Anksiyete Bozuklukları. Prof. Dr. Raşit Tükel İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 5. Sınıf Dersi

(1)

Anksiyete Bozuklukları

Prof. Dr. Raşit Tükel

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

5. Sınıf Dersi

(2)

Sunum Akışı

• Panik bozukluğu

• Fobik Bozukluklar

– Agorafobi – Özgül fobiler

– Sosyal anksiyete bozukluğu (Sosyal fobi)

• Yaygın anksiyete bozukluğu

(3)

Panik Atağı

(4)

Panik Atağı

• Birdenbire başlayan nedensiz ve yoğun bir korku, huzursuzluk duygusu

• Belirtiler hızla ortaya çıkar, şiddeti giderek artar, dakikalar içinde doruğa ulaşır

• Atak sırasında çok sayıda ve şiddetli bedensel ya da bilişsel belirti ortaya çıkar

• En az dört belirti eşlik etmelidir

• Genellikle 10-30 dakikada sonlanır

(5)

Panik Atağı Belirtileri

•

Çarpıntı, taşikardi

•

^Terleme

•

Titreme ya da sarsılma

•

Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma

•

Soluğun kesilmesi

•

Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi

•

Bulantı ya da karın ağrısı

•

Baş dönmesi, bayılacak gibi olma

•

Derealizasyon ya da depersonalizasyon

•

Kontrolü yitireceği, çıldıracağı korkusu

•

Ölüm korkusu

•

Parezteziler

•

Üşüme, ürperme, ateş basması

(6)

Panik Atağı Hangi Bozukluklarda Görülür?

• Panik bozukluğu

• Diğer anksiyete bozuklukları

• Major depresif bozukluk

• Bipolar bozukluk

• Madde kullanım bozuklukları

• Yeme bozuklukları

• Psikotik bozukluklar

• Kişilik bozuklukları

(7)

Panik Atağına Neden Olabilen Tıbbi Durumlar ya da Maddeler

•

Alkol kesilme sendromu

•

Madde kesilme sendromu

•

Kardiyak aritmiler

•

Kardiyomiyopati

•

Koroner arter hastalığı

•

Mitral valv prolapsusu

•

Pulmoner emboli

•

Elektrolit dengesizlikleri

•

Amfetamin

•

Kafein

•

Hiperparatiroidi

•

Hipertiroidi

•

Hipotrioidi

•

Hipoglisemi

•

^Menapoz

•

^Cushing

•

Feokromositoma

•

^Astım

•

Temporal lob epilepsisi

•

Vertigo

(8)

Panik Bozukluğu

(9)

Panik Bozukluğunun Klinik Özellikleri

• Yineleyici / beklenmeyen panik atakları

• Bir sonraki panik atağının ne zaman olacağı konusunda yoğun bir beklenti anksiyetesi

• Panik ataklarına ikincil olarak gelişebilen agorafobik kaçınma davranışı

• Süreğen gidiş

• Sosyal ve mesleki işlevsellikte ciddi sorunlar

(10)

Epidemiyoloji

• PB yaşam boyu prevalansı %4.7-5.1

• PA yaşam boyu prevalansı: %28.3

• Genel popülasyonun %8-10’u altta gözle görülür bir psikopatoloji yok iken PA geçirebiliyor

• Başlangıç sıklıkla ergenlik ile 30 yaş arasında

• Ortalama başlangıç yaşı 25

• Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat fazla

(11)

Psikiyatri Dışı Kliniklerde Görülme Sıklığı

• Hiperventilasyon belirtileri ile hekime başvuranların %35’inde

• Vertigo yakınması olanların %15’inde

• Kardiyolojiye sevkedilen hastaların %16’sında

panik bozukluğu saptanmış

(12)

Panik Bozukluğu Tanı Ölçütleri (DSM-5)

A. Yineleyen beklenmedik panik atakları

B. Ataklardan en az biri sonrasında, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi en az 1 ay süreyle olur

– yeni ataklar gelişmesinden ya da onların sonuçlarından ısrarlı bir tasa ya da endişe duyma

