1
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PROF. DR. KAAN KAVAKLI
ÇOCUK İMMÜNOLOJİ-ROMATOLOJİ SERVİSİNE YATAN
HASTALARDA MALNÜTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Sebla GÜNEŞ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Güzide AKSU
2
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PROF. DR. KAAN KAVAKLI
ÇOCUK İMMÜNOLOJİ-ROMATOLOJİ SERVİSİNE YATAN
HASTALARDA MALNÜTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Sebla GÜNEŞ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Güzide AKSU
3
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan, başta kliniğimiz Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kaan KAVAKLI başta olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,
Kendisinden çok şey öğrendiğim, bilgisi ve deneyimi ile her zaman beni aydınlatan ve yönlendiren, sabır ve özveriyle tezimin her aşamasında bana yardım ve desteğini esirgemeyen sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Güzide AKSU’ya,
Asistanlık hayatım boyunca bilgileri ve tecrübelerinden faydalandığım sevgili uzman abi ve ablalarıma
Tez çalışmam süresince desteğini esirgemeyen, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum bütün asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize ve personellerimize,
Hayatımın ilk gününden bu yana sevgileriyle her zaman ve her koşulda arkamda olan, sahip olduğum her başarıyı onlara borç bildiğim sevgili annem Zeynep GÜNEŞ ve sevgili babam Mehmet GÜNEŞ‟e,
Tezimin hazırlanmasında yardım ve destekleri için sevgili kardeşim Simay Güliz GÜNEŞ’e,
Teşekkür ederim Dr. Sebla GÜNEŞ
4 İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER ÖZET KISALTMALAR TABLOLAR ŞEKİLLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ………..……... 1 2.GENEL BİLGİLER………... 7 2.1.Malnütrisyon... 7
2.1.1.Malnütrisyonun Tanımı ve Önemi... 7
2.1.2.Türkiye’de ve Dünyada Malnütrisyonun Görülme Sıklığı... 9
2.1.3.Malnütrisyonun Bulguları ve Sistemler Üzerine Olan Olumsuz Etkileri... 10
2.1.3.1.Malnütrisyonun İmmün Sistem Üzerine Etkisi………... 14
2.1.3.2.Malnütrisyonun Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkisi…………... 14
2.1.3.3.Malnütrisyonun Gastrointestinal Sistem Üzerine Etkisi……… 15
2.1.3.4.Malnütrisyonun Hematopoetik Sistem Üzerine Etkisi………... 15
2.1.3.5.Malnütrisyonun Endokrin Sistem Üzerine Etkisi……….... 16
2.1.3.6.Malnütrisyonun Genitoüriner Sistem Üzerine Etkisi……….. 16
2.1.3.7.Malnütrisyonun Solunum Sistemi Üzerine Etkisi………... 17
2.1.3.8.Malnütrisyonun Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkisi……… 18
2.1.4.Malnütrisyonda Görülen Laboratuvar Bulguları………... 18
2.2.Malnütrisyon-Primer İmmün Yetmezlik İlişkisi... 22
2.3.Malnütrisyon-Romatolojik Hastalık İlişkisi... 27
2.4.Hastane Malnütrisyonu ………... 35
2.4.1.Hastane Malnütrisyonunun Prevalansı………... 35
5
2.4.3.Hastane Malnütrisyonunu ile İlişkili Faktörler………... 37
2.4.4.Hastanede Yatan Olguların Nütrisyonel Durumunun Belirlenmesi (Öykü, Fizik Muayene, Antropometrik Ölçüm ve Laboratuvar Tetkikleri) ... 38
2.4.5.Hastanede Yatan Hastalarda Malnütrisyon Taramasında Kullanılan Ölçekler... 46
2.4.5.1.Çocuklarda Beslenme Risk Skoru [Pediatric Nutritional Risk Score- 2000 (PNRS- 2000)] ... 48
2.4.5.2. Büyüme ve Beslenme Bozulma Riskini Tarama Yöntemi [Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONGkids)] ... 49
2.4.5.3. Pediatrik Yorkhill Malnütrisyon Skoru [Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)] ... 52
2.4.5.4.Çocuklarda Malnütrisyonun Değerlendirilmesi için Tarama Yöntemleri [Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP)] ... 55
2.4.5.5.Çocuklarda Dijital Ölçekli Malnütrisyon Risk Tarama Yöntemi Yazılımı [Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool Software (PeDiSMART)] ... 58
2.4.6. Hastane Malnütrisyonunu Önleme………. 63
2.5.Malnütrisyonun Tedavisi ve Yeniden Beslenme (Refeeding) Sendromu... 65
2.5.1.Malnütrisyonun Tedavisi………. 65
2.5.2.Yeniden Beslenme (Refeeding Sendromu) ………. 67
3.OLGULAR VE METOD... 69
4.BULGULAR ... 74
4.1.Tüm Hastalarda Elde Edilen Tanımlayıcı İstatistik Bulguları... 74
6
4.3. Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında İstatistik Analizleri... 94
4.3.1.Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında Elde Edilen Tanımlayıcı İstatistik Bulguları... 94
4.3.2. Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında Korelasyon Analizi... 103
4.3.2.1.Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (PYMS)... 105
4.3.2.2.Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (STAMP)... 105
4.3.2.3.Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (PeDİSMART)... 106
4.3.3. Primer İmmün Yetmezlik Tanı Alt Gruplarında Kruskal Wallis Testi…. 108 4.3.4. Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında ‘’Mann-Whitney U’’Analizi... 110
4.3.5. Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında Ki-Kare Testi... 118
4.4.Romatoloji Hastalarında İstatistik Analizleri... 129
4.4.1. Romatoloji Hastalarında Elde Edilen Tanımlayıcı İstatistik Bulguları…. 129 4.4.2.Romatoloji Hastalarında Korelasyon Analizi... 138
4.4.2.1.Romatoloji Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (PYMS)...140
4.4.2.2.Romatoloji Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (STAMP)... 140
4.4.2.3.Romatoloji Hastalarında İstatistiksel Anlamlı Veriler (PeDİSMART)..141
4.4.3. Romatoloji Hastalarında ‘’Mann-Whitney U’’ Analizi... 143
4.4.4. Romatoloji Hastalarında Ki-Kare Testi... 147
4.5.Primer İmmün Yetmezlik ve Romatolojik Hastalık Grupları Arası Non-parametrik İstatistiksel İlişki... 154
4.6.Tekrarlayan Yatışların İstatistiksel Analizi... 155
4.6.1.Tekrarlayan Yatışların Non-parametrik İstatsitiksel Analizi... 156
4.6.2.Tekrarlayan Yatışların Korelasyon Analizi... 158
4.7.Uzun Yatışların İstatistiksel Analizi... 161
4.7.1.Uzun Yatan Primer İmmün Yetmezlik Hastalarında Ki-Kare Testi...164
7
4.7.3.Uzun Yatan Primer İmmün Yetmezlik ve Romatolojik Hastalık Grupları
Arası Non-parametrik İstatistiksel İlişki... 181
4.7.4.Uzun Yatan Hastalarda Kruskal Wallis Testi... 183
4.7.5.Uzun Yatan Hastalarda Korelasyon Analizi... 185
4.7.6.Uzun Yatan Hastaların Yatış Süresi Boyunca Vücut Ölçüm Değerlerinin ve Malnütrisyon Skorlama Puanlarının Değişimi... 187
4.8. Tüm Hastalar, Primer İmmün Yetmezlikliler, Romatoloji Hastaları, Tekrarlayan Yatışlar ve Uzun Yatışların Malnütrisyon Sınıflama ve Skorlamalarının Karşılaştırılması... 195
4.9. Malnütrisyon Skorlamalarının (PYMS, STAMP, PeDİSMART) ve Sınıflamalarının (Wellcome, WHO, Gomez, Waterlow) Karşılaştırılması…. 197
5.TARTIŞMA... 202
6.SONUÇ... 228
7.KAYNAKLAR... 238
8.EKLER... 261
EK-1 OLGU RAPOR FORMU... 261
EK-2 ETİK KURUL ONAYI... 272
8
KISALTMALAR AFR ... Akut Faz Reaktanı AGE ... Akut Gastroenterit
ASPEN...Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme
Derneği
BGA ... Boya Göre Ağırlık
CDC... Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri CRP...C Reaktif Protein
CVID...Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik DSAI... German Patients’ Organisation for Primary
Immunodeficiencies
ESPEN...Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği FMF ... Ailevi Akdeniz Ateşi
GH...Büyüme Hormonu Hbg ... Hemoglobin Hct...Hematokrit
HIV ... Human İmmunodeficiency Virus HSV ... Henoch Schönlein Vasküliti
IGF-1...İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1
IGFBP-3...İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı
Protein-3
IL...İnterlökin
JİA...Juvenil İdiyopatik Artrit JMF...Jeffrey Modell Foundation
NCHS... Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık
İstatistik Merkezi
NG ... Nazogastrik sonda
9
Screening Tool Software
PEM...Protein Enerji Malnütrisyonu PİY ... Primer İmmün Yetmezlik
PNRS... Pediatric Nutritional Risk Score PYMS ... Pediatric Yorkhill Malnutrition Score SCID ... Ciddi Kombine İmmün Yetmezlik
SDI...Systemic Lupus International Collaborating
Clinics/American College of Rheumatology Damage Index
SDS...Standart Sapma Skoru SLE...Sistemik Lupus Eritomatozis
STAMP...Screening Tool for the Assessment of
Malnutrition in Pediatrics
STRONGkids ... Screening Tool for Risk on Nutritional Status and
Growth
TCKK...Triseps Cilt Kıvrım Kalınlığı TDBK...Total Demir Bağlama Kapasitesi TNF...Tümör Nekrozis Faktör
