Hemodiyaliz Hastalar›nda Hepatit B Aﬂ›lamas› ve ‹nfeksiyonu Sonras› Oluﬂan ‹mmün Yan›tlar›n De¤erlendirilmesi

(1)

‹mmün Yan›tlar›n De¤erlendirilmesi

‹smail Hamdi KARA¹, Ali SÜNER², Ali Kemal KAD‹RO⁄LU², M. Emin YILMAZ², Bünyamin IﬁIKO⁄LU²

1Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, 2Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Nefroloji Bilim Dal›, D‹YARBAKIR

ÖZET

Tüm üniversal önlemlere ve hepatit B virüsü (HBV) afl›lamas›na karfl›n, hemodiyaliz ünitelerinde yeni HBV infeksi- yonu olgular›yla karfl›lafl›lmaktad›r. Afl›lama ile immün yan›t›n bir k›s›m olguda elde edilememesine karfl›n, afl›lama- n›n önemi hiçbir zaman azalmam›flt›r. Mevcut çal›flmadaki amac›m›z, kronik hemodiyaliz hastalar›nda HBV infeksi- yonuna karfl› do¤al yolla ve afl›lanma ile oluflan antikor yan›tlar›n›n de¤erlendirilmesidir. Bu retrospektif kohort ça- l›flmas›na, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Diyaliz Merkezi’nde hemodiyaliz program›nda olan 25’i erkek, 16’s› kad›n toplam 41 hasta al›nd›. Çal›flma, fiubat 1999-Aral›k 2001 tarihleri aras›ndaki yaklafl›k üç y›ll›k periyodu kapsamaktad›r. Çal›flmaya, en az alt› ayd›r merkezimizde takip edilen ve kay›tlar› yeterli olan hastalar al›nd›. Has- talara, 0, 1, 2 ve 6. aylarda, deltoid kas›na 40 µg rekombinant DNA kökenli HBV afl›s› (Gen-Hevac B Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught veya HB Vax IIB, Merck-USA) yap›larak immünizasyon sa¤lanmaya çal›fl›ld›. Anti-HBs düzeyleri mIU/mL olarak ölçüldü ve 10 mIU/mL’nin üzerinde ba¤›fl›kl›¤›n yeterli oldu¤u kabul edildi. Bizim hemodiyaliz kohor- tumuzda, afl›lama sonras› 15 hastan›n 12 (%80)’sinde serokonversiyon olufltu, ancak 5 (%33.3) hastada daha sonra anti-HBs negatifleflirken, 7 (%46.7)’sinde anti-HBs pozitifli¤i devam etmiflti. Buna karfl›n, HBV infeksiyonu geçiren 24 hastan›n 5 (%20.8)’inin tafl›y›c›, 19 (%79.2)’unun ba¤›fl›kl›k kazand›¤›; bunlardan 16 (%66.7)’s›nda antikor yan›t›n›n devam etti¤i gösterilmifltir (p> 0.05). Antikor yan›t› ile hastalar›n yafl, cinsiyet, anti-HCV pozitifli¤i ve diyalize girifl sü- releri aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmad› (p> 0.05). Çal›flmam›zda, di¤er çal›flmalardan farkl› olarak afl›ya yan›t vermeyen hastalar›n; 49 yafl alt›nda oransal olarak daha yüksek oldu¤u (6/2; p> 0.05) gösterilmifltir. Yine afl› sonucu elde edilen ba¤›fl›kl›¤› kal›c› olmayan hastalarda da belirgin flekilde erkek oran› fazlad›r (K/E= 1/7; p< 0.05). Afl›ya yan›t verme aç›s›ndan anti-HCV negatif (5/2; p> 0.05) ve albumin düzeyleri ≥ 3.5 g/dL (7/0; p< 0.05) olanlar oransal olarak daha fazlad›r. Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar›nda HBV afl›s›na yan›t›n düflük oldu¤u ve bu yan›t› yafl, cin- siyet ya da hastalar›n beslenme durumu gibi çeflitli faktörlerin etkiledi¤i kan›s›na var›lm›flt›r.

Anahtar Kelimeler: Hepatit B, aﬂ›lama, hemodiyaliz.

(2)

G‹R‹ﬁ

Kronik infeksiyonlar, diyaliz hastalar›nda s›kl›kla morbidite ve mortaliteden sorumludur. Bu infeksiyonlar diyaliz öncesi dönemde veya diyaliz program› s›ras›nda oluflabilir, muhtemelen de no- zokomiyal yolla bulaflmaktad›r. Bu nedenle, diyaliz ünitelerindeki infeksiyonlar›n kontrolü giderek artan bir önem kazanmaktad›r. Diyaliz hastalar›n- da hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonunun insidans› ve prevalans› koruyucu önlemler ve afl›lama nedeniyle 1970’li y›llardan beri giderek azal- mas›na ra¤men, bu grup hastalarda HBV infeksiyonlar› hala önemini korumaktad›r (1).

Kronik hemodiyaliz hastalar›nda akut ve kronik karaci¤er hastal›¤› önemli bir morbidite nedeni- dir (2). HBV infeksiyonu, bu hastalardaki karaci-

¤er hastal›¤›n›n en önemli nedenlerinden biri olup, gerek hastalar gerekse diyaliz ünitesi çal›- flanlar›n›n birbirlerine ve yak›n temasta oldukla- r› kiflilere bulaflt›rma olas›l›¤› nedeniyle ciddi bir problemdir. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV in- feksiyonunu takiben kronik karaci¤er hastal›¤›

geliﬂme riskinin %3-10 oran›nda oldu¤u bilin- mektedir (3).

