Araflt rmalar/researches A. Sarandöl, C. Akkaya, fi. Cangür, fi. Mercan, E. Pirinççi, S. K rl

(1)

G‹R‹fi

K

ronik hastal›klarda tedaviye uyumsuzluk tedavi baflar›s›n› en- gelleyen önemli bir sorundur. Psi- kiyatri hastalar›n›n tedaviyi sürdürme- me ve kontrol randevular›na gelmeme oranlar› %20 ile 50 aras›nda de¤iflirken (1,2), psikotik bozuklu¤u olan hastalarda bu oran %70 ile 80 aras›ndad›r (3,4).

Tedaviye uyumsuzluk s›kl›kla yeni bir alevlenme, yineleme, hastal›¤›n gidifli- nin kötüleflmesi ya da hastaneye yat›flla sonuçlanmas› nedeniyle (5-8) hem hasta ve aile, hem de sa¤l›k sistemi için olumsuz sonuçlar do¤urmaktad›r (9,10).

Tedaviye uyumu etkileyen birçok etken bulunmaktad›r. Özellikle iç görü- sü olmayan psikotik bozukluk hastala- r›nda tedaviye uyum ciddi bir sorundur.

Ayaktan Takip Edilen fiizofreni Hastalar›n›n Takip Sürelerini Etkileyen Sosyodemografik, Hastal›k ve Tedaviye Ait

Özellikler

Asl› Sarandöl¹, Cengiz Akkaya², fiengül Cangür³, fiener Mercan⁴, Erdal Pirinççi⁴, Selçuk K›rl›⁵

1Yard. Doç. Dr.,²Uzman Dr., ⁴Arflt. Gör. Dr.,

5Prof. Dr., Psikiyatri AD, ³MSc. Biyoistatistik AD, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Bursa-Türkiye Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:

Yard. Doç. Dr. Asl› Sarandöl, Uluda¤

Üniversitesi T›p Fakültesi, Psikiyatri AD, 16059 Görükle, Bursa-Türkiye

Telefon / Phone: +90-224-442-8400/1082 Faks / Fax: +90-224-442-8852 Elektronik posta adresi / E-mail address:

asli@uludag.edu.tr

Kabul tarihi / Date of acceptance:

10 fiubat 2007 / February 10, 2007

ÖZET:

Ayaktan takip edilen flizofreni hastalar›n›n takip sürele- rini etkileyen sosyodemografik, hastal›k ve tedaviye ait özellikler

Amaç: Ayaktan tedavi uygulamalar›nda uzun süre takipte kalan flizof- reni hastalar›n›n k›sa süre takipte kalanlarla, sosyodemografik ve hastal›k özellikleri ile tedavi ve tedavi seyri aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›

amaçlanm›flt›r.

Yöntem: Bu çal›flma ile, hastalar›n Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri poliklini¤ine 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 tarihleri aras›ndaki ilk baflvurular›na ait dosya bilgileri retrospektif olarak incelendi. Haz›r- lanan özel bir form ile; hastalar›n sosyodemografik ve hastal›k özellik- leri, tedavi ve tedavi seyri araflt›r›ld›. Çal›flmaya dahil edilmifl olan 274 hasta; uzun süre (>2 y›l) ve k›sa süre (<2 y›l) poliklinik takibinde kalanlar olarak iki grup halinde incelemeye al›nd›. ‹lk bafllanan antipsikotik ilaçlar: atipik ve tipik antipsikotikler olarak iki gruba ayr›ld›.

Bulgular: Uzun süre takipte kalan 131 hastan›n 64’ünde (%48.9) takip süresince en az bir kez ilaç tedavisi de¤iflikli¤ine gidilirken, k›sa süre takipte kalan 143 hastan›n ancak 24’ünde (%16.8) en az bir kez ilaç tedavisi de¤iflikli¤i yap›lm›flt›r (p<0.001). Uzun süre takipte kalanlar›n

%58’inde ilk baflvurudaki antipsikotik de¤ifltirilmemifl veya ek psikiyatrik ilaç kullan›lm›flt›r. Uzun süre takipte kalanlar›n k›sa süre takipte kalanlara göre yafl› (p<0.01), antipsikotik kullanma süreleri (p<0.001), hastaneye yat›fl (p<0.001) ve atak say›lar› (p<0.05) anlaml› derecede daha yüksekti. Uzun süre takipte kalanlar›n antikolinerjik ajan (p<0.05) ve ek antipsikotik (p<0.01) kullanma oranlar›, k›sa süre takipte kalanlardan anlaml› olarak daha fazlayd›.

Sonuç: Bu çal›flmada, hastan›n yafl›n›n, antipsikotik kullanma süresi- nin, atak ve hastaneye yat›fl s›kl›¤›n›n flizofreni hastalar›n›n poliklinik takip sürelerine etkisinin olabilece¤i dikkati çekmifltir.

Anahtar sözcükler: fiizofreni, tedavi, ayaktan izlem Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007;17:15-23

ABSTRACT:

Sociodemographic, disorder and treatment related characteristics affecting follow-up periods of schizophrenic outpatients

Objective: This study aims to compare the long term monitored schizophrenic patients to short term monitored patients with respect to sociodemographic, disorder and treatment characteristics and prognosis in outpatient practices.

Method: In this study, files of schizophrenic patients referred first time to the outpatient psychiatry clinic of Medical School of Uludag University during the years 1998-2005 were examined. With a form, socio-demographic, disorder and treatment characteristics and prognosis of the patients were questioned. The recruited 274 patients were examined in two groups as long term monitored (>2 years) patients and short term monitored (<2 years) patients. Initially prescribed antipsychotics were divided into two groups as Atypical and Typical antipsychotics.

Results: Sixty four of 131 long term monitored patients (48.9%) underwent treatment alteration at least once during the entire follow up period while only 24 of 143 short term monitored patients (16.8%) underwent treatment modification at least once (p<0.001).

