ÖZET
Ortalama insan ömrünün uzamas› yafll› nüfusu artt›rm›fl ve postmenopozal osteoporotik kad›nlarda senil oste-oporozun eklenmesi ile k›r›k riski yükselmifltir. Bu duru-mun yafll› kad›n populasyonunda sa¤l›k bak›m maliyet-lerini ve özürlülü¤ü belirgin bir flekilde artt›rd›¤› bilin-mektedir. Çal›flmam›zda risk faktörlerinin eflit olarak da-¤›ld›¤›n› düflündü¤ümüz, antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayan iki grup aras›nda vertebra d›fl› k›r›k olu-flumu aç›s›ndan fark olup olmad›¤›n› araflt›rd›k. Birinci grup yafl ortalamas› 73.7 olan 64 olgudan oluflan ve 3 ila 5 y›l süredir osteoporoz tedavisi görmekte olanlar ve ikinci grup ise yafl ortalamas› 72.7 olan 28 olgudan oluflan ve osteoporoz tedavisi almam›fl olanlardan olufl-tu. Femur boynu t skorlar› d›fl›nda tüm bölgelerde anti-rezorptif tedavi kullanmayan grup lehine istatistiksel olarak anlaml›l›k içeren düflük de¤erler saptand›. Anti-rezorptif tedavi almayan grupta k›r›k oluflumunun yük-sek olmas› istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k gösterdi. Antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayanlarda DE-XA de¤erleri ile vertebra d›fl› k›r›k oluflumu aras›ndaki iliflkiyi saptama amac›yla yapt›¤›m›z çal›flma, antirezorp-tif tedavi kullan›m›n›n k›r›k oluflumunu önledi¤ini göster-mektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Antirezorptif tedavi, k›r›k riski
G‹R‹fi
‹skelet sisteminin yafllanmas› organizman›n genel yafllanma sürecinin bir parças› olarak bilinir (1). Osteoporoz progresif seyirli, postmenopozal
ka-d›nlarda prevalans› yüksek olan bir hastal›kt›r. Or-talama insan ömrünün uzamas› yafll› nüfusu artt›r-m›fl ve postmenopozal osteoporotik kad›nlarda senil osteoporozun eklenmesi ile k›r›k riski yüksel-mifltir (2,3). Bu durumun yafll› kad›n
populasyo-SUMMARY
Getting longer mean life span has made old population increase, and the risk of fracture is increased in women due to senile osteoporosis added on postmenopausal osteoporosis. It is known that this situation causes an significant increase in cost of health care and disability in elderly women. In this study we investigated whether there are differences in new nonvertebral fractures bet-ween two groups using and not using antiresorptive tre-atment. In both groups risk factors were equally distribu-ted. The first group was composed of 64 women who had been using antiresorptive treatment for 3 to 5 years, the mean age of whom was 63.7, and the second gro-up was composed of 28 women who had never used antiresorptive treatment with the mean age of 62.7. In all regions except for femur neck t scores, statistically sig-nificant low values had been determined in the group which had not used antiresorptive treatment. The fact that fracture was high in the group not using antiresorp-tive treatment was found to be statistically significant. This study in which we aimed to determine the relation between values of DEXA and fracture in groups using and not using antiresorptive treatment showed that an-tiresorptive treatment prevented formation of fracture. K
Keeyy wwoorrddss:: Antiresorptive treatment, risk of fracture
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
‹leri Yaflta Antirezorptif Tedavinin Vertebra D›fl› K›r›k
Oluflumundaki Etkinli¤i: Retrospektif Çal›flma
Effectiveness of Antiresorptive Treatment on Formation of Nonvertebral Fracture in Old Age: A Retrospective Study
Hakan Tuna*, Ferda Özdemir*, Coflkun Zateri*, Hatice Gül**, Siranufl Kokino*
(*) Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› (**) Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
nunda sa¤l›k bak›m maliyetlerini ve özürlülü¤ü be-lirgin bir flekilde artt›rd›¤› bilinmektedir (4,5). Osteoporoza ba¤l› k›r›k riskinin de¤erlendirilmesi karmafl›k bir konudur (6). Son on y›ld›r kemik dan-sitometresinin yayg›n kullan›m› ve farmakolojik ajanlardaki geliflmelerin k›r›k oluflum riskini azaltt›-¤› bildirilmektedir (7).
