Ulusal Hepatit B Aﬂ›lamas›

(1)

Selma TOSUN

Manisa Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, MAN‹SA

Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu, güvenilir afl›la- r›n 1982 y›l›ndan beri kullan›mda olmas›na ra¤- men halen tüm dünya için önemli sa¤l›k sorunla- r›ndan biri olmaya devam etmektedir. Dünya ça- p›nda 2 milyar kiflinin HBV ile infekte oldu¤u, yaklafl›k 400 milyon kiflinin kronik hepatit oldu¤u tahmin edilmekte ve her y›l 500 bin-1.2 milyon kifli kronik hepatit, siroz ve primer hepatoselüler karsinoma (HSK) gibi HBV’ye ba¤l› nedenlerden kaybedilmektedir. Dünyadaki ölüm nedenleri ara- s›nda 10. s›rada yer alan HBV infeksiyonu, geliflmifl Bat› ülkelerinde rölatif olarak eriflkin yafl gru- bunun hastal›¤› olmakla birlikte Asya ülkeleri, ge- ri kalm›fl ve geliflmekte olan ülkelerde öncelikle bebekleri, çocuklar› ve genç eriflkinleri etkilemek- tedir. Kronikleflen ve tedavi gereken olgular›n buna ba¤l› olarak geliflen sosyal ve psikolojik durum bozukluklar›n›n yan› s›ra, tedavi gereken olgula- r›n maliyeti de oldukça yüksektir ve kal›c› yan›t oranlar› fazla yüksek de¤ildir (1,2).

HBV seroprevalans› ve taﬂ›y›c›lar›n oran› ülkele- re göre farkl›l›k göstermektedir. Dünya Sa¤l›k Ör- gütü (DSÖ)’nün raporuna göre Türkiye’deki hepatit B taﬂ›y›c›l›¤› Do¤u ve Güneydo¤u Anadolu Bölgelerinde daha yüksek olmak üzere ortalama

%2-7 aras›nda olup, yap›lan s›n›flamada Türki- ye’nin orta derecede endemik ülkeler aras›nda yer ald›¤› bildirilmektedir (3). Bununla birlikte, bu oran›n özellikle Do¤u ve Güneydo¤u Bölgeleri için daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Bu neden-

le söz konusu bölgelerdeki korunma ve aﬂ›lama çal›ﬂmalar›n›n bu yüksek oran› azaltmaya yönelik olarak yap›lmas› anlaml› olacakt›r.

HBV’nin bafll›ca bulaflma yollar› infekte kan ya da vücut salg›lar› ile parenteral temas, cinsel temas, infekte anneden yenido¤ana bulaflma (vertikal yol) ve infekte kiflilerle temas yoluyla bulaflma (horizontal yol) fleklindedir. Perinatal bulaflma HBeAg pozitif tafl›y›c› anneden genellikle do¤um s›ras›nda olmaktad›r. Perinatal bulaflma büyük oranda do¤um s›ras›nda olufltu¤undan, afl› ve/veya hepatit B hiperimmünglobulin (HBlg) ile önle- nebilir olmas› ve virüsle erken karfl›laflmaya ba¤- l› olarak kronikleflme oran›n›n çok yüksek olmas›

nedeniyle son derece önemlidir. HBeAg pozitif bir anneden do¤an çocuklarda ilk alt› ayda infeksi- yon riski %70-90’d›r ve bunlar›n %90’› kroniklefl- mektedir (4). Bu nedenle DSÖ, tüm gebelerin HBsAg yönünden tetkik edilmesini ve tafl›y›c› oldu¤u saptanan annelerin bebeklerine do¤umda afl› ile birlikte hepatit B HBlg uygulanmas›n› öner- mektedir (5). HBV ile karfl›laflma yafl› ne kadar kü- çük olursa infeksiyonun kronikleflme olas›l›¤› o kadar yüksek oldu¤undan, hepatit B tafl›y›c› annelerin bebeklerinin en k›sa zamanda immünizas- yonu ve do¤um an›nda afl› ile birlikte HBlg uygulanmas› çok önemlidir ve yap›lan birçok çal›flmada bu uygulaman›n oldukça baflar›l› oldu¤u gös- terilmifltir (4,6-9). Ancak, yüksek maliyet nedeniyle HBlg yap›lamayan durumlarda tek bafl›na afl›-

(2)

n›n da yeterli olabilece¤i bildirilmekte, özellikle HBeAg negatif annelerin bebeklerine yaln›zca aﬂ›

yap›lmas› durumunda da yeterli koruyuculuk sa¤lanabilmektedir (10-12).

Gebelerde rutin HBsAg araflt›r›lmas› geliflmifl ül- kelerde bile yeterince yayg›n uygulanamad›¤› için en pratik yöntem, tüm yenido¤an bebeklerin do-

¤umdan itibaren afl›lanmas›, yani evrensel afl›lamad›r (13,14). Evrensel HBV afl›lamas› DSÖ tara- f›ndan 1991 y›l›ndan itibaren geniflletilmifl ba¤›- fl›klama program›na her yenido¤an bebe¤in afl›- lanmas› fleklinde dahil edilmifl ve öncelikle tafl›y›- c›l›¤›n yüksek oldu¤u ülkelerde bu uygulama bafllat›lm›fl; 1997 y›l›ndan itibaren de bu uygulama- n›n tafl›y›c›l›k oran›na bak›lmaks›z›n tüm ülkeler- de yayg›nlaflt›r›lmas› kararlaflt›r›lm›flt›r. Günü- müzde evrensel HBV afl›lamas› 150’den fazla ülke- de uygulanmaktad›r (13-18).

Ekonomik olarak da en uygun HBV savafl›m yön- temi olarak gösterilen evrensel HBV afl›lamas›na 1998 y›l›nda bafllanan Bulgaristan’da afl› flemas›

0-1-6 ay ﬂeklinde uygulanmakta olup, ilk doz do-

¤umdan itibaren 24 saat içinde yap›lmaktad›r (19). Bu ülkede 1998-1999 y›lllar› aras›nda aﬂ›lan- m›ﬂ olan 40 binden fazla bebek de¤erlendirildi-

¤inde, hiçbirinde ciddi bir yan etki görülmedi¤i ve afl›ya ba¤l› koruyuculuk oran›n›n %98.6 oldu¤u belirlenmifltir (20). ‹talya’da yap›lan bir çal›flmada, kitlesel afl›laman›n bafllat›ld›¤› 1991 y›l›ndan befl y›l sonra çocuklardaki anti-HBs düzeyleri araflt›r›lm›fl ve 533 çocu¤un %92.9’unda anti-HBs düzeylerinin koruyucu düzeyde devam etti¤i gös- terilmifltir (21). Suudi Arabistan’da 1989 y›l›nda bafllanan kitlesel HBV afl›lamas›ndan sekiz y›l sonra, çocuklarda %6.7 oran›ndaki HBsAg pozitif- li¤i %0.3’e düflmüfltür (22).

