Sa¤lam Çocuk ‹zlemi
Sempozyum Dizisi No: 35 • Ekim 2003; s. 113-118
Afl›lamada Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Prof. Dr. Necla Akçakaya
Afl›lama enfeksiyon hastal›klar›ndan korunmay› ucuz ve etkin yolla sa¤la- yan bir uygulamad›r.
Afl›lamalarla bir çok hastal›k ortadan kalkm›flt›r.
Afl›lamada dikkat edilmesi gereken hususlar flunlard›r:
1. Afl›n›n haz›rlan›fl›, so¤uk zincirde saklanmas› ve tafl›nmas›
2. Afl›n›n uygulanmas›
a. Konak b. Uygulay›c›
c. Kombine afl›lar 3. Afl›ya immün cevap 4. Afl›lar›n yan etkileri 5. Afl›lar›n tekrar›
AfiILARIN HAZIRLANIfiI
1. Canl› atefl ve afl›lar: Koruyuculu¤u yüksek ve uzun süren afl›lard›r (Do¤al enfeksiyondaki gibi). ‹mmün yetmezlik, hafif hastal›k yapabilir.
Bakteri: BCG
Virüs: K›zam›k, k›zam›kç›k, DTPV, suçiçe¤i
2. ‹naktif veya ölü afl›lar: Afl›lar›n koruyuculu¤u afl› tekrar› ile artar.
a. Tam hücre afl›s›: Pertusis, hepatit A, tifo, kolera b. Fraksiyone edilmifl k›s›mlar:
• Detoksifiye eksotoksin: Tetanos, difteri toksoidi
• Saflaflt›r›lm›fl protein antijenleri: Asellüler pertusis (antijenik belli kompomentleri içerir), hepatit B
3. Polisakkarit afl›lar›: Saflaflt›r›lm›fl (pnömokok, Hib, meningokok) Konjuge afl›lar (Hib pnömokok)
4. Organizma komponenti: Subunit influenza afl›s›
5. Rekombinant afl›lar: Virüse immün cevap uyaran bir antijenin maya içinde ço¤alt›lmas›yla elde edilen afl›lard›r.
Koruyucu uzun süreli ve etkin, yan etkisi az (hepatit B).
AfiILARIN SAKLANMASI VE TAfiINMASI (SO⁄UK Z‹NC‹R)
Afl›lar›n yap›ld›¤› yerden uygulanmas›na kadar geçen sürede so¤uk olarak kalmas›n› sa¤layan kifli, araç ve gereçlere So¤uk Zincir denir.
So¤uk Zincir’de bir aksama olursa afl› kalitesi bozulur ve yeterli immün ce- vap oluflmaz.
AfiININ UYGULANMASI Afl› yapan›n;
• fia¤l›kl›
• Ellerinin temiz olmas›
• fi›r›ngalar›n tek kullan›ml›k olmas›
• Farkl› afl›lar›n ayn› fl›r›ngaya konulmamas›
• Afl›lar›n talimata uygun yere yap›lmas› gerekir, e¤er yap›lmaz ise ye- terli antikor cevab› oluflmaz (IM, SC, ‹ntradermal).
AfiILAMADA D‹KKAT ED‹LECEK HUSUSLAR
• Afl›dan sonra ba¤›fl›kl›k oluflmas› için belirli süre gereklidir.
• Afl› tekrarland›¤›nda (rapel) immün cevap tam uzun süreli olur.
• Afl›lar kuluçka döneminde yap›l›r ise baz› enfeksiyonlardan koruyabi- lir (k›zam›k, kuduz).
• Doz aral›klar›n›n uzamas› antikor cevab›n› azaltmaz.
• Erken yap›l›mda yeterli cevap oluflmaz.
• Birçok afl› efl zamanl› yap›labilir.
• Birçok afl› ayn› anda yap›labilir, ne etkisi kaybolur ne de yan etkisi ar- tar.
• DTaP hariç: bu afl›n›n emniyeti, etkisi, immunojenitesi için henüz yeter- li veri yok.
• Bir çok afl› ayn› anda farkl› enjektörle farkl› yerlere yap›labilir.
• Primer immünizasyon ve rapel dozlarda farkl› firmalar›n afl›lar› uygu- lanabilir.
• Doz aral›klar›n›n uzamas› immün cevab› bozmaz, afl› dozunu artt›rma- y› gerektirmez.