Kemik y›k›m›n› azaltan ilaçlar, kemik y›k›m› ile yap›-m› aras›ndaki dengesizli¤i azaltarak etkilerini gös-termektedir (8). Antirezorptif ilaçlar ad› alt›nda gü-nümüzde postmenopozal osteoporotik kad›nlara kalsitoninler, bifosfonatlar, seçici östrojen resep-tör modaliteleri (SERM), hormon replasman teda-vileri (HRT) gibi antirezorptif tedaviler uygulan-maktad›r. Tüm Dünya genelinde çok merkezli ça-l›flmalarla antirezorptif ilaçlar›n kemik turnoveri üzerine etkileri kan›tlanm›flt›r (9,10,11). Anabilim dal›m›z osteoporoz merkezinin antirezorptif ilaçlar-la gerçeklefltirmifl oldu¤u çeflitli çal›flmailaçlar-lar›n veri-leri ile de bu tür ilaçlar›n kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) üzerine olan yararl› etkileri gösterilmifltir (12). Risedronat postmenopozal osteoporozlu ka-d›nlarda vertebra ve vertebra d›fl› k›r›k riskini azalt-maktad›r (13,14). Alendronat›n da vertebra ve ver-tebra d›fl› k›r›k riskini azaltmada etkili oldu¤u belir-tilmifltir (15-17). Antirezorptif ilaçlarla yap›lan te-daviler sonucunda k›r›k riskindeki azalma Cum-mings ve arkadafllar›na göre k›smen sa¤lanabil-mektedir. Spesifik olarak omurga KMY’sindeki her % 1’lik iyileflme için k›r›¤›n rölatif riski % 0.3 azal-maktad›r (18).
Çal›flmam›zda risk faktörlerinin eflit olarak da¤›ld›-¤›n› düflündü¤ümüz, antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayan iki grup aras›nda vertebra d›fl› k›r›k oluflumu aç›s›ndan fark olup olmad›¤›n› araflt›rd›k. MATERYAL VE METOD
Çal›flmada 2001-2004 tarihleri aras›nda anabilim dal›m›z yatakl› servisinde lokomotor sisteme ba¤l› yak›nmalar› ile baflvuran ve yat›r›lan olgular aras›n-da 70 yafl üzerindeki kad›n olgular›n osteoporoz merkezi taraf›nca düzenlenmifl dosyalar› aras›ndan seçilmifltir. Bu 92 olgunun içerisinden birinci grup 64 olgudan oluflan ve 3 ila 5 y›l süredir osteopo-roz tedavisi (bifosfonatlar, kalsitonin, raloksifen, elementer kalsiyum, D vitamini) görmüfl olan olgu-lardan seçildi. ‹kinci grup 28 olgudan oluflan ve daha önce osteoporoz tedavisi almam›fl olup yat-t›klar› süre içerisinde ilk tedavileri düzenlenmifl olan olgulardan seçildi. Osteoporoz tan› ve tedavi
merkezimizde baflvuran, yatakl› servisimizden bu bölüme yönlendirilen tüm olgular›n demografik özellikleri, özgeçmifl, soy özellikleri, risk faktörleri, beslenme ve yaflam tarzlar›, laboratuar-radyolojik de¤erlendirmeleri ve kemik mineral yo¤unlu¤u öl-çümleri ayr›nt›l› olarak kaydedilmektedir.
Hasta Seçimi: 1. 70 yafl üstü 2. Kad›n
3. En az 3 y›ld›r antirezorptif tedavi alan 4. Hiç osteoporoz tedavisi almam›fl olan
5. Laboratuar de¤erleri ile sekonder osteoporoz olas›l›¤› d›fllanm›fl
6. Dual Energy X-ray Absorbsiometre (DEXA) so-nuçlar› mevcut olan
7. Risk faktörleri hakk›nda dosyas›nda yeterli anamnezi olan
Tüm hastalar›n yafl, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VK‹) ve menopoz süresi (ay olarak) dosyalardan kaydedildi.