TPN...Total Parenteral Nutrisyon VKI ... Vücut Kitle İndeksi
WHO ... World Health Organization
10
TABLOLAR Sayfa
Tablo 1. 5 yaş altı çocuklarda antropometrik ölçümler ile ölüm riski
arasındaki ilişki... 8
Tablo 2. Marasmus ve Kwashiorkor arası farklar... 12
Tablo 3. Malnütrisyona bağlı vücutta görülen değişiklikler... 13
Tablo 4. Çocuklarda primer immün yetmezlik düşündüren uyarıcı işaretler... 27
Tablo 5. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-1... 41
Tablo 6. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-2... 41
Tablo 7. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-3... 41
Tablo 8. Pediatrik nütrisyonel risk skorlaması (PNRS)... 50
Tablo 9. Büyüme ve beslenme bozulma riskini tarama yöntemi (STRONGkids)... 51
Tablo 10. Çocuk Yorkhill Malnütrisyon skoru (PYMS)... 54
Tablo 11. Çocuklarda malnütrisyonun değerlendirilmesi için tarama yöntemleri (STAMP)... 57
Tablo 12. Malnütrisyon skorlamalarının özellikleri... 62
Tablo 13. Tüm hastalarda giriş ölçüm değerlerinin persentil dağılımları... 84
Tablo 14. Tüm hastalarda giriş malnütrisyon sınıflamaları... 86
Tablo 15. Tüm hastalarda giriş PeDİSMART skorlaması... 87
Tablo 16. Tüm hastalarda giriş STAMP skorlaması... 88
Tablo 17. Tüm hastalarda giriş PYMS skorlaması... 89
Tablo 18. Tüm hastalarda giriş ölçüm, laboratuvar ve malnütrisyon skorlama puanları... 90
Tablo 19. Tüm hastalarda malnütrisyon sınıflamaları ve skorlamaları... 91
Tablo 20. Hastane malnütrisyonu saptanan hastaların giriş ölçüm, laboratuvar değerleri ve malnütrisyon skorlama puanları ... 93
Tablo 21. Primer immün yetmezlik hastalarında malnütrisyon sınıflamaları ve skorlamaları... 102
11
malnütrisyon skorlamalarının korelasyon analizi... 107
Tablo 23. Romatoloji hastalarında malnütrisyon sınıflamaları ve skorlamaları... 137
Tablo 24.Romatoloji hastalarında PYMS, STAMP ve PeDİSMART malnütrisyon
skorlamalarının korelasyon analizi... 142
Tablo 25. Primer immün yetmezlik ve romatoloji hastalarında giriş ölçüm,
laboratuvar ve malnütrisyon skorlama puanları... 151 Tablo 26. Kısa (≤İki hafta) ve uzun (>İki hafta) yatan primer immün
yetmezlikli hastalarda giriş ölçüm, labotaruvar ve malnütrisyon
skorlama puanları... 152 Tablo 27. Kısa (≤İki hafta) ve Uzun (> İki hafta) yatan romatoloji hastalarında
giriş ölçüm, laboratuvar ve malnütrisyon skorlama puanları... 153
Tablo 28. Primer immün yetmezlik ve romatolojik hastalık grupları arası
non-parametrik istatistiksel ilişki... 154
Tablo 29.Tekrarlayan yatışlarda malnütrisyon sınıflamaları ve skorlamaları... 155 Tablo 30. Uzun yatışlarda malnütrisyon sınıflamaları ve skorlamaları... 162 Tablo 31. Kısa (≤İki hafta) ve uzun (> İki hafta) yatan hastalarda giriş ölçüm,
laboratuvar malnütrisyon skorlama puanları... 163 Tablo 32. Uzun yatan primer immün yetmezlik ve romatolojik hastalık grupları
arası non-parametrik istatistiksel ilişki... 182 Tablo 33. Uzun yatan hastalarda giriş -çıkış ölçüm parametreleri, malnütrisyon sınıflama ve skorlama puanları arası farkların Kruskal Wallis testi... 183
Tablo 34. Uzun yatan hastalarda giriş -çıkış ölçüm parametreleri ve malnütrisyon
skorlama puanları arası farkların korelasyon analizi-1... 185
Tablo 35. Uzun yatan hastalarda giriş -çıkış ölçüm parametreleri ve malnütrisyon
skorlama puanları arası farkların korelasyon analizi-2... 186
Tablo 36. Uzun yatan hastaların haftalara göre yaş ortalamaları... 188 Tablo 37. Uzun yatan hastaların yaşa göre ağırlık yüzdeleri ile yatış sürelerinin
karşılaştırılması...188
Tablo 38. Hasta grupları arası malnütrisyon sınıflama ve skorlamalarının
Karşılaştırılması... 195
12
ŞEKİLLER
Sayfa
Şekil 1. Dünyada akut malnütrisyon prevalansı... 10
Şekil 2. Malnütrisyonda görülen organ ve sistem değişiklikleri...11
Şekil 3. Marasmus (A) ve Kwashiorkor (B) ...12
Şekil 4. Kronik hastalıklarda malnütrisyon sebeplerini gösteren akış şeması...33
Şekil 5. Kronik inflamasyonda boy kısalığı nedenlerini gösteren akış şeması...34
Şekil 6. Çocuklarda dijital ölçekli Malnütrisyon risk tarama yöntemi yazılımı (PeDİSMART) ...62
Şekil 7. Malnütrisyonun bulguları ve yaklaşım için akış şeması...68
Şekil 8. Servise yatan tüm hastaların dağılımı...80
Şekil 9. Servise yatan primer immün yetmezlik hastalarının dağılımı...80
Şekil 10. Servise yatan romatoloji hastalarının dağılımı ...81
Sekil 11. Tüm hastalarda klinik bulgularının dağılımı...81
Şekil 12. Tüm hastalarda tedavi seçeneklerinin dağılımı...82
Şekil 13. Hastaların giriş Vücut Kitle İndeksi’ ne göre malnütrisyon dağılımı...82
Şekil 14. Primer immün yetmezlik hastalarında klinik bulgu dağılımı...99
Şekil 15.Primer immün yetmezlik hastalarında tedavi seçeneği dağılımı...99
Şekil 16. Primer immün yetmezlik hastalarında malnütrisyon sınıflamaları ...100
Şekil 17. Primer immün yetmezlik hastalarında malnütrisyon skorlamaları ...101
Şekil 18. Romatoloji hastalarında klinik bulgu dağılımı...134
Şekil 19. Romatoloji hastalarında tedavi seçeneği dağılımı...134
Şekil 20. Romatoloji hastalarında malnütrisyon sınıflamaları...135
Şekil 21. Romatoloji hastalarında malnütrisyon skorlamaları ...136
Şekil 22. Primer immün yetmezlik hastalarında PeDİSMART beslenme statü puanı ile yatış sayısının ilişkisi...158
Şekil 23. Primer immün yetmezlik hastalarında STAMP adım 1 puanı ile yatış sayısının ilişkisi...159
Şekil 24. Romatoloji hastalarında PYMS adım 2 puanı ile yatış sayısının ilişkisi... 159 Şekil 25. Primer immün yetmezlik hastalarında Wellcome sınıflaması ile yatış
13
sayısının ilişkisi...160
Şekil 26. Primer immün yetmezlik hastalarında Gomez sınıflaması ile yatış
sayısının ilişkisi...160
Şekil 27. En uzun yatışı olan ilk 10 hastanın yatış süresi boyunca kilolarının
değişimi...189
Şekil 28. Uzun yatan hastaların hafta hafta kilo dağılımı... 189 Şekil 29. En uzun yatışı olan ilk 10 hastanın yatış süresi boyunca boylarının
değişimi... 190
Şekil 30. Uzun yatan hastaların hafta hafta boy dağılımı... 190 Şekil 31. En uzun yatışı olan ilk 10 hastanın yatış süresi boyunca kol
Çevrelerinin değişimi... 191
Şekil 32. Uzun yatan hastaların hafta hafta kol çevresi dağılımı... 191 Şekil 33. En uzun yatışı olan ilk 10 hastanın yatış süresi boyunca Triseps Cilt
Kıvrım Kalınlığı değişimi... 192
Şekil 34. Uzun yatan hastaların hafta hafta kol Triseps Cilt Kıvrrım Kalınlığı
dağılımı... 192
Şekil 35. En uzun yatışı olan ilk 10 hastanın yatış süresi boyunca Vücut Kitle
İndeksi değişimi... 193
Şekil 36. Uzun yatan hastaların hafta hafta Vücut Kitle İndeksi dağılımı... 193 Şekil 37. Uzun yatan hastaların haftalara göre PeDİSMART puanlarının
dağılımı... 194
Şekil 38. Uzun yatan hastaların haftalara göre STAMP puanlarının dağılımı... 194 Şekil 39. Uzun yatan hastaların haftalara göre PYMS puanlarının dağılımı... 194 Şekil 40. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının Wellcome
sınıflaması ile karşılaştırılması... 197
Şekil 41. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının WHO sınıflaması ile
karşılaştırılması... 198
Şekil 42. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının Gomez sınıflaması ile
14
Şekil 43. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının Waterlow sınıflaması
ile karşılaştırılması... 200
Şekil 44. Ödem varlığı ile PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının
Karşılaştırılması... 201
15
ÖZET
ÇOCUK İMMÜNOLOJİ-ROMATOLOJİ SERVİSİNE YATAN HASTALARDA MALNÜTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Giriş: Hastalık ilişkili malnütrisyon dinamik ve multifaktöriyel bir süreç olup
inflamasyon, yetersiz beslenme ve artmış enerji ihtiyacı ile yakın ilişkilidir. Hastalık ilişkili malnütrisyon son yıllara kadar yeterince üzerinde durulmamış bir konu olup nütrisyonel anormallikler pediatrik hastalarda önemli derecede morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Pek çok çalışma hastanede yatan çocuklarda %6-51 malnütrisyon prevalansı olduğunu göstermektedir (9,10). Hastaneye yatan başta malignite hastaları, kardiyak, nörolojik, enfeksiyon hastaları ile yoğun bakım hastaları olmak üzere pek çok hasta grubunda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar olmasına karşın Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji hastaları ile ilgili malnütrisyon çalışmaları oldukça kısıtlıdır.