Antipsychotic was not changed however some of them received another psychotrophic agent in combination with the former one in 58% of the patients that was followed up for long term. Age of the patient (p<0.01), duration of antipsychotic use (p<0.001), frequency of attacks (p<0.05), and hospitalization (p<0.001) were greater in long term monitored patients. The use of anticholinerjic agents (p<0.05) and adjuvant antipsychotics (p<0.01) were much more common in long term monitored patients.

Conclusions: Age of the patient, duration of antipsychotic usage and frequency of attacks and and hospitalization may influence the monitoring of the schizophrenic patients in the outpatient clinics.

Key words: Schizophrenia, treatment, outpatient monitoring Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007;17:15-23

(2)

Hastal›¤›n ve hastan›n özellikleri, kullan›lan ilaç ve çev- reyle iliflkili sorunlar tedaviye uyumu bozan nedenler- den baz›lar›d›r (11).

Psikotik bozukluklardan biri olan flizofrenide gözle- nen kronik, yineleyici seyir ve tedaviye uyum sorunla- r›, flizofreni hastalar›n›n klinik çal›flmalarda ve günlük ola¤an tedavi uygulamalar›nda farkl› tablolar sergile- melerine neden olmaktad›r (12). Bu durum büyük ölçü- de, klinik çal›flmalar›n günlük klinik uygulamalar›m›zda gördü¤ümüz genifl hasta grubunu temsil etmemesine ve tedaviye uyum problemi olan hastalar›n s›kl›kla klinik çal›flmalara dahil edilmemesine ba¤l›d›r (13).

fiizofreni hastalar›nda gerek belirtilerin kontrol alt›- na al›nmas›, gerek ifllevselli¤in korunabilmesi amac›yla antipsikotik ilaç kullan›m› ve tedavinin uzun süreli takibi gerekmektedir. Ancak gerçek ayaktan tedavi uygulamalar›nda sadece küçük bir hasta grubu uzun sü- re hekim takip ve tedavisi alt›nda kalmaktad›r (2-4). Bu durumun nedenlerinin ayd›nlat›labilmesi amac›yla günlük ayaktan tedavi uygulamalar›nda uzun süre hekim takibinde kalan ve tedaviye uyum gösteren hastalar›n, sosyodemografik ve hastal›k özellikleri ile tedavi ve tedavi seyirlerinin araflt›r›lmas› önem kazanmaktad›r. Hastalar›n tedavi ve takibe uyumlar›n› etkileyen etmenlerin saptanabilmesinin, klinik uygulamalarda flizofreni hastalar›n›n uzun süre takibinin sa¤lanabilme- sinde yol gösterebilece¤i düflüncesindeyiz.

Bu çal›flmada, retrospektif olarak dosya bilgilerinin incelenmesiyle uzun süre takipte kalan flizofreni hastalar›n›n k›sa süre takipte kalanlarla, sosyodemografik ve hastal›k özellikleri ile tedavi ve tedavi seyri aç›s›n- dan farkl›l›klar›n›n olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r.

YÖNTEM

Bu çal›flmada, hastalar›n Uluda¤ Üniversitesi T›p Fa- kültesi (U.Ü.T.F) Psikiyatri poliklini¤ine 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 tarihleri aras›ndaki ilk baflvurular›na ait dosya bilgileri retrospektif olarak incelendi. Dosya bilgileri, atipik antipsikotik ilaçlar›n ülkemizde ilk kez pi- yasaya ç›kmaya bafllad›¤› tarih olan 1998 y›l›ndan iti- baren incelenerek, atipik antipsikotiklerin flizofreni hastalar›n›n takip ve tedaviye uyumu üzerindeki etkilerinin de araflt›r›lmas› hedeflendi. Bu inceleme sonucunda poliklinik hekimleri taraf›ndan, Mental Bozuk- luklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab› 4. Bask›’ya (DSM-

IV) (14) göre ilk kez flizofreni tan›s› konmufl ya da daha önce konmufl olan tan›s› do¤rulanm›fl ve bu do¤rultuda tedavisi düzenlenmifl (ilaç de¤iflikli¤i, doz ayarlama- s›, tedaviye ek psikiyatrik ilaç eklenmesi ya da ilk kez antipsikotik ilaç tedavisi düzenlenmesi anlamlar›n›

kapsamaktad›r) hastalar saptand›. Bu hastalara ait bil- gilerin elde edilebilmesi amac›yla haz›rlanm›fl olan özel bir form dosya verileri do¤rultusunda her bir hasta için dolduruldu. Bu form ile hastalara ait dört alan araflt›r›l- m›flt›r; 1998-2005 y›llar› aras›ndaki, ilk baflvurduklar›

güne ait sosyodemografik (cinsiyet, yafl, e¤itim düzeyi, medeni durum, mesleki durum) ve hastal›k özellikleri (hastal›k bafllang›ç yafl›, antipsikotik kullanma süresi, atak say›s›, hastaneye yat›fl say›s›, flizofreni alt grubu, ek psikiyatrik tan›, ek fiziksel hastal›k), 1998-2005 y›lla- r› aras›ndaki ilk baflvurular›n› takiben düzenlenen tedavi [poliklini¤e baflvuru y›l›, bafllanan antipsikotik, bafllanan antipsikoti¤i kullanma süresi (takipler s›ras›n- da ayn› antipsikotik tedavi rejimi alt›nda kesintisiz kal- d›¤› süre), bafllanan antipsikoti¤in ortalama dozu, ek psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan tedaviler] ve tedavinin seyri (tedavi alt›nda depreflme, depreflme hastaneye yat›fl ile sonuçlanm›fl m›, tedavi neden kesildi, hangi yan etkiler nedeniyle ilaç kesildi). Bu form ayn› hasta için, her ilaç tedavisi de¤iflikli¤inde (etkin dozda kullan›lan potent antipsikoti¤in de¤iflikli¤i) tekrar dolduruldu. Çal›flma ile ilgili olarak etik kurul onay› al›nd›.