Kemik Mineral Yo¤unlu¤u Ölçümü
Hastanemizde tüm olgular›n t skorlar› ölçümü standart olarak DEXA (Norland XR36, Norland Medical Systems Inc., Fort Atkinson, USA) ile lomber vertebralarda anterior pozisyonda (L2-4), kalça bölgesinde ise sa¤ proksimal femurdan (bo-yun, trokanter ve Ward’s üçgeni) üretici firman›n önerilerine göre ölçüm yap›lm›flt›r.
‹statistik Analizi
‹statistik analizi, SPSS versiyon 11.0 kullan›larak yap›ld›. ‹lk olarak tüm hastalar›n demografik özellik-leri ve DEXA parametreözellik-leri özetlendi. Yafl, VK‹ ve ay olarak menopoz süreleri gibi demografik para-metrelerin ortalamas›n› karfl›laflt›rmak için inde-pendent samples t test kullan›ld›. Her iki grup ara-s›nda beslenme, günefllenme, gebelik ve do¤um say›s›, ek hastal›k, yaflam tarz›, meslek, e¤itim, eg-zersiz al›flkanl›¤›, al›flkanl›klar (alkol, sigara, kahve) gibi niteliklerin de¤erlendirilmesi ki-kare testi ile yap›ld›. Yine gruplar aras› k›r›k oluflumu aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde de ki-kare testi kulla-n›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya kat›lan olgular›n demografik özellikleri tablo 1’de görülmektedir. Bütün laboratuvar para-metrelerinde (eritrosit sedimantasyon h›z›, hemog-lobin, hematokrit, kreatinin, albümin, alkalen fosfa-taz, parathormon, kalsiyum, fosfat, açl›k kan fleke-ri, kolesterol, trigliserit, yüksek dansiteli
lipoprote-in, düflük dansiteli lipoprotelipoprote-in, östrojen) her iki grup aras›nda anlaml› fark saptanmad› (p>0,05). Her iki grup aras›nda beslenme özellikleri (süt-yo-¤urt-peynir-sebze-protein-k›rm›z› et tüketimi) ve al›flkanl›klar› (kahve-sigara-alkol) bak›m›ndan bir fark yoktu (p>0,05). Ayr›ca giyim tarz›, yaflam biçi-mi (sedanter-aktif), egzersiz al›flkanl›¤› ve efllik eden hastal›k bak›m›ndan her iki grup benzer özel-liklere sahipti (p>0,05).
Çal›flmada antirezorptif tedavi kullanan ve kullan-mayan her iki grubun dört bölgeden elde edilmifl kemik dansitometresi t skoru de¤erleri tablo 2’de verilmifltir. Femur boynu t skorlar› d›fl›nda tüm böl-gelerde antirezorptif tedavi kullanmayan grup lehi-ne istatistiksel olarak anlaml›l›k içeren düflük de-¤erler saptand›.
Antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayan her iki grupta k›r›k oluflan bölgelerin da¤›l›m› tablo 3’te verilmifltir.
TARTIfiMA
Doruk kemik kütlesine 30’lu yafllarda eriflen insan-lar›n, kemik döngüsü genetik, beslenme al›flkanl›k-lar›, yaflam tarz›, geçirilmifl hastal›klar, kulland›klar›
ilaçlar ve mevcut hastal›klar›ndan etkilenir (12,19). Osteoporoz konusunda kad›nlar erkeklere göre daha büyük risk faktörlerine sahiptir. Erken meno-poz, postmenopozal dönem, total histerektomi ve ooferektomi geçirmeleri bunlar›n bafl›nda gelir. Si-gara, alkol, kahve tüketimi, a¤›rl›kl› olarak protein-den zengin beslenme, sedanter yaflam flekli gibi faktörler her iki cinsi etkilemekte ve osteoporoz oluflumuna yol açabilmektedir (20-23). Ek olarak beslenme al›flkanl›klar›, giyim tarz› ve osteoporoz bilincinin e¤itim düzeyi ile iliflkili oldu¤u bildirilmek-tedir (24). Minör faktörler olarak adland›r›lan bu risk faktörleri aç›s›ndan retrospektif olarak yap›lan çal›flmam›zda guruplar aras› anlaml› fark olmad›¤›-n› gördük. Ayr›ca her iki grubun laboratuar bulgu-lar› aras›nda anlaml› fark yoktu.
Kalça fraktürü yüksek morbidite ve mortalite ile iliflkilidir (25). Hatta mortalite oranlar›nda 6-9 kat art›fl söz konusudur (26). Ayn› zamanda kalça frak-türlerinin, hastanede sa¤alt›m ve rehabilitasyon maliyetlerinin yüksek olmas›ndan dolay› sosyoeko-nomik etkileri vard›r (25,27). Haentjens, her iki cin-siyette kalça k›r›k riskinde yafl ile kesin birliktelik gösteren art›fl oldu¤unu bildirmifltir (28).
K›r›k oranlar›nda azalma osteoporozda en fazla
II.. GGrruupp IIII.. GGrruupp n
n == 6644 nn == 2288 pp Yafl (y›l) 73,7 ± 3,3 72,7 ± 3,3
Menapoz süresi (y›l) 27,7 ± 5,9 26,8 ± 5,8 > 0,05 Vücut kitle indeksi (kg/m2) 28,2 ± 5,3 26,9 ± 4,4
T
Taabblloo 11:: Çal›flmaya kat›lan olgular›n demografik özellikleri.
II.. GGrruupp IIII.. GGrruupp n
n == 6644 nn == 2288 pp Lomber 2-4 t skoru -2,75 ± 1,02 -4,03 ± 0,94 0,000 Femur boynu t skoru -2,15 ± 1,03 -2,54 ± 0,77 0,078 Trokanter t skoru -2,12 ± 1,08 -2,75 ± 0,86 0,008 Ward’s üçgeni t skoru -3,03 ± 0,79 -3,47 ± 0,59 0,010 T
Taabblloo 22:: Antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayan her iki grubun dört bölgeden elde edilmifl kemik dansitometresi t skoru de¤erleri.
II.. GGrruupp ((nn == 6644)) IIII.. GGrruupp ((nn == 2288)) pp n n %% nn %% K K››rr››kk yyookk 59 92,2 5 17,9 0,000 Ü Üsstt eekkssttrreemmiittee 4 6,3 17 60,7 K
K››rr››kk vvaarr AAlltt eekkssttrreemmiittee 0 0 4 14,3 0,000 K
Kaallççaa 1 1,6 2 7,1 T
önem tafl›yan klinik son noktad›r (18,29). Çal›flma-m›zda her iki grupta osteoporoz ile ilgili mevcut risk faktörleri aç›s›ndan eflde¤er olan ve antire-zorptif tedavi kullanan ve kullanmayan iki grup oluflturulduktan sonra gruplar aras›nda k›r›k oluflu-mu aç›s›ndan belirgin bir farkl›l›k oldu¤u izlendi. Ölçülen t skor de¤erleri göz önüne al›nd›¤›nda lomber, trokanter ve Ward’s üçgeni de¤erleri anti-rezorptif tedavi kullanmayan grupta belirgin olarak düflük saptand›. En az bir y›l aledronat tedavisi sonras› vertebral olmayan k›r›klarda belirgin azal-ma saptand›¤› bildirilmifltir (11). Papapoulos 2004 y›l›nda yay›nlanan meta-analizinde alendro-nat tedavisinin postmenopozal osteoporozda kal-ça k›r›¤› insidans›nda anlaml› azalma yapt›¤›n› be-lirtmifltir (30). Ayn› yöndeki veriler risedronat için-de bildirilmektedir (31). Çal›flmam›zda femur bo-yun t skorlar› aras›nda her iki grup aras›nda fark ol-mamakla beraber trokanter t skorlar› antirezorptif tedavi kullanmayan grupta belirgin olarak düflük saptanm›flt›r.