Amaç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi’ne yatan çocuk hastalarda
malnütrisyon prevalansını tespit etmeyi; hastanede yatış süresi, eşlik eden klinik durum (ateş varlığı, Akut Faz Reaktan yüksekliği) varlığı ile verilen tedavilerin malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemeyi;mevcut olan pek çok malnütrisyon sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa (Primer İmmün Yetmezlik (PİY) /Romatoloji) ve koşullara (tekrarlayan yatış/ uzun süren yatış) göre en uygun olan sınıflama ve skorlamayı seçmeyi, malnutriyonu olan hastalara müdahele edip özellikle uzun yatışlarda görülen hastane kaynaklı malnütrisyonların önüne geçip tedavi etmeyi amaçladık.
Olgular ve Metod: Prospektif özellikteki çalışmaya Nisan 2017-Haziran 2019 tarihleri
arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji Servisi’ne yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arası 371 hasta alındı. Her
16
hastanın yatış esnasında ateş, ishal/kusma, steroid kullanma, oral aft, bronkopnömoni, TPN alma, nazogastrik sonda ile beslenme, albümin alma, enteral ürün kullanma, intravenöz (i.v.) hidrasyon alma, intravenöz demir/eritrosit alma, insülin kullanma, metformin kullanma durumunun ve fizik muayenede ödem bulgusunun olup olmadığı kaydedildi. Girişte kan alınan hastaların nütrisyonel parametreleri (protein, albumin, hemogram, demir, TDBK, Ferritin) kaydedildi. Olguların hastaneye yatış-çıkışları esnasında ve iki haftadan uzun süre yatanlarda haftada bir olmak üzere; vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi ve triseps deri kıvrım kalınlığı aynı doktor (S.G.) tarafından aynı araçlarla ölçüldü. Her hasta için yatışta WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamaları ve PeDİSMART, STAMP, PYMS malnütrisyon skorlamaları yapıldı. Malnütrisyon skorlamarı 2 haftadan uzun yatanlar için haftada bir tekrarlanıp çıkışta hem malnütrisyon sınıflamaları hem de malnütrisyon skorlamaları tekrar uygulandı. Tekrarlayan yatışlar için mevcut uygulamalar her yatışta tekrar uygulandı. Hasta ve hasta yakınlarından onam formu alındı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı.
Bulgular: Çocuk İmmünoloji Romatoloji Servisi’ne yatan 371 hastada %1.9 morbid
obezite, %5.7 obezite, %14.8’ aşırı kilo, %7.8 zayıflık, %4.3 ciddi zayıflık, %65.5 normal VKI saptandı. 371 hastanın %16.4’ ünün vücut ağırlığı, %15.6’ sının boyunun 3 persentil ve altı; %5.9 ‘unun vücut ağırlığı, %3.8 ‘inin boyu 97 persentil ve üstü saptandı. Hastane malnütrisyonu kriteri olarak hastanın çıkış ölçümleri ile giriş ölçümleri karşılaştırıldığında VKI z skorunda 0.25 SDS’ den daha fazla azalma olması kabul edildi. 371 hastanın 50’ sinde (%13,5) çıkış esnasında yapılan ölçümlerde yatış VKI z skoruna göre 0.25 SDS ‘den fazla sapma olduğu görülüp hastane malnütrisyonu geliştiği tespit edildi. Hastane malnütrisyonu gelişen 50 hastanın ortalama yatış gün sayısı 13± 11,2 gün olup minimum 3 gün maksimum 57 gün olarak tespit edildi. İki haftadan uzun yatan 85 hastanın 16’sında (%19’u) çıkış VKI z skorlarında girişe göre 0.25 SDS’ den fazla düşme olduğu görülüp hastane malnütrisyonu geliştiği saptanırken en uzun yatan ilk 10 hastada belirgin olmak üzere, iki haftadan uzun yatan hastaların %67’ sinde kilo alımı olduğu görüldü. Kilo alımı olan hastaların %23’ünün hastaneye yatış esnasında VKI z skorunun -2 SDS altında olduğu görüldü. Bu durum
17
uzamış yatışlarda hastane malnütrisyonu görülme sıklığının arttığını göstermekle beraber hastalarda malnütrisyonun erkenden tespit edilip zamanında nütrisyonel müdahele yapılmasıyla malnütrisyonu düzeltmede başarılı olunduğu görüldü. PİY tanılı hastaların Waterlow’ a göre %21’inde akut, %17’sinde kronik, %9’ unda kronik zemininde akut malnütrisyon; Gomez’ e göre hastaların %23.8’inde hafif, %10.5’inde orta, %8’inde ağır malnütrisyon tespit edilerek hastaların yarısına yakınında malnütrisyon olduğu görüldü. PİY hastalarının girişte PeDİSMART skorlamasına göre %74 düşük risk, %17.4 orta risk, %8.5 yüksek malnütrisyon riski; STAMP skorlamasına göre %51.3 düşük risk, %30.6 orta risk, %18 yüksek malnütrisyon riski; PYMS skorlamasına göre %55 0 puan, %13.7 1 puan, %31.2 2 puan ve üzeri aldı. Romatoloji hastalarında yapılan ölçümlerin sonucunda Gomez’ e göre hastaların %25.2’ si hafif, %9.3’ü orta, %1.6’ sı ağır malnütrisyonlu tespit edilerek hastaların yaklaşık 3’te birinde malnütrisyon saptandı. Waterlow’ a göre hastaların %28’inde akut, %12.6’sında kronik, %5’inde kronik zemininde akut malnütrisyon tespit edildi. Yaklaşık 3’te 1’inde malnütrisyon olduğu saptanan romatoloji hastalarının girişte PeDİSMART skorlaması yapıldığında %88 düşük risk, %10.4 orta risk, %1.6 yüksek malnütrisyon riski; STAMP skorlaması yapıldığında %67 düşük risk, %23.7 orta risk %9.3 yüksek malnütrisyon riski; PYMS skorlaması yapıldığında %71 0 puan, %12 1 puan, %17’ si 2 puan ve üzeri aldı ve malnütrisyon riski var olarak değerlendirildi. Tekrarlayan yatışlarda PİY hastaları için PeDİSMART ve STAMP skorlamasının, Romatoloji hastaları için ise PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü. İki haftadan uzun yatan hastalarda her iki hasta grubu için de PYMS skorlamasının diğer malnütrisyon skorlamalarına göre daha kullanışlı olduğu görüldü. PİY tanılı hastalarda Wellcome ve Gomez sınıflamasına göre malnütrisyonu olanların tekrarlayan yatış satısının yüksekliği anlamlı bulunurken Romatoloji hastalarında anlamlı farklılık görülmedi. WHO ve Waterlow sınıflamaları ile servise tekrarlatan yatış sayısı arasında ne Primer İmmün Yetmelik tanılı hastalarda ne de Romatoloji hastalarında anlamlı ilişki bulunmadı. PYMS skorlamasında Kwashiorkor dan itibaren malnütrisyon skorunun sabit kaldığı, PeDİSMART’ın da hastalarda ödem görülmeye başladıktan sonra malnütrisyonu saptamada yetersiz kaldığı ve skorlama puanının düştüğü görülürken STAMP
18
skorlamasının Wellcome ile paralellik göstererek malnütrisyon tablosu ağırlaştıkça yüksek puan vermeye devam ettiği görüldü. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının Gomez Skorlaması ile uyumlu olup, akut malnütrisyonu saptamada yeterli iken; Waterlow ile uyumlarının kronik malnütrisyonda bozulduğu ve kronik malnütrisyonu saptamada yetersiz kaldığı saptandı.