Hepatit B afl›s›n›n, hemodiyaliz hastalar›nda pro- filaksi amac›yla kullan›lmas› “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” taraf›ndan 1982 y›l›ndan beri önerilmekte olup, giderek tüm dün- yada yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. An- cak sa¤l›kl› insanlarda afl›ya karfl› yeterli antikor cevab› %90 civar›nda olmas›na karfl›n, kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) olan hastalarda, özellik- le hemodiyaliz hastalar›nda bu oran %50-70 düze- yindedir (4-7). Çeflitli afl›lama flemalar› denenmifl- tir, ancak s›k aral›kl› ve yüksek dozda afl›lar›n, int- ramusküler ve subkütanöz yoldan daha ziyade intradermal olarak kullan›ld›¤›nda daha yararl›

oldu¤u gösterilmifltir (8-11). Ancak tüm koruyucu önlemlere ve HBV afl›lamas›na karfl›n, hala tüm dünyada hemodiyaliz ünitelerinde yeni HBV infeksiyonu olgular›yla karfl›lafl›lmaktad›r (7,12).

Çal›flmadaki amac›m›z, kronik hemodiyaliz hastala- r›nda, HBV infeksiyonuna karfl› do¤al yolla ve afl›- lanma ile oluflan antikor yan›tlar›n›n de¤erlendirilmesidir.

MATERYAL ve METOD

Bu retrospektif kohort çal›ﬂmas›na, Dicle Üniver- sitesi T›p Fakültesi Hastanesi Diyaliz Merkezi’nde SUMMARY

The Evaluation of Immune Responses That Occur After HBV Infection and HBV Vaccination in Hemodialysis Patients

Although hepatitis B virus (HBV) vaccination and all of the universal precautions, we faced to new HBV infections at the hemodialysis units. The vaccination never loose its importance however, we didn’t get immune response with vaccination in some cases. In this research, our aim was to evaluate antibody responses that constitute with natural ways and vaccination against HBV infection in chronic hemodialysis patients. In this retrospective cohort study, 41 patients, 25 males and 16 females that were at the hemodialysis program in Dialysis Center of Dicle Uni- versity Medicine Faculty were enrolled. Our study included approximately three years period between 1999 Febru- ary and 2001 December. The patients were chosen to study whose registrations were enough and were followed- up at least six months at our center. We injected 40 µg of recombinant HBV vaccine (Gen-hevacB Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught or HB Vax IIB, Merck-USA) to the deltoid muscle at 0, 1, 2, 6 months to get immunization. The anti-HBs levels measured as mIU/mL and over 10 mIU/mL was accepted for enough immunization. In our cohort after vaccination 12 of 15 (80%) had seroconversion but later, in 5 of 12 (33.3%) patients, HBs-antibody became negative and in 7 of 12 (46.7%) patients the positivity of HBs-antibody continued. In spite of this, 5 of 24 (20.8%) patients who faced HBV infection were carrier, 19 of 24 (79.2%) were immune and 16 of 19 (66.7%) immune pati- ents were established that antibody response continued (p> 0.05). A significant relation was not determined betwe- en antibody response and patients’ age, gender, positivity of HCV antibody and dialysed time (p> 0.05). The diffe- rence of our research was that under 49 years old patients who didn’t response to HBV vaccine were higher (6/2;

p> 0.05) as proportionally from other researches. In patients whose immune responses were not permanent after vaccination, had male predominance strikingly (F/M= 1/7; p< 0.05). According to response of HBV vaccination; ne- gativity of HCV antibody (5/2; p> 0.05) and the levels of albumin ≥ 3.5 g/dL (7/0; p< 0.05) were much more as pro- portionally. In conclusion, the response to HBV vaccine was low and we considered that the response was affected by age, gender or nutritional situations in hemodialysis patients.

Key Words: Hepatitis B, vaccination, hemodialysis.

(3)

hemodiyaliz program›nda olan 25’i erkek, 16’s›

kad›n toplam 41 hasta al›nd›. Merkezimizde halen 57 hasta hemodiyaliz program›ndad›r. Çal›flma, fiubat 1999-Aral›k 2001 tarihleri aras›ndaki yaklafl›k üç y›ll›k periyodu kapsamaktad›r. Çal›flmaya, en az alt› ayd›r merkezimizde takip edilen ve ka- y›tlar› yeterli olan hastalar al›nd›. Afl›lama bilgileri yetersiz olan, takipten ç›kan veya baflka bir merkeze gönderilen, takip sürecinde eksitus olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Çal›flmaya kat›lan hastalara çal›flmayla ilgili bilgi verilerek onaylar›

al›nd›. Sosyodemografik özellikleri, hemodiyaliz program›na ve afl›lanma durumlar›na ait veriler hasta kay›tlar›ndan ve afl› kartlar›ndan elde edildi. Hastalar düzenli olarak haftada iki veya üç kez, befl saat süre ile polisülfon membranl› ve bi- karbonatl› diyalize giriyordu.

Aﬂ›lama program›na al›nan hastalara, 0, 1, 2 ve 6.

aylarda, deltoid kas›na 40 µg rekombinant DNA kökenli HBV aﬂ›s› (Gen-Hevac B Pasteur, Pasteur Mérieux Connaught veya HB Vax IIB, Merck-USA) yap›larak immünizasyon sa¤lanmaya çal›ﬂ›ld›.

