ANKSİYETE BOZUKLUKLARI. Prof. Dr. Ahmet Ünal İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Prof. Dr. Ahmet Ünal İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Psikiyatri AD

Korku ve Anksiyete

 Anksiyete ve korku sık olarak karşılaşılan duygular

 Özgül bilimsel anlamları olmakla birlikte sıklıkla birbiri yerine kullanılırlar

 Korku, bilinen bir dış tehlikeye karşı ortaya çıkan fizyolojik ve duygusal yanıtları tanımlar

 Anksiyete ise, belirtileri korkuya benzeyen ancak nedeni belirlenemeyen veya nedeni bilinçdışı olan belirtileri tanımlar

 Anksiyete subjektif bir beklenti hissi, dehşet, endişe veya bir felaketin yaklaştığı duygusu ile belirlidir

 Olgularda değişik derecelerde otonomik uyarılma ve tepkisellik vardır

 Anksiyete “tetikte olunması” için gelen bir uyarıdır

 Yaklaşan tehlikeler için uyarmakta ve kişinin tehdit öğesi ile baş etmek üzere önlem almasını sağlamakta

 Anksiyete; bilinmeyen, içten gelen, belirsiz ya da kökeni iç çatışmaya dayalı olan bir tehdide karşı gösterilen tepkidir

 Koku da benzeri bir uyarıdır; ancak korku dışarıda bulunan, bilinen, açık seçik olarak tanımlanabilir ve kökeni iç çatışmaya dayalı olmayan bir tehdide karşı gösterilen tepkidir

 Korku ile anksiyetenin ayırt edilebilir bir yönüne örnek:

 Karşıdan karşıya geçerken hızla gelmekte olan bir arabayı görünce korkma

sırasında yaşanan duygu ile, ilk kez girilen yabancı bir ortamda bulunmaktan ötürü duyulan, tanımlanması zor rahatsızlık duygusu (anksiyete), birbirinden çok farklıdır

 Bu iki duygusal tepki arasındaki farklardan biri de korkunun akutluğu ve anksiyetenin kronikliğidir

 Anksiyetenin,

 Psikolojik (bilişsel “başkaları benim dehşet içinde olduğumu anlayacak”) ve

 Somatik (fizyolojik duyumların farkında olma) olmak üzere iki bileşeni vardır

 Psikolojik bileşen kişiden kişiye büyük ölçüde değişir

 Kişilik ve başa çıkma düzenekleri tarafından önemli ölçüde etkilenir

 Somatik belirtilerin ifadesi de değişkenlik gösterir

 Bazı hastalarda çarpıntı ve terleme gibi kardiyovasküler semptomlar olur

 Bazılarında bulantı, kusma, boşluk duygusu, midede “kelebekler uçuştuğu”, içinde bir şeylerin

“pır pır ettiği” duygusu, gaz ağrıları, hatta diyare gibi gastrointestinal semptomlar olur

 Kimisinde ise sık idrara çıkma belirtisi olur

 Kimisinde de yüzeysel solunum ve göğüste sıkışma duygusu olur

 Tüm bunlar otonom tepkilerdir

 Bazı hastalarda kas gerginliği önde gelir ve bu kişiler kas katılığından ya da spazmından, baş ağrısından ve boyun tutukluğundan yakınırlar

 Anksiyete düzeyi, panik düzeyinde yoğun anksiyete ile hafif belirtiler arasında değişkenlik gösterir

 Seyri; önemli ölçüde değişmektedir

 Süresi; saniyeler ile aylar-yıllar arasında değişebilir

 Beklenmedik biçimde ani olarak ortaya çıkan, kısa süreli yoğun anksiyete panik atağı adını alır

 Özel durumlarda ortaya çıkıyorsa fobi veya durumsal anksiyete adını alır

 Normal ve patolojik anksiyete arasındaki sınırlar kesin değildir

 Birçok tıbbi durum ve psikiyatrik hastalıkta anksiyete önemli bir belirtidir

 Herhangi bir tıbbi durum anksiyete nedeni olabilir

 İlaçlar ve çeşitli yiyecekler – özellikle kafein ve alkol – anksiyeteyi uyarabilir

Stres, Çatışma ve Anksiyete

 Bir olayın stresli olarak algılanıp algılanmaması, olayın yapısına ve kişinin bu olayla baş etme ve savunma mekanizmalarına bağlıdır

 Kişinin algılama, düşünme, dış olaylara ve iç dürtülerine göre davranma işlemleri egonun işlevleri kapsamındadır

 Egosu uygun bir biçimde işlevselliğini sürdüren kişi, dış dünya ile iç dünyası arasında bir denge kurmuştur