Sonuç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji hastalarında malnütrisyon
prevalansını tespit etmek, hastanede yatış süresi, eşlik eden hastalık, klinik durum ve verilen tedavilerin malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemek ile mevcut olan pek çok malnütrisyon sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa ve koşullara göre en uygun olan malnütrisyon tespit yöntemini seçmeye çalıştık. Çalışmamızda Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi’ ne yatan tüm hastalarda Waterlow ‘a göre % 21.3 oranında akut, % 17.5 oranında kronik malnütrisyon saptandı. Servise yatan tüm hastalarda % 13.5 hastane malnütrisyonu geliştiği saptanmış olup ortalama yatış sürelerinin 13 gün olduğu görüldü. Bu durum iki haftayı bulan yatışların hastane malnütrisyonu gelişimi için risk oluşturduğunu düşündürdü. Literatürde PİY hastaları ile Romatoloji hastalarını malnütrisyon açısından karşılaştıran ya da malnütrisyon sınıflamaları (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome gibi) ile malnütrisyon skorlamalarını (PeDİSMART, PYMS, STAMP gibi) karşılaştıran bir çalışma olmayıp, bizim çalışmamızda PİY hastalarının yarısına yakınında; Romatoloji hastalarının ise yaklaşık 3’ te birinde malnütrisyon olduğu ve malnütrisyon skorlamalarının akut malnütrisyonu saptamada yeterli iken kronik malnütrisyonu saptamada malnütrisyon sınıflamalarına göre yetersiz kaldığı görüldü. PİY hastalarının yarısına yakınında malnütrisyon varken; kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART’ın duyarlılığı %52, STAMP’ in duyarlılığı % 97, PYMS ‘nin duyarlılığı ise % 89 oldu. Romatoloji hastalarının yaklaşık 3’te 1’inde malnütrisyon varken kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART’ ın duyarlılığı % 37, STAMP ‘in duyarlılığı % 99, PYMS’ nin duyarlılığı % 88 olarak saptandı. İki haftadan uzun yatışlarda her iki hasta grubu için de diğer skorlamalara göre PYMS’ nin daha
19
uygun olduğu; tekrarlayan yatışlarda ise PİY hastaları için PeDİSMART ve STAMP uygunken Romatoloji hastaları için PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü. Modern malnütrisyon skorlamalarının yanında, skorlamaların kronik malnütrisyonu saptamadaki yetersizlikleri ve malnütrisyonun sınıflandırılabilmesi (hafif/ orta/ ağır; akut/ kronik/ kronik zemininde akut ya da düşük ağırlıklı/ marasmus/ kwashiorkor) adına malnütrisyon sınıflamalarının da kullanıma devam edilmesi gerektiği görüldü. Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlara göre hastaneye yatan hastalarda hastane malnütrisyonu gelişimi açısından dikkatli olunması; malnütrisyon tespitinde WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamalarını kullanırken bir yandan da hastaya ve koşullara (tanı, yatış süresi tekrarlayan yatış sayısı gibi) en uygun olan malnütrisyon skorlamasının seçilmesi; böylece hem hastada var olan malnütrisyonun hızlı tespiti ile ilerlemesini erkenden önlemeyi hem de skorlamaların yönlendirmesi ile hastaların düzenli kontrolünü sağlayarak klinik gidişatını yakından takip etmeyi ve malnütrisyonu düzeltmeyi öneriyoruz.
Anahtar sözcükler: primer immün yetmezlik, romatoloji, pediatri, malnütrisyon, hastane malnütrisyonu
1
ABSTRACT
MALNUTRITION EVALUATION AT CHILDREN WHO HOSPITALIZED IN PEDIATRIC IMMUNOLOGY AND RHEUMATOLOGY DEPARTMENT
Introduction: Disease related malnutrition is a dynamic and multifactorial process and
is closely related with inflammation, undernourishment, increased energy need and decreased take of food. The disease related malnutrition wasn’t adequately studied until recently, although the nutritional abnormalities cause severe degrees of morbidity and mortality on pediatric patients. A lot of studies show 6-51% percentage of prevalence in malnutrition in pediatric patients. Although a lot of studies can be found on malnutrition of patients diagnosed with malignancy, cardiac, neurologic and infection problems and the patients in intensive care unit; malnutrition studies considering children’s immunology and rheumatology diseases remains to be quite limited.
Objective: In this study, we aimed to identify the malnutrition prevalence in
hospitalized patients from the Children’s Immunology-Rheumatology Service; to examine the effect of the treatments in consideration with the duration of hospital stay and accompanying clinical conditions (presence of fever, acute phase reactants etc.) on the period of malnutrition; to compare many available malnutrition classifications (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and malnutrition scoring methods (PeDİSMART, STAMP, PYMS) with each other and choose the most suitable classification and scoring method for the disease (Primary Immunodeficiency (PID) / Rheumatology) and for the conditions (repeated admission to hospital /long duration of hospital stay), to detect the patients with malnutrition, prevent the malnutrition which is seen especially with long duration of hospital stay and treat them all.
Cases and Methods: In this prospective study; 371 children who have been admitted
in Children’s Immunology-Rheumatology Service between April 2017 and June 2019 with ages ranging from 1 month old to 18 years old, were included in the study. Conditions of fever, diarrhea/vomiting, usage of steroid, oral aphthae, bronchopneumonia, receiving TPN, feeding from naso-gastric catheter, albumin intake, use of enteral feeding, intravenous hydration, intravenous iron/erythrocyte, and use of insulin, use of metformin and whether edema existed or not in the physical
2
examination were recorded for every patient at their admisson. Laboratory data on admission (protein/ albumin/ complete blood cell count/ Iron/ Total Iron Binding Capacity/ Ferritin) were recorded for patients whenever available. Once on admission and second at discharge from the hospital, and also once a week for every patient that had stayed more than two weeks in the hospital; the weight, height, mid upper arm circumference and triceps skinfold were measured with relevant devices by the same doctor (S.G.). Upon admission, WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome malnutrition classifications and PeDİSMART, STAMP, PYMS malnutrition screening tools were applied for every patient. Malnutrition screening tools were applied once a week and at the discharge from the hospital for the patients who stayed over two weeks. Malnutrition classifications were also applied at discharge only for the patients who stayed over two weeks. These measurements and applications of malnutrition classifications and screening tools were recalculated for recurrent hospitalizations. Informed consents were taken from all patients or their parents. The study was approved by the Ethical Committee of Ege University Hospital.