Son afl› dozundan bir ay sonra hastalardan, antikor geliflip geliflmedi¤ini ve varsa antikor düzeyi- ni ölçmek için her ay kan örnekleri al›nd›. Çal›flmada Tecan Minilyser cihaz› ve üçüncü kuflak ELISA (Equipar, Sri., Italy) ticari kiti kullan›ld›.

HBV ve hepatit C virüsü (HCV) pozitifli¤i sapta- nan olgular polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile kontrol edildi, pozitif olgular tedavi aç›s›ndan de-

¤erlendirildi. Anti-HBs düzeyleri mIU/mL olarak ölçüldü ve 10 mIU/mL’nin üzerinde ba¤›ﬂ›kl›¤›n yeterli oldu¤u kabul edildi.

‹statistiksel analizler SPSS 7.5 PC program›nda yap›ld›. Veriler ortalama ± SD olarak verildi. Ka- tegorik de¤iflkenlerin analizinde Ki-kare (Yates continuity correction) ve Fisher Exact Test kulla- n›ld›. Sürekli de¤iflkenlerin analizinde t-test ve çoklu nonparametrik de¤iflkenlerin analizinde Kruskal-Wallis (K-W) testi kullan›ld›. Korelasyon analizlerinde Spearman’s Rho Korelasyon Testi kullan›ld›. p< 0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Çal›ﬂmaya al›nan 25 erkek, 16 kad›n toplam 41 hemodiyaliz hastas›n›n yaﬂ ortalamas› 43 ± 14 (17- 70) y›l olup, ortalama 27.3 ± 15.4 (6-65) ayd›r hemodiyaliz program›nda tedavi görmekteydiler.

Hemodiyaliz hastalar›nda HBV statüsüne göre, hepatit B aﬂ›lamas› sonras› serokonversiyon ya- n›t›, do¤al ba¤›ﬂ›kl›k oranlar›, sosyodemografik

veriler, eritropoietin kullan›m›, anti-HCV pozitif- likleri ile biyokimyasal parametrelerin karfl›laflt›- r›lmas› Tablo 1’de gösterilmifltir.

HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV pozitiflik oranlar›:

%12.2 (n= 5), %56.1 (n= 23) (aﬂ›lanan ve do¤al ba-

¤›fl›k olan hastalar›n tümü) ve %46.3 (n= 19) olarak bulunmufltur. Afl›lanan ve hastal›¤› geçirip halen ba¤›fl›kl›¤› devam eden hastalar›n ortalama ba¤›fl›kl›k süreleri aras›nda farkl›l›k saptanmam›fl- t›r [15.7 ± 9.7 (3-26) ile 17.9 ± 8.0 (4-26) ay, p> 0.05].

Afl›lanan 15 hastan›n, 12’sinde yeterli serokonversiyon olufltu, ancak bunlar›n befli daha sonra ne- gatifleflti (anti-HBs negatif olan toplam sekiz hasta); yedi hastada ise anti-HBs pozitifli¤i halen devam etmektedir. Anti-HBc IgG pozitif 19 hastan›n 16’s›nda anti-HBs pozitifli¤i halen devam etmektedir, ancak anti-HBs negatifli¤i olan üç hastadan ikisinde anti-HBs daha sonra negatifleflmifl, birisinde ise hiç pozitifleflmemifltir. Bu hastada HBs antijeninin negatif olmas›, hastan›n anti-HBs titresinin ölçülebilen de¤erlerin alt›nda oldu¤unu dü- flündürmektedir.

Hepatit B aﬂ›lamas› ve HBV infeksiyonu sonras›

yan›t›n cinsiyete göre da¤›l›m› fiekil 1’de, yafl gruplar›na göre da¤›l›m› fiekil 2’de, anti-HCV’ye göre da¤›l›m› fiekil 3’te, albumin düzeylerine göre da¤›l›m› fiekil 4’te gösterilmifltir.

TARTIﬁMA

Hemodiyaliz hastalar› ve sa¤l›k çal›ﬂanlar› gibi HBV infeksiyonu insidans› yüksek olan toplumlar, temas öncesi HBV aﬂ›s› önerilen gruplardand›r.

HBV afl›s›n›n standart uygulama flemas› 0-1-6 ol- makla birlikte, infekte olma riski yüksek kiflilerde 0-1-2-12 flemas› önerilir. Her iki flema ile de afl›n›n etkinli¤i sa¤l›kl› kiflilerde %90’›n üzerindedir. Koru- yucu antikor titresi, anti-HBs düzeyinin 10 mlU/mL olmas›d›r. Bununla beraber üremik hastalarda, sa¤l›kl› kiflilere göre antikor yan›t› belirgin olarak daha az miktardad›r (13,14).

Hastalarda görülen afl›ya karfl› antikor yan›t›ndaki yetersizlik ise multifaktöriyel olup, diyalize baflla- madan önce de vard›r (13,14). Bu faktörler aras›n- da esas olarak hücresel immün sisteme ait monosit fonksiyon bozuklu¤u, T-hücre proliferasyonunda azalma, interlökin (IL)-2 yap›m yetersizli¤i gibi çe- flitli bozukluklar söz konusudur (12,14,15). ‹leri yafl, obezite, sigara kullan›m› ve immünyetmezlik antikor oluflumunu olumsuz etkileyen faktörler aras›n- da say›labilir. ‹leri yafl›n HBV afl›s›na yan›t›, yaln›z- ca sa¤l›kl› bireylerde de¤il, ayn› zamanda hemodiyaliz hastalar›nda da azaltt›¤› bildirilmifltir (16,17).

