Olgu Sunumu
Case Report
H1N1 Afl›s› Sonras› Henoch-Schönlein Purpuras›
Henoch-Schönlein Purpura After H1N1 Vaccination
Deniz Aksu Ar›ca, Serdar Özkasap*, ‹brahim Etem Ar›ca**, Savafl Yayl›***,
fiafak Ersöz****, Selim Dereci*, Yunus Saral
Rize E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i, Rize, Türkiye *Rize E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Rize, Türkiye **Rize 82. Y›l Devlet Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i, Rize, Türkiye ***Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Trabzon, Türkiye ****Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Trabzon, Türkiye
46
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Deniz Aksu Ar›ca, Rize E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Poliklini¤i Rize, Türkiye Gsm.: +90 505 498 86 05 E-posta: drdenizaksu@gmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 04.04.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 08.06.2010
Özet
‹nfluenza afl›lamas›, özellikle pandemiler s›ras›nda, giderek daha s›k yap›lan bir uygulama haline gelmektedir. Bu afl›lara ait yan etkiler genellikle hafif fliddette olup, lokal reaksiyonlar ve konstitüsyonel semptomlar fleklindedir. Nadiren ciddi yan etkiler de görülebilmektedir. Bu yay›nda ‹nfluenza A (H1N1) afl›lamas› sonras› Henoch-Schönlein purpuras› geliflen bir olgu sunulmufltur. ‹nfluenza afl›lar›n›n giderek artan kullan›m›yla, Henoch-Schönlein purpuras› gibi ciddi yan etkilerin görülebilece¤i hat›rda tutulmal›d›r. (Türkderm 2011; 45: 46-8)
Anahtar Kelimeler: ‹nfluenza, afl›lama, lökositoklastik vaskülit, Henoch-Schönlein purpuras›
Summary
Influenza vaccination is a widely accepted practice, particularly during pandemics. The side effects of influenza vaccine are usually mild and consist of local reactions and constitutional symptoms. Rarely, serious adverse effects may be encountered. Herein, we describe a patient who presented with Henoch-Schönlein purpura following Influenza A (H1N1) vaccination. With the increasing use of Influenza vaccination, attention should be drawn to the potential serious side effects as Henoch-Schönlein purpura. (Turkderm 2011; 45: 46-8)
Key Words: Influenza, vaccination, leukocytoclastic vasculitis, Henoch-Schönlein purpura
Girifl
‹nfluenza, pandemi yapabilme yetene¤inde olan önemli bir bulafl›c› hastal›kt›r. Pandemi geliflimine karfl› önlem olarak afl› uygulamalar› yap›lmaktad›r1. 2009 influenza H1N1 pandemisi s›ras›nda da afl›lamalar yayg›n olarak yürütülmeye çal›fl›lm›flt›r. Ülkemizde kulland›¤›m›z ‹nfluenza A (H1N1) afl›s›, inaktif bir influenza afl›s›d›r. ‹nfluenza afl›lar›na ba¤l› ciddi yan etki geliflme riski düflük olmakla birlikte, pandemi gibi durumlarda afl›lanan kifli say›s› artt›kça ciddi yan
etkilerin görülme s›kl›¤›n›n artmas› muhtemeldir. Bu nedenle afl›ya ba¤l› ciddi yan etkilerin geliflebilece¤inin fark›nda olunmal›d›r. Afl›lanan bireylerin %1-10’unda görülen yan etkiler s›kl›kla hafiftir, lokal reaksiyonlar ve konstitusyonel semptomlardan oluflmaktad›r1. ‹ngilizce literatürde, yaklafl›k 30 olguda influenza afl›lamas›n› takiben vaskülit geliflimi bildirilmifltir2-25. Burada influenza A (H1N1) afl›s› sonras› Henoch-Schönlein purpuras› geliflimi görülen bir olgu sunul-mufltur. Bilgimize göre, olgumuz influenza A (H1N1) afl›s› ile bildirilen ilk vaskülit olgusudur.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
