ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE FARMAKOTERAPİSİ. Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

(1)

ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE

FARMAKOTERAPİSİ

Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel

Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

(2)

YAYGINLIK

• Çok yaygın

• BPB olanların yaklaşık yarısında yaşam boyu 1 AB var

Pavlova ve ark 2015

• Pek çoğunda birden fazla sayıda AB var

CANMAT 2012

(3)

40 çalışmanın metaanalizinde BPB’de

yaşam boyu AB prevelansı

%45

(4)

Cinsiyet

• Kadınlarda daha sık

Altshuler 2010

• Kadın-erkek fark yok

(5)

Zamanlama

• İlk epizodtan birkaç yıl önce

Duffy ve ark 2013

• Depresyonla ilişkili

Mantere ve ark 2010

• Ötimik dönemle yaşam boyu sıklık arasında farklılık yok

Tamam ve Özpoyraz 2002; Zutshi ve ark 2006; Albert ve ark 2008

• OKB depresif epizodlara eşlik eder

Strakowski ve ark 1998

• Sosyal fobi mani öncesinde olur, sonra geçer

Perugi ve ark 2001

(6)

Ötimik hastalarda anksiyete bozukluğu sıklığı %35

(7)

Ötimik dönemdeki AB

1.YAB 2.SAB

3.Özgül Fobi 4.OKB

(8)

2.

1.

3.

4.

Yaşam boyu AB

(9)

Bipolar I – Bipolar II arasında fark yok

(10)

Bipolar I – Bipolar II Karşılaştırması

(11)

Ötimik Bipolar X Kontrol Grubu

(12)

BP X Kontrol (Yaşam boyu)

(13)

BP X Kontrol (Yaşam boyu)

(14)

BPB ve AB Neden Birlikteler?

• Anksiyete depresyona eşlik eder

• Ortak çevresel faktörler

– Çocukluk çağı travmaları

– Erişkinlik dönemindeki stresli olaylar

• Düşük özgüven ikisi için de ortak bir faktör

• Genetik yatkınlık

– BPB olanların akrabalarında AB sıklığı fazla

(15)

BPB + AB = ??

• Daha erken başlangıç

• Daha fazla yineleme

• Daha şiddetli depresyonlar

• Daha yüksek oranda madde kullanımı

• Daha sık özkıyım girişimi

• Daha düşük yaşam kalitesi

• Tedaviye daha düşük yanıt

• Remisyona girmek için daha uzun süre ihtiyacı

• Erken relaps riski

• Daha fazla ilaç yan etkisi

• Tedaviye uyumsuzluk

Carter ve ark 2003; Henry ve ark 2003, Simon ve ark 2004; Sala ve ark 2012; Hawke e ve ark 2013;

Perlis ve ark 2004, Boylan ve ark 2004; Simon ve ark 2004; Gao ve ark 2010, Schaffer ve ark 2012, Simon ve ark 2004;

Gaudiano ve Miller 2005; O’Garro-Moore ve ark 2015, Henry ve ark 2003, Simon ve ark 2004; Goes ve ark 2012;

Thibodeau ve ark 2013; Schaffer ve ark 2015, Kauer-Sant’anna ve ark 2000, Schurhoff ve ark 2000; McElroy ve ark 2001

(16)

BPB + AB FARMAKOTERAPİSİ

• Çalışma sayısı yetersiz!

• Olgu serileri ve uzman görüşleri ön planda

• Çoğunda sendromik düzeyde AB değil

anksiyete bulguları üzerine etki araştırılmış

– Özgül AB ile ilgili çalışma çok az

• En sık kullanılan tedavilerin bile kanıt düzeyi düşük!!!

(17)

ANTİDEPRESANLAR

• Anksiyete bozukluğunun ana tedavisi

• BPB’de dalgalanmaya neden oluyor

– Özellikle gençlerde!

• Anksiyete bozukluğu süreğen

– Depresyondaki kısa süreli AD kullanımı gibi değil!