Yap›lan retrospektif arfliv incelemesi sonucunda, 10400 hastan›n 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 y›llar› ara- s›nda poliklini¤imize baflvurusu bulundu¤u ancak 407’sinin flizofreni hastas› oldu¤u saptand›. Çal›flmada ilk baflvurudan sonra en az 1 kez kontrole gelen hastalar›n verilerinin kullan›lmas› amaçland›¤›ndan poliklini¤e sadece bir kez baflvuran 133 hastan›n verileri (tedaviye ne kadar süre devam ettikleri ile ilgili hiçbir ve- ri bulunmad›¤›ndan) çal›flmaya al›nmad›. Bu çal›flmada bir hastan›n takip alt›nda oldu¤unun kabulü için öngö- rülen temel flart (her hastan›n takip s›kl›¤›n›n hastan›n durumuna göre de¤iflmesi sebebiyle) hastan›n hekim taraf›ndan verilen kontrol tarihine uymas› olarak belir- lendi. Ancak hastan›n verilen kontrol tarihine uyma- mas› durumunda kontrole geldi¤i tarihte, mevcut tedavisine düzenli devam etmifl oldu¤u tespit edilmiflse yine takipte oldu¤u kabul edilmifltir. Hastan›n yat›fl›n›n gerekli oldu¤u durumlarda, hasta taburculu¤unu takiben poliklinik kontrollerine gelmeye devam etmiflse

(3)

poliklinik takibinden düflmemifl olarak kabul edildi. Ça- l›flmaya dahil edilmifl olan 274 hasta; uzun süre (>2 y›l) ve k›sa süre (<2 y›l) poliklinik takibinde kalanlar olarak iki grup halinde incelemeye al›nd› (15,16). Çal›flma ile ilgili kay›tlar›n de¤erlendirilmesi 10 fiubat 2007 tarihinde sonland›r›lm›flt›r. Poliklini¤imize 2005 y›l›nda baflvuran hastalar aras›nda, çal›flman›n sonland›r›ld›¤› tarihe kadar takipte oldu¤u halde çal›flman›n sonland›r›lmas›

nedeniyle takipten düflmüfl ve bu nedenle de k›sa sü- re takipte kalan hasta grubuna dahil olmufl bir hasta bulunmamaktad›r.

274 hastaya ilk bafllanan antipsikotik ilaçlar: atipik (Amisülpirid, Klozapin, Ketiapin, Sülpirid, Olanzapin ve Risperidon) ve tipik (Pimozid, Haloperidol, Flupentiksol, Zuclopentiksol, Tiyoridazin, Trifluoperazin, Flufenazin ve Klorpromazin) antipsikotikler olarak iki gruba ayr›l- d›.

‹statistiksel De¤erlendirme

‹statistiksel de¤erlendirmeler SPSS version 13 paket program›nda yap›ld›. Hastalar›n sosyodemografik özel- likleri, tedavi seyirlerine ait özellikler ile baz› hastal›k özelliklerini gösteren de¤iflkenler için frekans de¤erleri elde edilmifltir. Hastal›k özelliklerinden sürekli de¤ifl- ken niteli¤inde olanlar için tan›mlay›c› istatistikler he- saplanm›fl, de¤iflkenlik ölçüsü ise ortalama±standart sapma fleklinde verilmifltir. Shapiro-Wilk testiyle bu de¤iflkenlerin normal da¤›l›m varsay›m›na uygun olup olmad›¤› belirlenmifl ve bu do¤rultuda grup karfl›laflt›r- malar›nda nonparametrik bir test olan Mann-Whitney U testi kullan›lm›flt›r. Hastal›k özelliklerini ve tedavi seyrini tan›mlayan kategorik nitelikte olan de¤iflkenler için gruplar aras› bir farkl›l›k olup olmad›¤› Pearson ki-kare testi uygulanarak de¤erlendirilmifltir.

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan 274 flizofreni hastas›n›n poliklini¤i- mize, 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 tarihleri aras›ndaki ilk baflvurduklar› güne ait, sosyodemografik ve hasta- l›k özellikleri Tablo 1’de verilmifltir. Yap›lan karfl›laflt›r- malarda uzun süre takipte kalan flizofreni hastalar›n›n k›sa süre takipte kalanlara göre yafl (p<0.01), antipsikotik kullanma süresi (p<0.001), hastaneye yat›fl (p<0.001)

ve atak say›lar›n›n (p<0.05) anlaml› derecede yüksek oldu¤u bulundu. Uzun süre takipte kalan kad›n hastalar›n erkeklere oran› (0.90), k›sa süre takipte kalan ka- d›n hastalar›n erkeklere oran›ndan (0.56) daha fazlayd›.

Ancak bu fark istatistiksel olarak anlaml› bir düzeyde de¤ildi. Uzun süreli takipte kalan hastalarda ek psikiyatrik tan› da¤›l›mlar›; mental retardasyon (n=1), madde ba¤›ml›l›¤› (n=2) ve obsesif kompulsif bozukluk (n=1) iken, k›sa süreli takipte kalanlarda; kiflilik bozuklu¤u (n=2) ve mental retardasyon (n=4) fleklindeydi. Ek fiziksel hastal›klar›n da¤›l›m› ise; uzun süreli takipte kalan hastalarda: diabetes mellitus (n=2), anemi (n=2), parap- leji (n=2), iflitme sorunu (n=1), kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (n= 1) ve epilepsi (n=1), k›sa süreli takipte kalanlarda ise: hiperkolesterolemi (n=1), hipertansiyon (n=1), meme kanseri (n=1), romatoid artrit (n=1), anemi (n=1), iflitme sorunu (n=1) ve epilepsi (n=1) fleklindeydi.

Uzun ve k›sa süreli takip edilen hasta gruplar› ek psikiyatrik ve fiziksel hastal›klar aç›s›ndan say› yetersizli¤i nedeniyle karfl›laflt›r›lamad›.