Results: Among the 371 patients that stayed in the Children’s Immunology and
Rheumatology Services,1.9% morbid obesity, 5.7% obesity, 14.8% over-weight, 7.8% under-weight, 4.3% severe under-weight, 65.5% normal BMI were determined. When a patient’s admission and hospital discharge measurements would be compared, the decrease in the z-score of BMI as more than 0.25 SDS would be accepted as the criteria of hospital malnutrition. In the measurements that were conducted on among 371 patients, 50 patients (13,5%) determined a development of hospital malnutrition compared to the admission measurements as more deviation than 0.25 SDS was observed. Among the patients that developed hospital malnutrition, the average duration of hospital stay would be 13± 11,2 days; the minimum duration of stay was 3 days whereas the maximum duration of stay was 57 days. Among the 85 patients that stayed in hospital more than two weeks, 16 of them (19%) had their release BMI z-score experience a drop more than 0.25 SDS from the admission z-score. Especially among the top 10 patients that stayed in the hospital the longest, 67% of the patients that stayed in the hospital more than two weeks were observed to be gaining weight. Looking at the admission measurements of the 23% of patients who experienced a gain of weight, their first BMI z-scores were observed to be below -2 SDS. This
3
situation not only demonstrated that the extended hospital stays would increase the incidence of hospital malnutrition but also showed that early diagnosis of malnutrition would provide adequate nutritional support just in time. In our study, the patients diagnosed with PID were observed with 21% acute, 17% chronic, 9% with acute malnutrition on chronic base according to Waterlow, while 23.8% had mild, 10.5% had medium and 8% had severe malnutrition according to Gomez. Confirming the of the primary immünodeficiency patients to have malnutrition; patients were scored with PeDİSMART at admission; 74% of them was at low risk, 17.4% of them was at medium risk and 8.5% was at the severe risk of malnutrition; with STAMP, 51.3% had low risk, 30.6% had medium risk, and 18% had severe risk of malnutrition; with PYMS, 55% of the patients scored 0, 13.7% scored 1 whereas 31.2% scored 2 points and was characterized with a malnutrition risk. Based on the measurements of rheumatology patients, 25.2% mild, 9.3% middle and 1.6% severe malnutrition wad detected according to Gomez. According to Waterlow, 28% of the patients had acute, 12.6% had chronic, 5% had acute malnutrition on chronic base. Confirming the fact that 1/3 of the rheumatology patients had malnutrition, patients were scored with PeDİSMART at admission; 88% mild risk, 10.4% medium risk and 1.6% severe risk of malnutrition; by STAMP, 67% low risk, 23.7% medium risk and 9.3% severe risk of malnutrition; by PYMS, 71% of the patients scored 0 points, 12% scored 1 and 17% of them scored 2 points and was characterized with a malnutrition risk. Among the patients with repeated stays at the hospital, PeDİSMART and STAMP were found to be more suitable screening tools for the PID patients, whereas PYMS was a more suitable for rheumatology patients. Among the patients that stayed at the hospital more than two weeks, PYMS was found to be more useful than the rest of the malnutrition screening tools. We detected that, primer immunodeficiency patients who had malnutrition according to Wellcome and Gomez were hospitalized more than once wheras there was no such difference for Rheumatology patients. Also, there is no association between hospitalization rate and the other (WHO, Waterlow) classifications. PYMS and PedİSMART fall behind at diagnosing malnutrition when patients have edema. STAMP showed parallelism with Wellcome as the malnutrition got more serious: it continued to score up. While PYMS, STAMP and PeDİSMART seemed to be compatible with
4
Gomez and qualified enough for diagnosing acute malnutrition; they were not qualified enough at diagnosing chronic malnutrition.
Conclusion: In this study we aimed to determine the malnutrition prevalence in
Children’s Immunology and Rheumatology patients; to examine the effect of the duration of hospital stay, accompanying disease, clinical condition and given treatments for malnutrition control; and to choose the most optimal malnutrition classification and screening tool according to the diseases and conditions by comparing many malnutrition classifications (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and screening tools (PeDİSMART, STAMP, PYMS). In our study, we detected 21.3% acute and 17.5% chronic malnutrition with Waterlow among the patients who were admitted to Children’s Immunology and Rheumatology Service. In all the patients that were admitted to inpatient clinics, 13.5% was found to develop malnutrition, and the average of their hospitalization time was calculated to be 13 days. We considered that hospitalization more than two weeks is a risk factor for hospital malnutrition. When we evaluated within patient groups, half of PID patients and one-thirds of rheumatology patients were found to have malnutrition. In the literature, there isn’t any study which defines and compares malnutrition of PID and rheumatology patients or compares different malnutrition classifications (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and malnutrition screening tools (PeDİSMART, PYMS, STAMP) with each other. In this study; we detected that 1/2 of PID patients and 1/3 of rheaumatology patients had malnutrition and malnutrition screening tools were good enough to detect acute malnutrition but adequate to detect chronic malnutiriton. While half of the patients with PID had malnutrion; on guessing the weight loss and nutritional support need, PeDİSMART’s sensitivity found as 52%, while STAMP’s sensitivity was 97% and PYMS’ sensitivity was 89%. While approximately one-thirds of the rheumatology patients had malnutrition, on guessing the loss of weight and nutritional support need, PeDİSMART’s sensitivity was 37%, STAMP was 99% and PYMS was 88%. Considering the patients with more than two weeks of stay, PYMS is more suitable than other malnutrition screening tools. At repeated hospitalizations; for PID patients PeDİSMART and STAMP, for rheumatology patients PYMS is more convenient as a malnutrition screening tool. Alongside the modern malnutrition screening tools, considering their inadequacy to diagnose chronic malnutrition and to be able to classify
5
malnutrition (mild /medium/ severe; acute/ chronic/ acute on chronic base or low weight / marasmus/ kwashiorkor); malnutrition classifications were found to be still reliable. According to our study’s results, we advise being considerate on progression of hospital malnutrition of hospitalized patients. While using WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome classifications on diagnosis of malnutrition, we should also use the most convenient malnutrition screening tool considering the patient and accompanying conditions (disease, repeating stay count etc.). Thus, we not only advise detecting malnutrition fastly and prevent the progression of the malnutrition but also control the patients regularly and see their clinical progress closely and cure malnutrition with the guidance of the malnutrition screening tools.
Key words: primary immunodeficiency, rheumatology, children, malnutrition, hospital malnutrition
1
1.GİRİŞ VE AMAÇ
‘’Malnütrisyondan kurtulmak temel insan haklarından biridir’’
(Dünya Sağlık Örgütü,2008)
Çocuklarda büyüme, hücre sayısı ve büyüklüğünün artışıyla vücut hacmi ve kitlesinin artışıdır. Gelişmeyse hücre doku ve yapı içeriğinin değişimiyle bedensel olgunlaşmaktır. Çocukluk dönemini diğer dönemlerden ayıran en önemli özellik, gebeliğin başlangıcından ergenliğin tamamlanmasına kadar devam eden bir büyüme ve gelişme süreci olmasıdır. Bu dönemde çocukların sağlık durumunu bozan her türlü etken, büyüme ve gelişmelerini yavaşlatabilir hatta durmasına sebep olabilir (1). Bu nedenle çocukların hem bazal metabolizmalarının ve organ işlevlerinin sürdürülmesi hem de büyüme ve gelişmelerinin sağlanabilmesi için yeterli ve dengeli beslenmeleri gereklidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) protein enerji malnütrisyonunu (PEM) ‘enerji ve besin ögeleri bakımından hayatta kalma, büyümenin sağlanması ve özel fonksiyonlar için vücudun ihtiyaç duyduğu ile alımı arasında hücresel düzeyde dengesizlik’ olarak tanımlamaktadır (2). Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) malnütrisyonu enerji, protein ve diğer besinlerin eksikliği veya fazlalığı durumunda doku ve/veya vücut formunda (vücut şekli, büyüklüğü ve bileşimi), fonksiyonunda ve klinik sonuçlarında ölçülebilir olumsuz etkilere neden olan durum olarak tanımlamaktadır (3).
Protein enerji malnütrisyonunun dağılımı ve derecesi o toplumun, eğitim düzeyine,
2
emzirme oranlarına, enfeksiyon hastalıkları prevalansına, o toplumun nütrisyon programlarını uygulama oranı gibi birçok faktöre göre değişmektedir (4,5). Beş yaş altı ölümlerin neredeyse yarısına yakını (%45) malnütrisyon ile ilişkilidir (6). Malnütrisyon bulaşıcı hastalıklardan ölüm riskini, bu hastalıkların sıklığını ve ciddiyetini arttırıp iyileşmeyi geciktirmektedir (36). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün 2018 Global Nutrisyon Raporu’na göre 2017 yılında dünyada 5 yaş altı akut malnütrisyon oranı %7.5 (50.5 milyon), kronik malnütrisyon oranı ise %22.2 (150.8 milyon) olup kilolu (overweight) oranı %5.6 (38.3 milyon) olarak saptanmıştır (7). WHO’nun 2025 hedefi; akut malnütrisyon oranını %5 in altına, kronik malnütrisyonlu çocuk sayısını ise ortalama 100 milyona kadar düşürebilmektir (7).
Nütrisyonel faktörlerin etkilendiği koşullar olduğu gibi etkilediği birçok durum da bulunmaktadır. Özellikle hastanede yatan olgulardaki morbidite, mortalite, hastanede yatış süreleri, hayat kalitesi, gelişen komplikasyonlar ve maliyet üzerinde malnütrisyonun olumsuz etkisi olduğu kanıtlanmıştır (8).
Hastalık ilişkili malnütrisyon dinamik ve multifaktöriyel bir süreç olup inflamasyon, besin kaybı, artmış enerji ihtiyacı, azalmış besin alımı ya da kullanımı ile yakından ilişkilidir. Bu durum akut (travma, yanık, enfeksiyonlar) ya da kronik (kanser, kronik böbrek yetmezliği, kistik fibrozis, inflamatuar barsak hastalığı, nörolojik ve nöromuskuler hastalıklar) hastalıklarla ilişkili olabilir (9,10). Pediatrik hastalık ilişkili malnütrisyon son yıllara kadar yeterince üzerinde durulmamış bir konu olup nütrisyonel anormallikler pediatrik hastalarda önemli derecede morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Pek çok çalışma hastanede yatan çocuklarda % 6-51 malnütrisyon prevalansı olduğunu göstermektedir (11,10).
Son yıllarda yatan hastalardaki nütrisyonel durumun tespiti, malnütrisyonun tedavisi ve
3
Yatarak tedavi edilen hastalarda beslenme desteği tedavinin bir parçası olmalıdır. Hastaneye yatışına neden olan hastalık kadar çocuğun nütrisyonel durumuna da dikkat edilmesinin sağlanması, malnütrisyonun erken tanınarak tedavisinin yapılması hatta gelişmeden önlenmesi, hastanelerde çocukluk yaş grubuna ait morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.
Malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi için ilk yapılacak işlem, hastanın hastaneye kabulünde beslenme durumu tarama ve değerlendirme yöntemleri ile malnütrisyonlu hastaların belirlenmesidir. Aynı zamanda hastanın izlemi boyunca yapılan takiplerinde beslenme durumunun periyodik olarak değerlendirilmesi gerekmektedir (12). Bunun için, özellikle hastanın takip ve tedavisinden sorumlu klinisyenin ve diğer sağlık personellerinin bu konuda eğitilmesi ve bilinçlendirilmesi gerekmektedir (13).
Malnütrisyonlu bir çocukta beslenme durumu öncelikle öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile değerlendirilmelidir. Öyküde, düşük doğum ağırlığı, emzirme süresi, ek gıdalara başlama, sütten kesme dönemi, ek gıdaların veriliş ve hazırlanış biçimleri, nicelik ve nitelik olarak diyetin özellikleri, hastanın başka bir hastalığının olup olmadığı, devamlı kullandığı ilaçlar, ebeveynlerinin ve kardeşlerinin boy ve vücut ağırlıkları, ailenin sosyoekonomik ve kültürel durumu ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Fizik muayene ayrıntılı olarak yapılmalı ve antropometrik parametreler (vücut ağırlığı, boy, deri kıvrım kalınlığı, orta kol çevresi) ölçülmelidir. Bir çocuğun büyümesi en iyi, sürekli yapılan antropometrik ölçümlerle değerlendirilirse de, tek bir ölçümle elde edilen değerlerin standartlarla karşılaştırılması ve bazı hesaplamaların kullanılmasıyla da beslenme durumu hakkında bilgi edinilir. Beslenme durumunun saptanmasında en etkili, ucuz ve kolay yöntemlerden biri olan antropometrik değerlendirmelerin uygulanmasında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemleri uygulayabilmek için çocukların vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve doğum tarihlerinin bilinmesi gerekir. Ayrıca bu değerleri karşılaştırabilmek için uygun referans değerlerin (standart) kullanılması gereklidir.
4
Standardizasyonu sağlamak ve ülkeler arası karşılaştırmaları yapabilmek için DSÖ (WHO), Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık İstatistik Merkezi (NCHS) ve Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) tarafından önerilen uluslararası referans değerleri kullanılmaktadır (14). Ülkemizde Neyzi ve ark.‟nın oluşturduğu referans değerler sıklıkla kullanılmaktadır (15). Protein enerji malnütrisyonu olan çocukların değerlendirilmesinde ayrıca Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamaları kullanılmaktadır (16,17, 18,19).
Malnütrisyonu olan çocuklarda, malnütrisyonun derecesini belirlemek için kullanılan birkaç skorlama sistemi vardır, ancak günümüzde hastaneye başvuran çocuklar için belirlenen nütrisyonel skorlama sistemleri arasında hangisinin daha iyi olduğuna dair bir uzlaşı bulunmamaktadır. ESPEN’e göre nütrisyonel skorlama sistemleri protein ve enerji malnütrisyonunu ve/veya malnütrisyonun gelişeceğini ya da daha da kötüleşeceğini saptamak üzere geliştirilmiştir (20). Uygun bir skorlama sistemi hastanın nütrisyonel durumu ve hastalığı ile ilişkisi hakkında bilgi vermelidir. Aynı zamanda zaman alıcı olmayıp basit, kolay uygulanabilir, sensitif ve spesifik ve günlük pratikte geniş bir hastalık grubu için güvenilir ve uygulanabilir olmalıdır (21).
Hastaların takiplerinde, beslenme durumunun periyodik olarak değerlendirilmesinin önemi açıktır. Bunun için olan birçok skorlama sisteminden bazıları Çocuklarda Malnütrisyonun Değerlendirilmesi için Tarama Yöntemleri [Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP)], Pediatrik Yorkhill Malnütrisyon Skoru [Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)] ve Çocuklarda Dijital Ölçekli Malnütrisyon Risk Tarama Yöntemi Yazılımı [Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool Software (PeDiSMART)] dır. McCarthy ve ark (23) Birleşik Krallık’ta 2-17 yaş arası medikal ve cerrahi hastalarında yaptıkları çalışma ile STAMP (the Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics) adlı skorlamayı geliştirdi. Skorlama hastanın klinik tanısını, hastanede yatış süresince besin alımını ve antropometrik ölçümlerini
5
değerlendirerek hastanın ortalama malnütrisyon riskine(düşük,orta ya da yüksek) göre müdahale planı geliştirmekte olup malnütrisyon riskini belirlemede yüksek duyarlılık (%72) ve özgüllüğe (%90) ye sahip olarak değerlendirilmektedir (21,22) .Gerasimides ve ark.‟nın (24) Birleşik Krallık’ta 1-16 yaş arası medikal ve cerrahi hastalarda geliştirdiği PYMS( Pediatric Yorkhill Malnutrition Score); Vücut Kitle İndeksi (VKI), son zamanlarda kilo kaybı, besin alımında değişiklik ve son medikal durumun hastanın nütrisyonel alımına beklenen etkisi olmak üzere 4 parametreyi değerlendirir. PYMS orta düzey duyarlılık (%59) ve yüksek özgüllüğe (%92) sahip olup STAMP a göre daha az yalancı pozitifliğe sahip olarak değerlendirilmiştir (21,22). PeDiSMART (Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool Software) (25) ağırlık z skorundan köken alan beslenme statüsü, beslenme düzeyi, beslenmeyi etkileyen semptomların varlığı, beslenmeyi etkileyen hastalık varlığı olmak üzere 4 parametreyi inceler. Her parametre 0-4 arası puanlanır ve 1 yaşından küçük çocuklar için 2 puan düzeltme eklenerek total skor 0-18 arası değişir.
Hastaneye yatan başta malignite hastaları, kardiyak, nörolojik, enfeksiyon hastaları ile yoğun bakım hastaları olmak üzere pek çok hasta grubunda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar olmasına karşın Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji hastaları ile ilgili malnütrisyon çalışmaları oldukça kısıtlıdır. Biz de çalışmamızda;
1. Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi’ ne yatan çocuk hastalarda malnütrisyon prevalansını tespit etmeyi
2. Hastanede yatış süresinin ve eşlik eden hastalık (ishal/kusma, bronkopnömoni, oral aft, sepsis), klinik durum (ateş varlığı, AFR yüksekliği) varlığı ile verilen tedavilerin (steroid, i.v. antibiyotik, i.v. hidrasyon, TPN, enteral ürün, albumin, i.v. demir/ eritrosit, insülin, Metformin) malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemeyi
6
3. Mevcut olan pek çok Malnütrisyon Sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve Malnütrisyon Skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa [Primer İmmün Yetmezlik (PİY) /Romatoloji] ve koşullara (tekrarlayan yatış/ uzun süren yatış) göre en uygun olan sınıflama ve skorlamayı seçmeyi
4. Malnütrisyonu olan hastalara müdahele edip özellikle uzun yatışlarda görülen hastane kaynaklı malnütrisyonların önüne geçmeyi ve tedavi etmeyi amaçladık.
7
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Malnütrisyon
2.1.1. Malnütrisyonun Tanımı ve Önemi
Bir veya birden çok besin elemanının eksik veya dengesiz şekilde alımı sonucunda
ortaya çıkan ve fizyolojik olmayan bir durum olarak tanımlanan malnütrisyon; protein eksikliği, enerji eksikliği ya da her ikisinin eksikliğinin birlikteliği olarak bulunabilir (26). Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre protein enerji malnütrisyonu, ‘her birinin besideki eksiklik dereceleri değişebilmekle birlikte gerek proteinden, gerekse kaloriden fakir bir beslenme biçimi sonucunda oluşan, en fazla süt çocukları ile küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak enfeksiyonların da eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubudur (27). Protein enerji malnütrisyonu ilk kez 1920’li yıllarda tanımlanmıştır (17). Günümüzde hastanede yatan çocuklarda yapılan gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki çalışmalar oldukça yüksek oranlarda protein enerji malnütrisyonu olduğunu göstermektedir (28,29). Malnütrisyonun pnömoni, ishal, sıtma, kızamık gibi hastalıklarla birlikte ölüm oranlarını arttırdığı saptanmıştır (30). Hastaneye yatırılan olgularda diyetle yetersiz alım, artmış metabolik gereksinim, artmış nütrisyonel kayıplar malnütrisyona neden olmaktadır (31). Ağır malnütrisyonlu olan çocuklar kolaylıkla tanınabilirken, orta ya da hafif malnütrisyonlu olanlar atlanabilmektedir. Bu nedenle her hasta beslenme, enerji ihtiyacı yanında antropometrik ölçümler ve biyokimyasal belirteçlerle protein enerji malnütrisyonu açısından dikkatli şekilde incelenmelidir (32, 33). Beslenme yetersizliği olan çocukların malnütrisyon durumunun değerlendirilmesinde, antropometrik ölçümlerden yararlanılarak
8
malnütrisyon durumunun kronik, akut ya da kronik zeminde akut malnütrisyon olduğu belirlenebilir. Ayrıca yine antropometrik ölçümlerle Gomez, Waterlow, Wellcome ve WHO sınıflamalarına göre malnütrisyonun derecesi bulunabilir.
