Minimal ‹nvazif Kalp Cerrahisi ‹çin Gereklilikler
Aç›k kalp cerrahisinde mediyan sternotomi en s›k kullan›lan ve cerrahi kullan›m alan›n›n en kolay oldu-¤u insizyon fleklidir. Aç›k kalp cerrahisinin geliflme dönemi olan 1980-90 y›llar› aras›nda kozmetik aç›-dan genç bayan hastalara atriyal septal defekt tami-ri için sa¤ torakotomi insizyonu kullan›lm›flt›r (1). ‹lk kez Novia ve arkadafllar› sa¤ torakotomi insizyonu ile kardiyo-pulmoner baypas alt›nda mitral kapak ope-rasyonlar› yapm›fllard›r (2). Cosgrove ve arkadafllar› minimal invazif yaklafl›mla ayn› y›l aort kapak cerrahi-sini bafllatt›lar (3). Bunu takip eden dönemde cerra-hide kullan›lan aletler, alternatif perfüzyon teknikleri, video-assist sistemleri ve robotik cerrahi geliflimi da-ha az invazif yöntemlerin geliflmesine yard›mc› olmufltur.
Standart sternotomi prosedürlerinin uzun dönem sonuçlar› elimizdedir, minimal invazif yaklafl›mla yap›-lan operasyonlar›n uzun dönem sonuçlar› henüz eli-mize ulaflmam›flt›r. Yüksek teknoloji üreten firmalar bu konuda çal›flmalar›n artmas› için imkanlar›n› kul-lanarak ve yeni cihazlar› piyasaya sunmaktad›r.
Günümüzde minimal invazif yöntemle yap›lan aç›k kalp cerrahisi prosedürlerinde femoral arter ve ven kanülasyonu uygulanmaktad›r, bu yöntem ate-rosklerotik hastalarda preoperatif ve postoperatif komplikasyonlar oluflturabilmektedir. Femoral arter-de disseksiyon, trombüs, anevrizma, kanama ve ba-cak iskemisi ile karfl›lafl›labilir. Yazarlar›n serisinde tüm hastalarda femoral arter ve ven kanülasyon ge-reklili¤i olmadan aortik ve bikaval kanülasyonla ope-rasyonlar›n gerçeklefltirilebilmifl olmas› femoral arter ve venle ilgili komplikasyonlardan kaç›nmak aç›s›n-dan ümit vericidir.Yap›lan seri 6 y›ll›k bir dönemde ta-mamlanm›fl olsa da ülkemizde yay›nlanm›fl olan say›-ca en yüksek serilerdendir (4).
Aç›k kalp cerrahisinde standart yaklafl›m olan me-diyan sternotomi insizyonunun cerrah aç›s›ndan kon-foru tart›fl›lmaz. Minimal invazif yaklafl›mlarda
belirti-len kozmetik avantajlar›n d›fl›nda postoperatif a¤r›-n›n, kanamaa¤r›-n›n, infeksiyon gelifliminin daha az olma-s›, iyileflme sürecinin k›salmas› ve dolay›s›yla hastane-de kalma sürelerinin k›salmas› gibi avantajlar› vard›r. Minimal invazif yaklafl›mlarda kalbin havas›n›n boflal-t›lmas›nda (de-airing) problemlerle karfl›lafl›labilir, bu-nun için imkan varsa transözofajiyal ekokardiografi (TEE) çok yard›mc› olacakt›r, bazen problem haline gelebilecek defibrilasyon ise external disposable de-fibrilatör pedleriyle afl›labilir.
Aortik ve bikaval kanüllerde kullan›m kolayl›¤› sa¤lamas› aç›s›ndan iki aflamal›, king olmayan ve da-ha uzun kanüller de kullan›labilir (5).
‹kinci veya üçüncü aç›k redo operasyon gerekti-ren durumlarda bazen hastay› midsternal insizyonla açmak mümkün olmayabilir. Bu durumda sa¤ tora-kotomi insizyonu kaç›n›lmazd›r. Yap›fl›kl›klardan aor-taya kros-klemp koyamayaca¤›m›z durumlar da ola-bilir, bu vakalarda derin sirkülatuar arrest ile kapak tamirleri, tromboze kapak ç›kar›lmas›, triküspid rep-lasmanlar› bildirilmifltir (6).
Yazarlar›n serisinde aç›k redo operasyonlar› azd›r. Özellikle, sadece triküspid kapa¤a müdahele edilmesi gereken aç›k kalp cerrahisi sonras› redo operasyonlar-da minimal invazif sa¤ torakotomi insizyonu kolayl›kla kullan›labilir, müdahele süresi k›sa olaca¤›ndan aortik kros-klemp konulmas›nda zorluk oluflursa k›sa güven aral›¤›nda derin arrestle de operasyon yap›labilir (6).
Minimal invazif giriflim derken nereye kadar mini-mal kullanaca¤›z? Kar/zarar oran›m›z nedir? ‹yi belir-leyip buna göre hareket edilmesi kanaatindeyiz.
Sonuç olarak minimal invazif cerrahi tekni¤i mids-ternal insizyona tercih edeceksek afla¤›daki flartlar sa¤lanmal›d›r:
1.Cerrahi strateji ve planlama de¤iflmemeli, 2.Toraks duvar bütünlü¤ü bozulmamal›,
3.Femoral arter, ven veya di¤er periferik arter ve ven kanülasyonlar›ndan kaç›n›lmal›d›r.
Yazarlar minimal invazif sa¤ torakotomi insizyo-nu ile operasyonlar› baflar›yla uygulam›fllar ve litera-türe uygun sonuçlar elde etmifllerdir. Farkl› merkez-lerde bu flekilde ‘’less invasive’’ tecrübeler artt›kça ve
Yaz›flma Adresi: Op.Dr.Mehmet ATEfi
Merdivenköy Mah. fiairarfli Cad. Eminç›narpafla Sok. No:6 Dicle Apt. D:24 Göztepe/ Kad›köy -‹stanbul
e-mail:drmates@yahoo.com
ED‹TÖRYEL YORUM
yay›nland›kça kalp cerrahlar›n›n ‘pes’ etmeden ‘’less invasive’’ yöntemlere daha da yak›nlaflaca¤›n› düflü-nüyoruz.
Dr.Mehmet ATEfi
Prof.Dr.Siyami ERSEK Gö¤üs-Kalp ve
Damar Cerrahisi Merkezi
Kalp-Damar Cerrahisi Klini¤i-‹stanbul
Kaynaklar
1. Kirklin JW,Barret-Boyes BG. Atrial septal defect and partial anomalous pulmonary venous connecti-on.Cardiac Surgery. 1st Edition. New York; John Wiley & Sons; 1986. p463-97.
2. Novia JL,Cosgrove DM. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1542-4. 3. Cosgrove DM III, Sabik JF. Minimally invasive
appro-ach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 596-7.
4. Beflo¤ul Y, Özcan V, Yavuz T, Tünerir B, Aslan R. Aç›k kalp cerrahisinde minimal invazif sa¤ anterolateral mi-nitorakotomi deneyimlerimiz. Anadolu Kardiyol Derg 2002: 2: 309-12.
5. Eugene A. Circuity and Cannulation techniques. In: Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, editors. Cardiopulmo-nary Bypass Principles and Practice. Philadelphia: Lip-pincot Williams & Wilkins; 2000. p.90.
6. Cohn LH.MD.Update of right thoracotomy, femoro-fe-moral bypass, and deep hypothermia for re-replace-ment of the mitral valve. Ann Thorac Surg 1997; 64: 578-579.