K›r›¤a yol açan mekanizmalar› daha iyi anlamak, te-davi stratejileri düzenlemek için riskli hastalar›n ta-n›mlanmas› hayati önem tafl›maktad›r. Albrand’›n yapt›¤› OFELY çal›flmas›nda sa¤l›kl› postmenopo-zal kad›nlarda osteoporoz ile iliflkili k›r›klar›n belir-teçlerini saptamak amac› ile hastalar›n›n sosyal ve mesleki durumlar›, yeni ve eski t›bbi öyküleri, ilaç kullan›mlar›, HRT, kalsiyum ve vitamin D tedavileri, alkol ve kafein tüketimi, sigara kullan›m›, kalsiyum-dan zengin beslenme durumlar›, fiziksel aktivite, gebelik-do¤urganl›k özellikleri, anne sütü ile bes-lenme süreleri, menopoz yafl›, menopoz süresi ve ailede k›r›k öyküsü (el bile¤i, humerus, vertebra ve kalça) gibi parametreleri de¤erlendirmifltir. Alkol, kahve, çay tüketimi, sigara içicili¤i ve son 12 ay içindeki düflme olaylar› kaydedilmifltir (20,22). Ça-l›flmam›z› oluflturan her iki grup aras›nda yukar›da tan›mlanm›fl risk faktörleri aç›s›ndan anlaml› farkl›-l›k saptanmad›. Gruplar aras›nda temel fark 1. gru-bun 3-5 y›l süreli antirezorptif tedavi almas›d›r. Antirezorptif tedavi kullanan ve kullanmayanlarda kemik dansitometri de¤erleri ile k›r›k oluflumu ara-s›ndaki iliflkiyi saptama amac›yla yapt›¤›m›z çal›fl-ma, antirezorptif tedavi kullan›m›n›n k›r›k oluflumu-nu önledi¤ini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Livshits G. Genetic epidemiology of skeletal system aging in apparently healthy human population. Mech Ageing Dev 2005; 126(2): 269-79
2. Marcus R, Majumder S. The Nature of Osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporo-sis. Vol 2, 2nd ed. San Diego, Academic Press, 2001: 3-17.
3. Hamerman D. Considerations of osteoporosis pre-vention in an aging society. Maturitas 2000; 37(2): 69-73.
4. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ 3rd. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractu-res in the United States in 1995: Report from the Na-tional Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997: 12(1): 24-35.
5. Eryavuz Sar›do¤an M, Akar›rmak Ü, Çakmak B, Can G. Osteoporotik Vertebra K›r›¤›n›n Yaflam Kalitesine Etkisi. Osteoporoz Dünyas›ndan 2002: 8(3): 128-33.
6. Slemenda CW, Johnston CC, Hu› SL. Assessing Fracture Risk. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis vol.1, 2nd ed. San Diego, Acade-mic Press, 2001: 809-17.
7. Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, et al. Association between self-reported prior wrist fractu-res and risk of subsequent hip and radiographic ver-tebral fractures in older women: A Prospective Study. J Bone Miner Res 2005; 20(1): 100-6. 8. Papapoulos SE. Bisphosphonates in the
Manage-ment of Postmenopausal Osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J Eds. Osteoporosis. Vol 2, 2nd ed. San Diego, Academic Press, 2001: 631-50. 9. Johnell O, Kanis JA, Black DM, Balogh A, et al. As-sociations between baseline risk factors and verteb-ral fracture risk in the Multiple Outcomes of Raloxife-ne Evaluation (MORE) Study. J BoRaloxife-ne MiRaloxife-ner Res 2004; 19(5): 764-72.
10. Masaryk P, Lunt M, Benevolenskaya L, Cannata J, et al. Effects of menstrual history and use of medicati-ons on bone mineral density: The EVOS Study. Cal-cif Tissue Int 1998; 63(4): 271-6.
11. Pols HA, Felsenberg D, Hanley DA, Stepan J, et al. Multinational, placebo-controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone density and frac-ture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT Study. Foxamax Interna-tional Trial Study Group. Osteoporos Int 1999; 9(5): 461-8.
