Malnütrisyonun Bulguları ve Sistemler Üzerine Olan Olumsuz Etkiler

Malnütrisyonun derecesine, süresine, başlangıç yaşına, birlikte bulunabilecek vitamin, mineral ve eser element eksikliklerine göre değişiklikler görülür. Hafif derecede olanlarda fizik ve mental gerilik dışında klinik bulgu olmayabilir, buna karşın ağır şekiller belirli klinik sendromları oluşturur. Protein enerji malnütrisyonlu çocuklarda başlangıç klinik bulguları

Prevalans (%) <5 5-9.9 10-14.9 ³15 Bilgi yok Etkilenen kişi sayısı(bin) 0-9.9 10-47 53-253 260-25.980 Bilgi yok

11

özgül değildir. Ağırlık artışında duraklama ilk olarak karşımıza çıkar. Daha sonra büyüme hızında azalma, fizik aktivitede azalma ve apati görülür. Düzenli izlemi yapılırsa, büyüme eğrisinde sapma görülür. Zayıflama ve öyküde enfeksiyon ve/veya yetersiz beslenme saptanması hastada PEM tanısı lehinedir (27). Marasmusta kas ve yağ dokusunda belirgin azalma yanında ince, seyrek, kuru, cansız saçlar ile kıvrımlı, gevşek, ince bir deri genellikle ishal; Kwashiorkorda ise taş bebek yüz, dermatoz, saçlarda pigmentasyon bozukluğu, dudaklarda keylozis ve ragatlar, ortama ilgisizlik ve letarji bulunur (41).

Malnütrisyon, tüm vücudu etkiler ve sağlıklı ya da hasta tüm çocuklarda ağır komplikasyonlara neden olabilir (42).

Şekil 2.Malnütrisyonda görülen organ ve sistem değişiklikleri 43 Letarji, irritabilite

İştahta azalma Gelişim geriliği

Bozulmuş tiroid fonksiyonları

Bozulmuş kortizol ve büyüme hormonu yanıtı

Solunum yolu enfeksiyonları

İmmün fonksiyonda bozulma

İntestinal emilimde bozulma İntestinal enfeksiyonlar Mikrobiyotada bozulma Kronik inflamasyon

Cilt bütünlüğünde bozulma Kardiyak fonksiyonlarda bozulma

Karaciğer sentez ve hepatobiliyer fonksiyonlarda bozulma

Azalmış B hücre fonksiyonları Azalmış pankreas ekzokrin fonksiyonları

Bozulmuş glomerüler ve tübüler fonksiyon

12

Şekil 3.Marasmus (A) ve Kwashiorkor (B)

Tablo 2. Marasmus ve Kwashiorkor arası farklar

Özellik Marasmus Kwashiorkor

Etyoloji Enerji azlığı Protein azlığı

Başlangıç yaşı 1.-2. aydan sonra Anne sütü kesildikten sonra En sık görülme yaşı 5.-6. aydan sonra 18 ay-3 yaş arası

Kilo kaybı Fazla Az ya da yok (ödem)

Boy kısalığı Az veya çok (Geçen süreye bağlı) Yok veya az

Apati Var Belirgin var

İştahsızlık Az ya da çok Çok

Ödem Yok Sık

Yüz görünümü Zayıf Toplu

Hipotoni Belirgin var Var

Deri altı yağ dokusu Çok azalmış Normal ya da azalmış Deri değişikliği Normal veya kuru, ince ve gevşek Ödemli

Saç değişikliği İnce, cılız saçlar Dökülme, kolay kırılma, saç renginde açılma Karaciğer boyutu Normal veya kuru, ince ve gevşek Büyük

Barsak mukozasında atrofi Var Var Kan proteini Normal/normale yakın Düşük Açlık glikozu Normal /düşük Düşük

Kan lipid profili Normal Düşük

İmmünolojik bozukluk Var Belirgin var

Hipopotasemi Var Belirgin var

Kan aminoasid Normal Nonesansiyel/esansiyel oranı artmış

A

B A

13

Tablo 3. Malnütrisyona bağlı vücutta görülen değişiklikler İmmün Sistem

Lenf nodları, timus ve tonsillerde atrofi T hücre aracılı immünitede baskılanma IgA salgılanımının azalması