(4)

Tablo 1. Hemodiyaliz hastalar›nda HBV statüsüne göre, hepatit B afl›lamas› sonras› serokonversiyon yan›t›, do¤al ba¤›fl›kl›k oranlar›, sosyodemografik veriler ile biyokimyasal parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›. Aşılanan hastalar**Anti-HBc IgG pozitif hastalar*** (n= 15)(n= 19) HBsAgBağışıklanmasıAnti-HBsAnti-HBs Anti-HBs Anti-HBsToplam pozitifbulunmayanpozitifnegatifpozitifnegatifhasta hastalar (n= 5)hastalar*(n= 2)(n= 7)(n= 8)(n= 16)(n= 3)(n= 41) Cinsiyet (E/K)4/12/02/57/18/82/125/16 Yaş (yıl)37 ± 936 ± 951 ± 1238 ± 1443 ± 1647 ± 943 ± 14 Diyaliz süresi (ay)29.5 ± 14.332.5 ± 38.935.1 ± 14.823.9 ± 12.925.4 ± 16.122.0 ± 4.427.3 ± 15.4 HCV pozitifliği (n)302410019 Eritropoietin kullanımı (n)416411127 ALT (U/mL)39 ± 2416 ± 422 ± 1725 ± 1929 ± 2115 ± 526 ± 19 Albumin (g/dL)3.6 ± 0.23.7 ± 0.13.9 ± 0.33.6 ± 0.53.4 ± 0.63.3 ± 0.83.6 ± 0.5 İlk anti-HBs titresi (mIU/mL)00725 ± 428475 ± 366836 ± 352172 ± 110713 ± 397 Son anti-HBs titresi (mIU/mL)0094 ± 23098 ± 28055 ± 52 Anti-HBs titre süresi (ay)0015.7 ± 9.73.6 ± 5.217.9 ± 8.00.7 ± 0.610.8 ± 10.3 *Henüz aşılanmayan ve HBV ile infekte olmayan hastalar. **Aşılanan 15 hastanın, 12’sinde yeterli serokonversiyon oluştu, ancak bunların beşi daha sonra negatifleşti (anti-HBs negatif olan toplam sekiz hasta); yedi hastada ise anti-HBs pozitifliği halen devam etmektedir. ***Anti-HBc IgG pozitif 19 hastanın 16’sında anti-HBs pozitifliği halen devam etmektedir, ancak anti-HBs negatifliği olan üç hastadan ikisinde anti-HBs daha sonra negatifleşmiş, birisinde ise hiç pozitifleşmemiştir.

(5)

Lewis-Ximenez ve arkadafllar›n›n güncel bir çal›flmas›nda, özellikle 49 yafl ve üstü hastalar için afl›ya yan›t›n daha az oldu¤u vurgulanm›flt›r (18). Ayr›ca, afl›ya yan›t›n erkeklerde daha az oldu¤u, ancak afl›- ya yan›t ile cinsiyet, hemodiyaliz süresi ve anti- HCV pozitifli¤i aras›nda belirgin bir iliflki bulunma- d›¤› bildirilmifltir. Benzeri çal›flmalarda da yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, anti-HCV pozitifli¤i, afl›

dozu say›s› ile HBV aﬂ›s›na yan›ts›zl›k aras›nda ba¤- lant› bulunmad›¤› gösterilmiﬂtir (13,19-21).

‹mmünkompromize kiflilerde HBV afl›s› ile elde edilecek korunma oranlar› düflüktür. Bu neden-

le hemodiyaliz hastalar›na, eriflkin dozun iki ka- t› dozda (40 µg) afl› uygulamas› önerilir. Ancak bu durumda bile serokonversiyon oranlar› %70’in alt›nda bulunmufltur. Ancak hemodiyaliz hastala- r›nda afl› yan›t› ile ilgili çal›flmalarda, k›sa aral›k- larla (0, 1, 2, 6) ve çift doz uygulanan dört doz afl›- n›n, afl›ya olan yan›t› %72-97.5 aras›nda de¤iflen düzeylere ç›kard›¤› bildirilmifltir. Hemodiyaliz ünitelerinde dört kez uygulanan çift doz afl› flemas› (0, 1, 2 ve 6) ile yan›ts›z kalan hastalara ya- p›lan hat›rlatma dozlar›n›n, hastalar›n ço¤unda yarars›z oldu¤u gözlenmifltir. Ayr›ca, bu hat›rlatma dozlar› aras›nda da en az alt› ayl›k sürelerin fiekil 1. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›lama-

s› ve infeksiyon sonras› ba¤›ﬂ›kl›k durumunun cinsi- yete göre da¤›l›m›.

Bağışıklanma yok

Aşı (+) Anti-HBs (+)

Aşı (+) Anti-HBs (-)

Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (+)

Anti-HBc IgG (+) Anti-HBs (-)

HBsAg (+)

Cinsiyet Erkek Kadın 2

2

7 8 2

4 5

8

0 2 4 6 8 10

Olgu sayısı (n)

(+): Pozitif, (-): Negatif

fiekil 4. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›lama- s› ve infeksiyon sonras› ba¤›fl›kl›k durumunun albu- min düzeylerine göre da¤›l›m›.

HBsAg (+)

ALB (g/dL) Normal (> 3.5) Hipoalbuminemi 2

7 6

8 2

3 2

2

8

0 2 4 6 8 10

Olgu sayısı (n) (+): Pozitif, (-): Negatif

fiekil 2. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›lama- s› ve infeksiyon sonras› ba¤›fl›kl›k durumunun yafl gruplar›na göre da¤›l›m›.

HBsAg (+)

Yaş 49 yaşın altı 49 yaş ve üstü 2

4 6

10 2

2 5 3

6

0 2 4 6 8 10 12

Olgu sayısı (n)

fiekil 3. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit B afl›lama- s› ve infeksiyon sonras› ba¤›fl›kl›k durumunun anti- HCV’ye göre da¤›l›m›.

HBsAg (+)

Anti-HCV Negatif Pozitif 2

5 4

6 3 2

0 2 4 6 8 10 12

Olgu sayısı (n) (+): Pozitif, (-): Negatif

2 4

3

10

(+): Pozitif, (-): Negatif

(6)

bulunmas›n›n gerekli oldu¤u vurgulanmaktad›r.

K›sa aral›klarla dört kez uygulanan afl› flemas› (0, 1, 2 ve 6) ile üç doz uygulanan standart afl› flema- s›ndan (0, 1 ve 6) daha iyi yan›tlar al›nd›¤› gözlen- mifltir (16,19,22-25).

Lewis-Ximenez ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, izole anti-HBc IgM pozitif vakalar ç›kar›ld›ktan sonra, HBV infeksiyonu geçiren 23 hasta ile HBV infeksiyonu geçirmeyen 59 hasta, HBV infeksiyonu aç›s›ndan belirgin öneme sahip iki risk faktörü (düflük anti-HBs titresine sahip olma ve yar›m kalan afl›lama veya afl›lanmama) aç›s›ndan karfl›lafl- t›r›lm›flt›r (18). HBV afl›lamas›, ilk tarama s›ras›n- da anti-HBs negatif olan tüm bireylere (n= 79) ya- p›lm›flt›r. Ellialt› hastaya minimum üç doz afl›lama yap›l›rken, di¤er 23 hastaya ise bir veya iki doz afl› yap›lm›fl; sonuçta, üç doz veya daha fazla afl›

yap›lan 56 hastada anti-HBs titresi 55 (%98.2) hastada pozitifleflmifl, yeterli afl› yan›t› ise 29 (%51.8) hastada görülmüfltür. Yan›ts›z olanlar›n daha ziyade yafll› (> 49 yafl) ve erkek oldu¤u, ya- n›ts›zl›k aç›s›ndan ileri yafl›n diyaliz süresi ve anti-HCV pozitifli¤inden etkilenmedi¤i bildirilmifltir.

Yine ayn› çal›flmada, HBsAg pozitif hastalarda, anti-HBe pozitifli¤i varsa, HBV DNA’n›n negatif olabilece¤i, bu durumun infektif HBV virionu sa- y›s›n›n düflük düzeylerde olmas›ndan kaynakla- nabilece¤i ileri sürülmüfltür (18).

Bizim hemodiyaliz kohortumuzda, çal›ﬂmaya al›nan 25 erkek, 16 kad›n toplam 41 hemodiyaliz hastas›n›n yaﬂ ortalamas› 43 ± 14 y›l (da¤›l›m›

ise 17-74 y›l aras›nda) olup, 27.3 ± 15.4 ayd›r hemodiyaliz program›nda tedavi görmekteydiler.

Anti-HBs pozitifli¤i sa¤lanan olgular de¤erlendirildi¤inde, 49 yafl ve üstünde (n= 10) anti-HBs titresinin pozitif kalma süresi 16.3 ± 9.9 ay iken, 49 yafl›n alt›nda (n= 19) 8.4 ± 9.6 ayd›r (p= 0.02). Yi- ne 49 yafl ve üstündeki hastalarda afl›ya yan›t [%60 (n= 3/5)], 49 yafl›n alt›ndaki yan›ttan [%40 (n= 4/10)] istatistiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte daha yüksektir (p> 0.05).

HBsAg pozitif hastalardan (n= 5), üçünde HCV pozitif olup HCV RNA pozitif, HBV DNA ve HBeAg negatifti; iki hastada anti-HBe negatifken, bir erkek hastada pozitifti. HBsAg pozitif-HCV negatif olan di¤er iki hastadan birisinde, HBV DNA ve HBeAg negatif;

anti-HBe pozitifti. Di¤er hasta ise May›s 2001 tari- hinde arteriyovenöz fistül operasyonu s›ras›nda 2 ünite kan transfüzyonu yap›lan 17 yaﬂ›nda genç bir hasta olup, Haziran ay›nda ALT düzeyleri giderek yükseldi, bu olgunun takiplerinde anti-HBc IgM pozitifli¤i sonras›, HBsAg pozitifleﬂti, ancak HBV DNA,

anti-HBe ve HBeAg negatifti. Di¤er olguda ise HBV DNA ve HBeAg negatif, anti-HBe pozitifti. HBsAg pozitifli¤i ile yaﬂ ve diyaliz süreleri aras›nda anlam- l› bir korelasyon bulunmamaktayd› (p> 0.05).