• Erken afl› yap›lmamal›d›r.
KONAK
Afl› yap›ld›¤› anda kona¤›n sa¤l›kl› olmas› gerekir:
• Doktorun görevli oldu¤u yerde bebek muayane edilerek afl›lanmas›
• Kitlesel afl›lamalarda (hemflire ve di¤er sa¤l›k personeli)
• Aileye bebe¤in; atefl, kusma, ishal, öksürük gibi semptomlar›n olup, ol- mad›¤› sorulmal›d›r.
• ‹mmün yetmezli¤i olanlara özel flartlardaki afl› uygulamas› yap›lmal›- d›r.
• Bebekler yenido¤an döneminden itibaren immün cevab› olufltururlar.
• Bebeklerde pasif edinilen antikorlar immün cevab› inhibe ederler;
• Maternal IgG’nin plesantadan geçifli: Canl› virüs afl›lamas›nda anneden geçen aktif antikorlar, antikor yap›m›n› önler. Ölü afl›larda bu görülmez.
• Serum immünglobulin verilmesi
• Emzirme afl›lamay› etkilemez
• Prematüre bebeklerde doz azalt›lmaz (Hep B 2000 gr. üzerinde ise ve- ya 2 ayl›k olunca uygulan›r)
• OPV prematüre hastaneden ç›kana kadar yap›lmamal›d›r.
AfiI KONTRA‹ND‹KASYONLARI DTaP/DTP
• ‹lk afl›dan sonra 7 gün içinde geliflen ansefalopati
• Afl›dan 48 saat içinde 40.5 üzerinde
• Kollaps flok benzeri tablo
• 1. dozdan sonra 3 günde görülen konvülsiyonlar
• Afl›dan sonra 3 saatten fazla süren a¤lama
• Afl›dan 6 hafta sonra geliflen Guillain-Barre sendromu
OPV IPV
Gebelik Neomisin, Steptomisin, Pol. B alerjisi
‹mmün yetmezlik Gebelik
MMR; Dikkat edilmesi gereken hususlar: 3 -11 ay içinde kan ürünleri al›m›, trombositopenik purpura öyküsü
‹mmün yetmezlik
Neomycin ve jelatine anafilaktik reaksiyon Gebelik
Hib kontriendikasyonlar› yok.
Hepatit B: Mayaya anafilaktik reaksiyon varsa Varicella: Neomycin, jelatine anafilaktik reaksiyon
Gebelik
‹mmün yetmezlik
Rotavirüs: Aminoglikozit, Anfoterisin B, monosodium glutamate duyarl›k varsa Hastal›k hali
‹mmün yetmezlik
Afl›lardan sonra geliflen komplikasyonlar
Afl› Yan etki Zaman
DT, Td, T Anafilaksi, 4 saat
Brakial nörit? 2-28 gün
Guillian-Barre SIDS ?
Pertusis (tüm hücre) Anafilaksi 4 saat
Ansefalopati (akut kronik) 72 saat
fiok (hipotonik-hiporesponsive epizod)
MMR Anafilaksi, trombositopen 4 saat
Otizm ? 5-15 gün
Rubella Akut, kronik artrit 42 gün
K›zam›k Tombositopeni 6 ay
Anafilaksi, immün yetmezlikte afl› suflu ile enfeksiyon
Ve hatta ölüm
OPV Afl› susu ile paralitik 30 gün- 6 ay
polio ve ölüm
IPV Anafilaksi 4 saat
(Neomisin veya steptomisine)
Hepatit B Anafilaksi 4 saat
Hib ve konjuge Hib enf. 7 gün
Hib konjuge. - -
Varicella ‹mmün yet.-Enf. -
Yeni afl›lar - -
(National Vaccine Injury Compensation Program. Federal Register 62: 7665, 1997) Institute of Medicine IOM)
AfiILARIN B‹RL‹KTE KULLANIMI 1945 Trivalan influenza 1946 Heksovalan pnömokok 1947 Di. Te. Per
Kombine afl›lar uygulamas› en ideal afl›d›r. Az uygulama ile çok afl› yap›l- maktad›r.
Ucuz mu ? Etkin mi?