Komplemanların azalması Fagositozun azalması Akut faz yanıtının bozulması

Enfeksiyon bulgularının belirsiz olması Kardiyovasküler Sistem

Kalp atımında volüm azalması, kan basıncında azalma, kardiyomyopati Gastrointestinal Sistem

Gastrik asit üretiminde ve barsak hareketlerinde azalma

İnca barsak mukoza atrofisi, besin ögelerinin emiliminin azalması, laktoz intoleransı Pankreasta atrofi, sindirim enzim üretiminde azalma

Karaciğerde proteinlerin yapımının ve safra yapımının azalması

Karaciğerin metabolik ve toksik atılım kapasitesinin azalması, glukoneogenezin azalması Hematopoetik Sistem

Normosuter hupokromuk anemu, pansutopenu, trombosutoz Homosusteun düzeyunde artış, tromboembolu

Endokrin Sistem

Glukoz tolerans bozukluğu, İnsülin seviyesinde azalma Azalmış insülin benzeri büyüme faktörü-1

Büyüme hormonu ve kortizolün artması Genitoüriner Sistem

Glomerüler filtrasyonunda azalma Böbreklerin asit ve su atılımında azalma İdrarla fosfat ve sodyum atılımında azalma İdrar yolu enfeksiyonunun artması

Solunum Sistemi Salgı bezlerinde atrofi

Solunum kaslarının çabuk yorulması Alveol sayısında azalma, amfizem Santral Sinir Sistemi

14

2.1.3.1.Malnütrisyonun İmmün Sistem Üzerine Etkisi

Malnütrisyonun birçok hastalığa karşı vücudun direncini düşürdüğü çok eskilerden beri bilinmektedir. Özellikle T hücre aracılı işlevleri olumsuz yönde etkilemekte, malnütrisyonu düzeltme girişimleri ile immün fonksiyonların da düzeldiği bilinmektedir (44). İmmün sistemdeki zayıflama daha çok marasmusta gözlenir, timus atrofisi bu olgular için karakteristik olmakla beraber lenf bezleri ve tüm T-lenfosit üreten dokular atrofiye uğramaktadır. Peyer plakları, tonsiller ve dalak gibi B-lenfosit üreten doku ve organlar ise görece korunmuştur. En çok hücresel immünite etkilenmiştir. Total lenfosit sayısı ile hücresel immünite arasında korelasyon vardır ve lenfosit sayısının düşük olması visseral protein yetersizliğini gösterir. Hücresel immünitedeki bu azalma protein eksikliğine bağlı olabileceği gibi bu durumdan çinko, folat ve diğer besin öğelerinin eksikliği de sorumlu olabilir. Beyaz hücre sayısı normal olduğu halde nötrofil fonksiyonlarında bozukluk bildirilmiştir. C4 hariç diğer tüm kompleman düzeylerinde düşüklük vardır (45). Ayrıca vücutta mukozal bütünlük ile lenfokin üretimi hasar görmüştür. Salgısal IgA üretiminde de azalma vardır. Buna rağmen antikor üretimi devam etmektedir. Hücresel immün yetmezlik sonucu yaygın kandida enfeksiyonları, Pneumocystis carini gibi invaziv enfeksiyonlar ve bakteriyemiler görülebilir (46,47). Bu nedenle hastanede yatan olgularda malnütrisyonun tanınması ve tedavisi çok önemlidir.

2.1.3.2.Malnütrisyonun Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkisi

Malnütrisyonda, kalp miyofibrillerinin kontraktilitesi azalır. Sistolik fonksiyonlar kilo kaybı ile doğru orantılı olarak azalır. Genellikle bradikardi ve hipotansiyon görülür. Damar içi kan miktarı azalmıştır. Elektrolit dengesizliklerinden dolayı aritmiler ile karşılaşılır (48,49). Özellikle dikkat edilmesi gereken durum derin anemileri sebebiyle kan nakli

15

gerçekleştirilirken ve hastaların tekrar beslenme sürecinde kalp yetmezliği gelişebilmesidir. Tekrar beslenme (refeeding) sendromunda glukoneogenezin inhibisyonu ve yüksek miktarda insülin salınımı sebebiyle glukoz ani olarak kullanılır, bu da hücre içine hızlı potasyum, magnezyum, fosfat girişine ve kandaki düzeylerinin düşük olmasına sebep olur ve kalp kasılabilirliğini azaltır. Aşırı terleme, kas güçsüzlüğü, taşikardi ve kalp yetmezliği gözlenir. Hızlı karbonhidrat verilmesi ile sendrom kontrol altına alınabilir. Fosfat ve tiamin desteği malnütrisyonlu hasta beslenmeye başlandığında tedaviye eklenmeli, potasyum ve magnezyum düzeyleri yakından izlenmeli, gerektiğinde eklenmelidir (50,51).