Ülkemizde yap›lan çal›ﬂmalarda da, antikor yan›t›

ile hastalar›n yafl, cinsiyet ve diyalize girifl sürele- ri aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r. Öze- ner ve arkadafllar›, hemodiyaliz ünitesinde takip edilmekte olan 46 hemodiyaliz hastas› ve 58 sü- rekli ayaktan periton diyalizi hastas›n›n HBV afl›s›- na olan immün yan›t›n› de¤erlendirmifllerdir. Ça- l›flmaya al›nan hemodiyaliz hastalar›n›n yafl ortalamas› 45.7 ± 15.3 y›l (da¤›l›m› ise 23-77 y›l aras›n- da) olup, 4.1 ± 3.7 ayd›r hemodiyaliz program›nda tedavi görmekteydiler. HBV afl›s› 0, 1, 2 ve 6. aylarda deltoid kas›na 40 µg yap›lm›flt›r. Afl›lama sonra- s› hemodiyaliz hastalar›nda %60.8 oran›nda, SAPD hastalar›nda ise %65.5 oran›nda serokonversiyon saptanm›flt›r (p= 0.68). Hemodiyaliz hastalar›nda ortalama anti-HBs titreleri ise 359 ± 112 mIU/mL olarak bulunmufltur (26). O¤uz ve arkadafllar› ise, 77 hemodiyaliz hastas›n› randomize olarak iki gruba ay›rarak, birinci gruba 20 µg, ikinci gruba 40 µg rekombinant afl›y› 0, 1, 2. aylarda uygulam›fl, sonuç olarak, ≥ 100 mIU/mL serokonversiyon, s›- ras›yla %42.2 ve %52.9 oran›nda saptanm›fl ve iki grup aras›nda afl› yan›t›n›n farkl› olmad›¤› öne sü- rülmüfltür (p> 0.05) (27).

Bizim hemodiyaliz kohortumuzda, 0, 1, 2 ve 6. aylarda, çift doz (40 µg) afl› uygulamas› sonras› 15 hastan›n 12 (%80)’sinde serokonversiyon olufltu, ancak 5 (%33.3) hastada daha sonra anti-HBs negatifleflirken, 7 (%46.7)’sinde anti-HBs pozitifli¤i devam etmiflti. Burada anti-HBs pozitifli¤i oluflup ortalama 475 ± 366 mIU/mL titre düzeyi elde edilen, ancak daha sonra negatifleflen hastalara ha- t›rlatma dozunun yap›lmas› gerekti¤ini düflünü- yoruz. Buna karfl›n, HBV infeksiyonu geçiren 24 hastan›n 16 (%66.7)’s›nda ba¤›fl›kl›¤›n bulundu¤u gösterilmifltir (p> 0.05). Yine HBV infeksiyonu ge- çiren anti-HBc IgG pozitifli¤i olup, anti-HBs titresi negatifleflen (ölçülemeyecek düzeye inen) hastalara hat›rlatma dozu uygulanmas› önerilebilir.

fiekil 1’de, istatistiksel olarak anlaml›l›k kazanma- makla beraber, özellikle afl›lama sonras› ba¤›fl›k kalma oran›n›n kad›nlarda erkeklere göre belirgin olarak yüksek oldu¤u (K/E= 5/2; p> 0.05); ayn› flekilde afl› sonucu elde edilen ba¤›fl›kl›¤› kal›c› olmayan hastalarda da belirgin flekilde erkek oran›n›n fazla bulundu¤u gösterilmifltir (K/E= 1/7; p< 0.05).

Aﬂ›lama sonunda ilk ölçülen ortalama anti-HBs titreleri ise anti-HBs pozitifli¤i devam eden grup-

(7)

ta 725 ± 428 mIU/mL, do¤al ba¤›ﬂ›kl›¤›n bulundu-

¤u grupta ise 836 ± 352 mIU/mL olarak bulundu (p> 0.05). Ancak ba¤›ﬂ›kl›¤›n sa¤lanamad›¤› gruplarda, anti-HBs titresinin düzeyi ve süresi belirgin olarak düﬂüktü (Tablo 1).

Antikor yan›t› ile hastalar›n yafl, cinsiyet, anti-HCV pozitifli¤i ve diyalize girifl süreleri aras›nda anlam- l› bir iliflki saptanmad› (p> 0.05). Bizim çal›flmam›z- da, di¤er çal›flmalardan farkl› olarak afl›ya yan›t vermeyen hastalar›n; 49 yafl alt›nda oransal olarak daha yüksek oldu¤u (6/2; p> 0.05) gösterilmifltir (fiekil 2). Afl›ya yan›t verme aç›s›ndan anti-HCV negatif (5/2; p> 0.05) ve albumin düzeyleri ≥ 3.5 g/dL (7/0; p< 0.05) olanlar oransal olarak daha fazlad›r (fiekil 3,4). Di¤er yandan HBV ile karfl›laflan toplam 24 hastadan, anti-HBs titresi pozitif olan 16 hasta- n›n 10 (%62.5)’unda ayn› zamanda anti-HCV pozitifli¤i bulunmas›; HCV varl›¤›n›n HBV replikasyo- nunu bask›lad›¤› yönündeki bilgileri destekler du- rumdad›r (28).