• RKÇ yok sayılır

• Geniş bir epidemiyolojik çalışmada:komorbid AB varlığı AD kullanımı için en önemli yordayıcı

Schaffer ve ark 2007

(18)

Paroksetin

Depresif BPB I/II anksiyete bulgularında gerileme

• Ketiyapin 300 mg /Ketiyapin 600 mg / Paroksetin 20 mg /plasebo

• N=740

• 8 haftalık çalışma

Anksiyete bulguları için paroksetin > plasebo

Depresif bulgular için:

ketiyapin > paroksetin ≈ plasebo

Manik kayma: paroksetin > ketiyapin

McElroy ve ark 2010

(19)

BENZODİAZEPİNLER

• Yaygın kullanım

– Özellikle klonozepam

– Akut duygudurum belirtileri üzerine olumlu etki

Winkler ve ark 2003, Sachs 1990, Morishita 2009

• Çalışma yok

• Riskler:

– Bağımlılık-kötüye kullanım riski – Anterograd amnezi

– Depresyonu tetikleme riski – Ataksi

– Disinhibisyon

CANMAT 2012, Pollack ve ark 1993

(20)

LİTYUM

Olgu serileri

• Bipolar bozukluk +OKB

– Lityumla gerileme

Raja ve ark 2004

• Lityum monoterapisi ile epizodik OKB’de gerileme

Swartz ve Shen 1999

(21)

VALPROAT

• Bipolar depresif epizodta, ÇK-RKÇ – VPA ≈ Plasebo

• Anksiyete bulgularında gerileme açısından

Ghaemi ve ark 2007

• Bipolar I depresif epizod ÇK-RKÇ – VPA > Plasebo

– Depresif yakınmaları 

– Anksiyete bulgularını  (bozukluk yok)

Davis ve ark 2005

• BPB II + PB

– 8 haftalık açık çalışma – Başka psikotroplar + VPA

– Panik atak sıklığında ve anksiyete bulgularında 

Baetz ve Bowen 1998

(22)

LAMOTRİJİN

• Remisyonda BPB+AB, lityuma eklendiğinde

– Olanzapin (5-10 mg) > Lamotrijin (50-200 mg)

• Olanzapin ortalama doz 7,7 mg

• Ltg ortalama doz 96,7 mg

– Öncesi-sonrası anksiyete puanlarına göre LTG de etkin

– 12 haftalık RKÇ – N=47

Maina ve ark 2008

(23)

Gabapentin

• 22 BPB hastası

– 12 hafta

– %60’ında subjektif anksiyetede azalma

Vieta ve ark 2000

• 43 depresif BPB hastası

– Anksiyete bulgularında gerileme – Depresif bulgularda gerileme – Ortalama doz 1270 mg

2 açık çalışmada da +bzd, DDD ve başka ilaçlar var

(24)

Okskarbazepin

• BPB idame tedaviye eklenmesi

– Okskarbazepin ≈ plasebo

• Anksiyete bulguları açısından

Vieta ve ark 2008

(25)

İKİNCİ KUŞAK ANTİPSİKOTİKLER

Olanzapin

• AB olanlarda remisyonda lityuma eklendiğinde

– Olanzapin (5-10 mg) > Lamotrijin (50-200 mg) – Bazal puanlara göre ikisi de etkin

Maina ve ark 2008

• Depresyonda anksiyete ve depresif bulguları

– Olanzapin+Fluok (6/25-50-12/50mg) > Olanzapin (5-20mg) > Plasebo

Tohen ve ark 2007

(26)

Ketiyapin

• 4 adet RKÇ’de BPB’de anksiyete bulgularında

– 300 mg ≈ 600 mg > plasebo

Lydiard 2009, Hirschfeld ve ark 2006, McElroy ve ark 2010, Young ve ark 2010

• BPB + YAB / PB

– Ketiyapin (186±100mg/gün) > VPA / Plasebo

Sheehan 2013

(27)

Aripiprazol

• BPB+OKB’de olumlu sonuçlar veren olgu serisi

Uğuz 2010

(28)

Risperidon

• ÇK-RKÇ’de plasebodan farksız

– BPB+YAB – BPB+PB – 8 hafta – N=111

– Risperidon 0,5-4 mg/gün

• Ortalama doz 2,5 mg

Shehan ve ark 2009

• Olumlu sonuç veren açık çalışmalar

(29)

Kanıt Düzeyi Psikotrop

(≥2 RKÇ ya da metaanaliz) 1 Ketiapin Olanzapin

(1RKÇ) 2 Valproat

Lamotrijin Paroksetin

Olanzapin +Fluoksetin komb.

(Prospektif açık çalışma, 3 n≥10)

Gabapentin Lityum Risperidon Aripiprazol

(anekdotlar, uzman görüşü) 4 Benzodiazepinler Pregabalin

CANMAT 2012

(30)

CANMAT 2012

(31)

CANMAT ÖNERİLERİ

• AB’na özgü tedavi başlanmadan önce yeterli duydurum dengeleyici girişimlerin yapıldığına emin ol!

• İKAP kullananlarda metabolik yan etkileri takip et!

• Antidepresan kullanımı iyi düşünülmeli

– SNRI’lar daha riskli

– Öyküsünü göz önünde bulundur!

(32)

BPB + Panik Bozukluğu

• Yaşam boyu sıklık %19

• Ötimik dönemde %5,1

• Genel populasyonda ise

– yaşam boyu/şimdiki PB sıklığı <2 kat

Kessler ve ark 2005

 Daha çok epizodlarla ilişkili

 Genetik bir yatkınlık mı var??

BPB akrabalarında PB sıklığı yüksek

PB varlığı BPB gelişmesi açısından öngördürücü

Birmaher ve ark 2002; Mackinnon ve ark 2002; Päären ve ark 2014

(33)

BPB + PB = ?

• Daha sık ve şiddetli depresif epizodlar

• Hızlı döngülülük

• Karma epizodlar

• İlk epizodun depresyon olması

• Eşlik eden diğer psikiyatrik hastalıklar

• Ailede DDB varlığı

Goodwin ve Hoven 2002, Forty ve ark 2009, Frank ve ark 2002, MacKinnon ve ark 2003, Toniolo ve ark 2009, Mula ve ark 2008, Dilsaver ve Chen 2003

(34)

BPB + PB Tedavisi

• BPB + YAB / PB

– Ketiyapin (186±100mg/gün) > VPA / Plasebo

Sheehan 2013

• VPA ile 3 yıllık açık çalışmada olumlu sonuçlar (N=35)

– TCA/paroksetin kullanan BPBII + PB – VPA ortalama doz 687 mg/gün

– %89 remisyon

• %49 relaps

• Olanzapin eklenmesi ile PB’si düzelen BPBII olgusu

Sepede ve ark 2011

(35)

BPB + PTSB

• %16-39 oranında birliktelik

Merikangas ve ark 2007, Otto ve ark 2004

• İlişkili olduğu durumlar:

– Çocuklukta cinsel taciz – Erişkinlikte cinsel saldırı

– Bir yakınının ölümüne şahit olmak

Schaffer ve ark 2012

(36)

BPB ve Travma Riski

• Çocukluk çağı travma riski yüksek

• Ailede BPB olma olasılığı yüksek

– Çocuklukta travma riskini artırıyor

Brown ve ark 2005, Romero ve ark 2009, Goldstein ve ark 2005

• Mani ve hipomanide dürtüsel davranışlar

Kennedy ve ark 2002

(37)

BPB + PTSB Tedavisi

• Çalışma yok

• Basamaklı yaklaşım

1. DDD

• Lityum

• AP

– İKAP’ların AD’ler ile kullanımı PTSB’de etkin

• Antikonvulzanlar

– PTSB’de etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlı

• + Bzd

– Duygudurum stabilleşene kadar gerekli vakalarda

CANMAT 2012

(38)

BPB + PTSB Tedavisi

• Duygudurum stabilleşince

– DDD ± SSRI/SNRI

• AD kullanımında çok dikkatli olunmalı

CANMAT 2012

(39)

SON SÖZ

Tedaviye karar verirken

• Anksiyete bozukluğunun hastanın hayatına etkisi ne kadar?

• Bipolar bozukluğun seyri nasıl?

(40)

CANMAT 2012 Önerileri

Birinci sıra:

• Gabapentin

• Ketiyapin İkinci sıra:

• Valproat

• Lamotrijin

• Paroksetin

• Olanzapin

• Olanzapin +Fluoksetin

Üçüncü sıra:

• Lityum

• Risperidon

• Aripiprazol

• Pregabalin

• Orta-uzun etkili benzodiazepinler

(41)

ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE FARMAKOTERAPİSİ. Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD