SUMMARY
Should sputum ARB evaluation done in patients with squamous cell cancer?
A seventy one year old /man patient was admitted to our hos- pital with cough, sputum hemoptysis and weight lose that we- re present for two months. Physical examination revealed bi- lateral rales. On his chest X-ray caviter lesion with pericaviti- er infiltration was seen in middle zone. Thorax CT showed the infrahiler mass including irreguler bordered, thick walled ca- vitier lesion. Bronchoscopic endobronchial biopsy revealed squamous cell cancer and caseifie granulomatous bronchit in the entrance of right lower lobe. Anti-Tbc chemotherapy had been started with four drugs (HREZ) because the sputum ARB results were positive. The patient died because of respiratory failure in fifteenth day of therapy. One month prior to admis- sion of the patient to our hospital, bronchoscopic endobronc- hial biopsy that was done in an another center revealed squ- amous cell cancer and also granulomatous process but despi- te thus any other diagnostic evaluation (such as sputum ARB) had not been performed. We aimed to notify that sputum ARB evaluation should be done in all patients with pulmonary cavi- tier lesions for differential diagnosis especially in countries that tuberculous is a common infection like our country.
Key words: Tuberculosis, lung cancer, sputum smear Anahtar kelimeler:Tüberküloz, akci¤er kanseri, balgam yay- mas›
Tbc hastal›¤› tüm dünyada önemli bir sa¤l›k problemi- dir. Bugün dünya nüfusunun % 32’si tüberküloz basili ile infektedir, her y›l yaklafl›k 8 milyon kifli Tbc hastal›-
¤›na yakalanmakta ve yaklafl›k 2 milyon insan ölmekte- dir (1). Ülkemizde hala Tbc önemli bir halk sa¤l›¤›
problemi olmaya devam etmektedir. DSÖ’nün 2002 ra- poruna ve 2000 y›l›nda VSD kay›tl› hastalara göre he- sapland›¤›nda, Türkiye nüfusu 66.668.000’dir ve tan›
konulan hasta say›s› 18.038, s›kl›k yüzbinde 27’dir (2).
Tüberküloz hastal›¤›, Mycobacterium tuberculosis basili taraf›ndan oluflturulur. Tbc hastas›ndan hava arac›l›¤› ile sa¤lam kifliye bulafl›r. Basiller alveoldeki makrofajlar taraf›ndan al›n›r ve makrofaj içinde ço¤al›rlar. Bir k›sm›
lenfatiklerle lenf bezelerine giderler ve kan dolafl›m› ile akci¤er apekslerine, beyine, kemiklere, böbreklere ve di¤er organlara yay›l›rlar. Yaklafl›k 2 hafta-2 ayda ba¤›- fl›kl›k sistemi devreye girer ve tüberküloz basilinin ya- y›lmas›n› engeller. Basille karfl›laflt›ktan sonra Tbc in- feksiyonu geliflenlerin % 95’inde latent infeksiyon % 5’inde birincil ya da progressif birincil hastal›k geliflir.
Latent infeksiyon geliflenlerin % 5’inde ise sonraki ömürlerinde Tbc hastal›¤› geliflmektedir.
OLGU
71 yafl›ndaki erkek hasta, 2 ayd›r mevcut olan öksürük, kanl›
balgam, nefes darl›¤›, kilo kayb›, ifltahs›zl›k, özellikle gece yükselen atefl flikayetleriyle klini¤imize baflvurmadan 1.5 ay önce baflka bir gö¤üs hastal›klar› klini¤inde 15 gün yat›r›larak takip edilmifl ve bu merkezde yap›lan bronkoskopi ile yap›lan endobronfliyal i¤ne biyopsisi sonras› “skuamöz hücreli bronfl karsinomu” tan›s› bildirilmifl, ayr›ca patolojik inceleme rapo- runda kesitlerde kazeifikasyon nekrozunun saptanamad›¤› gra- nülomatöz proçes bildirilmifl ve bu aç›dan ay›r›c› tan›da düflü- nülebilecek hastal›klar›n da araflt›r›lmas› önerilmifl. Hastaya ek bir tan›sal ifllem yap›lmadan performans statusu nedeniyle semptomatik tedavi verilerek taburcu edilmifl.
Hasta taburcu olduktan 1 ay sonra masif hemoptizi ile klini¤i- mize baflvurdu. Fizik muayenede genel durumu kötü olan has- tan›n vital bulgular›nda; kan bas›nc› 100/70 mmHg, nab›z 125/dk., atefl 38°C, solunum say›s› 33/dk. idi. Solunum siste- mi muayenesinde bilateral bazallerde ince raller mevcuttu.
Lökosit 11.500/mm3, hemoglobin 10.3 g/dl, hematokrit 31, trombosit 274.000 mm3, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testle- ri normal s›n›rlardayd›. Posteroantero ve lateral akci¤er grafi- lerinde orta zonda kaviter lezyon, perikaviter infiltrasyon mevcuttu (Resim 1, 2). Toraks BT’de infrahiler yerleflimli düzensiz s›n›rl›, kal›n duvarl› kavite içeren kitle saptand›
Skuamöz karsinom tan›l› hastada balgamda ARB bak›lmal› m›d›r?
Levent AKYILDIZ (*), Abdurrahman ABAKAY (**), Füsun TOPÇU (***), Özlem ARITÜRK-ABAKAY (****)
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Yrd. Doç. Dr.*; Uz. Dr.**; Prof. Dr.***; Dr.****
OLGU SUNUMU Gö¤üs Hastal›klar›
Göztepe T›p Dergisi 21(4):207-209, 2006
207 ISSN 1300-526X
(Resim 3, 4). Bronkoskopi de sa¤ alt lob giriflinde saptanan lezyondan yinelenen endobronfliyal biyopsisinin sonucu “mi- nimal invazif skuamöz karsinom+kazeifiye granulomatöz bronflit”olarak bildirildi. Yap›lan evreleme çal›flmalar› sonucu Evre 3B (T3N2M0) olarak de¤erlendirildi. Hastaya evreleme çal›flmalar›na ek olarak ilk biyopside belirtilen granülomatöz inflamasyonun ay›r›c› tan›s› için balgam incelemesi planland›
ve tetkik sonucunda 3 defa balgamda ARB (++) ve balgam kültüründe M tuberculosis üretildi.
4’lü Anti-Tbc tedavi bafllanan hastaya kötü performans› nede- niyle sistemik kemoterapi veya radyoterapi verilemedi. Hasta tedavisinin 15. gününde solunum yetersizli¤i ile kaybedildi.
TARTIfiMA
Akci¤er kanserli olgularda özgül ve özgül olmayan in- feksiyonlar daha s›k görülmektedir. Bu s›kl›k art›fl›nda hem birincil patoloji olarak akci¤er karsinomunun hem de tedavide uygulanan sitotoksik tedavilerin konakç›
immünitesini zay›flat›c› etkisi önemli rol al›r. Atasever ve ark. (5) 1732 akci¤er kanserli olguda geliflen alt solu- num yolu infeksiyonlar›n› inceledikleri araflt›rmada, 220
hastada klinik ve/veya mikrobiyolojik olarak kan›tlan- m›fl alt solunum yolu infeksiyonu saptam›fllard›r. ‹nfek- siyonlar›n % 56.9’unun santral lokalizasyonlu evre IV hastalarda geliflti¤i, infeksiyonlar aras›nda en s›k % 63.5 ile pnömoni geliflti¤i, infeksiyonlar›n % 85.2’sinin top- lum kökenli oldu¤u ve en s›k izole edilen patojenlerin Staphylococcus aureus ve Moraxella catarrhalis (her biri % 13.6) oldu¤unu saptam›fllard›r.
Karsinom ve di¤er özgül ve özgül olmayan infeksiyon tablolar› daha s›k birlikte görülebildikleri gibi, klinik tablolar› da birbirini taklit edebilir. Nadir ve ark.’n›n(6) bildirdi¤i pnömoni klini¤i ile seyreden jeneralize bron- koalveoler karsinomlu olgu buna örnek verilebilir, ya- zarlar pnömoni tablosu ile seyreden olgularda radyolo- jik incelemelerde solid kitle saptanmasa da habasetin ak›lda tutulmas›n› önermifllerdir.