Hastalar›n 92’si (%33.6) 1998, 41’i (%15) 1999, 33’ü (%12) 2000, 22’si (%8) 2001, 14’ü (%5.1) 2002, 20’si (%7.3) 2003, 30’u (%10.9) 2004 ve 22’si (%8) 2005 y›l›n- da U.Ü.T.F psikiyatri poliklini¤ine baflvurmufltur. Hasta- lar›n 31’i (%11.3) ilk kez flizofreni tan›s›n› poliklini¤imizde al›rken, 243’ü (%88.7) flizofreni tan›s› ile poliklini¤i- mize baflvurmufltur. K›sa süre takipte kalan hastalarda yeni hasta oran› %13.3 (n=19) iken uzun süre takipte kalanlarda bu oran %9.2 (n=12)’dir. ‹ki grup ilk kez tan›

alan hasta oranlar› aç›s›ndan fark göstermemektedir.

Hastalar›n ortalama 963.5±960.5 (min: 7 - maks: 3794) gün boyunca poliklinik takibinde kald›¤› saptanm›flt›r.

Uzun süre takipte kalanlar için bu süre 1743.1±841.9 (min: 746 - maks: 3794) gün iken k›sa süre takipte kalanlar için 249.3±224.5 (min: 7 - maks: 730) gündür. Has- talar›n 186’s› takipte kald›klar› ortalama 702.2±807.7 (min: 7 - maks: 3794) gün boyunca, 1998-2005 y›llar›

içindeki ilk baflvurular› sonras›, bafllanan ilk ilaç tedavisi ile izlenmifltir. Ancak geriye kalan 88 hastada ise takipte kald›klar› ortalama 1515.7±1026.3 (min: 73 - maks:

3754) gün boyunca en az bir kez ilaç tedavisi de¤iflikli-

¤i yap›lm›flt›r. Bu fark istatistiksel olarak anlaml›d›r (p<0.001). Hastalar›n %10.9’una (n=30) ilk kez poliklini-

¤imizde antipsikotik ilaç tedavisi düzenlenmifltir. Has- talar›n %39.4’ünün (n=108) dosya taramas›n›n yap›ld›¤›

y›llar içindeki ilk de¤erlendirmelerinde tedavisi de¤ifl-

(4)

tirilmifl ve %49.6 (n=136)’s›n›n ise mevcut ilaç tedavisi korunarak ya dozunda de¤iflikli¤e gidilmifl ya da ek psikiyatrik bir ilaç eklenmifltir. Uzun süre takipte kalan hastalarda, ilk poliklinik baflvurusu s›ras›nda kulland›¤›

ilac›n korunma, dozunda de¤ifliklik ya da psikiyatrik ilaç eklenme oran› %58 iken; bu oran k›sa süre takipte kalan hastalarda %42 olarak bulunmufltur. Bu iki oran aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml›d›r (p<0.05).

Uzun süre takipte kalan 131 hastan›n 64’ünde (%48.9) takip süresince en az bir kez ilaç tedavisi de¤i- flikli¤ine (28 hastada en az 2 kez, 11 hastada en az 3 kez, 2 hastada en az 4 kez, 1 hastada en az 5 kez) gidilirken, k›sa süre takipte kalan 143 hastan›n ancak 24’ünde (%16.8) en az bir kez ilaç tedavisi de¤iflikli¤i (6

hastada en az 2 kez, 1 hastada en az 3 kez) yap›lm›flt›r (p<0.001). K›sa süre takipte kalan hastalarda, hasta bafl›na düflen ilaç tedavisi de¤iflikli¤i 0.2 iken, uzun süre takipte kalanlarda 0.8’dir (p<0.001). Bafllanan ilk antipsikoti¤i uzun süre takipte kalanlar ortalama 1077.3±

792.8 gün, k›sa süre takipte kalanlar ise 211.1±207.6 gün kullanm›flt›r (p<0.001). Hastalara bafllanan ilk antip- sikotiklere ait veriler Tablo 2’de verilmifltir.

Hastalara bafllanan baz› ilk antipsikotikler için ortalama dozlar: Haloperidol için 5.4±5.1 mg., Risperidon için 3±1.4 mg., Olanzapin için 11.7±5.4 mg., Pimozid için 3.5±1.4 mg., Sulpirid için 481.3±241.7 ve Ketiapin için 648.8±239.7 mg. fleklinde bulunmufltur. Uzun süre takipte kalan hastalara verilen ilaç ortalama dozlar› ile k›- sa süre takipte kalanlara verilen ilaç ortalama dozlar›

Uzun süre K›sa süre Toplam

takipte kalanlar takipte kalanlar

(n=131) (n=143) (n=274)

Yafl (y›l) 35.4±12.6 (17-68)* 31.8±11.8 (18-84) 33.5±12.3 (17-84)

Cinsiyet Erkek 69 (%52.7) 92 (%64.3) 161 (%58.8)

Kad›n 62 (%47.3) 51 (%35.7) 113 (%41.2)

E¤itim düzeyi Okula gitmemifl 6 (%4.6) 7 (%4.9) 13 (%4.7)

‹lkokul mezunu 31 (%23.7) 47 (%32.9) 78 (%28.5)

Ortaokul mezunu 24 (%18.3) 17 (%11.9) 41 (%15)

Lise mezunu 46 (%35.1) 49 (%34.3) 95 (%34.7)

Yüksekokul mezunu 24 (%18.3) 23 (%16.1) 47 (%17.2)

Medeni durumu Hiç evlenmemifl 70 (%53.4) 84 (%58.7) 154 (%56.2)

Evli 48 (%36.6) 50 (%35) 98 (%35.8)

Dul 13 (%9.9) 9 (%6.3) 22 (%8)

Mesleki durumu Ev han›m› 29 (%22.1) 28 (%19.6) 57 (%20.8)

Devlet memuru 20 (%15.3) 13 (%9.1) 33 (%12)

‹flçi 4 (%3.1) 7 (%4.9) 11 (%4)

‹flsiz 39 (%29.8) 55 (%38.5) 94 (%34.3)

Tüccar 8 (%6.1) 15 (%10.5) 23 (%8.4)

Ö¤renci 14 (%10.7) 13 (%9.1) 27 (%9.9)

Emekli 17 (%13) 12 (%8.4) 29 (%10.6)

Hastal›k bafllang›ç yafl› 25.2±9.2 (11-60) 24.4±9.1 (6-64) 24.8±9.1 (6-64)