Malnütrisyonlu hastalar, malnütrisyonu olmayan hastalar ile kıyaslandığında daha yüksek mortalite ve morbidite oranı, daha fazla hastanede kalış süresi, daha fazla ilaç kullanımı olduğu belirtilmektedir (34). 2015 Global Burden of Disease Çalışması’na göre 5 yaş altı ölümlerin 174.000’i direkt protein enerji malnütrisyonuna bağlanmıştır (35). Özellikle ciddi malnütrisyon yüksek ölüm riski ile ilişkilendirilmektedir. 2013 yayın tarihli Lanset Beslenme Serileri ‘nin belirttiğine göre 875,000 ölüm akut malnütrisyona bağlanmıştır (5 yaş altı ölümlerin % 12.6’ sının sebebi olarak gösterilmiştir). 516,000 ölüm ağır akut malnütrisyon ile ilişkilendirilmiştir (5 yaş altı ölümlerin % 7.4’ ünün sebebi olarak gösterilmiştir) (36). Kronik zemininde akut malnütrisyonu olanlarda ölüm risk oranının akut ya da kronik malnütrisyonu olanlardan çok daha fazla olduğu görülmüştür (37).
Tablo 1. 5 yaş altı çocuklarda antropometrik ölçümler ile ölüm riski arasındaki ilişki 36
** %95 Güven Aralığı Yaşa göre boy z
skor Tüm ölümler risk oranı** Pnömoniden ölüm risk oranı** İshalden ölüm risk oranı** Kızamıkçıktan ölüm oranı** < (-3) 5.5 (4.6-6.5) 6.4(4.2-9.8) 6.3(4.6-8.7) 6.0(3.0-12.0) (-3)-< (-2) 2.3 (1.9-2.7) 2.2(1.4-3.4) 2.4(1.7-3.3) 2.8(1.4-5.6) (-2)-< (-1) 1.5(1.2-2.7) 1.6 (1.0-2.4) 1.7(1.2-2.3) 1.3(0.6-2.6) ≥ (-1) (kontrol) 1.0 1.0 1.0 1.0
Boya göre ağırlık z skor
< (-3) 11.6(9.8-13.8) 9.7(6.1-15.4) 12.3(9.2-16.6) 9.6(5.1-18.0)
(-3)-< (-2) 3.4(2.9-4.0) 4.7(3.1-7.1) 3.4(2.5-4.6) 2.6(1.3-5.1)
(-2)-<( -1) 1.6(1.4-1.9) 1.9(1.3-2.8) 1.6(1.2-2.1) 1.0(0.6-1.9)
9
2.1.2. Türkiye’ de ve Dünyada Malnütrisyonun Görülme Sıklığı
Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2013 yılı verileri incelendiğinde, beş yaşın altındaki her 10 çocuktan birinin bodur (yaşına göre kısa), bu çocukların üçte birinden fazlasının ise ciddi şekilde bodur olduğunu göstermektedir. Bodurluk, kırsal bölgelerde ve ülkemizin doğu kesiminde yaşayan çocuklar ile anneleri eğitimsiz olanlarda daha yaygın bulunmuştur. Türkiye’de az sayıda çocuk zayıftır; beş yaşın altındaki çocukların %2’sinden daha azı için boya-göre ağırlık z-skorları -2 SDS (Standart Sapma Skoru)’nin altındadır. Yaşına göre düşük kilolu olan çocukların oranı boyuna göre zayıf olan çocukların oranına yakındır (% 2). Yaşına göre düşük kilolu olan çocukların oranı, 24-35 aylık çocuklar arasında yüzde 4’e çıkmakta; 48 aydan daha büyük çocuklar arasında ise yüzde 2’nin altına düşmektedir. Son olarak, bulgular tüm yaşlardaki zayıf olan çocukların yüzdelerinin çok düşük seviyelerde olduğunu göstermektedir (38). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nun 2018 Global Nutrisyon Raporu’na göre 2017 yılında dünyada 5 yaş altı akut malnütrisyon oranı % 7.5 (50.5 milyon), kronik malnütrisyon oranı ise % 22.2 (150.8 milyon) olarak tespit edilmiştir (4). WHO’nun 2025 hedefi; akut malnütrisyon oranını %5 in altına, kronik malnütrisyonlu çocuk sayısını ise ortalama 100 milyona kadar düşürebilmektir (4).
10
Şekil 1.Dünyada akut malnütrisyon prevalansı a) Görüldüğü toplumdaki yüzdesi b) Kişi
sayısı (bin). 39
2.1.3. Malnütrisyonun Bulguları ve Sistemler Üzerine Olan Olumsuz Etkileri
Malnütrisyonun derecesine, süresine, başlangıç yaşına, birlikte bulunabilecek vitamin, mineral ve eser element eksikliklerine göre değişiklikler görülür. Hafif derecede olanlarda fizik ve mental gerilik dışında klinik bulgu olmayabilir, buna karşın ağır şekiller belirli klinik sendromları oluşturur. Protein enerji malnütrisyonlu çocuklarda başlangıç klinik bulguları
Prevalans (%) <5 5-9.9 10-14.9 ³15 Bilgi yok Etkilenen kişi sayısı(bin) 0-9.9 10-47 53-253 260-25.980 Bilgi yok
11
özgül değildir. Ağırlık artışında duraklama ilk olarak karşımıza çıkar. Daha sonra büyüme hızında azalma, fizik aktivitede azalma ve apati görülür. Düzenli izlemi yapılırsa, büyüme eğrisinde sapma görülür. Zayıflama ve öyküde enfeksiyon ve/veya yetersiz beslenme saptanması hastada PEM tanısı lehinedir (27). Marasmusta kas ve yağ dokusunda belirgin azalma yanında ince, seyrek, kuru, cansız saçlar ile kıvrımlı, gevşek, ince bir deri genellikle ishal; Kwashiorkorda ise taş bebek yüz, dermatoz, saçlarda pigmentasyon bozukluğu, dudaklarda keylozis ve ragatlar, ortama ilgisizlik ve letarji bulunur (41).
Malnütrisyon, tüm vücudu etkiler ve sağlıklı ya da hasta tüm çocuklarda ağır komplikasyonlara neden olabilir (42).