– ataklarla ilgili olarak uyuma yönelik olmayan belirgin davranış değişiklikleri gösterme (örn. egzersizden ya da alışık olunmayan durumlardan kaçınma gibi davranışlar )

C. Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlı olamaz

D. Bu rahatsızlık, başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz

(13)

Eştanı

• Diğer anksiyete bozuklukları, major depresyon ve iki uçlu bozuklukla yüksek oranda eştanı

• Depresyonla birlikte olduğunda daha fazla

yetiyitimi

(14)

Hastalığın Gidişi

• Zaman zaman alevlenmeler ve remisyonların görüldüğü süreğen bir gidiş

• Yıllarca süren remisyonlardan sonra alevlenmeler görülebilir

• Bazı hastalarda panik atakları yatışır, ancak beklenti anksiyetesinin tetiklediği kaçınma davranışları ve agorafobi kalabilir

• Eşlik eden diğer anksiyete bozuklukları, depresyon, alkol ve madde kullanım bozuklukları varsa, prognoz daha

kötü

(15)

Nörokimyasal Çalışmalar

Noradrenerjik sistem

• Panik atağına lokus seruleus ve noradrenerjik sistemdeki bir işlev bozukluğunun neden

olduğu yolunda güçlü kanıtlar

• Noradrenerjik sistemde aşırı duyarlılık ve

etkinlik artışı

(16)

Nörokimyasal Çalışmalar

Serotonerjik sistem

•

Korku ve savunma yanıtlarının düzenlenmesinde rol oynuyor

•

Limbik sistem ve beyin sapı işlevlerinin düzenlenmesinde serotonerjik ve noradrenerjik sistemler etkileşim içinde

•

Serotonerjik sistemin düzenleyici etkisinde aksama

GABA

•

GABA düzeylerinde azalma

(17)

Nörobiyolojik Çalışmaların Sonuçları

• Nöroinhibitör mekanizmalarda bozukluk

• Amigdala merkezli aşırı duyarlı beyin korku

devresi

(18)

Duyusal Talamus Amigdala Amigdalanın

Lateralnükleus Santral Nükleusu Bazal

Hipotalamus

Paraventriküler Lateral

Nükleus Nükleus

Soliter Traktusun Nükleusu Periakuaduktal

Gri Bölge Hipokampus

Lokus seruleus

Parabrakiyal Nükleus Medial Prefrontal Korteks, Singulat İnsula

Hipofiz

Adrenal bezler

Otonom yolaklar

Viseral aferentler Asosiyasyon demeti

KORKU DEVRESİ

(19)

Bilişsel Kurama Göre Panik Atağı

BELİRTİ VE DUYUMLAR

ANKSİYETE FELAKETLEŞTİRİCİ

İNANÇLAR

(20)

Bilişsel-Davranışçı Terapi

• Panik ataklarının bedensel duyumların felaketleştirerek yorumlanmasından

kaynaklandığını varsayan bilişsel model ve hiperventilasyonun nöbetlerin oluşumunda rol oynadığı görüşü temel alınır

• Bilişsel yanlış yorumlamaların düzeltilmesi ve

solunumun denetlenmesi esasına dayanır

(21)

İlaç Tedavisi

Başlangıç dozu Ort. doz Doz aralığı SSGİ

Fluoksetin 5-10 mg 20 mg 10-60 mg

Fluvoksamin 50 mg 100-150 mg 50-300 mg

Sertralin 25 mg 50-100 mg 50-200 mg

Paroksetin 10 mg 20-40 mg 20-60 mg

Sitalopram 10 mg 20-30 mg 20-60 mg

Essitalopram 5 mg 10-15 mg 10-30 mg

SNGİ

Venlafaksin 37.5 mg 75-150 mg 37.5-225 mg Duloksetin 30 mg 60-90 mg 30-120 mg

(22)

Fobik Bozukluklar

(23)