Di. Ba. T.; Tam hücreli afl› kadar etkili ve yan etkisi az
Di. Te Bw+Hib; Hibe antikor yan›t› düflük (1 mg/ml) ancak antikorlar yeterli Te antikoru düflük (Koruyucu düzey 0.1 U/ml’den yüksek)
Di B w T + HBV; Güvenilir, immünojenik Di Ba T + HBV; Güvenilir, immünojenik
D B w T + IPV + Hib; Tek tek uygulamadakine eflit
D Ba T + IPV + Hib; Ba’da yan etki az. Hib’e ve Te’a antikor yan›t› düflük Hep A + Hep B; Güvenli ve immünojenik
Yeni Konjuge afl›lar güvenli ve immünojenik; Pnömokok, Hib, Meningokok Ülkemizdeki kombine afl›lar D BwT (Sa¤l›k Bakanl›¤›)
D BaT, DBwT + Hib, DBwT- IPV, DBwT +HBV, DBwT+ Hib + IPV, DBa T+ Hib+ IPV, MMR, HBV + HAV, Meningokok ATC
YEN‹ AfiILAR Su Çiçe¤i Afl›s›
ABD’de 1995 ‘den beri kullan›lmaktad›r. Afl›dan sonra 7-9 y›l %70-90 ko- ruyucudur. Ancak salg›nda %1-4 çocuk ve eriflkinde 50’den az lezyonla hafif enfeksiyon var.
• 12-18 aydan sonra her yaflta yap›labilir.
• 13 yafl alt›nda tek doz
• 13 yafl üstünde en az 1 ay ara ile 2 doz
• Bebeklikte yap›lana, ilkokula girerken Varicella immünitesi bak›lmal›
veya 1 doz afl› verilmeli
• Yan etkisi, % 5-10 vakada hafif döküntü, nadiren ansefalit, ataksi geli- flir.
• Suçiçe¤i afl›s›, akiz ve konjenital T hücresine ba¤l› immün yetmezliktde kontraindikedir.
• Afl›dan sonra Herpes zoster riski tabii enfeksiyondan daha azd›r.
• IVIG alanlara 3 ay sonra su çiçe¤i afl›s› yap›lmal›d›r.
Pnömokok Konjuge Afl› - PCV 7 (4.9V.14.19F.23 F 18 C 6 B)
• CRM 197 veya DT ile konjuge edilmifltir.
• 2. aydan sonra 2, 4, 6 ve 12-16 ay,
• 24 aydan büyüklerde tek doz.
• 3 doz pnömokok afl›s› (PCV 7) ile afl›lananlarda koruyuculuk %97 iken eksik afl›lamalarda %94’dür.
Afl›laman›n Pnömoni’ye Etkisi
• %11 Klinik olarak pnömoniyi azalm›fl
• %33 Pnömonide radyolojik infiltrasyon azalm›fl
• %70 Konsiladasyonlu pnömoni azalm›fl Afl›laman›n Otiitis Media’ya Etkisi
• %6.4 OM epizodunda azalma
• %20 Timpanostomi tüpü kullan›m›nda azalma
• %51 Süpüratif OM’da azalma
• %65 OM’da kültür (+)’inde azaltma PCV 7 Yan Etkileri
• %10 – 12 lokal a¤r›, k›zar›kl›k
• %20 Atefl
• %1-2 yüksek atefl KAYNAKLAR
1. Kuby J. Vaccines. Immunology kitab›nda, 3. bask› W. H. Freeman and Company, New York 1997; 444-457.
2. Peter G. Immunization Practices. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB(Eds), Nelson Textbook of Pediatrics ki- tab›ndan 16. bask›, W. B Saunders Company, Philadelphia 2000; 1081-1089.
3. Hadler SC, Orenstein WA. Active immunization. Pediatric Infectious Diseases kitab›ndan. Long S, Pickering LK, Prober CG (yazarlar), 2. bask›, Churchill Livingstone, New York 2003; 45-64.
4. Janeway CA, Travers P, Walport M, Scholmchik M. Manipulating the immune response to fight infection. Im- munology. Immunobiology 5 Kitab›ndan, 5. bask›. Churchil Livinstone, New York 2001; 577-592.
5. Grossman M, Terr AI. Immunizaion. Parslow GT, Stites DP, Terr AI, Imboden JB (eds) in Medical Immunology.
10. edition. McGraw Hill. International Edition 2001; 699-713.
6. Active and passive immunization. Red Book 26th Edition. American Academy of Pediatrics 2003; 1-93.