Şekil 2.Malnütrisyonda görülen organ ve sistem değişiklikleri 43 Letarji, irritabilite
İştahta azalma Gelişim geriliği
Bozulmuş tiroid fonksiyonları
Bozulmuş kortizol ve büyüme hormonu yanıtı
Solunum yolu enfeksiyonları
İmmün fonksiyonda bozulma
İntestinal emilimde bozulma İntestinal enfeksiyonlar Mikrobiyotada bozulma Kronik inflamasyon
Cilt bütünlüğünde bozulma Kardiyak fonksiyonlarda bozulma
Karaciğer sentez ve hepatobiliyer fonksiyonlarda bozulma
Azalmış B hücre fonksiyonları Azalmış pankreas ekzokrin fonksiyonları
Bozulmuş glomerüler ve tübüler fonksiyon
12
Şekil 3.Marasmus (A) ve Kwashiorkor (B)
Tablo 2. Marasmus ve Kwashiorkor arası farklar
Özellik Marasmus Kwashiorkor
Etyoloji Enerji azlığı Protein azlığı
Başlangıç yaşı 1.-2. aydan sonra Anne sütü kesildikten sonra En sık görülme yaşı 5.-6. aydan sonra 18 ay-3 yaş arası
Kilo kaybı Fazla Az ya da yok (ödem)
Boy kısalığı Az veya çok (Geçen süreye bağlı) Yok veya az
Apati Var Belirgin var
İştahsızlık Az ya da çok Çok
Ödem Yok Sık
Yüz görünümü Zayıf Toplu
Hipotoni Belirgin var Var
Deri altı yağ dokusu Çok azalmış Normal ya da azalmış Deri değişikliği Normal veya kuru, ince ve gevşek Ödemli
Saç değişikliği İnce, cılız saçlar Dökülme, kolay kırılma, saç renginde açılma Karaciğer boyutu Normal veya kuru, ince ve gevşek Büyük
Barsak mukozasında atrofi Var Var Kan proteini Normal/normale yakın Düşük Açlık glikozu Normal /düşük Düşük
Kan lipid profili Normal Düşük
İmmünolojik bozukluk Var Belirgin var
Hipopotasemi Var Belirgin var
Kan aminoasid Normal Nonesansiyel/esansiyel oranı artmış
A
B A
13
Tablo 3. Malnütrisyona bağlı vücutta görülen değişiklikler İmmün Sistem
Lenf nodları, timus ve tonsillerde atrofi T hücre aracılı immünitede baskılanma IgA salgılanımının azalması
Komplemanların azalması Fagositozun azalması Akut faz yanıtının bozulması
Enfeksiyon bulgularının belirsiz olması Kardiyovasküler Sistem
Kalp atımında volüm azalması, kan basıncında azalma, kardiyomyopati Gastrointestinal Sistem
Gastrik asit üretiminde ve barsak hareketlerinde azalma
İnca barsak mukoza atrofisi, besin ögelerinin emiliminin azalması, laktoz intoleransı Pankreasta atrofi, sindirim enzim üretiminde azalma
Karaciğerde proteinlerin yapımının ve safra yapımının azalması
Karaciğerin metabolik ve toksik atılım kapasitesinin azalması, glukoneogenezin azalması Hematopoetik Sistem
Normosuter hupokromuk anemu, pansutopenu, trombosutoz Homosusteun düzeyunde artış, tromboembolu
Endokrin Sistem
Glukoz tolerans bozukluğu, İnsülin seviyesinde azalma Azalmış insülin benzeri büyüme faktörü-1
Büyüme hormonu ve kortizolün artması Genitoüriner Sistem
Glomerüler filtrasyonunda azalma Böbreklerin asit ve su atılımında azalma İdrarla fosfat ve sodyum atılımında azalma İdrar yolu enfeksiyonunun artması
Solunum Sistemi Salgı bezlerinde atrofi
Solunum kaslarının çabuk yorulması Alveol sayısında azalma, amfizem Santral Sinir Sistemi
14
2.1.3.1.Malnütrisyonun İmmün Sistem Üzerine Etkisi
Malnütrisyonun birçok hastalığa karşı vücudun direncini düşürdüğü çok eskilerden beri bilinmektedir. Özellikle T hücre aracılı işlevleri olumsuz yönde etkilemekte, malnütrisyonu düzeltme girişimleri ile immün fonksiyonların da düzeldiği bilinmektedir (44). İmmün sistemdeki zayıflama daha çok marasmusta gözlenir, timus atrofisi bu olgular için karakteristik olmakla beraber lenf bezleri ve tüm T-lenfosit üreten dokular atrofiye uğramaktadır. Peyer plakları, tonsiller ve dalak gibi B-lenfosit üreten doku ve organlar ise görece korunmuştur. En çok hücresel immünite etkilenmiştir. Total lenfosit sayısı ile hücresel immünite arasında korelasyon vardır ve lenfosit sayısının düşük olması visseral protein yetersizliğini gösterir. Hücresel immünitedeki bu azalma protein eksikliğine bağlı olabileceği gibi bu durumdan çinko, folat ve diğer besin öğelerinin eksikliği de sorumlu olabilir. Beyaz hücre sayısı normal olduğu halde nötrofil fonksiyonlarında bozukluk bildirilmiştir. C4 hariç diğer tüm kompleman düzeylerinde düşüklük vardır (45). Ayrıca vücutta mukozal bütünlük ile lenfokin üretimi hasar görmüştür. Salgısal IgA üretiminde de azalma vardır. Buna rağmen antikor üretimi devam etmektedir. Hücresel immün yetmezlik sonucu yaygın kandida enfeksiyonları, Pneumocystis carini gibi invaziv enfeksiyonlar ve bakteriyemiler görülebilir (46,47). Bu nedenle hastanede yatan olgularda malnütrisyonun tanınması ve tedavisi çok önemlidir.
2.1.3.2.Malnütrisyonun Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkisi
Malnütrisyonda, kalp miyofibrillerinin kontraktilitesi azalır. Sistolik fonksiyonlar kilo kaybı ile doğru orantılı olarak azalır. Genellikle bradikardi ve hipotansiyon görülür. Damar içi kan miktarı azalmıştır. Elektrolit dengesizliklerinden dolayı aritmiler ile karşılaşılır (48,49). Özellikle dikkat edilmesi gereken durum derin anemileri sebebiyle kan nakli
15
gerçekleştirilirken ve hastaların tekrar beslenme sürecinde kalp yetmezliği gelişebilmesidir. Tekrar beslenme (refeeding) sendromunda glukoneogenezin inhibisyonu ve yüksek miktarda insülin salınımı sebebiyle glukoz ani olarak kullanılır, bu da hücre içine hızlı potasyum, magnezyum, fosfat girişine ve kandaki düzeylerinin düşük olmasına sebep olur ve kalp kasılabilirliğini azaltır. Aşırı terleme, kas güçsüzlüğü, taşikardi ve kalp yetmezliği gözlenir. Hızlı karbonhidrat verilmesi ile sendrom kontrol altına alınabilir. Fosfat ve tiamin desteği malnütrisyonlu hasta beslenmeye başlandığında tedaviye eklenmeli, potasyum ve magnezyum düzeyleri yakından izlenmeli, gerektiğinde eklenmelidir (50,51).
2.1.3.3.Malnütrisyonun Gastrointestinal Sistem Üzerine Etkisi
Protein enerji malnütrisyonu intestinal geçirgenlikte artış, kript hipoplazisi ve villus atrofisi ile sonuçlanır. Mide asit salgısında azalma, bakteriyel aşırı çoğalma ile sonuçlanır. Pankreas atrofisi gerçekleşir ve yağ malabsorbsiyonuna sebep olur. Özellikle kwashiorkorda gözlenen yağ asitlerinin karaciğerde birikmesi sonucu karaciğer yağlanması gözlenir. Protein sentezi, glukoneogenez ve ilaç metabolizmasındaki yavaşlama dışında karaciğerin fonksiyonları korunmuştur (52).
2.1.3.4.Malnütrisyonun Hematopoetik Sistem Üzerine Etkisi
Malnütrisyonda eritrosit boyutunun korunduğu orta derecede normositer ve hafif derecede hipokromik bir anemi gözlenir. Demir eksikliği, B12/folat eksikliği, bakır eksikliği, paraziter enfeksiyonlar, sıtma ve diğer kronik enfeksiyonlar mevcut anemiyi daha da derinleştirir (53,54). Atrofiye uğramış dalak nedeniyle trombositoz ve yine aynı sebeple periferik kan yaymasında hedef hücreler görülebilir (55). Beyaz kürelerin sayı ve fonksiyonlarında da folat ve vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak azalma tespit edilebilir. Bakır eksikliği çoğunlukla anemi ve nötropeniye neden olsa da nadir olarak pansitopeniye
16
olabilir ve miyelodisplastik sendroma benzer bir tablo oluşturabilir (56). Vitamin K eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozukluğu gelişebilir ancak genellikle malnütrisyonda pıhtılaşma bozukluğu görülmez (57). Protein enerji malnütrisyonlu hastalarda homosistein düzeyinin yüksek oluşuna bağlı tromboemboli riski söz konusudur (58).
2.1.3.5.Malnütrisyonun Endokrin Sistem Üzerine Etkisi
Malnütrisyondan etkilenen sistemlerden birisi de endokrin sistemdir. Başlıca etkilenen hormonlar tiroid hormonları, insülin ve büyüme hormonudur. Triiyodotironin, insülin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), leptin seviyeleri düşerken, ghrelin ve kortizol seviyesi yükselmektedir (59,60). Protein enerji malnütrisyonlu çocuklar kortikotropinle uyarıya normalden daha yüksek kortizol konsantrasyonuyla yanıt verirler. Bunun sebebinin kortizolü bağlama görevi yapan albuminin malnütrisyonda düşmesi ve glukokortikoid reseptörlerinin nükleusa taşınmasındaki hızlanmadır (61,62). Büyüme hormonu seviyeleri ise ilk zamanlarda normal veya normalin üstünde seyrederken malnütrisyon kontrol altına alınmadığında normalin altındaki seviyelere düşer. Bu hormonal değişiklikler dokulardaki glukoz kullanımını azaltır ve yedek enerji kaynaklarının mobilizasyonunu proteoliz, lipoliz, ketogenezin gerçekleşmesi aracılığı ile sağlar (63). Glukoz depolarının tükenmesi nedeniyle kan glukoz değerleri düşük saptanır. Hastalarda sıklıkla glukoz intoleransı gelişir ve yeniden beslenme sürecinde hipoglisemilerle karşılaşılabilir (52).
2.1.3.6.Malnütrisyonun Genitoüriner Sistem Üzerine Etkisi
Kronik böbrek hastalıklarının en önemli komplikasyonlarından biri çeşitli nedenlere bağlı kötü beslenme sonucunda ortaya çıkan malnütrisyondur. Böbrek hastalıkları arasında malnütrisyonun en yüksek olduğu grup, kronik böbrek yetersizliği olan gruptur.