2.1.3.3.Malnütrisyonun Gastrointestinal Sistem Üzerine Etkisi

Protein enerji malnütrisyonu intestinal geçirgenlikte artış, kript hipoplazisi ve villus atrofisi ile sonuçlanır. Mide asit salgısında azalma, bakteriyel aşırı çoğalma ile sonuçlanır. Pankreas atrofisi gerçekleşir ve yağ malabsorbsiyonuna sebep olur. Özellikle kwashiorkorda gözlenen yağ asitlerinin karaciğerde birikmesi sonucu karaciğer yağlanması gözlenir. Protein sentezi, glukoneogenez ve ilaç metabolizmasındaki yavaşlama dışında karaciğerin fonksiyonları korunmuştur (52).

2.1.3.4.Malnütrisyonun Hematopoetik Sistem Üzerine Etkisi

Malnütrisyonda eritrosit boyutunun korunduğu orta derecede normositer ve hafif derecede hipokromik bir anemi gözlenir. Demir eksikliği, B12/folat eksikliği, bakır eksikliği, paraziter enfeksiyonlar, sıtma ve diğer kronik enfeksiyonlar mevcut anemiyi daha da derinleştirir (53,54). Atrofiye uğramış dalak nedeniyle trombositoz ve yine aynı sebeple periferik kan yaymasında hedef hücreler görülebilir (55). Beyaz kürelerin sayı ve fonksiyonlarında da folat ve vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak azalma tespit edilebilir. Bakır eksikliği çoğunlukla anemi ve nötropeniye neden olsa da nadir olarak pansitopeniye

16

olabilir ve miyelodisplastik sendroma benzer bir tablo oluşturabilir (56). Vitamin K eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozukluğu gelişebilir ancak genellikle malnütrisyonda pıhtılaşma bozukluğu görülmez (57). Protein enerji malnütrisyonlu hastalarda homosistein düzeyinin yüksek oluşuna bağlı tromboemboli riski söz konusudur (58).

2.1.3.5.Malnütrisyonun Endokrin Sistem Üzerine Etkisi

Malnütrisyondan etkilenen sistemlerden birisi de endokrin sistemdir. Başlıca etkilenen hormonlar tiroid hormonları, insülin ve büyüme hormonudur. Triiyodotironin, insülin, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1), leptin seviyeleri düşerken, ghrelin ve kortizol seviyesi yükselmektedir (59,60). Protein enerji malnütrisyonlu çocuklar kortikotropinle uyarıya normalden daha yüksek kortizol konsantrasyonuyla yanıt verirler. Bunun sebebinin kortizolü bağlama görevi yapan albuminin malnütrisyonda düşmesi ve glukokortikoid reseptörlerinin nükleusa taşınmasındaki hızlanmadır (61,62). Büyüme hormonu seviyeleri ise ilk zamanlarda normal veya normalin üstünde seyrederken malnütrisyon kontrol altına alınmadığında normalin altındaki seviyelere düşer. Bu hormonal değişiklikler dokulardaki glukoz kullanımını azaltır ve yedek enerji kaynaklarının mobilizasyonunu proteoliz, lipoliz, ketogenezin gerçekleşmesi aracılığı ile sağlar (63). Glukoz depolarının tükenmesi nedeniyle kan glukoz değerleri düşük saptanır. Hastalarda sıklıkla glukoz intoleransı gelişir ve yeniden beslenme sürecinde hipoglisemilerle karşılaşılabilir (52).

2.1.3.6.Malnütrisyonun Genitoüriner Sistem Üzerine Etkisi

Kronik böbrek hastalıklarının en önemli komplikasyonlarından biri çeşitli nedenlere bağlı kötü beslenme sonucunda ortaya çıkan malnütrisyondur. Böbrek hastalıkları arasında malnütrisyonun en yüksek olduğu grup, kronik böbrek yetersizliği olan gruptur.

17

Kronik böbrek hastalıklarındaki protein enerji malnütrisyonu gelişimi nütrisyonel, metabolik, hormonal, inflamatuvar faktörlere bağlı çoklu sebebi olan bir durumdur (65,66). Bu hastalarda malnütrisyon gelişiminde başlıca mekanizmalar uygun olmayan enerji ve protein alımı, metabolik asidoza bağlı artmış proteoliz ve albümin sentezinde azalma, sekonder hiperparatiroidi, tiroid hormon sentezinde azalma, büyüme hormonu, insulin, IGF-1 gibi anabolizan faktörlere karşı artmış direnç, kataterlere bağlı kronik inflamatuvar süreç sonucu artmış metabolik ihtiyaçtır (67,68). Renal replasman tedavisi alan hastalarda amino asit, protein, glukoz ve vitaminler gibi besin öğelerinin sürekli kaybı da söz konusudur. Bu hastalarda vücut protein ve yağ dağılımının düzensiz olması, enerji ve protein alımlarının uygun olmaması, iştahsızlık, idrar ve diyalizat ile protein kayıpları malnütrisyon sebepleri arasındadır. Ayrıca hastaların psikososyal ve sosyoekonomik durumları da malnütrisyona katkıda bulunmaktadır (67).

2.1.3.7.Malnütrisyonun Solunum Sistem Üzerine Etkisi

Malnütrisyon solunum sistemini de etkilemektedir. Malnütrisyona bağlı göğüs kas kitlesinin azalması, metabolik hızın azalması, hipokalemi ve hipofosfatemi gibi elektrolit dengesizlikleri sonucunda solunum sayısı ve derinliği azalır, hipoksi gelişir. Göğüs kaslarının zayıflığı kontraksiyon elemanlarının malnütrisyon sebebiyle azalması ve kaslarının fibril yapılarının güçsüzlüğü nedeniyle oluşmaktadır (69). Malnütrisyonda alveolar septayı oluşturacak elastik fibrillerin sayısında azalma, alveol sayısında azalma ve gaz değişim yüzeyinin azalması amfizemle sonuçlanmaktadır (70). Malnütrisyonlu anoreksik adelösan kızlarda yapılan çalışmalarda spirometri ölçümlerinde tepe ekspiratuvar akımı, zorlu ekspiratuvar hacim ve zorlu ekspiratuvar kapasitenin düşük olduğu görülmüştür (71,72).

18

2.1.3.8.Malnütrisyonun Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkisi

Malnütrisyonun santral sinir sistemine olumsuz etkileri vardır. Ağır malnütrisyonu olan bebeklerin zihinsel gelişimi açısından sağlıklı beslenen çocuklara göre geride kaldığı gösterilmiştir (73). Uzun dönemde beslenme eksikliği bilişsel, duygusal, toplumsal gelişimi, okul başarısı ve eğitim durumunu, bağışıklık sistemini, dolayısıyla çalışma kapasitesini kötü etkiler. Bu nedenle çocukların sağlıklı bir şekilde büyüme ve gelişmesini tamamlaması için, malnütrisyonlu çocuğun tedavisinde her sistem detaylı şekilde gözden geçirilmeli ve tedavisi de çocuğa özel olarak planlanmalıdır. Nörolojik hastalığı olanlarda nütrisyonel durumun kötü olması ve büyüme geriliği sık görülen bir durumdur. Bu hastalık grubunda PEM prevalansı hastalığın şiddetine, mental durumu ne kadar etkilediğine, ailenin ilgisi ve sosyoekonomik düzeyine, çevredeki sağlık kuruluşlarının yeterliliğine bağlıdır (74). Nörolojik hastalıklarda malnütrisyon görülmesinde birçok faktör rol oynamaktadır. Bu faktörler nütrisyonel ve nütrisyonel olmayan olarak ikiye ayrılmaktadır (75). Nütrisyonel olmayanlar nörolojik hastalığın kendisine bağlı olan kayıplardan kaynaklanır. Nütrisyonel olanlar ise oral motor fonksiyon bozukluğundan, gastroözofagial reflüden, besin reddinden, artmış enerji ihtiyacının karşılanamaması gibi sebeplerden kaynaklanmaktadır (76,77). Bu hastalarda yaş ilerledikçe malnütrisyonun arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur (78). Zeka geriliği ve serebral palsi düzeyi arttıkça malnütrisyon prevalansının arttığı gösterilmiştir (79).