Resim 1. Posteroanero akci¤er grafisi.
Resim 2. Lateral akci¤er grafisi.
Resim 3. Toraks bilgisayarl› tomografi (mediasten kesiti).
Resim 4. Toraks bilgisayarl› tomografi (parankim kesiti).
Göztepe T›p Dergisi 21(4):207-209, 2006
208
Akci¤er karsinomuyla s›k birliktelik söz konusu olan özgül infeksiyonlar›n bafl›nda toplumumuzda önemli bir halk sa¤l›¤› problemi olan ve BCG uyguland›¤›ndan do- lay› tam olarak toplumda basille infekte birey say›s›n›n tespit edemedi¤imiz tüberküloz gelmektedir. Atasever ve ark. (7)akci¤er karsinomuyla Tbc birlikteli¤ini arafl- t›rd›klar› çal›flmada, 2499 akci¤er kanseri hastas›nda 12 (% 0.44) olguda Tbc (10 akci¤er, 1 plevra, 1 kemik Tbc) saptam›fllar, 4 hastada tan› an›nda Tbc oldu¤u, 6 olguda henüz herhangi bir tedavi verilmeden Tbc gelifl- ti¤i, 7 olguda Tbc’un kanser ile ayn› tarafta geliflti¤ini, tümöral kitlenin en s›k sa¤ hilusta yerleflti¤ini saptam›fl- lard›r. Akci¤er karsinomlularda saptanan % 0.44’lük toplumdan oldukça yüksek s›kl›k nedeniyle yazarlar ak- ci¤er kanserinin ve uygulanan tedavilerin Tbc geliflimi aç›s›ndan risk faktörü oldu¤unu düflünmüfllerdir. Akci-
¤er kanseriyle birlikte görülebilecek di¤er bir infeksi- yon da mantar infeksiyonlar›d›r. Avc› ve ark.’n›n(8)bil- dirdi¤i kaviter adenokarsinomlu hastada aspergilloma tespit edilen olgu buna örnek verilebilir. Özellikle kavi- ter lezyonlarda mantar topunun geliflebilece¤i unutul- mamal›d›r.
Tüberkülozun kesin tan›s› bakteriyolojik olarak konur.
Tüberkülozda kavite duvarlar› orta derecede kal›nd›r.
Akci¤er radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düflündü- rebilir; fakat tüberkülozda görülen lezyonlar baflka bir çok hastal›kta da vard›r. Akci¤er filmlerinin, aktif Tbc tan›s›nda duyarl›l›¤› % 70-80’dir. Özgüllük ise nispeten daha azd›r, % 60-70’dir. Akci¤er filminin de¤erlendiril- mesinde en önemli sorunlardan birisi, okuyucular ara- s›ndaki farkl› de¤erlendirmelerdir(40). Yaln›z radyoloji ile tüberküloz tan›s› konulamaz.
‹nfekte kiflilerde Tbc geliflim riskini art›ran bir çok fak- tör bildirilmifltir (3); infeksiyonun yeni geliflmifl olmas›
(≤ 2 y›l), diyabet, silikozis, lösemi, lenfoma, akci¤er fil- minde apekste infiltrasyon, yetersiz tedavi alm›fl kiflide Tbc sekel lezyonu, infekte olan kiflinin 0-5 yafl›nda ya da çok ileri yaflta olmas›, sigara tiryakili¤i, kronik mal- absorbsiyon sendromlar›, vücut a¤›rl›¤›n›n, ideal vücut a¤›rl›¤›na göre % 5’ten düflük olmas›, HIV infeksiyonu (risk 100-170 kat artar), uyuflturucu kullan›m›, bafl-bo- yun kanserleri, di¤er retiküloendotelyal sistem kanserle- ri, kronik böbrek yetersizli¤i, hemodiyaliz, intestinal re- zeksiyon, gastrektomi, transplantasyon, ba¤›fl›kl›¤› bas- k›layan tedaviler ve uzun süre kortikosteroid kullan›m›
(en az 2-4 hafta süreyle günde en az 15 mg prednizolon veya eflde¤eri kortikosteroidi kullanmak gereklidir )(4).