HBV AﬁISINA YANIT

HBV infeksiyonuyla ilgili hayvan modelleri olma- y›fl›, HBV infeksiyonunun önlenmesi için gerekli antikor konsantrasyonunun kesin olarak belirlen- mesini olanaks›zlaflt›rmaktad›r. Bununla birlikte, afl› sonras› koruyucu antikor düzeyinin 10 mlU/mL’nin üzerinde olmas› gerekti¤i kabul edilmektedir. Yüksek risk alt›ndaki eriflkinlerle ço- cuklar üzerinde yap›lan çal›flmalarda, immün sis- teminde sorun olmayan kiflilerde afl›dan y›llar sonra anti-HBs yan›t› çok düflük veya saptanamaz düzeyde olsa bile uzun süreli koruyuculuk sa¤la-

d›¤›; virüsle karfl›laflma durumunda klinik hasta- l›k veya tafl›y›c›l›k durumunun geliflmedi¤i göz- lenmifl, bu kiflilerin rapel afl› dozuna oldukça iyi yan›t verdikleri belirlenmifltir (23,24). Avrupa He- patit B Uzlafl› Grubu (European Consensus Group on Hepatitis B Immunity)’nun önerileri de afl›lar›

tam olan ve immün sistemde sorunu olmayan ki- ﬂilere rapel doza gerek olmad›¤› yönündedir (25).

Yenido¤an döneminde afl›lanan bebeklerin izlemleri yap›l›p daha büyük yafllarda anti-HBs yan›tla- r› kontrol edildi¤inde ilk befl y›lda koruyuculu¤un yüksek oranda devam etti¤i, bu nedenle yaflam›n befl-yedi y›l›nda rapel doza gerek olmad›¤›, ancak daha sonraki tarihlerde baz› olgularda antikor titrelerinin azald›¤› ya da saptanamayacak düzeye inebildi¤i ve bu nedenle izlenmelerinin uygun oldu¤u, fakat bu olgular›n da büyük ço¤unlu¤unun rapel doza yan›t verdikleri bildirilmektedir (26-31).

ÜLKEM‹ZDE ULUSAL HBV AfiILAMASI DSÖ’nün HBV afl› program› önerileri 0, 1, 6. ay; 0, 1, 12. ay; ya da 0, 1, 2, 12. ay fleklindedir ve üni- versal afl›lamada yayg›n olarak kullan›lan flema 0, 1, 6. ay flemas›d›r. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›- lamas› ilk kez 1998 y›l›n›n A¤ustos ay›ndan itibaren s›f›r yafl grubunda rutin afl› program›na al›n- m›fl ve T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ithal edilen maya türevi bir afl› olan, Güney Kore’de üretilen afl› (Euvax-B- LG Chemical Ltd.) 0-1-6. ay flemas›y- la 10 mcg dozda kullan›lmaya bafllanm›flt›r (32).

Uygulama ile ilgili olarak 1998 y›l›nda yay›mlanan ilk genelgede afl›n›n uygulanmas› için üç farkl› se- çenek sunulmufl ve birinci seçene¤e göre ilk dozun do¤umda, ikinci dozun üçüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›laca¤› belirtilirken, ikinci seçenekte ilk dozun üçüncü ayda, ikinci dozun dördüncü ayda, son dozun da dokuzuncu ayda yap›lmas› önerilmifltir. Üçüncü seçenek ise afl›- ya getirilen üç aydan büyük bebekler için öneril- mifl olup ilk dozun çocuk ilk görüldü¤ünde, ikinci dozun ilk dozdan bir ay sonra, son dozun ise ikinci dozdan befl ay sonra yap›lmas› gerekti¤i fleklindedir. Bu genelgede ayr›ca, ülkemizde gebelerde HBsAg taramas› yap›lmad›¤›ndan, bebeklere ne kadar erken ulafl›l›rsa o kadar iyi olaca¤› da vurgulanm›flt›r. Yine bu genelgede risk gruplar› da maddeler halinde belirtilmifl (sa¤l›k çal›flanlar›, damar yoluyla uyuflturucu kullananlar, çok say›- da cinsel efli olanlar ve para karfl›l›¤› cinsel iliflki-

(3)

de bulunanlar, s›k kan ve kan ürünü kullanmak zorunda olanlar, diyaliz hastalar›, ba¤›fl›kl›k siste- mi bask›lanm›fl kifliler, hepatit B tafl›y›c›lar› ile ya- k›n temas› olan kifliler, hepatit B tafl›y›c›s› annelerin bebekleri ve yetifltirme yurtlar›, ›slah evi ve ceza evinde yaflayanlar) ve bu kiflilerin Bütçe Uy- gulama Talimat› gere¤ince reçete yaz›larak afl›lanaca¤›, afl› bedellerinin kurumlarca karfl›lanaca¤›

belirtilmiﬂtir.

Daha sonra 2000 y›l›nda konuyla ilgili olarak ya- y›mlanan bir di¤er genelgede 1998 y›l›ndaki genelgeye ilgi tutulmufl ve ulusal hepatit afl›lama- s›nda öncelikle 0-11 ayl›k bebeklerin afl›lanaca¤›, afl› flemas›n›n 3., 4., 9. ay fleklinde uygulanaca¤›

belirtilmifl; ayr›ca 2000 y›l›nda Bütçe Uygulama Talimat›’ndaki de¤ifliklik nedeniyle hepatit B afl›- lar›n›n reçete ile al›nmas› art›k mümkün olmad›-

¤›ndan, bundan böyle risk grubundaki kiflilerin Bakanl›¤›n afl›lar› ile ücretsiz olarak afl›lanaca¤›

vurgulanm›flt›r (33). Bu genelgede çoklu doz içe- ren afl› flakonlar›n›n kullan›m› ile ilgili olarak da bir bilgilendirme yap›lm›fl ve aç›lan flakonlar›n so¤uk zincir koflullar›na uymak kofluluyla birbirini izleyen üç afl› günü kullan›labilece¤i, ancak bu sürenin bir ay› aflmamas› gerekti¤i belirtilmifltir.