 Ego işlevini yerine getiremezse ve dengesizlik yeterince uzun sürerse kişinin kronik anksiyetesi olur

 İster bu dengesizlik dış dünya baskıları ve hastanın egosu arasında olan bir “dış dengesizlik” olsun

 İsterse hastanın dürtüleri (örn. agresif, cinsel dürtüler ya da bağımlılık dürtüleri) ile vicdanı arasında olan bir “iç dengesizlik” olsun

 Söz konusu bu dengesizlik bir çatışma doğurur

 Dış olayların neden olduğu çatışmalar kişilerarası çatışmalar

 İç olayların neden olduğu çatışmalar intrapsişik çatışmalar adını alır

 Bu iki tür çatışma bir arada bulunabilir

 DSM 5’de anksiyete bozuklukları aşağıdaki şekilde sınıflandırılmaktadır:

1. Ayrılık anksiyetesi bozukluğu 2. Seçici mutizm

3. Panik bozukluğu 4. Agorafobi 5. Özgül fobi

6. Sosyal anksiyete bozukluğu 7. Yaygın anksiyete bozukluğı

8. Başka belirlenmiş anksiyete bozukluğu

9. Başka tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu 10. Madde veya ilaç ile oluşan anksiyete bozukluğu 11. Belirlenmemiş anksiyete bozukluğu

 Anksiyete bozuklukları

- Yaşanan belirtiler, hastalığın seyri ve ortaya çıkaran etkenlerle birbirinden ayrılırlar

 Anksiyete bozukluklarının tanı koymamızı sağlayan belirtileri

- Panik atakları, beklenti anksiyetesi, yaygın anksiyete, kaçınma davranışlarıdır

PANİK BOZUKLUĞU

 Panik bozukluğu, kendiliğinden ortaya çıkan, beklenmedik panik ataklarının olması ile kendini gösterir

 Panik atakları, oldukça kısa süren, yoğun anksiyete dönemleridir ve palpitasyon, takipne gibi somatik semptomlar buna eşlik eder

 Panik atakları olan hastalar çoğu zaman kardiyoloji polikliniklerine başvurdukları için bu bozukluğun semptomlarına ya ciddi bir durum varmış gibi yanlış tanı konur (MI gibi), ya da bunlar “histerik semptom” olarak görülür

 Panik bozukluğu olan hastaların panik ataklarını yaşama sıklığı çok değişken

 Tek bir gün içinde birçok panik atağı olan bir hasta olabileceği gibi bir yıllık bir dönem içinde sadece birkaç atağı olan hastalar da olabilir

 Panik bozukluğuna çoğu zaman agorafobi, yani genel yerlerde tek başına olmaktan korkma eşlik eder

 Bu tür yerler, özellikle, kişi bir panik atağı yaşarsa hızlı bir çıkış yolu bulmasının zor olacağı yerlerdir

 Panik atakları çok çeşitli psikiyatrik bozukluklarda (özgül fobi, sosyal fobi, TSSB ve

depresif bozukluklar gibi) ve tıbbi durumlarda (madde yoksunluğu ya da entoksikasyonu

Sıklık ve Yaygınlık

 Yaşamboyu prevalans %4.7 kadar

 Kadınlarda 2-2.5 kat daha fazla

 Sıklıkla 15-30 yaş arasında başlar

 40 yaştan sonra ortaya çıkan panik ataklarında depresyon veya tıbbi nedenler akla gelmeli ve araştırılmalıdır

 Panik olgularının %85’i başlangıçta birinci basamakta çare arıyor

 Diğer kliniklere ve acil servislere başvurma olasılığı yüksek

 Vestibuler bozukluk nedeniyle başvuran hastaların %15’inin

 Kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların %16’sının

 Hiperventilasyon nedeniyle hastaneye başvuranların %35’inin panik bozukluğu hastası olduğu bildirilmiştir

Nedenleri

Biyolojik Etkenler

 Genetik

 Ailesel kümelenme bulunmakta

 Bu olguların birinci derece akrabalarında panik olasılığı normal toplumdan 4-5 kat daha fazla

 Noradrenerjik sistem

 Çeşitli araştırmalarda panik bozukluğunda merkezi noradrenerjik sistemin aşırı etkin olduğunu gösteren sonuçlar alınmıştır

 Serotonerjik sistem

 Korku ve savunma yanıtlarının düzenlenmesinde rol alan serotonerjik sistem işlevlerinde aksama görülmekte

 GABA sistemi

 Benzodiazepin-GABA sisteminin işlevlerinde azalma olduğu saptanmış

 Panik bozukluğunda nörobiyolojik çalışmaların sonuçları, nöroinhibitör mekanizmaların rolüne dikkati çekiyor