Akci¤er kanseri, direkt olarak yukar›daki durumlar ara- s›nda say›lmam›fl olsa bile kanserlide efllik edebilen si- gara tiryakili¤i (risk 2-3 kat 9,10), ideal vücut a¤›rl›¤›na göre % 5 ve daha fazla düflük olmas› (11,12)gibi ek fak- törlerin katk›s› kadar direkt olarak karsinomun kendisi- nin veya tedavilerinin Tbc s›kl›¤›nda art›fla yol açt›¤›
konuyla ilgili araflt›rmalar ve olgu sunumlar› nedeniyle düflündürmüfltür.
Toplumumuzda Tbc s›kl›¤› göz önünde bulundurularak, akci¤er kanserli olgularda özellikle kaviter hastalar bafl- ta olmak üzere efllik edebilecek di¤er klinik tablolara ait belirtilerin tespitinde mutlaka ay›r›c› tan›ya yönelik tet- kiklerin yap›lmas›n›n gerekti¤ini düflünmekteyiz. Olgu- muzun, tüberkülozun yayg›n oldu¤u ülkemizde, kaviter pulmoner lezyonlarda ay›r›c› tan› ifllemlerinin balgamda ARB incelemesini zorunlu olarak içermesi gerekti¤ini çarp›c› olarak vurgulad›¤›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Dye C, Scheele S, Dolin P, et al: Global burden of tuberculosis.
Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. JAMA 282:677-686, 1999.
2. WHO: Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Fi- nancing. Communicable Diseases, World Health Organization, Gene- va: 2002. WHO/CDS/TB/2002.295.
3. Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Daire Baflkanl›¤›. Türkiye’de Tü- berkülozun Kontrolü ‹çin Baflvuru Kitab›.Verem Savafl› Daire Bafl- kanl›¤› Yay›n›, Ankara, 2003; s.13-14.
4. A Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 161(4 Pt 2):S221-247, 2000.
5. Atasever A, Göksel T, Aysan T: Akci¤er kanserli olgularda geli- flen alt solunum yolu enfeksiyonlar› 1. Ulusal Akci¤er Kongresi Bildi- ri ve Özet Kitab›, ‹stanbul: 2004; s.63-64.
6. Nadir A, Kaptano¤lu M, Gönlügür U, Elagöz fi: Nekrotizan pnö- noniyi taklit eden akci¤er kanseri olgusu 1. Ulusal Akci¤er Kongresi Bildiri ve Özet Kitab›, ‹stanbul: 2004; s.61.
7. Atasever DY, Atasever A, Göksel T, Aysan T: Akci¤er kanserli hastalarda tüberküloz birlikteli¤i ve tüberkülozun radyolojik özellik- leri 1. Ulusal Akci¤er Kongresi Bildiri ve Özet Kitab›, ‹stanbul: 2004;
s.50.
8. Avc› BY, Önen A, Keçeci Y, Mermut G, Selek E: Olgu sunumu:
Akci¤erde aspergilloma ve adenokarsinom birlkteli¤i 1. Ulusal Akci-
¤er Kongresi Bildiri ve Özet Kitab›, ‹stanbul: 2004; s.68.
9. Alcaide J, Altet MN, Plans P, et al: Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuberc Lung Dis 77:112-116, 1996.
10. Altet MN, Alcaide J, Plans P, et al: Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection.
A case-control study. Tuberc Lung Dis 77:537-544, 1996.
11. Ferebee SH: Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis:
a general review. Adv Tuberc Res 17:28-106, 1970.
12. Palmer CE, Jablon S, Edwards PQ: Tuberculosis morbidity of young men in relation to tuberculin sensitivity and body build. Am Rev Tuberc 76:517-539, 1957.
L. Aky›ld›z ve ark., Skuamöz karsinom tan›l› hastada balgamda ARB bak›lmal› m›d›r?
209