www.turkderm.org.tr
Olgu
Dokuz yafl›nda k›z hasta, bacaklarda kafl›nt›l›, k›zar›k dökün-tüler ve ayaklarda a¤r› yak›nmas› ile baflvurdu. Anamnezinde ve fizik muayenesinde herhangi bir infeksiyon oda¤›n› düflün-dürecek bir bulgu saptanmad›. ‹laç kullanma öyküsü yoktu. Hastaya 5 gün önce influenza A (H1N1) afl›s› yap›ld›¤› ö¤renildi. Dermatolojik muayenede alt ekstremitelerde simetrik olarak yerleflen palpabl purpurik lezyonlar saptand› (Resim 1). Rutin laboratuvar tetkiklerinde, tam kan say›m›, biyokimya para-metreleri ve tam idrar tetkiki normal s›n›rlarda bulundu. Gaytada gizli kan negatif, sedimentasyon 33 mm/saat, C-reaktif protein 2,78 mg/dl olarak saptand›. Bo¤az kültürü, normal bo¤az floras› olarak de¤erlendirildi. Antistreptolizin O titresi, serum IgA ve kompleman düzeyleri normal bulundu. Antinükleer antikor ve antinötrofilik sitoplazmik antikorlar (p-ANCA, c-ANCA) negatif bulundu. Hepatit B yüzey antijeni de negatifti. Deri biyopsisinin histopatolojik de¤erlendirme-sinde dermiste perivasküler alanda nötrofil ve nötrofil art›klar›n›n
bulundu¤u mikst iltihabi hücre infiltrasyonu, ödem ve eritrosit ekstravasyonu izlendi (Resim 2). ‹mmunhistokimyasal çal›flma-da IgA ile çal›flma-damar duvarlar›nçal›flma-da zay›f boyanma saptand›. Der-matopatolojik de¤erlendirme Henoch-Schönlein purpuras› ile uyumlu bulundu. Yatak istirahati, bacak elevasyonu, 5mg/gün oral levosetirizin ve topikal mometazon furoat tedavisi ile lez-yonlar geriledi. Hastaya tekrar grip afl›s› yapt›rmamas› önerildi.
Tart›flma
Henoch-Schönlein purpuras›, genellikle çocuklarda ortaya ç›kan, bir küçük damar vaskülitidir. IgA arac›l›¤›yla oluflmaktad›r26. Dolafl›mdaki IgA yap›s›ndaki immün kompleksler, damar duvar›nda birikerek kompleman› alternatif yoldan aktive ederler. A盤a ç›kan kemotaktik faktörlerle, polimorfonükleer lökositler bölgeye toplan›r. Damar duvar› nekrozuyla eritrosit ekstravazasyonu geliflir. Histolojik olarak lökositoklastik vaskülit tablosu görülür26,27. Genellikle infeksiyonlar, özellikle de üst solunum yolu infeksiyonlar› sonras›nda geliflmekle birlikte, maligniteler, g›dalar, gebelik, ailesel Akdeniz atefli, so¤uk maruziyeti ve çeflitli ilaçlarla da iliflkilendirilmifltir26,28. ‹ngilizce literatürde yaklafl›k 30 olguda influenza afl›lamas› sonras› vaskülit geliflimi tan›mlanm›flt›r2-25. Bu olgularda semptomlar›n bafllang›c› ile afl›lama aras›ndaki süre, birkaç sa-at ile 3 hafta aras›nda de¤iflmektedir. Bizim hastam›zda vas-külitin afl›lamadan kaynakland›¤›n› gösteren direkt kan›t ol-mamakla birlikte, vaskülite yol açabilecek baflka olas› bir ne-den olmamas› ve influenza A (H1N1) afl›s›ndan 5 gün kadar sonra lezyonlar›n geliflmesi nedeniyle tablo afl› ile iliflkilendiril-mifltir. Ancak kollajen doku hastal›klar› ve neoplazm geliflimi yönünden de hastan›n takibi devam etmektedir.