 Panik bozukluğunda, frontal korteksten limbik bölgelere giden inhibitör girdilerin,

“korku devresi”nin merkezinde yer alan amigdalanın etkinliğinin kontrol dışı kalmasına ve anksiyetede bir artmaya neden olacak şekilde kesintiye uğradığı düşünülmekte

Bilişsel Model

 Panik ataklarının bazı bedensel duyumların felaketleştirilerek yanlış yorumlanmasından kaynaklandığı varsayılmakta

 Yanlış yorumlanan duyumlar esas olarak, normal anksiyete durumlarında ortaya çıkan baş dönmesi, çarpıntı, nefes alma güçlüğü gibi bedensel belirtiler

 Felaketleştirerek yanlış yorumlama, çarpıntıları olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görmek gibi, bedensel

duyumların gerçekte olduğundan daha tehlikeli algılanması olarak ifade edilmekte

Belirti ve Bulguları

 Ani olarak ortaya çıkan fizyolojik belirtilerle birlikte, yönelim bozukluğu, delireceği, kontrolünü kaybedeceği, öleceği korkusu yaşanır

 Ataklar 5-10 dakika içinde ani olarak başlar, genellikle 30 dakikayı aşmaz

 Nadiren bir saati geçer

 Ataklar kendiliğinden sonlanır

 Ataklar yineleyebilir

 Bazen halka açık yerlerde, bazen evde, bazen de uykudan uyanırken ortaya çıkar

 Ataklar belirli saatlerde gelebilir, kişiyi uykudan uyandırabilir

 Hastalarda derin bir korku ve endişe duygusu, boğulma hissi, baş dönmesi, kontrolünü kaybedeceği-delireceği korkusu, ölme korkusu, çarpıntı, kalbin küt küt atması, ateş basması, ağır hasta olacağı korkusu, bayılma hissi, bayılma, titreme, göğüs ağrısı,

abdominal rahatsızlık, uyuşukluk, depersonalizasyon ve derealizasyon belirtileri olasıdır

 Panik olgularında normal anksiyete olgularında izlenmeyen katastrofik bir nitelik vardır

 Ataklar arasında hasta göreceli olarak belirtisizdir

 Atağın yineleyeceği kaygısı, beklenti anksiyetesi olarak bilinir

 Yorgunluk ve baş ağrısı belirtilere eşlik eder

 Bazı olgularda irritabl kolon belirtileri olabilir

 Abdominal kramp, diyare, kabızlık, bulantı, geğirme, aşırı gaz, disfaji izlenebilir

 Hastaların yaklaşık %40’ında GIS belirtileri ortaya çıkar

 “Midede kelebekler varmış gibi” hissedilen bir duygu biçimindedir

 İlk atak sıklıkla 20-30 yaşları arasında başlar

 Son 6 ay içinde önemli bir stres etkeni sık izlenen bir durumdur

 Yaklaşık bir yıl içinde hemen tüm olgularda agorafobi gelişir

 Olguların yaklaşık %90 kadarında beklenti anksiyetesi gelişir

 Hafif olgular yardım aramayabilirler

 Olguların önemli bir bölümü başlangıçta birinci basamakta çare ararlar

Tıbbi Hastalıklarla Ayırıcı Tanı

 Birçok ilaç ve tıbbi durumun panik belirtilerini taklit edebileceği unutulmamalı

 Bu klinik durumlara ait laboratuvar testleri kuşku duyulan olgularda yapılmalıdır

 Yapılması gerekli ilk laboratuvar incelemeleri; CBC, elektrolitler, açlık kan şekeri, kan kalsiyum düzeyi, karaciğer fonksiyon testleri, üre ve kreatinin düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri, TİT ve EKG

 Yaşamı tehdit eden bir durumun olmadığı anlaşıldığında hastada panik bozukluğunun olabileceği düşünülmelidir

 Özellikle kardiyak risk etkenleri olan hastalarda (obezite ve hipertansiyon gibi) göğüs ağrısı semptomları daha ileri kardiyak incelemelerin yapılmasını gerekli kılar

 Atipik nörolojik semptomların bulunması, hastada TLE, MS ya da yer kaplayan beyin lezyonlarının olma ihtimalini düşündürür ve tanı koymak için EEG, MR gerekebilir

