SEREBRAL TUZ KAYBI. Prof. Dr. Bülent Altun Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

(1)

SEREBRAL TUZ KAYBI

Prof. Dr. Bülent Altun

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Bilim Dalı

(2)

(3)

(4)

1950 Peters et.al

Hiponatremi SSS Natriürez Dehidrtasyon Hipertansif 1952 Cort et.al.

Hiponatremi SSS Natriürez Normotansif, Tuz kıstlaması CSW 1953 Leaf et al

Vasopressin uygulaması: Hiponatremi Su birikimi Natriürez 1957 Schwartz et.al SIADH

1961 Cartee et al 1961 SIADH 1981 Nelson et al CSW

SAK VE Travma sonrası gelişen hiponatremilerin % 6-10.5 CSW

Serebral Tuz Kaybı Sendromu Var mı ?

(5)

Dahiliye Asist.Dr.Saliha Hanım, Nefrolog Dr. Tolga’ya

‘Hocam, Hocam’

BCDB bir hasta konsultasyonu geldi Sodyum Değeri 121 mEq/l imiş.

Dr.Tolga Ne Yapacaktır?

BİR KONSULTASYON

HİKAYESİ

(6)

Olgu

• 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor.

• Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 mEq/l olarak saptanmış.

• Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş.

• FM: A:36.5 C KB:115/70 mmHg N:90/dak,Övolemik

(7)

• Serum Na 121 meq/L, K: 5.2 meq/L,

• BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl ,

• Serum osmolalitesi 256 mosmol/l

• İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l,

• İdrar Na: 89 meq/L, K: 20 meq/L,

• Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

Olgu

(8)

HİPONATREMİ

PLAZMA OZMOLALİTESİ

<280 280-285 >285

HİPOTONİK

HİPONATREMİ İZOTONİK

HİPONATREMİ HİPERTONİK HİPONATREMİ

Hiperlipidemi Hiperproteinemi

HİPONATREMİ

(9)

HİPONATREMİ

PLAZMA OZMOLALİTESİ

<280 280-285 >285

HİPOTONİK

HİPONATREMİ İZOTONİK

HİPONATREMİ HİPERTONİK HİPONATREMİ

Hiperglisemi Mannitol

Glisin Hiperlipidemi

Hiperproteinemi

HİPONATREMİ

(10)

Olgu

• 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor.

• Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 mEq/l olarak saptanmış.

• Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş.

• FM: A:36.5 C KB:115/70 mmHg N:90/dak,Övolemik

(11)

HİPOTONİK HİPONATREMİ

EKSTRASELLÜLER SIVI VOLÜMÜ

NORMAL ARTMIŞ

AZALMIŞ

HİPOVOLEMİK

HİPONATREMİ HİPERVOLEMİK

HİPONATREMİ NORMOVOLEMİK HİPONATREMİ

Na ve Su kaybı

Na kaybı > Su kaybı Na ve Su kazancı

Su kazancı > Na kazancı Su kazancı

Na değişmemiş

HİPONATREMİ

(12)

• Serum Na 121 meq/L, K: 5.2 meq/L,

• BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl ,

• Serum osmolalitesi 256 mosmol/l

• İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l,

• İdrar Na: 89 meq/L, K: 20 meq/L,

• Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

Olgu

(13)

İZOVOLEMİK HİPONATREMİ

İDRAR OZMOLALİTESİ

>100 mOsm/kg H2O <100 mOsm/kg H2O

İDRAR OZMOLALİTESİ > 200 mOsm/kg H₂O

UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU

HİPONATREMİ

(14)

İzovolemik Hipotonik Hiponatremi

UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU

GLUKOKORTİKOİD EKSİKLİĞİ

HİPOTİROİDİZM

FİZİKSEL VE EMOSYONEL STRES

PRİMER (PSİKOJENİK) POLİDİPSİ

POSTOPERATİF HİPONATREMİ

(15)

 İlaçlar

 Neoplaziler

 Akciğer Hastalıkları

 MSS Hastalıkları Etyoloji

Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı

(16)

Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı

 Plazma ozmolalitesi < 275 mOsm/kg H₂O

 İdrar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg H₂O

 Klinik olarak normovolemik

 İdrar Na⁺ konsantrasyonu > 30 mEq/L (NTA)

 Sürrenal ve tiroid fonksiyonları normal

 Yakın zamanda diüretik kullanımı yok

Zorunlu

(17)

Supraoptik Nucleus

Paraventriküler Nucleus

ADH Yapımı

ADH,

Salınır

(18)

HÜCRE DIŞI SIVININ OZMOLALİTESİ

VAZOPRESSİN

Bazolateral

Lüminal

Toplayıcı Kanallar

KAN VOLÜMÜ VE BASINCI BARORESEPTÖRLER

Bulantı

AğrıEmosyonel stres Hipoglisemi

Akut hipoksi Hiperkapni ANG II

ANG II

SUSAMA HİSSİ

V2 reseptör

(19)

NON OZMOTİK ADH SEKRESYONU

Plazma ADH (pg/ml)

Değişiklik (%)

İzovolemik ozmotik artış İzotonik volüm azalması

•

^o

OZMOTİK SEKRESYONUADH

NONOZMOTİK SEKRESYONUADH

(20)

HİPOTONİSİTE HİPERTONİSİTE

SUSAMA 

ADH

SUSAMA 

BÖBREK

Elektrolitsiz su atılımı 

 

NORMOTONİSİTE

Elektrolitsiz su atılımı 

TONİSİTE

(21)

ADH (+) 65 %

20 % 0.5 %

5 %

9.5 %

SU REABSORBSİYON VE EKSKRESYONU

(22)

Apikal Bazolateral

cAMP

Toplayıcı kanal “principal” hücre

vazopressin Vazopressin

V2 antagonist V2 reseptörü

Protein kinaz A

Akuaporin 2

fosforilasyon

İdrarla atılım

(23)

PATOFİZYOLOJİ

(24)

PATOFİZYOLOJİ

(25)

PNa 118-122 mEq/l PNa 108-112 mEq/l Kontrol

PATOFİZYOLOJİ

(26)

PATOFİZYOLOJİ

Hücre içi

Hücre dışı

Su artışı

Hücre içi

Hücre dışı

Osmolitlerde

Azalma

YENİ DENGE

(27)

PATOFİZYOLOJİ

(28)

 Plazma ürik asit düzeyi <4mg/dl

 Serum üre <21.6 mg/dl

 Fraksiyonel Na ekskresyonu >%0.5

 Fraksiyonel üre ekskresyonu >%55

 Fraksiyonel ürik asid atılımı >%12

 Sıvı kısıtlaması ile hiponatreminin düzelmesi

 %0.9SF ile hiponatremi düzelmemesi

Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı

Tanıyı Destekler

(29)

Hipovolemik Hiponatremi

•% 30’unda UNA> 30 mEq/l

•FeNA<%0.5 tanı değeri yüksek

•%80’inde FeUre < %50 SIADH

•%42 FeNA < %0.5

•%48 FeUre < %50

Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

TANI

(30)

TANI

SIADH tanısı için FeNA > %0.5

FeUre > %55

U/P kreat >140 olanlarda FeNA > %0.15

FeUre > %45

(31)

Yaşlı

Ortalama sÜre 29 mg/dl Ortalama FeÜre >%44

Genç

Ortalama sÜre 18 mg/dl Ortalama FeÜre >%58

TANI

(32)

Tip A:Düzensiz salınım

Tip B:Bazal salınımda artış osmalaliteye uygun cevap Tip C:Reset Osmostat

Tip D:Düşük ADH

Uygunsuz Antidiürez Sendromu

(33)

TANI:Saline infüzyon testi

•Tanıda güçlük hastalarda uygulanmalı

•Hızlı düzelmelere dikkat edilmeli

•24 saatte 2L saline infüzyonu

SIADH

•PNa artış olmaz (<5mEq),Fe Na artış (>% 0.5)

•Tip B’ lerde artış gözlenmiş (Uosmol= 300mosmol/kg)

•Uosmol>500mosmol/kg PNa düşebilir Test ?

Hipovolemik Hiponatremide

•PNa artış

•Fe Na değişmez

(34)

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu: Tip A

(35)

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip B

Su Yüklemesine Cevap

(36)

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip C

(37)

Su Yüklemesine Cevap

Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip D

(38)

• Hastada Uygunsuz Antidiürez sendromu

düşünülerek sıvı kısıtlaması yapmaya karar veriliyor.

• Ancak iki gün içinde serum sodyumu 116 meq/l kadar düşüyor.

• Dr. Tolga nerede hata yapmıştı?

• Yeniden düşünmeye başladı.

Olgu

(39)

Olgu

(40)

Ödem Olmayan Hiponatremi İdrar Sodyum Değerlendirmesi

<20 mEq/l >20 mEq/l Normal Böbrek Fonksiyonu

Volüm Kaybı Uygunsuz ADH

Serebral Tuz Kaybı Serum Ürik Asit

Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu

Hiperürisemi

Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu < 10%

Serum Ürik Asit <4mg/dl Fraksiyonel Ürik Asit

Ekskresyonu > 10%

(41)

SSS Hastalıkları

 Ensefalit

 Menenjit

 Subaraknoid kanama

 Beyin tümörü

 Kafa Travması

 SSS cerrahisi

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Nedenler

Diğer nedenler

 Pnömoni

 Kalça cerrahisi sonrası

 AIDS

(42)

(43)

PATOFİZYOLOJİ

(44)

Renal Vasodilatasyon Proximal Na Reabsorbsiyon

inhibisyonu Venoz Dönüş

İnotropik Etki

PATOFİZYOLOJİ

(45)

NPR-A

NPR-B

NPR-C ANP

> CNP

> BNP

GTP cGMP GC

GC

NEP

Lizozomlarda Parçalanma

Natriürez Diürez

KVS etkileri CNP

ANP

>BNP

Natriüretik Peptidler

(46)

Atrial /ventriküler gerilme Akım stresi

ANP BNP CNP

GFH

Natriürez Diürez Renin, Ang II, Aldo Mezanjial kontraksiyon

ADH salınımı Sempatik aktiv.

Susama Vasodilatasyon

Barorefleks aktiv.

Natriüretik Peptidler

(47)

Anjiotensin II Sempatik aktivite

Aldosteronc

Natriüretik peptid ADH

Prostoglandinler Angiotensin II

Aldosteron Kaçış Fenomeni

PATOFİZYOLOJİ

(48)

Santral Sinir Sistem Hastalığı

Sempatik Sinir Sistemi

Akışı BNP/ANP

Natriüretikler

Proksimal sodyum

geriemilimi Renin

Distal tübüle ulaşan sodyum

Potasyum Kaybı Olmaksızın Natriüerez

Proksimal ürat geriemilimi

Hipoürisemi Aldosteron

Efektif Arteryel Kan Volüm

IMCD Na Emilimi

ADH İdrar

Konsantrasyon Hiponatremi

(49)

UADS Serabral Tuz Kaybı

Serum osmalitesi Düşük Düşük

İdrar Osmolalitesi Yüksek Yüksek

İdrar Na meq/l >40meq/l >40meq/l

Serum ürik asid Düşük Düşük

Fraks. ürik asit atılımı Yüksek Yüksek

Ekstraselluler Volüm Normal/Artmış Azalmış

CVP/PCWP Normal/Artmış Azalmış

BUN Azalmış/Normal Artmış/Normal

BUN/ Kreatinin Oranı Azalmış/Normal Artmış/Normal

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

(50)

Ekstrasellüler Volüm Değerlendirmesi

(51)

(52)

(53)

Biyoimpedans Spektroskopi: Prensipleri

Düşük frekans

(hücre akımı iletmez) Cell

Orta frekans (50 kHz)

(hücre akımı kısmen iletir)

Yüksek frekans (Hücre sıradan bir iletken gibi davranır)

ECW ECW

ECW

Cell

Cell i(t) ^~

AC

Voltaj ölçümü

(54)

(55)

Işık kaynağı

Algılayıcı

OPTİK

Kan

Transmitter

Kan

SES HIZI

Algılayıcı

Relatif Kan Volüm (RBV) monitörü

(56)

Pulmoner Konjesyonda Göğüs USG

(57)

Uygunsuz ADH Sendromu:

Saline Infüzyon Testi

(58)

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

SF İNFÜZYONU

(59)

Gritti ve ark. J Anesth (2014) 28:687–695

Serabral Tuz Kaybı:

Sodyum ve Su Dengesi

(60)

UADS Serabral Tuz Kaybı

PRA Düşük Düşük

P. Aldosteron Düşük Düşük

ADH Artmış Normal/Artmış

ANP/BNP Normal/Artmış Artmış

Hb/Htc Normal Hemokonsantasyon

İdrar Na meq/l Artmış Belirgin Artmış

Fraks. fosfor atılımı Normal Yüksek

Tedavi Sonrası

Fraks. Urik Asit atılımı Normal Artmış

Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı

(61)

PATOFİZYOLOJİ

(62)

Serabral Tuz Kaybı:

Sodyum ve Su Dengesi

(63)

Serabral Tuz Kaybı:

Sodyum ve Su Dengesi

(64)

HİPONATREMİ

FE urik asid

< %4

Psikojenik polidipsi Reset Osmostat Volüm Kaybı

Addison Hastalığı Ödematöz Durumlar

KKYKronik KC Hastalığı Nefrotik Sendrom

% 4-11 > % 11

Normonatremi

FE urik asid < %11 FE urik asid > %11 Uygunsuz ADH Sendromu

Tiyazid Serebral/Renal Tuz Kaybı Normonatremi

HİPONATREMİ

(65)

• Hastada Serebral Tuz Kaybı düşünülerek önce iv SF ile sonrasında oral tuz ile Serum Na 137meq/l kadar yükseliyor.

Olgu

(66)

(67)

Eve Götürülecek Mesajlar

Hastanızın volümünü iyi değerlendirin

Hastane yatışı süresince tuz ve su alımı/kaybı grafiği yapın

Hiponatremi /Normonatremi de FE Urik asit / FEFosfat Erken dönemde tuz verin

Su Tedavi / Furosemid tedavi aşaması?

Öncelikle UADS düşün

(68)

The kidney presents in the highest degree the phenomen of ‘sensibility’ the power of reacting various stimuli in a direction which is appropriate for the survival of the organism; a power of adaptation which gives one the idea that its component parts must be endowed with intellegence

E.H Starling

The Fluids of the Body/The Harter Lectures 1909

En Zeki Organ:Böbrek

(69)