmüfl bulunan serum total pro- tein, albümin, total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosforu kapsayacak flekilde biyokimyasal parametre- ler yönünden de¤erlendirildi.
Serum total protein, albümin, total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosfor düzeyleri Synchron®
LX 20 Pro analizöründe (Beckman Coulter), cihaz›n orijinal ay›raçlar› kullan›larak ölçüldü. ‹statistiksel hesaplamalar için “SPSS for Windows version 11.0”
kullan›ld›. Hastalar›n de¤erlerinde zaman içindeki de¤iflim, Wilcoxon testi ile de¤erlendirildi. Gruplar aras›nda oransal verilerde ki-kare testi kullan›ld›.
Gruplar aras›ndaki bazal biyokimyasal parametreler Student t testi ile karfl›laflt›r›ld›.
Sonuçlar
‹ki gruptaki bazal biyokimyasal parametreler karfl›laflt›r›ld›. Total protein ve albümin düzeyleri grup I’de anlaml› flekilde düflüktü (p<0.05); total kolesterol, trigliserit, kalsiyum ve fosfor düzeyle- rinde ise iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k gözlen- medi (p>0.05). ‹ncelenen 12 ayl›k zaman periyo- dunda grup I ve grup II’deki hastalar›n serum albümin düzeylerinin anlaml› derecede yükseldi¤i görüldü; ancak albümin düzeylerindeki art›fl, grup I’de daha belirgindi (fiekil 1). Albümin düzeylerin- deki de¤iflimi karfl›laflt›rmak amac›yla her iki gru- bun albümin düzeylerindeki delta de¤iflim de¤er- leri karfl›laflt›r›ld› ve 12 ay sonunda elde edilen delta de¤iflimin grup I hastalar›nda anlaml› dere- cede daha yüksek oldu¤u görüldü (p<0.01). Total protein düzeyleri grup I’de 4. ve 12. aylarda bafl- lang›ca göre anlaml› derecede yüksekti. Grup II hastalar›nda ise 12. ayda anlaml› art›fl saptand›.
Grup I hastalar›nda serum total kolesterol ve trig- liserit düzeylerinde anlaml› bir de¤iflim olmazken, grup II hastalar›nda trigliserit düzeylerinde 12. ay- da anlaml› art›fl gözlendi (fiekil 2). Kalsiyum dü- zeyleri her iki grupta anlaml› olarak artarken fos- for düzeylerinde anlaml› de¤ifliklik görülmedi (Tablo III).
Hastalar AAPD kullan›m›n›n yan etkileri aç›- s›ndan sorguland›lar. Hastalardan biri bu solüs- yonun kar›nda fliflkinlik ve rahats›zl›¤a, ayr›ca kötü bir koku alg›lamas›na neden oldu¤unu ifa- de etti. AAPD solüsyonu uygulanmas›n› b›rak- mak istedi ve AAPD solüsyonu tedavi program›n- dan çekildi. Ancak genel olarak hastalar›n uyu- mu iyi idi.
fiekil I. Serum trigliserid düzeylerinin gruplara göre zaman içindeki de¤iflimi.
450 400 350 300 250 200 150 100 50
0 Bafllangݍ 4. Ay 12. Ay
Grup I Grup II
fiekil II. Serum albümin düzeylerinin gruplara göre zaman içindeki de¤iflimi.
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Bafllangݍ 4. Ay 12. Ay
Grup I Grup II
Tart›flma
Bilindi¤i gibi sürekli ayaktan periton diyalizi uy- gulanan hastalarda osmotik ajan olarak genellikle glukoz içeren diyaliz s›v›lar› kullan›lmaktad›r. Bu s›- v›larla yap›lan CAPD uygulamalar›nda günlük prote- in kayb› 6-9 gr, aminoasit kayb› ise 1-2 gr kadard›r.
Gerek bu kay›plar›n karfl›lanabilmesi ve gerekse bu hastalarda oldukça yayg›n görülen malnütrisyonun önlenebilmesi için aminoasit içeren CAPD solüsyon- lar› yararl› olabilir (3). Gerçekten de aminoasit içe- ren s›v›lar›n günde bir kez kullan›m›n›n malnütris- yonlu hastalarda ortaya ç›kard›¤› olumlu etkiler ko- nu ile ilgili yap›lan klinik çal›flmalarla gösterilmifltir (1,2,4). Öte yandan standart CAPD solüsyonlar›nda- ki yüksek glukoz içeri¤i ve glukoz y›k›m ürünlerinin yol açt›¤› biyoinkompatibilitenin bu solüsyonlarla k›smen de olsa giderilebilece¤i bildirilmektedir (5).
Çünkü ›s› sterilizasyonu glukoz y›k›m ürünlerinin oluflmas›na ve ortaya ç›kan bu ürünler de anjiyoge- nesis ve fibrozise neden olmaktad›r (6).
Öte yandan glukoz içeren standart periton diya- lizi s›v›lar›n›n kullan›lmas› sonucunda glukoz emili- mine ba¤l› glukoneogenez öncüllerden laktat ve ala- nin ile trigliserit düzeylerinde anlaml› art›fl oldu¤u rapor edilmifltir (3). Trigliserit düzeylerindeki art›fl›n periton diyalizi s›ras›nda günde 100-200 gram gluko- zun emilimine ba¤l› oldu¤u düflünülmüfltür (7). Bi- zim çal›flmam›zda grup II hastalar›nda trigliserit dü- zeylerinin anlaml› derecede artt›¤›, grup I hastalar›n- da ise de¤iflmedi¤i gözlenmifltir (fiekil 1). Daha ön- ce yap›lan bir prospektif çal›flmada Nutrineal kulla- nan hastalar›n trigliserit düzeyleri azal›rken glukoz içeren solüsyon kullananlarda anlaml› de¤ifliklik
oluflmad›¤› bildirilmifltir (8). Aminoasit içeren CAPD solüsyonlar›n›n, serum trigliserit düzeyleri üzerine olan bu olumlu etkileri, her iki çal›flma ile de birbi- rini destekler flekilde ortaya konmufltur. Trigliserit düzeylerinin kardiyovasküler hastal›klar (KVH) aç›- s›ndan ba¤›ms›z bir risk faktörü olmas› yönünde bir veri bulunmamakla birlikte, trigliseritten zengin li- poprotein, IDL ve flilomikron kal›nt›lar›n›n ateroge- nezde önemli oldu¤u varsay›lmaktad›r ve flilomik- rondaki kolesterolün arteriyel duvara girifli için önemli olan, flilomikron kal›nt›lar› için özel bir çöp- çü reseptör tan›mlanm›flt›r (9).
Grup I’de yer alan hastalar›n total protein ve al- bümin düzeyleri, AAPD’nin aminoasit metabolizma- s›na olan olumlu etkisini gösterecek flekilde yüksel- mifltir. Albümin düzeylerindeki, zaman içinde bafl- lang›ca göre art›fl miktarlar› fiekil 2’de gösterilmifltir.
Grup I’deki hastalarda daha erken ve daha etkili bir serum total protein ve albümin yüksekli¤i sa¤lan- m›flt›r. Grup II’deki hastalarda da gösterilen serum total protein ve albümin de¤erlerindeki yükselme, CAPD ile üremik toksik yükün azalt›lmas›na ve kro- nik böbrek hastalar›nda malnütrisyon nedeni olan pek çok faktörün bask›lanmas›na ba¤lanm›flt›r.
AAPD’den fayda görülebilmesi için yeterli enerji al›- m› önemlidir. Yeterli kalori al›m›n›n olmamas›, intra- peritoneal aminoasitlerin anabolik etkilerini engelle- mektedir. Daha önce gece de¤iflimi ile verilen intra- peritoneal aminoasitlerin faydal› olmad›¤› bildiril- mifltir (10). Bizim klini¤imizde, yeterli kalori al›m›- n›n daha kolay olaca¤› düflünülerek tüm hastalara AAPD ö¤le de¤ifliminde uygulanmakta ve hastalar yeterli kaloriyi almalar› konusunda bilgilendirilmek- Tablo III. Biyokimyasal parametrelerin gruplar ve zamana göre de¤iflimi
Bafllangݍ 4. ay 12. ay
(ortalama±SD) (ortalama±SD) (ortalama±SD)
Grup I Grup II Grup I Grup II Grup I Grup II
Total protein (gr/dl) 5.5±0.7 6.1±0.4 6.0±0.7** 6.2±0.7 6.3±0.8** 6.5±0.6*
Albümin (gr/dl) 2.5±0.7 3.1±0.3 3.0±0.6** 3.3±0.4* 3.3±0.6** 3.3±0.5*
Kolesterol (mg/dl) 175±66 180±44 176±58 191±46 185±51 193±56
Trigliserid(mg/dl) 139±89 151±80 122±60 175±105 149±59 238±164**
Kalsiyum (mg/dl) 8.2±0.7 8.6±0.7 8.9±1.0* 8.9±0.8* 8.8±0.9* 9.4±1.3**
Fosfor (mg/dl) 4.4±1.7 4.6±1.6 4.1±1.0 4.6±1.4 4.7±1.7 4.6±1.6
*p<0.05, **p<0.01 ve ***p<0.001
tedir; çal›flmam›zda AAPD’nin olumlu etkilerinin gösterilmesi, bu uygulaman›n do¤rulu¤unu destek- lemektedir.
Sonuç olarak, bu çal›flmada aminoasit diyalizat›- n›n etkileri retrospektif olarak incelenmifl ve total protein ile albümin düzeylerini anlaml› derecede art›rd›¤› bulunmufltur. Trigliserit düzeyleri grup II hastalar›nda anlaml› derecede artarken grup I hasta- lar›nda de¤iflmemifl ve bu durum AAPD’nin lipid profilini olumlu etkiledi¤i fleklinde yorumlanm›flt›r.
Kaynaklar
1. Grzegorzewska AW, Mariak I, Dobrowolska-Zachwieja A, Szajdak L. Effects of amino acid dialysis solution on the nut- rition of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients.
Perit Dial Int 1999;19:462-70.
2. Arfeen S, Goodship TH, Kirkwood A, et al. 1% amino acid pe- ritoneal dialysate: Single-cycle study in diabetic patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1994;23:86-90.
3. Heaton A, Johnston DG, Haigh JW, et al. Twenty-four hour hormonal and metabolic profiles in uraemic patients before and during treatment with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Clin Sci 1985;69:449-457.
4. Chang JM, Chen HC, Hwang SJ, et al. Does amino acid-ba- sed peritoneal dialysate change homocysteine metabolism in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 2003;23:S48-S51.
5. Zareie M, Lambalgen AA, Wee PM, et al. Better preservation of the peritoneum in rats exposed to amino acid-based peri- toneal dialysis fluid. Perit Dial Int 2005;25:58-67
6. Schalkwijk CG, Posthuma N, ten Brink HJ, et al. Induction of 1,2-dicarbonyl compounds, intermediates in the formation of advanced glycation end-products, during heat-sterilization of glucose-based peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int 1999;
19:325-333.
7. Jones M, Hagen T, Boyle CA, et al. Treatment of malnutriti- on with 1.1% amino acid peritoneal dialysis solution: results of a multicenter outpatient study. Am J Kidney Dis 1998;32:
761-769.
8. Thomas ME, Moorhead JF. Lipids in CAPD: a review. Contrib Nephrol 1990;85:92-99.
9. Rifai N, Bachorik PS, Albers JJ. Lipids, lipoproteins, and apoli- poproteins. In: Burtis C, Ashwood ER. Tietz Textbook of Cli- nical Chemistry. Pennsylvania: WB Saunders Co, 1999;477-531.
10. Dombros N, Prutis K, Tong M, et al. Six-month overnight int- raperitoneal amino acid infusion in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients - No effect on nutritional status. Perit Dial Int 1990;10:79-84.