Antipsikotik kullanma süresi (y›l) 8.8±7.4 (0-35)** 6±7 (0-36) 7.4±7.4 (0-36)

Atak say›s› 3.3±2.9 (1-21)*** 2.8±2.5 (1-20) 3±2.7 (1-21)

Hastaneye yat›fl say›s› 1.5±1.6 (0-7)** 1.1±1.9 (0-15) 1.3±1.8 (0-15)

fiizofreni alt grubu Paranoid tip 91 (%69.5) 104 (%72.7) 195 (%71.2)

Dezorganize tip 13 (%9.9) 9 (%6.3) 22 (%8)

Katatonik tip 0 1 (%0.7) 1 (%0.4)

Farkl›laflmam›fl tip 19 (%14.5) 16 (%11.2) 35 (%12.8)

Rezidüel tip 8 (%6.1) 13 (%9.1) 21 (%7.7)

Ek psikiyatrik tan› Var 4 (%3.1) 6 (%4.2) 10 (%3.6)

Yok 127 (%96.9) 137 (%95.8) 264 (%96.4)

Ek fiziksel hastal›k Var 9 (%6.9) 7 (%4.9) 16 (%5.8)

Yok 122 (%93.1) 136 (%95.1) 258 (%94.2)

Mann Whitney U testi, * p<0.01, **p<0.001, *** p<0.05

Tablo 1: Hastalar›n Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Poliklini¤ine, 1998-2005 y›llar› aras›ndaki ilk baflvurduklar› güne ait, sosyo- demografik ve hastal›k özellikleri.

(5)

aras›nda anlaml› bir fark bulunmamaktad›r. Ayr›ca ilaç ortalama dozlar›n›n seneler içinde de¤iflim gösterip göstermedi¤i araflt›r›lm›fl ve anlaml› bir fark›n oluflma- d›¤› tespit edilmifltir. Uzun süre takipte kalanlara bafllanan ilk antipsikotiklerin %49.6’s› (n=65) atipik bir antip- sikotikken, k›sa süre takipte kalanlar için bu oran %59.4 (n=85) olarak bulunmufltur. Ancak bu iki oran aras›ndaki fark, istatistiksel olarak anlaml› düzeye ulaflmam›flt›r.

Uzun ve k›sa süre takipte kalan hastalara ait, ilk antipsikotik ilaçlara ek bafllanm›fl olan psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan ilaçlar Tablo 3’de verilmifltir.

Uzun süre takipte kalanlar›n %84’ü (n=110), k›sa sü- re takipte kalanlar›n ise %79.7’si (n=114) ek psikiyatrik tedavi almaktad›r. Tüm grupta ek antipsikotik (en az 2 antipsikotik bir arada) kullan›m› %54.4 oran›ndad›r. Uzun süre takipte kalanlar›n %73.3’ü ek antipsikotik olarak

Bafllanan ilk antipsikotik Uzun süre K›sa süre

takipte kalanlar takipte kalanlar Toplam

Haloperidol 51 (%38.9) 40 (%28) 91 (%33.2)

Risperidon 24 (%18.3) 43 (%30.1) 67 (%24.5)

Olanzapin 14 (%10.7) 21 (%14.7) 35 (%12.8)

Pimozid 6 (%4.6) 14 (%9.8) 20 (%7.3)

Sulprid 12 (%9.2) 7 (%4.9) 19 (%6.9)

Ketiapin 5 (%3.8) 8 (%5.6) 13 (%4.7)

Klozapin 7 (%5.3) 3 (%2.1) 10 (%3.6)

Amisulprid 3 (%2.3) 3 (%2.1) 6 (%2.2)

Flupentiksol 2 (%1.5) 2 (%1.4) 4 (%1.4)

Zuclopentiksol 3 (%2.3) 0 3 (%1.1)

Tiyoridazin 2 (%1.5) 0 2 (%0.7)

Trifluoperazin 1 (%0.8) 0 1 (%0.4)

Flufenazin 1 (%0.8) 1 (%0.7) 2 (%0.7)

Klorpromazin 0 1 (%0.7) 1 (%0.4)

Toplam 131 143 274

Tablo 2: Hastalara, 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 y›llar› aras›ndaki ilk baflvurular›nda bafllanm›fl olan antipsikotik ilaçlar

(n=131) (n=143) (n=274)

Duygudurum Düzenleyici Yok 110 (%84) 128 (%89.5) 238 (%86.9)

Karbamazepin 14 (%10.7) 8 (%5.6) 22 (%8)

Valproik asit 6 (%4.6) 6 (%4.2) 12 (%4.4)

Lityum 1 (%0.7) 1 (%0.7) 2 (%0.7)

Antikolinerjik Yok 40 (%30.5) 61 (%42.7) 101 (%36.9)

Var 91 (%69.5)* 82 (%57.3) 173 (%63.1)

Antipsikotik Yok 56 (%42.7) 86 (%60.1) 142 (%51.8)

Var 75 (%57.3)** 57 (%39.9) 132 (%48.2)

Depo antipsikotik Yok 109 (%83.2) 117 (%81.8) 226 (%82.5)

Flupentiksol 7 (%5.3) 11 (%7.7) 18 (%6.6)

Zuclopentiksol 13 (%9.9) 13 (%9.1) 26 (%9.5)

Flufenazine 2 (%1.5) 1 (%0.7) 3 (%1.1)

Uzun etkili risperidon 0 1 (%0.7) 1 (%0.4)

Anksiyolitik Yok 123 (%93.9) 133 (%93) 256 (%93.4)

Var 8 (%6.1) 10 (%7) 18 (%6.6)

Antidepresan Yok 117 (%89.3) 132 (%92.3) 249 (%90.9)

Var 14 (%10.7) 11 (%7.7) 25 (%9.1)

Psikiyatrik olmayan tedavi Yok 126 (%96.2) 136 (%95.1) 262 (%95.6)

Var 5 (%3.8) 7 (%4.9) 12 (%4.4)

ki-kare testi, *p<0.05, **p<0.01

Tablo 3: Hastalara, 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 y›llar› aras›ndaki ilk baflvurular›nda bafllanm›fl olan antipsikotik ilaçlara eklenen psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan ilaçlar.