Yine ‹ngilizce literatürde ulaflabildi¤imiz verilere göre, olgumuz influenza A (H1N1) afl›s› ile bildirilmifl ilk olgudur. Çal›flmalar pandemik grip afl›s›n›n yan etkilerinin mevsimsel grip afl›s› ile benzer oldu¤unu göstermektedir. ‹nfluenza d›fl›nda hepatit A, hepatit B, rubella, tetanoz, difteri-bo¤maca-tetanoz, pnömokok, menenjit ve bacillus Calmette-Guerin (BCG) afl›lar› sonras›nda da vaskülit geliflimi bildirilmifltir12,29-43. Bu olgular›n ço¤u yafll› hastalard›r. Dev hücreli arterit gibi birçok vaskülit tipi de yafll›larda s›k görüldü¤ü için, ‹nfluenza afl›lamas› sonras› vaskülit gelifliminde yafll› bireylerin gençlere göre daha büyük bir risk alt›nda oldu¤u düflünülmektedir. Bu olgular›n ço¤unda renal hasar› düflündüren anormal üriner bulgular saptanm›flt›r8. fiiddetli lökositoklastik vaskülit olgular›nda erken tan› konulmas› önemlidir. Organ tutulumunun erkenden saptanmas› ve tedavi edilmesi için mutlaka idrar analizi yap›lmas› önerilmektedir2. ‹nfluenza afl›lamas› ile iliflkili vaskülitin geliflme mekanizmas› kesin olarak belli olmamakla birlikte; hipersensitivite ile iliflkili olabilece¤i veya altta yatan inflamatuvar veya otoimmün has-tal›klar›n tetiklenmesinden kaynaklanabilece¤i düflünülmek-tedir. Afl›n›n içeri¤indeki viral antijenlere veya herhangi bir koruyucuya karfl› immün sistemin anormal aktivasyonu veya afl›n›n kendisinin direkt etki ile otoreaktif T hücrelerini tetik-lemesi olas› mekanizmalard›r. Sonuç olarak immün kompleks-ler damarlarda birikmekte ve damar hasar›na neden olabil-mektedir3,29,44,45.
‹nfluenza afl›lar›ndaki virüs sufllar› her y›l dünya sa¤l›k örgütünün önerileri do¤rultusunda de¤iflmektedir46. Split virion ve yüzey
Ar›ca ve ark. H1N1 Afl›s› Sonras› Henoch-Schönlein Purpuras› Türkderm
2011; 45: 46-8
47
www.turkderm.org.tr
Resim 1. Alt ekstremitelerdeki palpabl purpurik lezyonlar
Resim 2. Dermiste perivasküler alandaki mikst iltihabi hücre infiltrasyonu, ödem ve eritrosit ekstravasyonu (HEx200)
antijenleri içeren ‹nfluenza afl›lar›n›n yan etkilerini karfl›laflt›ran çal›flmalarda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r9. Her afl› ayr› ayr› immunolojik kaynakl› problemleri provoke etme potansi-yeline sahiptir. Afl›lamaya ba¤l› vaskülit geliflen olgularda, daha ciddi klinik semptomlarla sonuçlanmas› olas› oldu¤u için reimmünizasyondan kaç›n›lmal›d›r.
‹nfluenza afl›lamalar›, ‹nfluenza, pnömoni ve ölüm oranlar›n› azaltmaktad›r47,48. ‹nfluenza afl›lamas›n›n giderek daha yayg›n hale gelmesi beklenmektedir, bu nedenle klinisyenlerin ‹nfluenza afl›lar›n›n vaskülit gibi ciddi komplikasyonlar ile iliflkili olabilece¤ini hat›rda tutmalar› gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and con-trol of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1-40.
2. Ulm S, Hummel M, Emig M, et al.: Leukocytoclastic vasculitis and acute renal failure after ‹nfluenza vaccination in an elderly patient with myelodysplastic syndrome. Onkologie 2006;29:470-2. 3. Famularo G, Nicotra GC, Minisola G, De Simone C:
Leukocytoclastic vasculitis after ‹nfluenza vaccination. J Clin Rheumatol 2006;12:48-50.
4. Hyla-Klekot L, Kucharska G, Cieslak W: Necrotizing glomeru-lonephritis in decursu vasculitis after vaccination against ‹nfluenza. Pol Merkuriusz Lekarski 2005;19:75-7.
5. Uji M, Matsushita H, Iwata S: Microscopic polyangiitis after ‹nfluenza vaccination. Intern Med 2005;44:892-6.
6. Hull JH, Mead SH, Foster OJ, Modarres-Sadeghi H: Severe vas-culitic neuropathy following ‹nfluenza vaccination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1507-8.
7. Walker SL, Swindells KJ, Chalmers RJ: Leucocytoclastic vasculitis and ‹nfluenza immunization. Clin Exp Dermatol 2004;29:95-6. 8. Tavadia S, Drummond A, Evans CD, Wainwright NJ.
Leucocytoclastic vasculitis and ‹nfluenza vaccination. Clin Exp Dermatol 2003;28:154-6.
9. Lyngkaran P, Limaye V, Hill C, Henderson D, Pile KD, Rischmueller M. Rheumatoid vasculitis following ‹nfluenza vaccination. Rheumatology (Oxford) 2003;42:907-9.
10. Ritter O, Bonz A, Strotmann J, Langenfeld H: Myocardial infarc-tion after ‹nfluenza vaccinainfarc-tion. Z Kardiol 2003;92:962-5. 11. Yanai-Berar N, Ben Itzhak O, Gree J, Nakhoul F: Influenza
vacci-nation induced leukocytoclastic vasculitis and pauci-immune cres-centic glomerulonephritis. Clin Nephrol 2002;58:220-3.
12. Saadoun D, Cacoub P, Mahoux D, Sbai A, Piette JC: Postvaccine vasculitis: a report of three cases. Rev Med Interne 2001;22:172-6. 13. Watanabe T, Onda H: Henoch-Schonlein purpura with antiphos-pholipid antibodies following an ‹nfluenza vaccination. Pediatr Nephrol 2001;16:458-9.
14. Perez C, Loza E, Tinture T. Giant cell arteritis after ‹nfluenza vac-cination. Arch Intern Med 2000;160:2677.
15. Kelsall JT, Chalmers A, Sherlock CH, Tron VA, Kelsall AC: Microscopic polyangitis after ‹nfluenza vaccination. J Rheumatol 1997;24:1198-202.
16. Gavaghan T: Severe systemic vasculitic syndrome post ‹nfluenza vaccination. Aust NZ J Med 1993;23:220.
17. Mader R, Narendran A, Lewtas J, et al.: Systemic vasculitis follow-ing ‹nfluenza vaccination: report of 3 cases and literature review. J Rheumatol 1993;20:1429-31.
18. Vial T, Laine V, Delcombel M, et al.: Vasculitis after anti-‹nfluenza vaccination. Report of 5 cases. Therapie 1990;45:509-12.
19. Patel U, Bradley JR, Hamilton DV: Henoch Schonlein purpura after ‹nfluenza vaccination. Br Med J 1988;296:1800.
20. Wattiaux MJ, Moulonguet-Doleris L, Cabane J, Lebas J, Imbert JC: Rheumatoid purpura following ‹nfluenza vaccination. Presse Med 1988;17:649-50.
21. Guillevin L, Levy Y: Hypersensitivity reaction following vaccination against ‹nfluenza. Presse Med 1983;12:1668-9.
22. Houston TP: Small-vessel vasculitis following simultaneous ‹nfluenza and pneumococcal vaccination. N Y State J Med 1983;83:1182-3.
23. Cannata J, Cuesta V, Peral V, Maisueche I, Herrera J: Reactivation of vasculitis after ‹nfluenza vaccination. Br Med J 1981;283:526. 24. Blumberg S, Bienfang D, Kantrowitz FG: A possible association
between ‹nfluenza vaccination and small-vessel vasculitis. Arch Intern Med 1980;140:847-8.
25. Wharton CF, Pietroni R: Polyarteritis after ‹nfluenza vaccination. Br Med J 1974;2:331-2.
26. Saulsbury FT: Henoch-Schönlein purpura in children. Report of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999;78:395-409. 27. Gedalia A: Henoch-Schonlein purpura. Curr Rheumatol Rep
2004;6:195-202.
28. White RHR: Henoch-Schonlein purpura. Systemic Vasculitides’de. Ed. Churg A, Churg J. New York, Igaku-Shoin, 1991;203-217. 29. Schattner A: Consequence or coincidence? The occurrence,
patho-genesis and significance of autoimmune manifestations after viral vaccines. Vaccine 2005;23:3876-86.
30. Bani-Sadr F, Gueit I, Humbert G: Vasculitis related to hepatitis A vaccination. Clin Infect Dis 1996;22:596.
31. Le Hello C, Cohen P, Bousser MG, Letellier P, Guillevin L: Suspected hepatitis B vaccination related vasculitis. J Rheumatol 1999;26:191-4.
32. Bui-Quang D, Thomas E, Riols M, et al.: Cutaneous vasculitis after hepatitis B vaccination with recombinant vaccine in a renal trans-plant patient. Presse Med 1998;27:1321-3.
33. Masse I, Descoffres MC: Hypersensitivity vasculitis after hepatitis B vaccination. Presse Med 1998;27:965-6.
34. Vanoli M, Gambini D, Scorza R. A case of Churg-Strauss vasculitis after hepatitis B vaccination. Ann Rheum Dis 1998;57:256-7. 35. Allen MB, Cockwell P, Page RL: Pulmonary and cutaneous
vasculi-tis following hepativasculi-tis B vaccination. Thorax 1993;48:580-1. 36. Le Goff P, Fauquert P, Youinou P, Hoang S: Periarteritis nodosa
fol-lowing vaccination against hepatitis B. Presse Med 1988;17:1763. 37. Hanissian AS, Martinez AJ, Jabbour JT, Duenas DA: Vasculitis and
myositis secondary to rubella vaccination. Arch Neurol 1973;28:202-4.
38. Domula E, Petter O: Panarteritis nodosa after diphtheria tetanus vaccination and influence of gluten containing nutritive factors. Z Haut Geschlechtskr 1970;45:655-61.
39. Wiersbitzky S, Bruns R, Niendorf A: Pediatric vaccination advice: reactive arthritis and immuno-vasculitis with cardiovascular shock following triple prophylactic vaccination (diphtheria-pertussis-tetanus). Kinderarztl Prax 1990;58:547-49.
40. Fox BC, Peterson A: Leukocytoclastic vasculitis after pneumococcal vaccination. Am J Infect Control 1998;26:365-6.
41. Kothari SS. Aetiopathogenesis of Takayasu’s arteritis and BCG vaccination: the missing link? Med Hypotheses 1995; 45:227–230. 42. Watson DA. Pustular vasculitis complicating BCG vaccination.
Tuber Lung Dis 1992;73:126.
43. Courtney PA, Patterson RN, Lee RJE. Henoch-Schonlein purpura following meningitis C vaccination, Rheumatology 2001;40:345-6. 44. Dukes MNG, Aronson JK (eds): Meyler’s Side Effects of Drugs, 14th
ed. Amsterdam, Elsevier, 2000.
45. Sunderkotter C, Bonsmann G, Sindrilaru A, Luger T: Management of leukocytoclastic vasculitis. J Dermatolog Treat 2005;16:193–206. 46. Influenza. In: Salisbury DM, Begg NT, eds. Immunisation Against
Infectious Disease. London: HMSO, 1996.
47. Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of ‹nfluenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005;366:1165-74. 48. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS et al. The efficacy of
‹nfluenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-27.
Ar›ca ve ark.
H1N1 Afl›s› Sonras› Henoch-Schönlein Purpuras›
Türkderm 2011; 45: 46-8