Fobilerin Tanımı

• Bir nesne ya da durum karşısında ortaya çıkan aşırı bir korku ve bu korkuya ikincil olarak

gelişen ısrarlı bir kaçınma davranışı

(24)

Fobilerin Klinik Özellikleri

• Anksiyete, bir nesne ya da duruma bağlıdır

• Korkunun boyutu, ortaya çıkışına neden olan uyaran ile açıklanamaz; gerçek durumla

orantısızdır

• Kişi, tepkisinin aşırı ve anlamsız olduğunun

tümüyle farkındadır

(25)

Fobilerin Gruplandırılması

• Fobiler klasik olarak 3 grupta ele alınır

– Agorafobi

– Özgül fobiler

– Sosyal fobi (Sosyal anksiyete bozukluğu)

(26)

Agorafobi

• Toplu bulunulan yerlerde olmaktan, kalabalıklara girmekten,

psikolojik güvenlik sağlayan çevre ve

insanlardan uzakta olmaktan korku duyma ve kaçınma

• Sıklıkla yanında birisinin varlığına gereksinim

duyma

(27)

Epidemiyoloji

• Sıklıkla erişkin yaşamın başlarında ortaya çıkar (çoğunlukla 20'li yaşlar)

• Kadınlarda daha sık

(28)

Agorafobik Durumlar

• Büyük bir mağaza ya da alışveriş yerinde olma

• Otobüs, tren, vapur, uçak gibi toplu taşıma araçlarıyla yolculuk etme

• Toplu olarak bulunulan ortamlarda, kalabalık içinde, işlek caddelerde olma

• Özellikle trafiğin sıkışık olduğu yerlerde arabayla yolculuk etme

• Köprüden geçme

• Kuyrukta bekleme

(29)

Agorafobi Tanı Ölçütleri (DSM-5)

A

.

Aşağıdaki iki ya da daha fazla durumdan belirgin korku ya da anksiyete duyma

(1) Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar)

(2) Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprüler)

(3) Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar) (4) Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma

(5) Tek başına evin dışında olma

B

.

Kişi, panik benzeri, aciz bırakan ya da utanç veren belirtiler geliştiği durumda, kaçmanın zor olabileceği ya da yardım

sağlanmayabileceği düşüncesiyle, bu durumlardan korkar ve kaçınır

(30)

C. Agorafobik durumlar hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır

D. Agorafobik durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır, bir eşlikçiye ihtiyaç duyulur ya da yoğun korku ile buna katlanılır

E. Korku ya da anksiyete, agorafobik durumların yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır

F. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya da daha uzun zamandır sürmektedir

G. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur

(31)

Özgül Fobiler

• Özgül nesne ya da durumla sınırlıdır

• Toplumda görülme oranı %2.7

• Sıklıkla çocukluk yaşlarında başlar

• Kadınlarda 2.5 kat daha fazla

• Özgül fobi hastalarının %15’inin son bir yılda

tedavi için başvurduğu saptanmış

(32)

Özgül Fobilerin Tipleri

• Hayvan tipi

– Yılan, fare, örümcek, kedi, köpek, böcekler

• Doğal çevre tipi

– Gök gürültüsü, şimşek, fırtına

• Kan-enjeksiyon-yara tipi

• Durumsal tip

– Kapalı yer, yükseklik, karanlık, uçak

• Yutma fobisi

(33)

Özgül Fobi Tanı Ölçütleri (DSM-5)

A. Özgül bir nesne ya da durum hakkında belirgin bir korku ya da anksiyete duyma

B. Fobik nesne ya da durum, hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır

C. Fobik nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun korku ya da anksiyete ile buna katlanılır

D. Korku ya da anksiyete, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır E. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya

da daha uzun zamandır sürmektedir

F. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur

(34)

Özgül Fobilerde Davranışçı Terapi

Alıştırma / üstüne gitme (exposure)