(6)

klorpromazin ya da tiyoridazin kullan›rken, bu oran k›sa süre takipte kalanlar için %87.7 olarak bulunmufltur.

Uzun süre takipte kalanlar›n antikolinerjik ajan (p<0.05) ve ek antipsikotik (p<0.01) kullanma oranlar›, k›sa süre takipte kalanlardan anlaml› olarak daha yüksektir.

Uzun ve k›sa süre takipte kalan hastalara, bafllan- m›fl olan ilk antipsikotik ilaçlara ait tedavi seyirleri ile ilgili özellikler Tablo 4’de verilmifltir.

K›sa süre takipte kalanlarda bafllanm›fl olan ilk antipsikotik ilaç tedavisi s›ras›nda depreflme oran›

(%16.2), uzun süre takipte kalanlara (%42) göre daha düflüktü (p<0.001). Bununla birlikte uzun süre takipte kalan hastalarda; tüm takip boyunca hasta bafl›na 0.7 depreflme ve 0.3 yat›fl düflerken, k›sa süre takipte kalanlarda hasta bafl›na 0.2 depreflme ve 0.1 yat›fl düfl- mektedir. Bu fark ta istatistiksel olarak anlaml› idi (p<0.001)

TARTIfiMA

Bu çal›flmada retrospektif dosya incelemesi yap›lan 274 flizofreni hastas›nda; I) uzun süreli poliklinik takibinde olanlar›n yafl ortalamas›n›n daha yüksek oldu¤u II) uzun süreli poliklinik takibinde olanlarda ilk poliklinik baflvurular›ndaki antipsikotik tedavinin korunarak doz de¤iflimi ya da ek psikiyatrik tedavi eklenme ora-

n›n›n yüksek ve bafllanan ilk antipsikoti¤i kullanma sü- resinin k›sa süreli takipte kalanlara göre daha uzun oldu¤u III) hastal›¤›n yineleme ve hastaneye yat›fl oran›- n›n takip uzad›kça artt›¤›, IV) bafllan›lan ilac›n tipik ya da atipik olmas›n›n, hastan›n takip ve tedaviye uyumu üzerinde belirgin bir etkisinin bulunmad›¤› dikkati çek- mifltir.

Yay›nlarda flizofreni hastalar›n›n tedaviye devam et- melerinde; hastan›n genç yaflta (17, 18), erkek cinsiye- tinde (19, 20) ve iflsiz olmas› (18), hastal›¤›n ataklar halinde gidifli (13), düflük sosyoekonomik durum ve e¤itim düzeyi gibi özelliklerin etkili oldu¤u bildirilmifltir. Bu- nunla birlikte hekimle yaflanan iletiflim sorunlar›n›n da tedavi takibinde olumsuz rolü oldu¤u saptanm›flt›r (2,21-24). Uyumu sadece hastadan beklemek yerine, tedavi ve uyum konusunda hastan›n yeterince bilgilen- dirilmesi ve tedavi iliflkisinin iyi kurulmas› gerekmektedir (25). Compton (26), ayaktan tedaviyi sürdürmeye en- gel olan etkenleri bireysel, ailesel, sisteme ve tedavi yan etkilerine iliflkin etkenler olarak s›ralam›flt›r. Birey- sel etkenler aras›nda paranoyan›n yetersiz remisyonu, iç görünün olmamas›, olumsuz premorbid özellikler, düflük ifllevsellik, antipsikotik tedaviyi uygulamama, madde kullan›m›, hastal›k ve tedavisi konusunda olumsuz inanç ve tutumlar, etiketlenme korkusu ve hastaneye zorla yat›r›lm›fl olmak yer almaktad›r (26). Bu ça-

(n=131) (n=143) (n=274)

Tedavi alt›nda depreflme? Yok 76 (%58) 120 (%83.8) 196 (%71.4)

Var 55 (%42)* 23 (%16.2) 78 (%28.6)

Depreflme yat›flla

sonuçlanm›fl m›? Evet 24 (%43.6) 8 (%34.8) 32 (%41)

Hay›r 31 (%56.4)* 15 (%65.2) 46 (%59)

Tedavi neden kesildi? Tedaviye uyum problemi 68 (%51.9) 117 (%81.8) 185 (%67.4)

Yan etki 9 (%6.9) 9 (%6.3) 18 (%6.6)

Depreflme 18 (%13.7) 5 (%3.5) 23 (%8.4)

Hastaneye yat›fl 5 (%3.8) 5 (%3.5) 10 (%3.7)

Tedavi devam ediyor 31 (%23.7) 7 (%4.9) 38 (%13.9)

Hangi yan etkiler

nedeniyle ilaç kesildi? EPS # 3 7 10

Kilo art›fl› 0 2 2

Bulant›/Kusma 1 0 1

Sedasyon 1 0 1

Prolaktin art›fl› 4 0 4

# EPS; Ekstrapiramidal sendrom

*p<0.001, _2 testi

Tablo 4: Hastalara, 01 Ocak 1998-31 Aral›k 2005 y›llar› aras›ndaki ilk baflvurular›nda bafllanm›fl olan antipsikotik ilaçlara ait tedavi seyirleri.

(7)

l›flmada; k›sa süre takipte kalan hastalar›n yafl ortalamas› (31.8±11.8) yay›nlarla uyumlu bir flekilde uzun sü- re takipte kalanlara (35.4±12.6) göre daha düflüktür.

Uzun süre takipte kalan kad›n hasta oran›n›n erkek hastalara göre yüksek bulunmas› erkek cinsiyetin tedaviye uyumsuzluk için risk etmeni oldu¤unu bildiren ça- l›flmalarla uyumludur (19,20). Cinsiyetler aras›ndaki farkl›l›klar gibi istatistiksel olarak anlaml› düzeye ulaflmam›fl olsa da yay›nlarda bildirildi¤i gibi k›sa süreli takipte kalan hasta grubunda iflsizlik oran› yüksek, e¤itim süresi de düflük bulunmufltur.

Uzun süre takipte kalan hasta grubunda takip süre- since hasta bafl›na düflen depreflme ve hastaneye ya- t›fl oran›n›n k›sa süre takipte kalanlara göre yüksek bulunmas›, takip süresinin uzun olmas› ile iliflkili olabilir.

Ancak yay›nlarda bu bulgunun aksine uzun süreli taki- bin flizofreni hastalar›nda atak say›s›n› ve hastaneye yat›fl say›lar›n› azaltt›¤› bildirilmifltir (27). Bu çal›flmada uzun süre takipte kalanlarda ilk baflvuruda bafllanan antipsikotik tedavinin korunarak, doz de¤iflimine gidil- mesi ya da mevcut tedaviye ek psikiyatrik ilaç kulla- n›m oran› k›sa süreli takipte kalanlara göre anlaml› derecede yüksektir. Bu durum flizofreni hastalar›nda, be- lirtilerde alevlenmeleri engellemeye yönelik bir yaklafl›m olarak kabul edilebilir. Ancak antipsikotik tedavinin kullan›m flekli ve ilaç tedavisine uyum d›fl›nda, atak ve hastaneye yat›fl oranlar›n› etkileyebilecek psikososyal etmenler gibi di¤er etmenlerin bu çal›flmada de-

¤erlendirilememifl olmas› bir k›s›tl›l›kt›r. Genel poliklinik flartlar›nda hasta de¤erlendirme süresinin k›sa olmas› nedeniyle; hastal›k belirtilerinin, ilaca uyumsuzlu-

¤u yaratan sebeplerin ve hastal›¤›n alevlenmesine neden olabilecek di¤er çevresel etmenlerin de¤erlendiri- lememe olas›l›¤› yükselmekte ve bu durum da hastalar›n uzun süreli takibinde güçlükler oluflturmaktad›r.

Tedaviye uyumsuzluk nedenleri aras›nda antipsikotik ilaçlar›n yan etkileri de önemli bir etkendir (28-30).

Özellikle tipik antipsikotiklerle ortaya ç›kan ekstrapiramidal sistem yan etkileri, atipiklerle ortaya ç›kan afl›r›

kilo alma gibi sorunlar hastan›n ilaç kullan›m›n› güçlefl- tirebilmektedir. Yap›lan bu çal›flmada yan etkiye ba¤l›

takibi sürdürememe oranlar›n›n çok düflük oldu¤u dikkati çekmektedir. Yan etkilerin sadece hasta bildirim- lerine dayanarak saptanmas› nedeniyle bu oran düflük bulunmufl olabilir. Yan etki ölçeklerinin poliklinik flartlar›nda uygulanmamas› ve sadece sözel geri bildirimle-

rin kullan›lm›fl olmas› çal›flman›n bir k›s›tl›l›¤› olarak ele al›nmal›d›r. Benzer flekilde yap›land›r›lm›fl bir psikiyatrik görüflmenin ve tan›y› destekleyecek psikiyatrik öl- çeklerin poliklinik flartlar›nda uygulanamamas›, flizofreni hastalar›nda takip sürelerini etkileyebilecek, ek psikiyatrik tan› oran›n›n (%3.6) bu çal›flmada düflük oranda saptanmas›na neden olmufl olabilir.

Çoklu antipsikotik ilaç kullan›m› yayg›n bir durum- dur (31). Psikiyatri polikliniklerinde tedavi olan hastala- r›n %13-25’inin iki antipsikotik ile tedavi edildi¤i ve bir flizofreni hastas›n›n ortalama 1.4 çeflit antipsikotik kulland›¤› bildirilmifltir. (32-34). Ensari ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada, antipsikotik grubu ilaçlar›n kullan›m› s›ras›nda, herhangi bir zaman aral›¤› içinde ikinci bir antipsikotik ilaç kullan›m› %64.7 olarak bildirilmifltir (35). Bu çal›flmada ise ek antipsikotik (en az 2 antipsikotik bir arada) kullan›m› %54.4 olarak bulunmufltur ve bu oran ülkemizde yap›lan bir di¤er çal›flmada (36) elde edilmifl %38.2’lik oranla uyumsuzdur.

Bu çal›flmada, retrospektif dosya incelemesiyle elde edilen verilerin kullan›lmas› en önemli k›s›tl›l›kt›r. Ayr›- ca ek psikiyatrik ve/veya fiziksel hastal›klar›n ve tedavilerin, hastalar›n tedavi ve takip sürelerini etkileme ih- timali oldu¤undan çal›flmaya bu tür hastal›klar› ve te- davileri olan hastalar›n da dahil edilmifl olmas› di¤er bir k›s›tl›l›k olarak kabul edilmelidir. Ancak ülkemizde psikiyatri hastalar›n›n tedaviye uyumlar›n›n ve poliklinik takiplerini etkileyen etmenlerin araflt›r›ld›¤› çal›flma sa- y›s› oldukça k›s›tl›d›r. fiizofreni hastalar›n›n poliklinikte kontrollere devamlar›n›n sa¤lanmas›, tedaviye uyum içinde temel flartlardan biridir. Bu nedenle hastalar›n tedavi takip sürelerini etkileyen etmenlerin araflt›r›ld›¤›

bu çal›flman›n verileri önem kazanmaktad›r. Ancak ile- riye dönük çal›flmalarla flizofreni hastalar›nda tedavi takibinin sürdürülmesini etkileyebilecek hekimle iletiflim, psikososyal stres ve genel sa¤l›k sistemlerine ait risk etmenlerinin belirlenmesine ve saptanan risk etmenle- rine yönelik yaklafl›mlar›n hastalar›n poliklinik tedavi takiplerine olan etkilerinin araflt›r›lmas›na ihtiyaç du- yulmaktad›r. Ülkemizde sadece flizofreni hastalar›na yönelik özgün poliklinik hizmeti birçok merkezde sür- dürülmektedir. Özellikle bu polikliniklerden flizofreni hastalar›n›n takip ve tedavi uyumlar›na yönelik verilerin sunulmas›n›n, genel psikiyatri poliklinik hizmeti ve- ren kurumlar için de flizofreni hastalar›n›n de¤erlendiril- melerine yönelik ›fl›k tutabilece¤i düflüncesindeyiz.

(8)

Kaynaklar:

1. Mason C. Non-attendance at out-patient clinic: a case study. J Adv Nurs 1992; 17: 554-560

2. Nose M, Barbui C, Gray R, Tansella M. Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry 2003; 183: 197-206

3. Breen R, Thornhill JT. Noncompliance with medication for psychiatric disorders. Reasons and remedies. CNS Drugs 1998; 9:

457 471

4. Olfson M, Mechanic D, Hansell S, Boyer CA, Walkup J, Weiden PJ.

Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2000; 51: 216- 222

5. Norquist GS, Regier DA. The epidemiology of psychiatric disorders and the de facto mental health care system. Annu Rev Med 1996;

47: 473-479

6. Weiden P, Aquila R, Standard J. Atypical antipsychotic drugs and long-term outcome in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996; 57 (Suppl.2): S53-S60

7. Sheitman BB, Lee H, Strauss R, Lieberman JA. The evaluation and treatment of first-episode psychosis. Schizophr Bull 1997; 23: 653- 661

8. Y›ld›z M, Yaz›c› A, Ünal S, Aker T, Özgen G, Ekmekçi H, Duy B, Torun F, Ünsal G, Çoflkun S, Sipahi B, Çak›l G, Ery›ld›z M. fiizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri e¤itimi - Belirtilerle bafl etme ve ilaç tedavisi yaklafl›m›n›n Türkiye’de çok merkezli bir uygulamas›. Turk Psikiyatri Derg 2002; 13: 41-47

9. Weiden PJ, Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21: 419–429

10. Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP, Folsom DP, Lindamer L, Garcia P, Jeste DV. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 692-699

11. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings.

Schizophr Bull 1997; 23: 637-651

12. Gorwood P. Meeting everyday challenges: antipsychotic therapy in the real world. Eur Neuropsychopharmacol 2006; 16 (Suppl.3):

S156-S162

13. Hofer A, Hummer M, Huber R, Kurz M, Walch T, Fleischhacker WW.

Selection bias in clinical trials with antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 699-702

14. Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›, dördüncü bask› (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köro¤lu).

Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1995.

15. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Roseheck RA, Perkins DO, Kefe RS, Davis SM, Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK; Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. NEJM 2005; 353: 1209-1223 16. Haberfellner EM, Rittmannsberger. Weight gain during long-term

treatment with olanzapine: a case series. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 251-253

17. Aqarwal MR, Sharma VK, Kishore Kumar KV, Lowe D. Non- compliance with treatment in patients suffering from schizophrenia: a study to evaluate possible contributing factors. Int J Soc Psychiatry 1998; 44: 92-106

18. Coodin S, Staley D, Cortens B, Desrochers R, McLandress S. Patient factors associated with missed appointments in persons with schizophrenia. Can J Psychiatry 2004; 49: 145-148

19. Kampman O, Laippala P, Vaananen J, Koivisto E, Kiviniemi P, Kilkku N, Lehtinen K. Indicators of medication compliance in first- episode psychosis. Psychiatry Res 2002; 110: 39-48

20. Coldham EL, Addington J, Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 286-290

21. Barron WM. Failed appointments: who misses them, why they are missed and what can be done. Prim Care 1980; 7: 563-574 22. Campbell B, Staley D, Matas M. Who misses appointments? An

empirical analysis. Can J Psychiatry 1991; 36: 223–225

23. Mooney DK, Johnson RD. Rural mental health appointment adherence: implications for therapy. Community Ment Health J 1992; 28: 135-139

24. Killaspy H, Banerjee S, King M, Llyod M. Prospective controlled study of psychiatric outpatient non-attendance. Characteristics and outcome. Br J Psychiatry 2000; 176: 160-165

25. Chue P. Compliance and convenience: Do physicians and patients see depot medication differently? Acta Neuropsychiatr 2004; 16:

314-318

26. Compton MT. Barriers to initial outpatient treatment engagement following first hospitalization for a first episode of nonaffective psychosis: a descriptive case series. J Psychiatr Pract 2005; 11: 62- 69

27. Weiden P, Glazer W. Assesment and treatment. Selection for

“revolving door” inpatients with schizophrenia. Psychiatr Q 1997;

68: 377-392

28. Fleischhacker WW, Meise U, Gunther V, Kurz M. Compliance with antipsychotic drug treatment: influence of side effects. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 382: 11-15

29. Awad AG, Voruganti LN, Heslegrave RJ, Hogan TP. Assessment of the patient's subjective experiences in acute neuroleptic treatment: implications for compliance and outcome. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 (Suppl.2): S55-S59

30. Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1121-1128

31. Jahnssen B, Weinmann S, Berger M, Gaebel W. Validation of polypharmacy process measures in inpatient schizophrenic care.

Schizophrenia Bull 2004; 30: 1023-1032

32. Schumacher JE, Makela EH, Griffin HR. Multiple antipsychotic medication prescribing patterns. Ann Pharmacother 2003; 37:

951-955

33. Paton C, Lelliott P, Harrington M, Okocha C, Sensky T, Duffett R.

Patterns of antipsychotic and anticholinergic prescribing for hospital inpatients. J Psychopharmacol 2003; 17: 223-229

(9)

34. Tapp A, Wood AE, Secrest L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N.

Combination antipsychotic therapy in clinical practice. Psychiatr Serv 2003; 54: 55-59

35. Ensari H, Ceylan ME, K›l›nç E, Kenar J. Türkiye’deki ruh hastal›klar›

hastanelerindeki psikofarmakolojik tedavilerin kalite yönünden de¤erlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004; 14: 68-78

36. Böke Ö, Sar›soy G, Akbafl S, Aker S, Korkmaz S, Aker AA, Bahçe Z, Çelik C, fiahin AR. Yatan Hastalarda Çoklu Antipsikotik Kullan›m›:

Geriye Dönük bir Çal›flma Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16:

167-173