“Afl› Takvimi De¤iflikli¤i” ile ilgili genelge 2003 y›- l›ndan itibaren yürürlü¤e girmifl olup, halen uygulanmaktad›r. Bu genelgede ülkemizde gebelere rutin izlemleri s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›l›¤› yö- nünden taraman›n yeterince yap›lamad›¤›, bu nedenle afl›lamada bebe¤e ne kadar erken dönemde ulafl›l›rsa hastal›ktan korunma flans›n›n o kadar yüksek olaca¤› bilgisi tekrarlanm›flt›r. Yine bu genelgede daha önce yay›mlanan genelgelerde erken dönemde/do¤umda afl›ya bafllanmas›n›n gerekti¤i vurgulanm›fl olmas›na ra¤men, genel olarak hepatit B afl› takviminin 3, 4 ve 9. aylar olarak uyguland›¤› konusu vurgulanm›flt›r. Bu nedenle konunun “Ba¤›fl›klama Dan›flma Kurulu” günde- mine getirildi¤i ve hepatit B kontrol program›n›n amac›na ulaflabilmesi ve yeni tafl›y›c›lar›n eklen- mesini önlemede hepatit B’ye karfl› rutin afl›lama- n›n do¤umda bafllat›lmas›n›n önemli olaca¤› vur- gulanarak bundan böyle afl›n›n 0, 2 ve 9. aylarda uygulanaca¤›; do¤umda tespit edilemeyen bebeklere ilk karfl›laflmada birinci doz, en az bir ay sonra ikinci doz ve ikinci dozdan befl ay sonra üçüncü doz hepatit B afl›s› uygulanaca¤› bildirilmifltir (34).

HEPAT‹T B AﬁILARI

Kullan›mdaki hepatit B afl›lar›, hepatit B virüsü- nün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmifl majör yüzey antijenini içerir. Bu yüzey antijeni (S antijeni) saflaflt›r›lm›fl ve alüminyum hidroksit üzerine adsorbe edilmifl bir steril süspansiyon fleklindedir. Antijen genel olarak HBV’nin majör yüzey antijenini kodlayan genini tafl›yan maya hücreleri (Saccharomyces cerevisiae) kültürün- den genetik mühendisli¤i yoluyla üretilir. Maya hücrelerindeki bu hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) çeflitli fiziko-kimyasal ifllemlerle saflaflt›- r›l›r. Kimyasal bir ifllem olmaks›z›n HBsAg ortalama 20 nm çap›nda küresel parçac›klara dönüfltü- rülür. Bu parçac›klar glikozilleflmemifl HBsAg po- lipeptidlerini ve bafll›ca fosfolipidlerden oluflan bir lipid matriksi tafl›r. Ülkemizde piyasada bulunan ruhsatl› hepatit B afl›lar› ve dozlar› alfabetik s›rayla Engerix-B (GlaxoSmithKline) 10 ve 20 mcg, Euvax-B (LG Chemical Ltd.-Berk ‹laç) 10 ve 20 mcg, HB-vax pro (Merck Sharp&Dohme) 5-10 ve 40 mcg, Hepavax-Gene (Greencross Vaccine Corp-Onko-Koçsel) 10 ve 20 mcg; GenHevac-B (Aventis Pasteur) 20 mcg fleklindedir. Hepavax- Gene ve Euvax B’nin ayr›ca çoklu doz içeren flakon formlar› da bulunmaktad›r, fakat bu formlar yaln›zca ihaleler s›ras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›na ve- rilmektedir. Bu afl›lardan GenHevac B afl›s› da re- kombinasyon teknolojisi ile üretilen bir afl›d›r, ancak maya kökenli afl›lardan farkl› olarak difli hamster over hücresinden yararlan›larak üretil- mektedir. Ülkemizde ulusal hepatit B afl›lamas›- n›n ilk bafllad›¤› tarih olan 1998 y›l›nda yap›lan ihale sonucu Euvax B kullan›lmaya bafllanm›fl, daha sonraki ihalede ise Hepavax Gene kullan›lm›fl- t›r. Halen her iki afl› da sa¤l›k ocaklar›nda kullan›l- maktad›r.

Çocuk ve eriflkinleri kapsayan de¤iflik çal›flmalarda gerek Euvax-B gerekse Hepavax-Gene afl›lar›- n›n güvenli, klinik olarak iyi tolere edilebilen ve di¤er hepatit B afl›lar› ile saptanan düzeye benzer anti-HBs yan›t› oluflturan afl›lar olduklar› gösteril- mifltir (35-38).

Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, sa¤l›k ocakla- r›nda uygulanan Euvax B afl›s› ile 10 mcg dozda 0- 1-6 ay flemas› ile 3., 4. ve 9. aylarda afl›lanan bir yafl alt› 270 bebekteki anti-HBs yan›t› de¤erlendirildi¤inde 3 (%1.1) bebekte 10 mIU/mL’nin alt›n-

(4)

da; 11 (%4)’inde 10-100 mIU/mL; 256 (%94.8)’s›n- da ise 100 mIU/mL’nin üzerinde oldu¤u saptan- m›flt›r (39). Manisa’da yap›lan bir çal›flmada, 1998 y›l›nda sa¤l›k ocaklar›nda 3., 4. ve 9. aylarda Eu- vax B afl›s› ile 10 mcg dozda afl›lanm›fl olan toplam 100 bebekten üçüncü afl› dozu yap›ld›ktan bir ay sonra olmak kofluluyla bebekler bir yafl›na geldi¤inde kan al›narak anti-HBs titreleri araflt›r›lm›fl ve tüm bebeklerde anti-HBs titrelerinin koruyucu düzeyin çok üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r (40).

Manisa’da yap›lan bir di¤er çal›flmada, 1998 y›l›n- da yine ulusal hepatit B afl›lamas› kapsam›nda sa¤l›k oca¤›nda afl›lanm›fl bir grup çocuktan primer afl›lamadan dört y›l sonra kan al›narak anti- HBs titreleri araflt›r›lm›fl ve toplam 76 çocuktan 65 (%85.5)’inde seroprotektif düzeyin oldukça üzerinde anti-HBs yan›t›n›n devam etti¤i saptan- m›flt›r. Anti-HBs titreleri 10 mIU/mL’nin alt›nda saptanan çocuklara birer doz afl› yap›l›p bir ay sonra kontrol edildi¤inde, tümünde yüksek titre- lerde anti-HBs yan›tlar› saptanm›flt›r (41).

Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan yürürlü¤e konulan hepatit B aﬂ›lamas› ile ilgili genelgelerde birkaç de-

¤iflik afl› flemas› önerildi¤inden, uygulamada fark- l› tarihlerde afl› uygulamas› söz konusu olabil- mektedir. Manisa ilinde yap›lan ve sa¤l›k ocakla- r›nda uygulanan farkl› afl› flemalar›n›n karfl›laflt›- r›ld›¤› bir çal›flmada, farkl› afl› flemalar› uygulana- rak üç doz afl›s› tamamlanm›fl olan bebeklerden 12. ayda kan al›narak anti-HBs düzeyleri mikro EIA yöntemiyle araflt›r›lm›fl, çal›flma gruplar›

oluflturulurken birinci gruptaki bebekler, 3., 4. ve 9. aylarda; ikinci gruptaki bebekler 0., 1. ve 9. aylarda; üçüncü gruptaki bebekler do¤umda, 2. ay›n sonunda, 9. ayda; dördüncü gruptaki bebekler ise do¤umda, 3. ay›n sonunda ve 9. ayda afl› yap›lm›fl olan bebeklerden oluflturulmufltur. Sonuçta farkl›

afl› flemalar›yla elde edilen anti-HBs yan›tlar› birbirine benzer olmakla ve istatistiksel olarak fark- l›l›k bulunmamakla birlikte 0, 1, 6 ay ve 0, 2, 9 ay flemalar› ile oluflan anti-HBs yan›t›n›n di¤er flema- lara göre daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (42).

Ayn› çal›flmada, do¤umda ilk afl›s› yap›lm›fl olan ve ikinci afl›lar› 2. ay›n sonunda veya 3. ay›n için- de/sonunda yap›lm›fl olan ve henüz üçüncü afl›

dozlar› uygulanmam›fl toplam 69 bebekten de bebekler alt› ayl›k olduklar›nda kan al›narak anti- HBs düzeyleri araflt›r›lm›fl olup, bebeklerin 14

(%20.2)’ünde anti-HBs yan›t› 10 mIU/mL’den dü- flük; 9 (%13)’unda 10-30 mIU/mL aras›; 13 (%18.8)’ünde 31-50 mIU/mL aras›; 5 (%7.2)’inde 51-100 mIU/mL aras›, 28 (%40.5)’inde ise 100 mIU/mL ve daha üzerinde saptanm›flt›r. Bu so- nuç, alt›nc› ay›na ulaflm›fl bebeklerin %20’sinin HBV infeksiyonundan henüz korunmad›¤›n› gös- termesi bak›m›ndan anlaml› bulunmufltur.

Ülkemizdeki ulusal hepatit B afl›lamas› ile ilgili uygulaman›n nas›l yap›ld›¤›n› ve afl›ya bafllama zaman›n› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada, 1999 y›l›nda sa¤l›k oca¤›nda afl›lanm›fl rastgele seçilen toplam 255 bebe¤in do-

¤um tarihleri ve afl›ya bafllama tarihleri de¤erlen- dirilmifl ve bebeklerden yaln›zca 2 (%0.78)’sinin do¤du¤u gün afl›lanm›fl oldu¤u, ilk bir haftada afl›- lanm›fl bebek say›s›n›n 31 (%12.2); ilk 15 günde 47 (%18.5);birinci ayda 32 (%12.5) oldu¤u, kalan 143 (%56) bebe¤in ise ikinci ay ve sonras›nda afl›lan- maya bafllanm›fl oldu¤u belirlenmifl ve afl›lama- n›n yap›ld›¤› dönemde yürürlükte olan genelgeye göre do¤umda afl›ya bafllanmas› önerildi¤i halde pratikte bunun yeterince uygulanamad›¤› vurgulanm›flt›r (43).

Yine bu konuya iliflkin uygulamada yaflanan ak- sakl›klar› belirlemeye yönelik olarak 2000 y›l›nda Manisa ilinde yap›lan genifl kapsaml› bir çal›flmada, toplam 147 sa¤l›k oca¤› ve sa¤l›k evinde 1998, 1999 ve 2000 y›llar›nda HBV afl›s› uygulanm›fl olan ve 12 aydan küçük toplam 30.766 bebe¤in do¤um tarihleri ve afl› bafllang›ç tarihleri ile afl›lar aras› intervalleri içeren veriler de¤erlendirmeye al›nm›fl, buna göre afl›lamaya bafllang›ç tarihinin en yüksek oranda 9123 bebekle üçüncü ayda oldu¤u (%29.7); bunu 5483 bebekle (%17.8) dördün- cü ay ve 4575 bebekle (%14.9) ikinci ay›n izledi¤i saptanm›flt›r. Do¤umda afl›lanan bebek say›s› ise yaln›zca 1069 (%3.5) olup, bu say›n›n birinci hafta için 647 (%2), ilk 15 gün için 813 (%2.6), birinci ay için ise 2718 (%8.8) oldu¤u belirlenmifltir (44).

Ayn› çal›flmada çoklu doz afl› flakonuyla ilgili bir anket formunu dolduran toplam 112 sa¤l›k oca¤›- n›n verileri de¤erlendirildi¤inde ise yeni afl› flakonu açma aral›¤›n›n 81 (%72.3) sa¤l›k oca¤›nda ayda bir oldu¤u, 16 (%14.3)’s›nda her hafta, 10 (%8.9)’unda 15 günde bir, 5 (%4.5)’inde ise haftada iki kez yeni afl› flakonu aç›ld›¤› belirlenmifltir. Aç›- lan afl› flakonunun kalan›n›n imha zamanlar› afla¤›-

(5)

da gösterilmiﬂ olup, flakonun kalan›n›n imhas›n›n da s›kl›kla birinci ay sonunda (%34.8) ve üçüncü günün sonunda (%33) oldu¤u gözlenmiﬂtir.

Sa¤l›k Ocaklar›nda Aç›lan Çoklu Doz Aﬂ›

Flakonlar›n›n Kalan K›sm›n›n ‹mha Süreleri

• Ayn› günün akﬂam› flakonu imha eden ocak sa- y›s› 10 (%9),

• ‹kinci gün flakonu imha eden ocak say›s› 4 (%3.7),

• Üçüncü gün flakonu imha eden ocak say›s› 37 (%33),

• Bir hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›- s› 5 (%4.5),

• ‹ki hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›- s› 8 (%7),

• Üç hafta sonunda flakonu imha eden ocak say›- s› 8 (%7),

• Bir ay sonunda flakonu imha eden ocak say›s›

39 (%34.8),

• Hiç aﬂ› atmayan ocak say›s› 1 (%0.9).

Ayn› çal›ﬂmada risk grubunu aﬂ›layan ocak say›s›

66 (%59) iken di¤er 46 (%41) oca¤›n risk grubu kavram›n› net olarak bilmedi¤i ve bu kiﬂilere aﬂ›

uygulamad›¤› saptanm›ﬂt›r.

SONUÇ

Evrensel HBV afl›lamas›n›n esas amac›, annelerin HBsAg durumlar›n›n bilinmedi¤i koflullarda bebeklerin erken dönemde afl›lanmas› ve virüsle temas›n önlenmesidir. Bunun yan› s›ra, ülkemizde özellikle Do¤u ve Güneydo¤u illerinde yaflayan veya buralardan Bat› illerine göç etmifl kiflilerle sosyo-ekonomik düzeyi düflük kifliler aras›nda HBV tafl›y›c›l›¤› oran› daha yüksek olup, bu aile- lerde hamile anne aday› d›fl›nda ayn› ev içinde baflka tafl›y›c›lar›n da bulunma olas›l›¤› yüksektir.

Bu durumda, bebeklerin afl›lanma zaman›n›n üçüncü ay›n sonuna kadar geciktirilmesi bu bebeklerin erken dönemde virüsle temas etme ola- s›l›klar›n› artt›rmaktad›r. Gebelik s›ras›nda HBsAg yönünden tetkik edilmifl olan annelerin bebeklerinin hemen afl›lanmas› zorunlu olmay›p, bu bebeklerde üçüncü aydan sonra afl›lamaya bafllana- bilir. Ancak, ülkemizde gebelikte HBsAg bak›lma- s›yla ilgili yasal bir zorunluluk olmay›fl› nedeniyle her gebenin HBV ile karfl›laflma durumu önceden

bilinememekte, ayr›ca evdeki di¤er olas› taﬂ›y›c›

olgular›n var olabilece¤i de gözönüne al›nd›¤›n- da, bebeklerin do¤umdan itibaren afl›lanmas›n›n önemi belirgin olarak ortaya ç›kmaktad›r. Günü- müzde HBsAg tafl›y›c›l›k oran› çok düflük olan Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde bile her yenido¤an bebek do¤ar do¤maz afl›lan›rken, ülke- miz gibi henüz orta derecede endemik tafl›y›c›l›-

¤›n söz konusu oldu¤u bir ülkede afl›ya üçüncü ay›n sonuna kadar bafllanmamas› ülke gerçekle- riyle örtüflmeyen bir durumdur (13).

Halen yürürlükte olan genelgeye göre bebeklerin afl›lamalar›na büyük oranda do¤umda bafllan- makta, ancak ikinci doz bebek iki ay›n› bitirdikten sonra ve di¤er rutin afl›lar için sa¤l›k oca¤›na getirildi¤inde uygulanmaktad›r. Afl› uygulamalar› ile ilgili genelgeler ç›kar›l›rken bunun tüm ülke gene- linde uygulanabilirli¤i ön planda oldu¤u için, bebe¤in birinci ay sonunda sa¤l›k oca¤›na getirilme- sinin güç oldu¤u durumlarda (iklim ve ulafl›m sorunu, ekonomik nedenlerle oca¤a s›k gelememe vb.) ikinci doz di¤er rutin afl›larla birlikte de yap›- labilir. Ancak koflullar uygun ise ve bebek sa¤l›k oca¤›na kolayl›kla getirilebiliyorsa hepatit B afl›- s›n›n ikinci dozu için bebe¤in ikinci ay›n› bitirme- si beklenmemeli ve bebek bir ayl›k oldu¤unda ya- p›lmal›, üçüncü doz da dokuzuncu ayda k›zam›k afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r. Bebe¤in ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› hem ilk iki afl› aras›nda olmas› gereken en uygun süre olan 28-30 günlük süreyi kapsamas› aç›s›ndan uy- gundur, hem de bu s›rada bebe¤e sadece tek bir afl› uygulanaca¤› için ailelerin uyumu da daha ko- lay olacakt›r. Bebek ikinci ay›na geldi¤inde yap›l- mas› gereken DBT, polio ve BCG gibi di¤er rutin afl›lar nedeniyle aileler genellikle tepki göster- mekte oldu¤undan, ikinci hepatit B afl›s›n›n birinci ay sonunda yap›lmas› bu aç›dan da daha uygun gibi görünmektedir.

Bununla birlikte, Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan konuyla ilgili yap›lan bu saha çal›flmalar›n›n de¤er- lendirilmifl olmas› ve Ba¤›fl›klama Dan›flma Kuru- lu’nun toplanarak afl›n›n do¤umda uygulanmas›- na iliflkin karar alm›fl olmas› son derece olumlu bir geliflmedir ve yukar›da söz edilen önerilerin de genelgeye eklenmesi hem daha iyi afl› yan›t›- n›n sa¤lanmas›, hem de ailelerin afl›ya uyumu aç›- s›ndan çok anlaml› olacakt›r.

(6)

Sa¤l›k ocaklar›nda uygulanan hepatit B afl›s› flakon tarz›nda çoklu doz içeren formda olup, flakonun aç›lma zaman› ve aç›k flakonun ne kadar sü- reyle kullan›labilece¤ine iliflkin standart bir uygulama bulunmamakta, Bakanl›¤›n genelgesindeki yeterince net olmayan ifade nedeniyle de bu ko- nuda farkl› uygulamalar yap›lmaktad›r. Konuyla ilgili genelgede aç›lan flakonun so¤uk zincir koflullar›nda saklanmas› kofluluyla birbirini takip eden üç afl› günü uygulanabilece¤ine iliflkin ifade her sa¤l›k oca¤›n›n afl› açma günü farkl› olabildi-

¤inden henüz bir netlik kazanamam›flt›r ve her sa¤l›k oca¤›nda farkl› yorumlanarak de¤iflik flekil- lerde uygulanmaktad›r (24). Yukar›da söz edilen afl› flakonlar›n›n imhas› ile ilgili çal›flmada bu durum net bir flekilde görülmektedir ve en k›sa zamanda daha kesin ve yoruma aç›k olmayan bir ifade ile uygulaman›n tüm sa¤l›k ocaklar›nda standart hale getirilmesi gerekmektedir (44). ‹t- hal bir ürün olan hepatit B afl›s›n›n ülkemizin ekonomik durumu da göz önünde bulundurularak son derece dikkatli kullan›lmas› ve ziyan edilme- mesi gereklidir. Konuyla ilgili olarak ABD’deki

“Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)” ve “American Academy of Family Physici- ans (AAFP)”›n afl› önerileri aras›nda çoklu doz içeren flakon fleklindeki afl›lar›n so¤uk zincir ve koruma kurallar›na uyma kofluluyla flakonun üze- rinde yazan son kullanma tarihine kadar kullan›- labilece¤i ve gözle görülür bir kontaminasyon oldu¤u takdirde de flakonun kalan›n›n at›lmas› gerekti¤i aç›kça ifade edilmektedir (4).

Çoklu doz afl› içeren flakonlarda yer alan tiomer- sol benzeri koruyucu maddeler kontaminasyonu önlemekte, ayr›ca flakonun a¤z›ndaki lastik t›pa da mekanik bariyer görevi görmektedir. Her uygulama s›ras›nda yeni ve steril bir enjektör kullan›l- makta oldu¤undan, çekilen afl›n›n fazla bekletil- meden ve i¤nenin ucu herhangi bir yere de¤diril- meden uygulanmas›, flakonun üzerinde i¤ne ucu- nun sapl› halde b›rak›lmamas›, buzdolab› ›s›s›n›n yak›ndan ve düzenli olarak izlenmesi ve afl› dola- b›n›n temiz olmas› gibi kurallara özen gösterilme- si halinde çoklu doz hepatit B afl›s›na ba¤l› olarak ek bir risk ya da komplikasyon geliflmemektedir.

Çoklu doz flakonlar›n aç›ld›ktan sonra kontamine olma durumlar›n› araflt›rmak üzere yap›lan bir çal›flmada, sa¤l›k ocaklar›nda üç afl› günü uygula- narak kullan›m süresi bitmifl olan afl› flakonlar›

so¤uk zincir kurallar›na uygun olarak mikrobiyoloji laboratuvar›na iletilmifl ve toplam 122 flakon- da kalan afl› süspansiyonunun makroskobik bak›- s›n›n yan› s›ra bakteriyolojik kültürleri ve mikros- kobik olarak Gram boyama ile incelemesi yap›l- m›fl ve hiçbirinde bakteri morfolojisine rastlan- mam›fl, yap›lan kültürlerde üreme saptanmam›fl- t›r (45). Bu nedenle, aç›lan afl› flakonunun so¤uk zincir kurallar›na uygun flekilde saklanmas› ve fla- konda kalan afl›n›n hemen ayn› gün at›lmamas›, ekonomik kayb› en aza indirgemek için de hepatit B afl›s› için afl› günü kavram›n› kald›rarak aç›lan flakonun yukar›da vurgulanan noktalara özen göstermek kofluluyla birkaç gün üstüste uygulanmas› ak›lc› bir yaklafl›m olacakt›r.

Bunlar›n yan› s›ra anket sonuçlar›nda da görüldü-

¤ü gibi risk gruplar›na sa¤l›k oca¤›nda afl› uygulanmas› yayg›n olmay›p, bu gruplar›n afl›lanma oran› %59 olarak saptanm›fl ve bunun nedeni araflt›r›ld›¤›nda risk grubu tan›mlar›n›n tam olarak bilinemedi¤i, risk gruplar›na afl› yap›labilece-

¤i konusunun tam olarak bilinmedi¤i ve bu grup için afl› iste¤inin nas›l yap›laca¤› veya yap›lan afl›- lar›n ne flekilde gösterilece¤ine iliflkin tereddütle- rin oldu¤u belirlenmifltir.

ÖNER‹LER

1. Do¤umda hepatit B afl›lamas› çok ciddi bir flekilde ve yayg›nlaflt›r›larak uygulanmaya devam edilmeli, bunun için tüm do¤um yap›lan hastane- lere (devlet, SSK, özel hastane, üniversite vb.) ay- l›k tahmini do¤um say›lar›na göre hesaplanan dozda afl› verilip her yenido¤an bebe¤i afl›lamala- r› ve her bebe¤e bununla ilgili bir afl› kart› verilip aileye birinci ay›n sonunda ilgili sa¤l›k oca¤›nda ikinci dozun yap›lmas› gerekti¤i anlat›lmal›d›r.

Halen uygulanmakta olan yenido¤an afl›lamas›n- da do¤umda ilk afl› yap›ld›ktan sonra koflullar›n uygun olmas› durumunda ikinci doz bebek bir ay- l›k oldu¤unda yap›lmal›, üçüncü doz da 9. ayda k›- zam›k afl›s› ile birlikte uygulanmal›d›r.

2. Ülkemizde hastanede do¤um yapmayan kiflilerin say›s› az olmay›p, bu kifliler ço¤unlukla sosyo- ekonomik düzeyi düflük oldu¤u için hastaneye ge- lemeyen olgulard›r ve bu olgular›n tafl›y›c› olma olas›l›klar› da yüksek oldu¤undan, özellikle bu ke- simdeki annelerin bebeklerinin mutlaka en k›sa zamanda saptanarak afl› program›na al›nmalar›

ﬂartt›r. Bu nedenle tüm sa¤l›k ocaklar›na gerekli

(7)

bilgilendirme yap›larak her gebenin saptanmas›, personel eksikli¤i nedeniyle bu gebelere rutin zi- yaret yap›lamasa bile, bu gebelerin konu hakk›n- da bilgilendirilip evde do¤um yapt›klar› zaman bebeklerini hemen sa¤l›k oca¤›na getirmeleri ve aﬂ›lamaya baﬂlanmas› kesinlikle gereklidir.

3. Afl› flakonu aç›ld›ktan sonra so¤uk zincir ve sterilizasyon koflullar›na dikkat edilerek kullan›l- mal› ve bundan böyle HBV afl›s› için afl› günü kavram› kald›r›l›p her gün uygulanabilmelidir. Pratik olarak hafta bafl›nda aç›lan flakon hafta sonuna kadar kullan›labilir. Ayr›ca, birbirine yak›n sa¤l›k ocaklar› ve sa¤l›k evleri birbiriyle iletiflim içinde olarak açt›klar› afl› flakonunu ortaklafla kullana- bilmek gibi planlamalar yapmal›d›r. Örne¤in; haf- tan›n ilk iki-üç günü bir ocakta uygulama yap›l›p, di¤er günlerde di¤er sa¤l›k oca¤›/evine flakonun kalan› gönderilebilir.

4. Sa¤l›k ocaklar›na risk grubundaki kiflilerin net olarak tan›mlamas› yap›lmal› ve bu kiflilerin de Ulusal Hepatit B Afl› Program› çerçevesinde sa¤- l›k ocaklar›nda ücretsiz olarak afl›lanmas› gerekti-

¤i tekrar hat›rlat›lmal›d›r.

5. Bu uygulamalar›n h›zla yayg›nlaflt›r›lmas›n›n yan› s›ra, 1998 y›l›ndan beri uygulanan afl›lama nedeniyle ilkö¤retim birinci s›n›fa kadar olan ço- cuklar›n en az›ndan %80’inin afl›lanm›fl oldu¤u düflünülerek en k›sa zamanda kaynak yarat›lmal›

ve 7-18 yafl aras› çocuk ve adölesanlara bir sefere mahsus olmak üzere önceki afl›lama öykülerine ya da serolojik durumlar›na bakmaks›z›n üç doz afl› uygulanmal›; do¤umdan itibaren bafllanan ulusal afl›lama program›na da afl› oranlar›n› dü- flürmeksizin devam edilmelidir.

6. Genç bir nüfusa sahip olan ülkemizde halen genç eriflkinler HBV bulaflmas› aç›s›ndan yüksek oranda risklidir. Medeni Yasa’da yap›lan de¤iflik- likle 2000 y›l›ndan itibaren uygulanmaya bafllanan öneriler do¤rultusunda evlilik öncesi yap›lan muayene ve tetkikler s›ras›nda hepatit B tafl›y›c›- l›¤› saptanan efl aday›n›n evlenece¤i kifli risk grubu kapsam›nda afl›lamaya al›nmaktad›r. Ancak, bu kiflilerin gelece¤in anne adaylar› oldu¤u göz önüne al›narak evlenmek için baflvuran ve HBV ile ilgili göstergeleri negatif bulunan tüm efl adaylar›n›n (hem kad›n, hem de erke¤in) afl›lanmas›

HBV ile savaﬂ›mda oldukça önemlidir ve bu uygulama da en k›sa zamanda ulusal aﬂ› politikas› kapsam›na al›nmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. American Academy of Pediatrics-Hepatitis B. In:

Pickering LK, (ed). 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25^th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2000: 294.

2. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, dise- ase burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures. J Viral Hepat 2004; 11: 97-107.

3. M›st›k R, Bal›k İ. The epidemiological analysis of viral hepatitis in Turkey. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul:

Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 10-55.

4. Borkowsky W, Krugman S. Viral hepatitis: A, B, C, D, E and newer hepatitis agents. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds). 10^thed. Krugman’s Infectious Diseases of Children Mosby-Year Book.

Inc St. Louis, 1998: 157-87.

5. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. Prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus: Prenatal scre- ening of all pregnant women for hepatitis B surfa- ce antigen. MMWR 1988; 37: 341-6.

6. Marion SA, Tomm PM, Pi DW, Mathias RG. Long- term follow-up of hepatitis B vaccine in infants of carrier mothers. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.

7. Zamir C, Dagan R, Zamir D, et al. Evaluation of screening for hepatitis B surface antigen during pregnancy in a population with a high prevalence of hepatitis B surface antigen-positive/hepatitis B e antigen-negative carriers. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 262-6.

8. Yang YJ, Liu CC, Chen TJ, et al. Role of hepatitis B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e antigen-negative carrier mothers in Taiwan. Pedi- atr Infect Dis J 2003; 22: 584-8.

9. Lee P, Lee CY, Huang L, Chang M. Long term ef- ficacy of recombinant hepatitis B vaccine and risk of naturel infection in infants born to mothers with hepatitis B e antigen. J Pediatr 1995; 126: 716-21.

10. Tosun S, Aksu S, Doruk AK. Hepatit B taş›y›c› an- nelerden doğan bebeklerin erken immünizasyonu- nun ve uzun süreli izlenmesinin önemi. VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.

11. Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, et al. Long-term ef- ficacy of active postexposure immunization of in- fants for prevention of hepatitis B virus infection.

United States People’s Republic of China Study Gro- up on Hepatitis B . J Infect Dis 1995; 171: 54-60.

12. Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonki- ratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in in- fants of HBeAg-positive carrier mothers in Tha- iland. Pediatr Int 2002; 44: 663-5.

(8)

13. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). General Recommendations on Immunization. MMWR 2002; 51(RR02); 1-36.

14. Edlich RF, Diallo AO, Buchanan L, Martin ML.

Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States. J Long Term Eff Med Implants 2003; 13: 117-25.

15. Ghendon Y. WHO strategy for the global elimina- tion of new cases of hepatitis B. Vaccine 1990;

8(Suppl): 129-33.

16. Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of hepatitis B vaccination into national immunization programmes. Br Med J 1997; 314: 1033-7.

17. Kane M. Global status of hepatitis B immunizati- on. Lancet 1996; 348: 696.

18. CDC. Hepatitis B virus: A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: Recom- mendations of the Advisory Committee on Immuniza- tion Practices (ACIP). MMWR 1991; 40(No. RR-13).

19. Zurn P, Danthine JP. Economic evaluation of va- rious hepatitis B vaccination strategies in Switzer- land. Soz Praventivmed 1998; 43: 134- 7.

20. Kojouharova M, Teoharov P, Bahtchevanova T, Maeva I, Eginlian A, Deneva M. Safety and immu- nogenicity of a yeast-derived recombinant hepati- tis B vaccine in Bulgarian newborns. Infection 2001; 29: 342-4.

21. Faustini A, Franco E, Sangalli M, et al. Persisten- ce of anti-HBs 5 years after the introduction of ro- utine infant and adolescent vaccination in Italy.

Vaccine 2001; 19: 2812-8.

22. Al Faleh FZ, Jeffri M, Ramia S, Rashed R, et al. Se- roepidemiology of hepatitis B virus infection in Sa- udi children 8 years after a mass hepatitis B vacci- nation programme. J Infect Dis 1999; 38: 167-70.

23. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccine- do we need boosters. J Viral Hepat 2003; 10: 1-6.

24. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A. ICOVAHB Group.

Assessment of long-term efficacy of hepatitis B vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17: 150-6.

25. European Consensus Group on Hepatitis B Immu- nity. Are booster immunisations needen for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561-5.

26. Mintai Z, Kezhou L, Lieming D, Smego RA Jr. Du- ration and efficacy of immune response to hepati- tis B vaccine in high-risk Chinese adolescents.

Clin Infect Dis 1993; 16: 165-7.

27. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, Bencivenga M, Elia S, Pelliccia MG. Persistence of anti-HBs in children vaccinated against viral hepatitis B in the first year of life: Follow-up at 5 and 10 years. Vac- cine 1996; 14: 1503-5.

28. Tosun S, Aksu S, Doruk AK. Hepatit B taş›y›c› an- nelerden doğan bebeklerin erken immünizasyonu- nun ve uzun süreli izlenmesinin önemi. VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.

29. Williams IT, Goldstein ST, Tufa J, Tauillii S, Mar- golis HS, Mahoney FJ. Long term antibody res- ponse to hepatitis B vaccination beginning at birth and to subsequent booster vaccination. Pediatr In- fect Dis J 2003; 22: 157-63.

30. Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ, et al. Du- ration of hepatitis B immunity in low risk children receiving hepatitis B vaccinations from birth. Pe- diatr Infect Dis J 2004; 23: 650-5.

31. Gold Y, Somech R, Mandel D, Peled Y, Reif S.

Decreased immune response to hepatitis B eight years after routine vaccination in Israel. Acta Pa- ediatr 2003; 92: 1158-62.

32. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Ge- nel Müdürlüğü. Hepatit B hakk›nda genelge. 4-6- 1998/6856.

33. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Ge- nel Müdürlüğü. Hepatit B aş›s› uygulamas› hak- k›nda genelge. 21-6-2000/8942.

34. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Ge- nel Müdürlüğü. Aş› takvimi değişikliği hakk›nda genelge. 29.09.2003/14408.

35. Tele SA, Martins RM, Lopes CL, dos Santos Car- neiro MA, Souza KP, Yoshida CF. Immunogenicity of a recombinant hepatitis B vaccine (Euvax-B) in haemodialysis patients and staff. Eur J Epidemiol 2001; 17: 145-9.

36. Baldy JL, de Lima GZ, Morimoto HK, et al. Immu- nogenicity of three recombinant hepatitis B vacci- nes administered to students in three doses conta- ining half the antigen amount routinely used for adult vaccination. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004; 46: 103-7.

37. Tregnaghi M, Ussher J, Baudagna AM, Calvari M, Grana G. Comparison of two recombinant hepati- tis B vaccines and their interchangeability in Ar- gentine infants. Rev Panam Salud Publica 2004;

15: 35-40.

38. Hieu NT, Kim KH, Janowicz Z, Timmermans I.

Comparative efficacy, safety and immunogenicity of Hepavax-Gene and Engerix-B, recombinant he- patitis B vaccines, in infants born to HBsAg and HBeAg positive mothers in Vietnam: An assess- ment at 2 years. Vaccine 2002; 20: 1803-8.

39. Erol M, Velipaşaoğlu S, Uğuz A, Artan R, Yeğin O.

Türk bebeklerinde hepatit B aş›s›n›n etkinliği. Türk Pediatri Arşivi 2000; 35: 252-5.

40. Tosun SY, Karaca M, Ertilav M, Akkum K. Sağl›k ocaklar›nda uygulanan hepatit B aş›s›n›n etkinliği- nin değerlendirilmesi. T Klin J Pediatri 2003; 12:

77-80.

(9)

41. Tosun SY, Eser E, S›r E, Bay›nd›rl› D, İrençin D, Obal› Ç. Manisa ili Muradiye Sağl›k Ocağ› merkez bölgesinde 1998 y›l›nda hepatit B aş›lama progra- m›na al›nan çocuklarda dört y›l sonraki aş› koru- yuculuk düzeyinin araşt›r›lmas›. MN Klinik Bilim- ler&Doktor 2003; 9: 459-66.

42. Tosun S, Karaca M, Vural PŞ, Y›ld›r›m T, Gönül L.

Ülkemiz koşullar›nda bebeklerde hepatit B aş› şe- mas› nas›l olmal›d›r? VII. Ulusal Viral Hepatit Kongresi, 24-28 Kas›m 2004, Ankara.

43. Tosun SY, Karaca M, Kas›rga E. Ülkemizde uygu- lanan universal HBV aş›lama şemas› HBV eradi- kasyonunda yeterli mi? V. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu. 9-11 Kas›m 2000, Ankara, P-B92.

44. Tosun SY, Erdurak K, Ertekin E. Ülkemiz koşulla- r›nda universal hepatit B aş›lamas› nas›l daha et- kin, daha yayg›n ve daha ekonomik uygulanabilir?

T Klin Pediatri 2003; 12: 30-5.

45. Tosun S, Demirel M, Ertekin E. Sağl›k ocaklar›nda çoklu doz içeren hepatit B aş› flakonlar›n›n sterili- te kontrolü. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 19-23 Eylül 2004, Kuşadas›. P 164.

YAZIﬁMA ADRES‹

Dr. Selma TOSUN Manisa Devlet Hastanesi

‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i MAN‹SA

e-mail: selmatosun2000@yahoo.com