• Kaçınılan nesne ya da durumlar açığa çıkartılır

• Üzerine gidilecek hedefler, hasta ile birlikte belirlenerek, kolay olandan zora doğru sıralanır

• Hasta, belirlenen hedefler doğrultusunda, sistematik bir biçimde, kaçındığı nesne ya da durumların üstüne gider

• Tedavi programı, korku duyulan uyaranlara alışkanlık (habituation) gelişinceye kadar, aşamalı olarak

sürdürülür

(35)

Sosyal Anksiyete Bozukluğu

(Sosyal Fobi)

• Dikkatlerin üzerinde toplanabileceği ve kendisini zor durumda bırakacak şekilde davranacağı gibi gerekçelerle belirli sosyal ortamlarda

bulunmaktan korku duyma ve kaçınma

• Rezil olmak ya da gülünç duruma düşmekten korku duyulur

• Titreme, kızarma, terleme gibi bedensel belirtiler

(36)

Epidemiyoloji

• Yaygınlık oranı %10-15

• En sık çocukluk ya da erken ergenlikte başlıyor

• SAB hastalarının %80’inde başlangıç 20 yaşından önce

– En sık 13-18 yaş arasında başlıyor

• Klinik çalışmalarda her iki cinsiyette eşit oranda

(37)

Performans Korku ve Kaçınmaları

• Bir gruba sunum yapmak

• Önceden hazırlanmaksızın bir toplantıda konuşmak

• Topluluk içinde telefonla konuşmak

• Topluluk içinde yemek yemek, birşey içmek

• Başkaları önünde bir iş yapmak

• Başkaları izlerken yazı yazmak

• Yetenek, beceri ya da bilgi açısından sınanmak

(38)

Sosyal Etkileşim Korku ve Kaçınmaları

• Otorite konumundaki birisiyle konuşmak

• Arkadaş toplantılarına, partilere katılmak

• İyi tanımadığı birisiyle yüz yüze ya da telefonla konuşmak

• Yabancı kişilerle tanışmak

• İyi tanımadığı birisine aynı fikirde olmadığını söylemek

• Satın alınan bir malı iade etmek

(39)

SAB Performans Tipi

• Korku ve kaçınma, topluluk önünde konuşmak ya da etkinlik yapmakla sınırlı

• Performans korkuları, topluluk önünde düzenli sunum yapılması gereken iş, okul ya da akademik ortamlarda ortaya çıkabiliyor

– Müzisyenler, dansçılar, sanatçılar, sporcular, öğretim elemanları vb.

• Utangaçlıkla güçlü bir ilişkisi yok

• Güçlü psikofizyolojik yanıtlar veriyorlar ve korkularını

buna bağlıyorlar

(40)

SAB Tanı Ölçütleri (DSM-5)

A. Kişinin başkalarının muhtemel bakışlarına maruz kaldığı, bir ya da daha fazla sosyal durum hakkında belirgin korku ya da anksiyete duyması

B. Kişi, olumsuz olarak değerlendirileceği şekilde davranmaktan ya da anksiyete belirtileri göstermekten korkar

C. Söz konusu sosyal durumlar, hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır

D. Söz konusu sosyal durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun korku ya da anksiyete ile bunlara katlanılır

E. Korku ya da anksiyete, sosyal durumun yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır

(41)

SAB Tanı Ölçütleri (DSM-5)

F. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya da daha uzun zamandır sürmektedir

G. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur

H. Bir maddenin ya da başka tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz

I. Panik bozukluğu, beden dismorfik bozukluğu ya da otistik spektrum bozukluğu gibi başka bir ruhsal bozukluk

belirtileriyle daha iyi açıklanamaz

J. Başka bir tıbbi durum varsa, korku, anksiyete ya da kaçınma bu durumla ilişkisiz ya da aşırı bir düzeydedir

(42)

Bilişsel-Davranışçı Terapi

• Eleştirilme, dışlanma, aşağılanma, reddedilme gibi bilişsel düzeydeki endişeler açığa çıkartılır