Yine bir baflka çal›flmada eritropoietin kullan›m›- n›n antikor yan›t›n› artt›rd›¤›na dair anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r (29). Çal›flmam›zda ise gruplar aras›nda eritropoietin kullan›m› aç›s›ndan fark vard›r, ancak istatistiksel olarak anlaml› de¤ildir (p> 0.05). Hemodiyaliz hastalar›n›n 27 (%65.9)’si, eritropoietin kullanmaktad›r (p> 0.05). Afl› ile ba-

¤›ﬂ›kl›¤› devam eden yedi hastadan 6 (%85.7)’s›, infeksiyon sonras› ba¤›ﬂ›kl›¤› devam eden 16 hastadan 11 (%68.8)’i eritropoietin kullanmaktad›r.

Di¤er gruplarda eritropoietin kullan›mlar› farkl›

de¤ildir (Tablo 1).

HLA tipinin de antikor yan›t›n› etkileyebildi¤ine ilifl- kin çal›flmalar vard›r (HLA DR 3, DR7, DQ2 alleli ol- may›fl› gibi) (30). Bizim çal›flmam›zda hastalar›n HLA gruplar›na bak›lmam›flt›r. Hastalar›n beslenme durumunun da antikor yan›t›n› etkileyebildi¤i ileri sürülmüfltür. Serum albumin düzeylerinin 3 ile 3.5 g/dL aras›ndaki hemodiyaliz hastalar›nda afl›ya ya- n›ts›zl›¤›n çok yüksek (%87.5) oldu¤u, ancak 4.5 ve üzerindeki albumin düzeylerine sahip hastalarda ise yan›ts›zl›¤›n oldukça az (%18.8) bulundu¤u bil- dirilmifl (p< 0.05) ve malnütrisyon nedeniyle afl›ya yan›ts›z olan hastalarda morbidite ve mortalitenin daha fazla oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (31).

Bizim çal›flmam›zda hastalar›n serum albumin düzeyleri malnütrisyon göstergesi olarak ele al›n- d›¤›nda, albumin düzeyi (≥ 3.5 g/dL) ile ba¤›fl›k kalma oran›n›n da artt›¤› gözlenmifltir (fiekil 4).

Çal›flmam›zda oluflturulan gruplar›n serum albumin düzeyleri aras›nda ise istatistiksel olarak anlaml› bir fark görülmemifltir (p> 0.05).

Ülkemizde genel olarak 209 hemodiyaliz merkezi- nin 1998 verilerine göre, anti-HCV pozitifli¤i

%38.7, HBsAg pozitifli¤i %7.5, anti-HCV + HBsAg pozitifli¤i ise %4.7 olarak bildirilmiﬂtir (32). Bizim hemodiyaliz merkezimizde diyaliz makineleri, personel ve odalar›n henüz ayr›lmad›¤› 1996 y›l›n- da anti-HCV pozitifli¤i %24.6, HBsAg pozitifli¤i

%13, anti-HCV + HBsAg pozitifli¤i %4.1 iken; diyaliz makineleri, personel ve odalar›n ayr›ld›¤› yeni hemodiyaliz merkezimizde 2000 y›l›nda yap›lan bir çal›ﬂmada ise, anti-HCV pozitifli¤i %38, HBsAg pozitifli¤i %11, anti-HCV + HBsAg pozitifli¤i %3 olarak bulunmuﬂtur (33).

Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar›nda HBV afl›- s›na yan›t›n düflük oldu¤u ve bu yan›ta yafl, cinsiyet ya da hastalar›n beslenme durumu gibi çeflit- li faktörlerin etkisinin bulundu¤u kan›s›na var›l- m›flt›r. Hemodiyaliz ünitelerinde HBV infeksiyonunun kontrolü için, infekte hastalar›n izolasyo- nu, odalar›n›n, personel ve kullan›lan malzemele- rinin ayr›lmas› gereklidir. Ancak al›nan tüm üni- versal önlemlere karfl›n halen yeni vakalar›n gö- rülmesi afl›laman›n önemini ortaya koymaktad›r.

KAYNAKLAR

1. National surveillance of dialysis associated dise- ases in the United States, 1995.

2. Chateneud L, Jungers P, Descamps-Latsha B. Im- munological consideration of the uremic and di- alysed patient. Kidney Int 1994; 45(Suppl): 92-6.

3. Neto MC, Draibe SA, Silva AEB, et al. Incidence and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis C virus infection among haemodialysis and CAPD patients: Evidence for environmental transmissi- on. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 240-6.

4. Drachman R, Isacsohn M, Rudensky B, Drukker A. Vaccination against hepatitis B in children and adolescent patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 372-4.

5. Özener Ç, Fak AS, Avşar E, Ç›nar S, Lawrence R, Akoğlu E. The effect of alpha interferon therapy and short interval intradermal administration on res- ponse to hepatitis B vaccine in haemodialysis pati- ents. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1339-40.

7. Centers for Disease Control. Outbreaks of hepa- titis B virus infection among hemodialysis pati- ents. California, Nebraska, and Texas, 1994.

MMWR 1996; 45: 285-9.

8. Bruguera M, Radicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del Rio G, Esteban-Mur R. Effects of different do- se levels and vaccination schedules on immune response to recombinant DNA hepatitis B vaccine in haemodialysis patients. Vaccine 1990; 8: 47-9.

9. Propst T, Propst A, Lhotta K, Vogel W, Konig P.

Reinforced intradermal hepatitis B vaccination in

(8)

hemodialysis patients is superior in antibody res- ponse to intramuscular or subcutaneous vaccina- tion. Am J Kidney Dis 1998; 32: 1041-5.

10. Rault R, Freed B, Nespor S, Bender F. Efficacy of different hepatitis B strategies in patients rece- iving hemodialysis. ASAIO J 1995; 41: 717-9.

11. Waite NM, Thomson LG, Goldstein MB. Success- ful vaccination with intradermal hepatitis B vac- cine in hemodialysis patients previously nonres- ponsive to intramuscular hepatitis B vaccine. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 1930-4.

12. Roll M, Norder H, Magnius O, Grillner L, Lindg- ren V. Nosocomial spread of hepatitis B virus (HBV) in a haemodialysis unit confirmed by HBV DNA sequencing. J Hosp Infect 1995; 30: 57-63.

13. Mitwalli A. Responsivenes to hepatitis B vaccine in immunocompromised patients by doubling the dose scheduling. Nephron 1996; 73: 417-20.

14. Stachowsky J, Pallok M, Barth C, Maciejewsky J, Baldamus CA. Non responsiveness to hepatitis B vaccination in haemodialysis patients: Associated with impaired TCR/CD3 antigen receptor expres- sion regulating co-stimulatory processes in anti- gen presentation and recognation. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 144-52.

15. Mauri JM, Valles M, and the Collaborative group of Girona. Effect of recombinant interleukin-2 and revaccination for hepatitis B in previously vaccinated, non-responder, chronic uraemic pati- ents. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 729-32.

16. El-Reshaid K, Al-Mufti S, Johny KV, Sugathan TN. Comparison of two immunization schedules with recombinant hepatitis B vaccine and natural immunity acquired by hepatitis B infection in di- alysis patients. Vaccine 1994; 12: 223-8.

17. Wood RC, MacDonald KL, White KE, Hedberg CW, Hanson M, Osterholm MT. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers.

JAMA 1993; 270: 2935-9.

18. Lewis-Ximenez LL, Oliveira JM, Mercadante LAC, et al. Serological and vaccination profile of hemodialysis patients during an outbreak of hepa- titis B virus infection. Nephron 2001; 87: 19-26.

19. Peces R, De la Torre M, Alcazar R, Urra J. Pros- pective analysis of the factors influencing the anti- body response to hepatitis B vaccine in the hemodi- alysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 239-45.

20. Cheng CH, Huang CC, Leu ML, Chiang CYF, Wu MS, Lai PC. Hepatitis B vaccine in hemodialysis patients with hepatitis C viral infection. Vaccine 1997; 15: 1353-7.

21. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marten R, Or- tuno J. Antibody level after hepatitis B vaccinati- on in hemodialysis patients: Influence of hepatitis C virus infection. Am J Nephrol 1996; 16: 95-7.

22. Jaiswal SB, Salgia PB, Sepaha AG, Chitnis DS.

Hepatitis B vaccine in patients on haemodialysis.

Lancet 1995; 346: 317-8.

23. Swan AM, DeVita MV. Higher response rate to hepatitis B vaccination observed in chronic hemo- dialysis patients. Clin Nephrol 1997; 47: 207-8.

24. Radovic MM, Ostric V, Djukanovic JL. Complete seroconversion after vaccination against hepati- tis B virus in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1997; 47: 206 [Letter].

25. Kroes ACM, van Bommel EFH, Kluytmans JAJW, Weimer W. Hepatitis B and hemodialysis: The im- pact of universal precautions in preventing the transmission of bloodborne viruses. Infect Cont- rol Hosp Epidemiol 1998; 19: 508-10.

26. Özener İÇ, Koç M, Akoğlu E. SAPD ve HD hasta- lar›nda hepatit B aş›s›na antikor yan›tlar›n›n kar- ş›laşt›r›lmas›. Dicle T›p Dergisi 2001; 26: 45-55.

27. Oğuz Y, Doğanc› L, Vural A. Seroconversion ra- tes of two different doses of hepatitis B vaccine in Turkish haemodialysis patients. Cent Eur J Pub- lic Health 2001; 9: 44-5.

28. Ohkawa K, Hayashi N, Yuki N, et al. Long-term follow-up of hepatitis B virus and hepatitis C vi- rus replicative levels in chronic hepatitis patients coinfected with both viruses. J Med Virol 1995;

46: 258-64.

29. Sennesal JJ, Van Der Niepen P, Verbeelen DE.

Treatment with recombinant human erithropoietin increases antibody titers after hepatitis B vaccinati- on in dialysis patients. Kidney Int 1991; 40: 121-8.

30. Khan NA, Bernardini J, Rault MR, Piraino B.

Low seroconversion with hepatitis B vaccination in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1996; 16: 370-3.

31. Fernandez E, Betriu MA, Gomez R, Montoliu J.

Response to the hepatitis B virus vaccine in haemo- dialysis patients: Influence of malnutrition and its importance as a risk factor for morbidity and mor- tality. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1559-63.

32. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K. Türki- ye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon (Re- gistry-1998). İstanbul: Türk Nefroloji Derneği Yay›nlar›, 1999: 10-1.

33. Kara IH, Yilmaz ME, Sara Y, Düzen S, Usul Y, Işikoglu B. Seroprevalence and risk factors of HCV in dialysis patients in a university hemodialysis cen- ter of Southeast Anatolia of Turkey. Dialysis &

Transplant 2001; 11: 5-8.

YAZIﬁMA ADRES‹

Dr. ‹smail Hamdi KARA

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›

21280, D‹YARBAKIR

e-mail: ihkara13@hotmail.com