12. Özdemir F, Demirba¤ D, Güldiken S, Türe M. Kad›n-lar›n yaflam tarz› ve egzersiz al›flkanl›kKad›n-lar›n›n postme-nopozal dönemdeki kemik mineral yo¤unluklar›na et-kisi. Osteoporoz Dünyas›ndan 2003; 9(2): 54-8. 13. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, et
al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established post-menopausal osteoporosis. Vertebral efficacy with ri-sedronate therapy (VERT) study group. Osteoporos Int 2000; 11(1): 83-91.
14. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopa-usal osteoporosis: A randomized controlled trial. Ver-tebral efficacy with risedronate therapy (VERT) study group. JAMA 1999; 282(14): 1344-52.
15. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, Gilchrist NL, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate osteoporo-sis prevention study group. Ann Intern Med 1998; 128(4): 253-61.
16. Cranney A, Wells G, Willan A, Griffith L, et al. Oste-oporosis methodology group and the osteOste-oporosis research advisory group. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. II. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocr Rev 2002; 23(4): 508-16.
17. Önefl K, Tetik S, Eryavuz Sar›do¤an M, Akar›rmak Ü, ve ark. Postmenopozal osteoporozda alendronat ve alfakalsidol tedavisinin etkilerinin karfl›laflt›r›lmas›. Osteoporoz Dünyas›ndan 2000; 6(4): 124-8. 18. Cummings SR, Karpf DB, Harris F, Genant HK, et al.
Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with anti-resorptive drugs. Am J Med 2002; 112(4): 281-9. 19. Peterlik M. Aging, Neuroendocrine Function, and
Osteoporosis. Exp Gerontol 1997; 32(4-5); 577-86. 20. Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E, DuBoeuf F, et al. Independent predictors of all osteoporosis-rela-ted fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study. Bone 2003: 32(1): 78-85.
21. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, et al. Smoking and fracture risk: A Meta-Analysis. Oste-oporos Int 2005; 16(2): 155-62.
22. Lunt M, Masaryk P, Scheidt-Nave C, Nijs J, et al. The effects of lifestyle, dietary dairy intake and diabetes on bone density and vertebral deformity prevalence: The EVOS Study. Osteoporos Int 2001; 12(8): 688-98.
23. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, et al.
Al-cohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2004; 29 [Epub ahead of print]
24. Kutsal YG, Atalay A, Basaran A, Canturk F, et al. Awareness of osteoporotic patients. Osteoporos Int 2005; 16(2): 128-33.
25. Kanis JA. The incidence of hip fracture in Europe. Osteoporos Int 1993; 3(1):10-5.
26. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, et al. Risk of mortality following clinical fractures. Oste-oporos Int. 2000;11(7):556-61.
27. De Laet CE, van Hout BA, Burger H, Weel AE, et al. Incremental cost of medical care after hip fracture and first vertebral fracture: The Rotterdam Study. Os-teoporos Int 1999; 10(1): 66-72.
28. Haentjens P, Johnell O, Kanis JA, Bouillon R, et al. Network on male osteoporosis in Europe (NEMO). Evidence from data searches and life-table analyses for gender-related differences in absolute risk of hip fracture after colles' or spine fracture: Colles' fractu-re as an early and sensitive marker of skeletal fragi-lity in white men. J Bone Miner Res 2004; 19(12): 1933-44.
29. Delmas PD. Markers of bone turnover for monitoring treatment of osteoporosis with antiresorptive drugs. Osteoporos Int 2000; 11: 66-76
30. Papapoulos SE, Quandt SA, Liberman UA, Hoch-berg MC, et al. Meta-analysis of the efficacy of alend-ronate for the prevention of hip fractures in postme-nopausal women. Osteoporos Int 2004; [Epub ahe-ad of print]
31. Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C, Ravn P, et al. Prevention of bone loss with alendronate in post-menopausal women under 60 years of age. Early postmenopausal ›ntervention cohort study group. N Engl J Med. 1998 19;338(8):485-92.