• Korkularının temelinde yer alan olumsuz düşünceler, hastayla birlikte ele alınarak, düzeltilir

• Oluşturulan bilişsel değişiklikler, alıştırma gibi

davranışçı uygulamalarla pekiştirilir

(43)

SAB’de İlaç Tedavisi

Başlangıç dozu En yüksek doz SSGİ

Fluvoksamin 50-100 mg 300 mg

Fluoksetin 20 mg 60 mg

Sertralin 50 mg 200 mg

Paroksetin 20 mg 60 mg

Sitalopram 20 mg 60 mg

Essitalopram 10 mg 30 mg

SNGİ

Venlafaksin 75 mg 225 mg

Duloksetin 30-60 mg 120 mg

(44)

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

(45)

Yaygın Anksiyete

• Anksiyete, yaygın ve süreğen bir özellik gösterir

• Yaşam olaylarına tepki olarak ortaya çıkan, kısa süreli anksiyete durumları bu tanım içinde yer almaz

• Kişi, nedeni belirsiz bir endişe, kötü bir şeyler olacağı korku ve beklentisi içindedir

• Yaşanan sıkıntı ve huzursuzluk duygusu dış etkenlerle

açıklanamamakta, sıradan gündelik olaylar karşısında bile

yoğun bir anksiyete yaşanmaktadır

(46)

Epidemiyoloji

• YAB’nin yaşam boyu yaygınlığı: %5-6

• YAB, diğer anksiyete bozukluklarına göre daha ileri yaşta başlar

– Çoğu olguda 35-45 yaş arasında ortaya çıktığı, yaşlı populasyonda (55-85 yaş) sık görüldüğü biliniyor

• Erkek/kadın oranı yaklaşık 2/3

(47)

Klinik Özellikler - I

• Huzursuz ve gergin bir görünüm

• Sinirlilik, tedirginlik, yerinde duramama hali

• Belirli bir neden yokken, olabilecekler hakkında endişe ve üzüntü duyma

• Kas gerginliği belirtileri

– Seğirmeler, kas ağrıları (özellikle de baş, boyun ve sırtta ağrılar )

– El becerilerini bozacak bir düzeye varabilen el titremeleri

– Güçsüzlük, kolay yorulma

(48)

Klinik Özellikler - II

• Aşırı uyarılma hali

– Sıklıkla kendini diken üstünde hissetme, tepkilerde aşırılık

• Düşünceyi yoğunlaştırma zorlukları

• Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte

güçlük

(49)

Klinik Özellikler - III

• Bedensel belirtiler

– Özellikle avuç içlerinde belirgin olan terleme, ateş basması, ağız kuruluğu ya da tükrük salgısında

artma, yutma güçlüğü, boğazda düğümlenme hissi

– Soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, çarpıntı, kalp atım sayısında artma, bulantı, diyare, çeşitli

abdominal rahatsızlıklar, sık idrara çıkma – Kulak çınlaması, görmede bulanıklık, baş

dönmesi, uyuşmalar

(50)

Fiziksel Hastalıklarla Ayırıcı Tanı

• Sindirim, solunum, kardiyovasküler,

genitoüriner ve merkezi sinir sistemlerine

ilişkin birçok belirti, yaygın anksiyetenin

bedensel belirtileri olarak ortaya çıkabilir

(51)

YAB Tanı Ölçütleri (DSM-5)

A. En az 6 aylık bir sürenin çoğu gününde, birtakım olaylar ya da etkinliklerle ilgili olarak aşırı anksiyete ve endişe duyma

B. Kişi, endişesini kontrol etmekte zorlanır

C. Anksiyete ve endişeye, aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha fazlası) eşlik eder

(1) huzursuzluk ya da gergin ya da diken üstünde olma hissi (2) kolay yorulma

(3) düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin boşalmış gibi olması

(4) kolay kızma (5) kas gerginliği (6) uyku bozukluğu

D. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur

E. Bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz