Çocuklarda Dijital Ölçekli Malnütrisyon Risk Tarama Yöntemi Yazılımı [Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool Software (PeDiSMART) ]

Zaman kazandırıcı, etkili, tekrarlanabilir ve kaliteli malnütrisyon değerlendirme metodları teknolojinin yardımıyla geliştirilebilir (222). Bilgisayar bazlı bilgi sistemleri hastanelerde ve sağlık merkezlerinde kullanılmaya başlamış olup erişkin hastalar (223) için ve hemodiyaliz hastaları (224) için bilgisayar bazlı malnütrisyon skorlamaları bulunmakta iken çocuk hastalar için bulunmamaktadır. Son yıllarda, Yunanistan’da hastaneye yatan çocuklar için bilgisayar bazlı bilgi sistemini kullanan dijital ölçekli bir malnütrisyon risk tarama yöntemi (PeDiSMART) geliştirildi (25). Çalışmanın amacı bilgisayar bazlı malnütrisyon risk hesabının pediatrik hastaların başvurudaki taramasını ve malnütrisyon riskindeki hastaların tespitini kolaylaştırıp kolaylaştırmayacağını test etmekti. Çalışmayı yürüten Thomais Karagiozoglou-Lampoudi ve ark’’ na göre malnütrisyon skorlamasının asıl amacı hastanedeki yatışı boyunca kilo kaybedecek, nütrisyonel desteğe ihtiyaç duyacak ya da hastane yatışı uzayacak hastaları erkenden ve doğru şekilde tespit edip mevcut sonuçları engelleyi önlemleri zamanında alabilmek olmalıydı. Thomais Karagiozoglou-Lampoudi ve ark, 161 pediatrik hasta ile yaptıkları pilot çalışmanın ardından Thessaloniki, Yunanistan’ daki 3. Basamak bir sağlık kuruluşunun pediatri bölümüne Ekim 2010-Mart 2011 yılları arası kabul edilen 500 hasta ile çalışmanın 2. Ayağı olan elektronik skorlamayı yapmışlardır. PeDİSMART hastalara PYMS, STRONGkids ve STAMP skorlamaları ile eş zamanlı yapılmıştır. 500 hastalık çalışma bittikten sonra skorlamayı oluşturmayan 2 farklı araştırmacıya daha 57 hasta üzerinde skorlamayı tekrar ettirerek skorlamanın tutarlılığını test etmişlerdir. Hem pilot hem de ana çalışmaya 1 ay-17 yaş arası ve hastanede en az 24 saat yatışı olan hastalar dahil edilip prematürite, oksijen gereksinimi, genetik hastalığı, ödem ya da dehidratasyon bulgusu ve

59

antropometrik ölçümü etkileyebilecek hastalığı (nöromuskuler hastalık gibi) olanlar çalışma dışı bırakıldı. PeDİSMART skoru ile yaşa göre boy, VKI ve TCKK z skoru arasında anlamlı negatif korelasyon tespit edildi ve ortalama değerleri PeDİSMART risk grupları arasında anlamlı derecede farklılık gösterdi (p<0.003, p<0.001 ve p<0.001). Kilo kaybı, oral alım desteği ve hastanede yatış süresinin 3 PeDİSMART risk grubu arasında anlamlı farklılığı olduğu görüldü (p<0.001). PeDİSMART, PYMS, STAMP ve STRONGkids tarafından belirlenen yüksek risk gruplarının hastanede ortalama yatış süreleri sırasıyla 7.0, 6.52, 5.86, ve 5.8 gün olarak tespit edildi. PeDİSMART’ın kilo kaybı/nütrisyonel destek gereksinimi tahmin gücünün PYMS’ den anlamlı şekilde fazla olduğu (P < 0.001), STRONGkids ve STAMP ile ise benzer olduğu görüldü. Öte yandan 7 günden fazla yatışı tahmin edebilme gücünün PYMS ile benzer olurken STRONGkids (P < 0.001) ve STAMP (P < 0.001)’den anlamlı şekilde fazla olduğu görüldü. Daha önceki çalışmalarda kilo kaybı ve nütrisyonel destek gereksinimini saptamada STAMP ın duyarlılık ve özgüllüğü %70 ve %91; PYMS’nin duyarlılık ve özgüllüğü %85 ve %87 saptanmış iken bu çalışmada STAMP’ın duyarlılık ve özgüllüğü %92 ile %50; PYMS’nin duyarlılık ve özgüllüğü ise %85 ve %47 saptanmıştır (225,210). Sonuçlar arasındaki söz konusu farklılık; farklı kriterlerin incelenmesi (tam nütrisyonel incelemeya karşı kilo kaybı/ nütrisyonel destek gereksiniminin sorgulanması) ve PYMS ile STRONGkids skorlamalarının sırasıyla 1 ve 2 yaşından büyük çocuklara uygulanması nedeniyle skorlamanın uygulandığı yaş dağılım farklılığı olarak açıklandı (225,210).

Skorlamanın parametreleri;

1. Yaşa göre ağırlık z skoru (WHO growth reference database, Anthro 3.1 software) (17)ile saptanan beslenme statüsü puanı [(<-3):4 puan, (-2)-(-3):3 puan, (-1)-(-2): 2 puan, 0-(-1): 1 puan, normal:0 puan],

60

2. -Beslenmede değişiklik (değişiklik yok: 0 puan/ başvuruda azalmış:1 puan/ başvuruda ve öncesinde azalmış: 2 puan/başvuruda oral alımı yok: 3 puan/ başvuruda ve öncesinde oral alımı yok:4 puan),

3. -Oral alımı etkileyen semptomların (karın ağrısı, disfaji, kusma, ishal, mide bulantısı) varlığı ve derecesi (hiç yok: 0 puan/hafif:1 puan/hafif-orta: 2 puan/orta- ağır :3 puan/ağır: 4 puan)

4. Beslenmeyi etkileyen hastalık varlığı (yok :0 puan/semptom varlığı: 1 puan/kronik hastalık :2 puan/majör cerrahi ya da enfeksiyon: 3 puan/onkolojik hastalık ya da transplantasyon: 4 puan) olarak belirlenmiştir.

Skorlama; programa hastanın doğum tarihi, cinsiyeti, başvuru tarihi ve kilosu girildiğinde yaşa göre z skoru otomatik hesaplanarak 1’ den 4’ e kadar beslenme statüsü puanı verilecek şekilde programlanmıştır. Pediatrik popülasyonda yaş küçüldükçe malnütrisyon yüzdesinin arttığı gerçeğinden hareketle (226,173) 1 yaşından küçükler için 2 puan eklenerek düzeltme yapılmıştır. 10 yaşından büyük çocuklar için yaşa göre ağırlık z skoru NCHS (The National Center for Health Statistics) /WHO referans veritabanları kullanıldı (227,228).

Her parametre 0-4 puan arasında değişmekte olup, tüm parametreler doldurulduğunda program tarafından 0-18 arası puan verilmektedir. Toplam puanı 0-5 arası olanlar düşük risk, 6-8 arası olanlar orta risk, 9 ve üzeri olanlar yüksek risk grubuna dahil edilmiştir. Program her risk grubundaki hastaya göre yapılması gereken müdahele planını önermektedir.

Program tarafından düşük riskliler için haftalık kilo kontrolü ve oral alımı etkileyen semptomların rahatlatılması; orta riskliler için haftada 2 kere kilo kontrolü, öğünlerin ve günlük besin tüketiminin kontrolü ve malnütrisyon riskinin haftalık olarak yeniden değerlendirilmesi; yüksek risklilerin ise diyetisyene yönlendirilmesi önerilmektedir.

61

Kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART’ın duyarlılığı %87, özgüllüğü %75; PYMS’ nin duyarlılığı %85, özgüllüğü %47; STRONGkids’ in duyarlılığı %82, özgüllüğü %63; STAMP’ın duyarlılığı %92, özgüllüğü %50 olarak tespit edildi (25). 7 günden fazla sürecek hastanede yatış süresini tahmin etmede ise PeDİSMART’ın duyarlılığı %47, özgüllüğü %72; PYMS’ nin duyarlılığı %73, özgüllüğü %48; STRONGkids’ in duyarlılığı %47, özgüllüğü %60; STAMP’ın duyarlılığı %63, özgüllüğü %47 olarak tespit edildi. PeDiSMART diğer malnütrisyon skorlamalarına göre çıkış ölçümleri ile daha ilişkili olup medikal elektronik hasta kayıtlarına eklenebilerek hastaneye yatırılan geniş yaş aralığındaki pediatrik hasta grubuna uygulanabilmekte ve malnütrisyon riski olan pediatri hastalarını belirlemede ve tekrarlanabilirlikte etkili olmakta, tekrarlandığında benzer sonuçlar elde edilebilmekte ve sağlık çalışanlarına zaman kazandırıcı nitelikte olmaktadır. PeDiSMART’la hesaplanan başvuru malnütrisyon skoru klinik çıkış ölçümleri ile yakın ilişkili bulunmuştur (25).

PeDİSMART’ın güçlü yanları olarak hospitalize edilen geniş yaş aralığındaki (1-17 yaş) çocuklara kolaylıkla uygulanabilmesi, elektronik ortamda otomatik hesaplama yapabilmesi, hastanın yaşına bağlı gerekli düzeltmelerin yazılım tarafından otomatik yapılabilmesi; uygulayıcılar tarafından hızlı ve zaman kazandırıcı bulunup uygulamak için özel bir eğitim gerektirmemesi, diğer skorlamalara göre klinik çıkış ölçümleri ile daha uyumlu olması olarak özetlenmiştir. Olumsuz yanı da; çalışma boyunca skorlama deneme sürecinde olduğundan, skorlamanın yönlendirdiği şekilde nütrisyonel müdahelenin uygulanamamış olması ve malnütrisyon riski tespit edilip skorlamaya göre beslenme desteği başlanmış olacak çocukların uzun vadede sonuçlarının görülememiş olması şeklinde belirtilmiştir (25).

62

Şekil 6.Çocuklarda dijital ölçekli malnütrisyon risk tarama yöntemi yazılımı

(PeDİSMART) (25)

Tablo 12. Malnütrisyon skorlamalarının özellikleri

MALNUTRİSYON

SKORLAMASI ÜLKE KATILIMCI SAYISI PARAMETRE SAYISI ANTROPOMETRİ ORAL ALIM İŞTAH/ PATOLOJİK TEŞHİS/ DURUM DİĞER SKOR PNRS Fransa 296 3 Oral alımda>%50 azalma Patolojik durum Ağrı 1-5

STAMP İngiltere 238 ₃ Kilo ve boy Oral alım Teşhis 0-9

PYMS İngiltere 247

4

VKI/ kilo kaybı öyküsü Oral alımda değişiklik Medikal durumun nutrisyona etkisi Subjektif Global Değerlen- dirme 0-7 STRONGkids Hollanda 424 4 Kilo kaybı/yetersiz kilo alımı Oral alım ve kayıp Yüksek riskli hastalık 0-5 PeDİSMART Yunanistan 500 4 Yaşa göre

ağırlık z skoru Oral alım düzeyi/ beslenmeyi etkileyen semptomlar

Hastalık

63