 Düşük bir olasılıkla da olsa hastada karsinoid sendrom ya da feokromasitoma olabilir, bunların araştırılması sırasında serotonin metabolitlerine ya da katekolaminlere

bakılması için 24 saatlik idrar örneği alınır

Tablo 1. Panik belirtilerine neden olan ilaçlardan bazıları

I- Psikotrop olmayan ilaçlar

Sempatomimetikler

• Epinefrin

• Norepinefrin

• İzoproterenol

• Levodopa

Çeşitli diyet ilaçları ve ksantin türevleri

• Aminofilin

• Teofilin

• Kafein

Antiinflamatuar ilaçlar

• İndometazin Serotonerjikler

• Fenfluramin Diğer

• Nikotin

• Ginseng kökü

Tablo 1. Panik belirtilerine neden olan ilaçlardan bazıları

II- Psikotrop ilaçlar

Benzodiazepinler Antikolinerjikler İlaç yoksunluğu

• Sedatif hipnotikler

• Benzodiazepinler

• Antiparkinson ilaçlar Uyarıcılar

• Metilfenidat III- Alkole bağlı sendromlar

• Alkol intoksikasyonu

• Alkol yoksunluğu

• Disülfiram-alkol etkileşmesi IV- Diğer ilaç kötü kullanımları

• Sempatomimetikler

• Kokain

• D-amfetamin

• Marihuana

Tablo 2. Panik belirtilerine neden olan tıbbi durumlardan bazıları

I- Kardiyopulmoner hastalıklar

• Akut astma

• Atrial mikzoma

• Hipertansiyon

• Konjestif kalp yetmezliği

• MVP

• KOAH II- Endokrin bozukluklar

• Cushing sendromu

• Diyabetik ketoasidoz

• Feokromasitoma

• Hiperparatiroidi III- GIS bozuklukları

• Pankreatik kolera, diğer epizodik diyareler

• Parazitik enfestasyon IV- Enfeksiyon hastalıkları

• Menenjit V- Metabolik bozukluklar

Seyir ve Sonlanım

 Panik bozukluğunun ortalama başlangıç yaşı 20-24

 Olguların az bir kesiminde çocukluk yıllarında başlar ve 45 yaşından sonra başlaması olağandışı bir durumdur, ancak böyle bir durum olabilir

 Tedavi edilmezse, olağan gidişi süreğenlik gösterir, ancak alevlenmeleri ve yatışmaları olur

 Yalnızca az bir kesiminde, sonraki birkaç yıl içinde depreşme olmadan tam yatışma olur

 Panik bozukluğunun gidişi, özellikle diğer kaygı bozuklukları, depresif bozuklular ve madde kullanım bozuklukları ile olmak üzere, çok değişik başka bozukluklarla kötüleşebilir

Tedavi

 SSRI’lar, SNRI’lar, TSA’lar

 SSRI’lar karaciğerde metabolize olduklarından dolayı karaciğer hastalığı olan hastalarda doz ayarlaması mutlaka yapılmalıdır

 Antidepresanlarla tedavinin başlıca amaçları;

- Panik ataklarının şiddetini ve sıklığını azaltmak - Beklenti anksiyetesini azaltmak

- Eşlik eden depresyonu tedavi etmektir

 Alprazolam da yüksek oranda etkindir

 Klinik etki de antidepresanlara göre daha çabuk başlar

 Benzodiazepinler atakların önlenmesi yanında beklenti anksiyetesini de azaltırlar

 Kötü kullanım olasılığı ve tolerans gelişimi nedeniyle ilk seçenek olmamalı

 Ağır olgularda tedavinin başında kullanılmaları uygundur

 β adrenerjik blokerler (propranolol, metoprolol) kalp hızında artış, aritmi, terleme ve tremor gibi otonomik belirtileri kontrol etmede etkin olur

 Tedavi en az bir yıl sürmelidir Diğer tedaviler:

 Bilişsel-davranışçı tedavi

 Gevşeme teknikleri

 Solunum eğitimi

AGORAFOBİ

 Kendini rahatsız hissettiğinde (panik atağı olması durumunda) yardımın gelmeyeceği veya mahcup düşeceği durumlarda bulunmaktan korkma olarak tanımlanabilir

 Anksiyete uyaran alanlar sıklıkla halka açık ve sosyal alanlar

 Kalabalık yerler, yoğun trafik, köprü, asansör gibi durumlar

 Toplu ulaşım araçlarına binemezler

 Tüneller, köprüler, asansör, kuaför, berber, diş hekimi koltuğu vb katlanılması güç yerlerdir

 Evde yalnız kalamazlar

 Bir panik atağının ardından agorafobi gelişmesi sık izlenen bir durumdur

 Fobik ortamlarda izlenen belirtiler; baş dönmesi, derealizasyon, gayta ve idrar kontrol edememe, solunum zorluğu gibi anksiyete belirtileridir

 Sık olarak da panik ataklarına karşı öğrenilmiş bir yanıt olarak gelişir

 Anksiyete arttıkça kişi eve bağlı kalmaya başlar

 Klinik olarak panik atakları ile birlikte veya panik atakları olmadan olabilir

ÖZGÜL FOBİLER

 Fobi; özgül bir nesne, eylem ve durumdan kaçmaya zorlayan yoğun, yineleyen, mantıklı olmayan korkuları belirtir

 Fobiler normal korkulardan yoğunluk, süre, mantık dışılık ve yeti kaybına neden oluşu ile ayrılırlar

 Yeti kaybı fobik durumdan kaçınma ile ilgilidir

 Bu sözcüğün kökeni eski Yunanca’daki “phobos” sözcüğü

 Korku ve panik anlamına gelmektedir

 Tıbbi terminolojiye 2000 yıl önce Roma’da girmiştir

Görülme Sıklığı

 Toplum örneklemlerinde

 Yaşam boyu prevalans hızları %10’la 11.3 arasında

 Kadın/erkek oranı yaklaşık 2/1

 Hayvan korkusu çocukluk döneminde, yaralanma korkusu ergenlik ve erken erişkinlik döneminde başlar

Nedenleri

 Özgül fobilerin ailesel olduğu konusunda kanıtlar var

 Yaralanma ve kan korkusunda ailesel ilişki daha güçlüdür

 Basit fobiklerin akrabalarında bu hastalığın görülme olasılığı 3-4 kat daha fazla Psikanalitik Görüş

 Psikanalitik görüşe göre fobiler, çözülmemiş ödipal çatışmaların bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır

 Fobik hastalarda birinci derecede kullanılan savunma mekanizması “yer değiştirme”dir

 Yer değiştirme, tehlikeli bir dürtünün, dışarıda bir dürtüyü temsil eden özel bir duruma yansıtılması yoluyla gerçekleştirilmektedir

 Fobik nesne ya da durum bir yandan çatışmanın birincil kaynağını temsil ederken, diğer yandan “yer değiştirme” ve yanı sıra devreye girebilen “karşıtına çevirme” gibi

mekanizmalar, dürtüsel çatışma ile bilinçdışı özel bir anlam taşıyan korkulan durumlar arasındaki bağlantıyı gizli hale getirir

 Bu şekilde uygun bir fobinin gelişmesiyle, özgürlüğün belli derecelerde kısıtlanmasına karşın, dürtüsel tehlikenin bir dış tehlike haline dönüştürülmesi ve anksiyeteden uzak kalınabilmesi mümkün olabilmektedir

Öğrenme Kuramı

Klasik koşullama modeli

 1920’de Watson ve Rayner, korku ve fobilerin ortaya çıkışını, küçük bir çocuk üzerinde yaptıkları deneylerle açıklamaya çalışmışlar

 Bu deneysel çalışmalarda küçük Albert’in, gong sesiyle birlikte sıçanın varlığında, sıçanlara ve beyaz tüylü nesnelere karşı yoğun bir korku geliştirdiği bildirilmiştir

 Bu ve benzeri çalışmalardan elde edilen bulgularla, birçok kişinin korku ve fobilerinin, koşullanmış korku yanıtlarının basit bir sonucu olduğu varsayımı ortaya atılmıştır

Daha sonra yapılan araştırmalarda ise, klasik olarak koşullanmış korkuların, korkuyu yaşayan

Belirti ve Bulgular

 Özgül fobiler sıklıkla 20 yaştan önce başlar

 Özgül nesne ya da durumlarla sınırlı fobilerdir

 Bu tip bir bozuklukta kişi, belli bir nesne ya da durumun varlığında aşırı ve o duruma uygun olmayan bir anksiyete yaşar

 Fobik uyarandan kaçınma eğilimi çok kuvvetlidir

 Fobik nesne ya da durumla karşılaşma olasılığı beklenti anksiyetesine neden olur

 Fobik uyaranla her karşılaşma kaçınılmaz olarak ani bir anksiyete yanıtına neden olur

 Bu durum kimi zaman panik atağı şeklini de alabilir

Özgül Fobi Alt Tipleri

Hayvan (örn. örümcekler, böcekler, köpekler) Doğal çevre (örn. yükseklikler, fırtınalar, su)

Kan-iğne-yaralanma (örn iğneler, sağlıkla ilgili girişimler) (Kan korkusu, iğne ya da kan verme korkusu, sağlıkla ilgili bir işlem korkusu ya da yaralanma korkusu) Durumsal (örn. uçaklar, asansörler, kapalı yerler)

Diğer (soluğun tıkanmasına ya da kusmaya yol açabilen durumlar; çocuklarda, örn. yüksek sesler ya da özel giysili kişiler)

 Sık görülen özgül fobiler arasında, çeşitli hayvanlardan (fare, örümcek, yılan, kedi, köpek), yüksekten, gök gürültüsü ve şimşekten, karanlık ve kapalı alanlardan, uçak yolculuğundan, kan görmekten ve enjeksiyon gibi tıbbi girişimlerden korku sayılabilir

 Bu olgular diğer fobi türlerine göre daha az tedavi ve yardım ararlar. Bunun iki önemli nedeni vardır:

 Özgül fobilerde kendiliğinden düzelme olasılığı daha yüksektir

 İkinci neden de bu fobilerde kaçınma davranışı daha kolaydır

Gidiş ve Sonlanım

 Özgül fobilerin başlaması için hazırlayıcı etkenler arasında;

 Travmatik olaylar (bir hayvanın saldırısına uğrama ya da küçük bir odada kapalı kalma gibi)

 Korkulacak durumlarda ortaya çıkan beklenmedik panik atakları

 Başkalarının travmayla karşılaşması ya da korktuklarını göstermeleri (başkalarının yüksek bir yerden düşmesini ya da belli hayvanlardan korktuklarını gözlemek gibi)

ve

 Bilgi aktarımı (belli bir takım hayvanların tehlikeli olduğu konusunda ana-babanın yaptığı sürekli uyarılar ya da gazetelerin uçak kazalarıyla ilgili yazıları gibi) vardır

 Korkulan nesneler ya da durumlar daha çok, gerçekten tehlikeli olan ya da insanın

 Tedavi edilmeyen olgular süreğen ve dalgalanan bir seyir gösterir

 Çocukluk çağı ve erken ergenlik döneminde başlayan özgül fobiler düzelme ve kaybolma eğilimi gösterirler

 Belirtilerin başlamasından beş yıl sonra olguların yaklaşık yarısı belirtisiz olmakta

 Ergenlik döneminden sonra başlayan fobiler uzun süre devam eder

 Erişkinlik dönemine uzanan fobiler nadiren remisyona girer (olguların yaklaşık %20’si)

 Özgül fobilerin büyük bir çoğunluğu, çocukluk ya da ergenlik yıllarında gelişirse de, çoğu kez örseleyici bir yaşantının sonucu olmak üzere, herhangi bir yaşta da özgül fobi

gelişebilir

 Sözgelimi, soluğun tıkanması fobisi, herhangi bir yaşta, soluğun tıkanacak gibi olduğu bir olaydan sonra gelişir

Tedavi

I. Davranışçı tedavi:

 İlk tercih davranışçı tedavilerdir Bu tedavide;

Yüzleştirme (flooding).

 Doğrudan sıkıntı oluşturan en şiddetli uyaranla karşılaştırmadır

 İmgesel veya yaşayarak olabilir

 “İmgesel karşı karşıya gelme”de (imaginal flooding, implosion therapy) hastalar artık korku

duymayacakları an gelene dek, bir süre, anksiyete doğuran fobik uyaranın simgesiyle karşılaştırılır

 “Yaşayarak karşı karşıya gelme” (in vivo flooding), hastaların gerçek fobik uyaranın kendisiyle karşılaştırılması durumunda benzer anksiyeteyi yaşamasını gerektirir

Sistematik duyarsızlaştırma (imaginal desensitization) Alıştırma (exposure)

II. Farmakoterapi:

 İlaç tedavilerinin yararı kısıtlıdır

 İlaçların davranışçı yaklaşımlarla yaşanması istenen sıkıntıyı engelleyerek tedavinin etkisini sınırlayacağı için zararlı olduğunu ileri süren araştırmacılar bile vardır

 Eşlik eden anksiyete tedavi uyumunu bozuyorsa bazı ilaçlar verilebilir:

 Düşük dozda benzodiazepinler

 Beta blokerler

 Antidepresanlar

 Tam iyileşme olsa bile nüks ihtimali yüksektir

SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU

 Başlıca özelliği, kişinin başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu toplumsal durumlarda belirgin ya da yoğun bir kaygı duyması

 Kişi, bu gibi toplumsal durumlarda kalınca, olumsuz bir biçimde değerlendirilecek olmaktan korkar

 Tedirgin, yetersiz, bön, salak, sıkıcı, göz korkutucu, kirli ya da sevimsiz biri olarak yargılanacak olmaktan ötürü kaygı duyar

 Belirli bir biçimde davranmaktan ya da görünmekten ya da kızarma, titreme, terleme,

kekeleme ya da bakakalma gibi kaygı belirtileri göstermekten, dolayısıyla başkalarınca olumsuz bir biçimde değerlendirilecek olmaktan korkar

Görülme Sıklığı

 SAB’ın yaşam boyu yaygınlığı %2.4-13 arasında değişen oranlarda

 Onlu yaşlarda başlar, ortalama başlama yaşı 15.5

 25 yaşından sonra nadiren başlar

 18-29 yaşları arasında en sık tedaviye başvururlar

 Eğitim düzeyi düşük olanlarda, bekar ve sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda sık

 Kadınlarda daha fazla

 Kadın erkek oranı 1.5-2/1

 Sıklıkla diğer fobik bozukluklarla birliktedir

Nedenleri

 Sosyal fobiklerin akrabalarında sosyal fobi görülme olasılığı genel topluma göre üç kat daha fazla

 Çevresel nedenlerden de etkilenmekte

 Yaygın SAB’da genetik etkinin daha fazla olması güçlü bir olasılık Bilişsel Görüş

 Bilişsel modele göre, sosyal fobiklerde görülen olumsuz düşünceler üç kategoride ele alınabilir:

 Sosyal performans için aşırı yüksek standartlar (herkesin onayını almalıyım, kimsenin anksiyeteli olduğumu anlamasına izin vermemeliyim vb)

 Sosyal değerlendirmeyle ilgili koşula bağlı inançlar (hata yaparsam reddedilirim; farklı bir düşünce ortaya koyarsam akılsız olduğumu düşünürler vb)

 Kendine ilişkin koşula bağlı olmayan inançlar (çekici değilim, yetersizim, farklıyım, sıkıcıyım, hoşlanılmayan bir insanım vb)

Belirti ve Bulgular

 Birçok kişi belirli sosyal durumlarda geçici olarak anksiyete yaşayabilir

Toplumda sosyal anksiyetenin tarandığı bir çalışmada;

 Kalabalık önünde konuşmanın en korkulan durum olduğu saptanmış (%55)

 Bunu, tanıdık kişilerden oluşan küçük bir grup önünde konuşmak, otorite konumundaki kişilerle görüşmek, sosyal toplantılara katılmak, yabancılarla konuşmak ya da yeni insanlar tanımak, başkalarının önünde yemek yemek ya da yazı yazmak izlemiş

 Sosyal ortamlarda yaşanan huzursuzluk ile klinik düzeydeki sosyal anksiyete arasındaki ayrımı belirlemek her zaman kolay olmamakta

 Bu gibi durumlarda;

 Yaşanan anksiyetenin şiddeti

 Tüm sosyal fobi olguları performansları ile ilgili korku yaşarlar

 Başkalarının önünde yemek yerken boğulacakmış gibi olma, genel tuvaletleri kullanamama vb belirtiler vardır

 Müzik aletlerini kullanamazlar, başkalarının yanında şarkı söyleyemezler

 Alay edileceği korkusu ile başkalarının yanında yüzemezler

 Başkalarının eleştirileri karşısında ciddi korkular yaşarlar

 Kitle önünde konuşamazlar

Belirtiler üç temel gruba ayrılabilir:

Fiziksel belirtiler:

 Bunlar terleme, çarpıntı, bulantı, ishal, kas seğirmeleri, ağız kuruluğu, sarsaklık, titreme, yüz kızarması, kekeleme, baş dönmesi, nefes darlığı gibi anksiyetenin somatik belirtileridir

Bilişsel belirtiler:

 Mahcup olacağı, aşağılanacağı veya olumsuz bir eleştiri olacağı korkusu temel bilişsel semptomlardır Davranışsal semptomlar:

 Sosyal durumlardan kaçma, pasif kalma olur

 Buna bağlı olarak kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozulur



Sosyal fobisi olan kişiler, çoğu zaman, sınav kaygıları ya da sınıf içi katılımdan

kaçınmaları nedeniyle okulda yeteri bir başarı gösteremezler

Gidiş ve Sonlanım

 Sosyal fobilerin çoğu aylar-yıllar içinde gelişir, yıllarca sabit kalarak orta yaşlarda yavaş bir biçimde azalır

 Mesleki ve sosyal işlevsellik önemli ölçüde etkilenir

 Yaygın tip daha erken başlar

 Erişkin dönemde başlaması seyrektir

Tedavi

 Farmakolojik tedavi ve BDT etkindir

 Bu iki tedavi yönteminin birlikte kullanımı tedavinin başarısını artırır Farmakolojik tedavi

 SSRI’lar, Venlafaksin ve diğer SNRI’lar

 Performans anksiyetesini kontrol etmek için β blokörler

 Moklobemidin etkinliği de kanıtlanmıştır

Bilişsel-Davranışçı Terapi

 Tedavide öncelikle, SAB’li kişinin, eleştirilme, olumsuz değerlendirilme, dışlanma, aşağılanma, reddedilme gibi bilişsel düzeydeki endişeleri açığa çıkartılır

 Sonraki aşamada ise, korkularının temelinde yer alan bu tür olumsuz düşüncelerin, hastayla birlikte ele alınarak, düzeltilmesi amaçlanır

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

 Yaygın anksiyete (kaygı) bozukluğunun başlıca özelliği, birtakım olaylar ya da etkinliklerle ilgili olarak duyulan aşırı kaygı ve kuruntudur (kaygılı beklentiler)

 Kişi, kuruntularını denetim altına almada güçlük çeker ve kişinin kuruntuları, elindeki işe odaklanmasını güçleştirir

 Yaygın kaygı bozukluğu olan kişiler, çoğu zaman, olası iş sorumlulukları, sağlık ve para, aile

bireylerinin sağlığı, çocuklarının başına gelebilecek kötü bir olay ya da küçük birtakım sorunlar (örn.

ev işlerini yapmak ya da randevusuna gecikmek) gibi, günlük, sıradan yaşam koşullarıyla ilgili olarak kuruntulara kapılırlar

Görülme Sıklığı

 Genel populasyonda değişik araştırmalarda

 Yaşam boyu prevalans %5.7

 Kadınlarda daha fazla, gençlerde daha azdır

 Yaşla olasılık artıyor

Nedenleri

Biyolojik Etkenler

GABA Sistemi

 GABA işlevinde azalma olduğu ileri sürülmekte

 Bu tür bir işlev azalmasına bağlı olarak, GABA’nın noradrenalin üzerindeki inhibitör etkisinin kalkması ve bunun sonucunda ortaya çıkan noradrenerjik aşırı etkinliğin anksiyete oluşumundan sorumlu olabileceği üzerinde durulmakta

Noradrenerjik Sistem

 Norepinefrin sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve anksiyete dönemleri sırasında belirgin olarak daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir

 Norepinefrin üzerine yapılan çalışmalarda ağırlıklı görüş YAB’nin norepinefrin etkinliğindeki artmayla ilişkili olduğu yönünde

Bilişsel-Davranışçı Görüş

 “Belirsizliğe tahammülsüzlük” modeli

 Kişinin belirsiz olarak algıladığı duruma bilişsel, emosyonel ve davranışsal tepki dizisiyle yanıt vermesi olarak tanımlanır

Belirti ve Bulgular

 En az 6 ay süreli yaygın anksiyete ve birçok yaşam olayı konusunda gerçek dışı endişe

ile belirlidir

 Süreğen endişe ve gerginlik temel belirtilerdendir

 YAB’nin birincil belirtileri 1. Anksiyete

2. Motor gerginlik

3. Otonomik hiperaktivite 4. Kognitif vijilanstır

 Anksiyete aşırı bir düzeydedir ve hastanın yaşamının diğer alanlarında da bozulmalara yol açar

 Hastalar sıklıkla sinirli, gergin “diken üzerinde” olduklarından ve kızıp sinirlendiklerinden yakınırlar

 Motor gerginlik, huzursuzluk ve baş ağrıları ile kendini gösterir

 Otonomik hiperaktivite, çoğunlukla nefes daralması, aşırı terleme, çarpıntı ve çok çeşitli gastrointestinal semptomlarla kendisini belli eder

 Kognitif vijilans, hastanın huzursuzluğu ve kolaylıkla irkilmesi, ürküp sıçramasından anlaşılır

Gidiş ve Sonlanım

 Yaygın kaygı bozukluğu olan birçok kişi, bütün yaşamı boyunca kendisini kaygılı ve sinirli olarak hissettiğini söyler

 YAB’nin ortalama başlangıç yaşı 30’dur, ancak başlangıç yaşı çok geniş bir aralıkta değişir

 Ortalama başlangıç yaşı diğer kaygı bozukluklarının ortalama başlangıç yaşından daha ileridir

 Dalgalanan bir seyir gösterir

 Sıklıkla diğer psikiyatrik bozukluklar ve anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ile birlikte olmaktadır

Tedavi

 YAB süreğen ve yineleyici bir hastalık

 Tedavisiz de düzelebilmekte

 Tıbbi yardım arama olasılıkları yüksek

 Tedavide ilk seçenek SSRI ve SNRI grubu antidepresanlar

 Buspiron ve benzodiazepinler de diğer seçenekler