Çalışmaya Nisan 2017-Haziran 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji Servisi’ne yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arası 371 hasta alındı. Tekrarlayan yatışların ölçümü ile dahil olmak üzere tüm hastalara girişte yapılan toplam ölçüm sayısı 500 idi. İki haftadan uzun yatan hastalara yapılan haftada bir kontrol ölçümleri ve tekrarlayan yatışların giriş- çıkış ölçümleri ile beraber, tüm hastaların giriş- çıkış ve kontrol ölçümleri olmak üzere toplam 1659 ölçüm yapıldı. Çalışmaya başlamadan önce servise yatan tüm hastaların ailelerinden ve 6-18 yaş arası çocukların kendilerinden aydınlatılmış onam alındı. Servise yatan hastaların yaşı, cinsiyeti, tanısı, servise yatış ve çıkış tarihleri, doğum tarihi ve serviste yatış süreleri kaydedildi. Yatış esnasında kan alınmış olan hastaların kan protein, albümin, hemoglobin, hematokrit, MCV, RDW, demir, total demir bağlama kapasitesi, ferritin düzeyleri kaydedilip akut faz reaktan yüksekliği olup olmadığı (sedimantasyon, C-Reaktif Protein ya da Serum Amiloid A) not edildi. Servise yattığı esnada hastalarda malnütrisyona sebep olabilecek ya da var olan malnütrisyonu ağırlaştırabilecek ateş, bronkopnömoni, ishal/ kusma, oral aft, sepsis ya da fizik muayenede ödem bulgusu olup olmadığı not edildi. Yatışta intravenöz (i.v.) hidrasyon, i.v. antibiyotik, steroid (oral, i.v. ya da inhaler), enteral ürün, i.v. demir/eritrosit, i.v. albümin, TPN, insülin, Metformin alan ya da Nazogastrik sonda (NG) kullanımı olanlar not edildi. Olguların hastaneye yatış-çıkışları esnasında ve 2 haftadan uzun süre yatanlarda haftada bir olmak üzere; vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi ve triseps deri kıvrım kalınlığı aynı doktor (S.G.) tarafından aynı araçlarla ölçüldü. 3 yaşından itibaren baş çevresi ölçümü standart antropometrik ölçümlerde yer almadığından, çalışmamızda baş çevresi ölçümüne yer verilmedi.
70
İki yaşın altındaki çocuklar çıplak olarak 16 kg kapasiteli, 10 gr duyarlı dijital bebek tartısında (Terraillon, Fransa) tartılarak, iki yaşından büyük çocukların vücut ağırlıkları ise 100 gr duyarlı erişkin ağırlık ölçer (Omron HN-286, Hollanda) ile ölçüldü. İki yaşın altındaki çocukların boyları düz zeminli bir muayene sedyesinde, sırtüstü pozisyonda, başı sabitlenip ayakları birleştirilerek 0,1cm’ e duyarlı 1m‟lik uzunluk ölçer ile; iki yaşından büyük çoçukların boyları ise ayakta, dik pozisyonda, 0,2 cm duyarlı duvara sabitlenmiş metreler yardımı ile ölçüldü. Orta kol çevresi; sol dirsek eklemi hafif fleksiyon pozisyonunda iken kolun akromion çıkıntısı ile olekranon çıkıntısının ortasından elastik olmayan 1mm aralıklı mezura yardımıyla ölçüldü. Triseps deri kıvrım kalınlığı ise sol kolun akromion çıkıntısı ile olekranon çıkıntısının tam ortasından 0,2 mm duyarlılığı olan “Holtain skinfold caliper” ile ölçüldü. TCKK ölçmek için sol kol dirsekten 90 derece bükülüp. Akromion ve olekranon çıkıntıları arasındaki orta nokta bulunup işaretlendi. Kol serbest bırakıldı ve cilt katmanı sol elin işaret ve başparmağı ile tutuldu. Sağ eldeki kaliper ile işaretli yerden ölçüm yapıldı. Ölçüm sırasında hastanın ayakta dik olarak durmasına dikkat edildi. Küçük çocuklarda ölçüm anne kucağında yapıldı.5 yaş ve altı hastalar için WHO Anthro 3.2.2.1 programı (169) TM, 5 yaş üstü hastalar için WHO AnthroPlus 1.0.4.
programı kullanılarak tüm hastaların vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi, Triseps Cilt Kıvrım Kalınlığı (TCKK), boya göre ağırlık, vücut kitle indeksi (VKI) değerlerinin z-skorları hesaplandı ve persentil değerleri tespit edildi. Yaşa göre kilo, yaşa göre boy, boya göre ağırlık yüzdeleri saptandı. Yapılan ölçümlerin ardından elde edilen değerler Gomez, Waterlow, Wellcome ve WHO malnütrisyon sınıflamalarına göre yorumlandı. Hastalarda Gomez sınıflamasına göre hafif/ orta/ ağır; Waterlow sınıflaması’na göre akut / kronik / kronik zemininde akut; Wellcome sınıflamasına göre düşük ağırlıklı/ Marasmus/ Kwashiorkor/ Marasmik Kwashiorkor; WHO sınıflamasına göre orta akut /orta kronik / ağır akut / ağır kronik / orta kronik zemininde orta akut/ orta kronik zemininde ağır akut/ ağır kronik zemininde orta akut/ ağır kronik zemininde ağır akut malnütrisyon varlığı sorgulandı. Her hastaya yatışta ölçümlerin ardından PYMS, STAMP ve PeDİSMART, malnütrisyon skorlamaları yapıldı. PYMS, STAMP ve PeDİSMART malnütrisyon
71
skorlamaları iki haftadan uzun süre yatanlarda haftada bir ölçümlerle (vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi, TCKK) birlikte tekrarlandı ve yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy, orta kol çevresi, TCKK, VKI z skoru ve persentilleri ile yaşa göre ağırlık yüzdeleri tekrar hesaplandı. Her hastanın çıkışta tekrar vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi ve TCKK ölçülüp vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi, TCKK, boya göre ağırlık, VKI değerlerinin z- skorları hesaplandı ve persentil değerleri tespit edildi. Çıkışta tekrar yaşa göre kilo, yaşa göre boy, boya göre ağırlık yüzdeleri saptandı. Sadece iki haftadan uzun yatanlara çıkışta Gomez, Waterlow, Wellcome ve WHO malnütrisyon sınıflamaları ve PYMS, STAMP, PeDİSMART skorlamaları yapıldı. Skorlamalara göre yatışta, çıkışta ve iki haftadan uzun süre yatanlarda yapılan haftalık kontrol ölçümlerinde malnütrisyon saptanan hastalar için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi’nin diyetisyeni ile irtibata geçildi. Malnütrisyonu olan hastaların 3 günlük gıda tüketim listesi ile günlük kalori ve protein alımı, günlük kalori ihtiyacı ve kalori açığı hesaplanıp serviste yatarken oral beslenmesinde kontrendikasyon ya da engel olmayan olgulara raporu çıkarılarak enteral ürün takviyesi başlandı. Genel durumu kötü ve oral beslenemeyecek olan ve uzun süreli i.v. hidrasyon alması gerekecek olan hastalara Total Parenteral Nutrisyon (TPN) başlandı. Genel durumu orta olan ancak oral alamayan, enteral beslenmesine kontrendikasyon olmayan ve kilo alımı yetersiz olup, kaybı olan hastalara Nazogastrik Sonda (NG) takılıp enteral ürün ile beslendi. Mevcut ölçüm, malnütrisyon sınıflamaları, malnütrisyon skorlamaları ve nütrisyonel müdaheleler tekrarlayan yatışlarda yinelendi.
Olgular akut ve kronik malnütrisyon yönünden değerlendirilmek üzere Waterlow sınıflamasına göre yaşa göre boy ve boya göre ağırlık kriterleri göz önüne alınarak sınıflandırıldı. Buna göre yaşa göre boyu %95 in altında olanlar kronik malnütrisyon, boya göre ağırlığı %90’nın altında olan olgular akut malnütrisyon, hem boya göre ağırlığı %90’nın hem yaşa göre boyu %95’in altında olan olgular kronik zeminde akut malnütrisyon olarak değerlendirildi. Wellcome sınıflamasına göre yaşa göre ağırlığı %80- 60 arası olanlar ve ödemi olmayanlar düşük ağırlıklı; <%60 olanlar ve ödemi olmayanlar
72
Marasmus; %80-60 arası olanlar ve ödemi olanlar Kwashiorkor; <%60 olan ve ödemi olanlar Marasmik Kwashiorkor olarak kabul edildi. Hafif, orta ve ağır malnütrisyon açısından değerlendirmek üzere Gomez sınıflamasına göre yaşa göre ağırlığı %90 ve üzeri olanlar normal, %75-89 arası olanlar hafif (1. derece), %60-74 arası olanlar orta (2. derece), %60’dan az olanlar ağır (3. derece) olarak sınıflandı. WHO’ya göre malnütrisyon sınıflaması yapıldığında hastaların yaşa göre boy ve boya göre ağırlıkları değerlendirildi. Boya göre ağırlık z skoru (-2) -(-3) arası olanlar orta akut malnütrisyon, <(-3) olanlar ağır akut malnütrisyon; yaşa göre boy z skoru (-2)-(-3) arası olanlar orta kronik kalnütrisyon, <(-3) olanlar ağır kronik malnütrisyon olarak değerlendirildi. Yaşa göre boy z skoru <(-3 )olup boya göre ağırlık z skoru (-2)-(-3) olanlar ağır kronik malnütrisyon zemininde orta akut malnütrisyon, hem yaşa göre boy z skoru hem de boya göre ağırlık z skoru <(-3) olanlar ağır kronik malnütrisyon zemininde ağır akut malnütrisyon olarak değerlendirildi.Yaşa göre boyu (-2)-(-3) olup boya göre ağırlığı (-2)-(-3) arası olanlar orta kronik malnütrisyon zemininde orta akut malnütrisyon; yaşa göre boyu (-2)-(-3) olup boya göre ağırlığı <(-3) olanlar orta kronik malnütrisyon zemininde ağır kronik malnütrisyon olarak değerlendirildi. VKI z skoru WHO’ ya ya göre >3 olanlar morbid obez, 2-3 olanlar obez, 1-2 olanlar aşırı kilolu, 1-(-2) olanlar normal, <-2 zayıf, <-3 ciddi zayıf olarak değerlendirildi.
Orta kol çevresi ve TCKK, 5 yaş ve altı hastalarda z skoru ve persentillere göre değerlendirildi. 5 yaş üzeri hastalar için orta kol çevresi ve TCKK z skoru ve persentilleri WHO Anthro 3.2.2.1 programında hesaplanamadığı için kaydedilemedi. Her ülkenin kendi çocuklarıyla oluşturduğu Triseps eğrilerinin olduğu çalışmalar vardır (175,177) ancak Dünya ve Türkiye genelinde 5 yaş üzeri hastaların orta kol çevresi, TCKK z skoru ile persentillerini saptayan standart bir antropometri programı ya da persentil eğrisi bulunmamaktadır.
73
İki haftadan uzun yatan hastaların giriş-çıkış, 3. hafta kontrol-giriş ve 5. hafta kontrol- 3. hafta kontrolleri arasındaki vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi, TCKK, VKI, yaşa göre ağırlık yüzde, yaşa göre ağırlık z skoru, yaşa göre boy z skoru, orta kol çevresi z skoru, TCKK z skoru, VKI z skoru ile PeDİSMART, STAMP ve PYMS puanları arasındaki değişime bakıldı. 12. Hafta kontrol-5. Hafta kontrol ölçüm ve puanları arasındaki farklılığa; 5.-12. Hafta arası yatan hasta sayısındaki azlık nedeni ile bakılmadı. Giriş-çıkış değerleri arasındaki farklar ‘’Fark’’; 3. hafta kontrol-giriş değerleri arasındaki farklar ‘’Fark 1’’; 5. hafta kontrol- 3. hafta kontrol değerleri arasındaki farklar ‘’Fark 2’’ olarak kaydedildi.
Elde edilen sayısal veriler “ortalama ± SD” olarak kaydedildi. Verilerin istatistiksel karşılaştırılması SPSS 25 programında Pearson’s ki kare ve korelasyon analizleri, Kruskal-Wallis ve ‘’Mann-Whitney U’’testlerinin kullanımı ile yapıldı. 0.05’ den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
74
4.BULGULAR
4.1. Tüm Hastalarda Elde Edilen Tanımlayıcı İstatistik Bulguları
-Çalışmaya alınan 371 hastadan 187’ si kadın (% 50.4), 184’ü (% 49.6) erkek idi. -189 (% 50.9) kişi İmmün yetmezlik, 182 (%49.1) kişi romatoloji hastası idi. -142’ si (% 38.3) 5 yaş ve altı, 229’ u (%61.7) 5 yaş üstü idi.
-71 hasta (% 19.1) 2 yaş altı idi. -189 İmmün yetmezlik hastasının
§ 56’sı (% 29.6) Antikor Defektleri § 53’ü (% 28) tetkik
§ 30’u (% 15.9) Ağır Kombine İmmün Yetmezlik (Severe Combined Immun Deficiency)
§ 16’sı (% 8.5) Sendromlarla Giden Kombine İmmün Yetmezlik § 11’i (% 5.8) Otoenflamatuar Hastalıklar
§ 9’u (% 4.8) Fagositer Defektler § 8’i (% 4.2) İmmün Disregülasyon
§ 6’sı (% 3.2) Doğal İmmünite Defektleri alt grubuna dahildi. -182 romatoloji hastasının
§ 60’ı (% 32.9) tetkik
§ 37’si (% 20.3) Juvenil İdiopatik Artrit (JİA) § 27’sı (% 14.8) Vaskülit
§ 23’ü (% 12.6) Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) § 8’i (% 4.4) Dermatomyozit
75
§ 7’si (% 3.8) Seronegatif Spondiloartropati, § 5’i (% 2.7) Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) § 4’ü (% 2.2) Behçet
§ 4’ü (% 2.2) IgG4 ilişkili Hastalık
§ 2’si (% 1.1) Undiferansiye Bağ Doku Hastalığı § 1 İktiyozis (% 0.6)
§ 1 İdiyopatik Ürtikeryal Hastalık (% 0.6) § 1 Juvenil Fibromyalji (% 0.6)
§ 1 Raynaud Fenomeni (% 0.6) § 1 Sever Hastalığı (% 0.6) idi.
-Tüm hastaların ortalama giriş yaşı 92.9 ay (7.7 yaş); PİY tanılı hastaların giriş ortalama yaşı 64.8 ay, Romatoloji hastalarının ortalama giriş yaşı 122 (10.1 yaş) ay idi.
-Serviste yatışı 3 günden az olanlar çalışma dışı bırakıldı.
-371 hastanın 286’sı (% 77) iki hafta ve altında, 85’i (% 23) iki hafta üzerinde yattı. - İki haftadan uzun yatan 85 hastanın 34’ü (% 40) PİY, 51’i (% 60) Romatoloji hastasıydı.
-Yatışların en kısası 3 gün, en uzunu 92 gün (ortalama 11.7 gün) olarak tespit edildi. - Hastalardan 68’inin (% 18.3) servise tekrarlayan yatışları oldu. Tekrarlayan yatışı olan 68 hastanın 45’i (% 66) PİY; 23’ü (% 34) Romatoloji hastası idi. En az tekrarlayan servis yatışı 2 iken, en çok tekrarlayan servis yatış sayısı 10 oldu.
-Yatışta hastaların
§ % 60.1’inde Akut Faz Reaktan (AFR) yüksekliği § % 23.5’inde ateş
76
§ % 14.8’inde bronkopnömoni
§ % 12.1’inde ishal/kusma (akut Gastroenterit) (AGE) § % 5.9’unda oral aft
§ % 1.6’sında sepsis
§ % 0.8 inde ödem olduğu saptandı. -Yatışta hastaların
§ % 37.5’ i intravenöz (i.v.) hidrasyon § % 33.4’ü i.v. antibiyotik
§ % 20.5’i steroid
§ % 13.2’si enteral ürün § % 5.1’ i i.v. demir/eritrosit
§ % 2.2’si nazogastrik sonda (NG) § % 1.9’ u i.v. albumin
§ % 1.1’i TPN § % 0.3’ü insülin aldı
- Hastalarda Metformin kullanan yoktu.
- Hastalarda yatış esnasında yapılan ölçümlere göre VKI’leri hesaplandığında § % 1.9 unda morbid obezite,
§ % 5.7’sinde obezite § % 14.8’inde aşırı kilo § % 7.8’ sinde zayıflık § % 4.3 ünde ciddi zayıflık
§ % 65.5’inde normal VKI saptandı. -VKI hastaların
77 § % 11.1’ i 3-10 persentil § % 13.2’ si 10-25 persentil § % 19.7’si 25-50 persentil § % 17.8’ i 50-75 persentil § % 12.9’ u 75-90 persentil § % 11.32 ü 90-97 persentil § % 0.5 i de 97 persentil ve üstü saptandı. -Hastaların
§ % 12.1’ inin (45 hasta) VKI z skoru (akut malnütrisyon lehine)
§ % 14.3’ünün (53 hasta) yaşa göre boy z skoru (kronik malnütrisyon lehine) -2 SDS’nin altnda saptandı.
-Hastaların
§ 61’inin (% 16.4) vücut ağırlığı
§ 58’inin (% 15.6) boyu 3 persentil ve altı
§ 22’sinin (% 5.9) vücut ağırlığı
§ 14’ünün (% 3.8) boyu 97 persentil ve üstü saptandı.
-Hastalardan sadece 5 yaş ve altı olanların boya göre ağırlık, orta kol çevresi ve TCKK z skoru ile persentilleri hesaplanabildi
-5 yaş ve altı hastaların
§ 36’sının (% 25.5) orta kol çevresi
§ 22’sinin (% 15.6) TCKK 3 persentil ve altı
78
§ 7’sinin (%5) TCKK 97 persentil ve üstü olarak hesaplandı.
(5 yaş altı olduğu halde, bir hastanın yaşı 1 ay sınırında olduğundan, WHO Anthro 3.2.2.1 programı tarafından kol çevresi z skoru-persentili ile TCKK z skoru-persentili hesaplanamadı.)
- 371 hastanın sadece 178’inin WHO Anthro programları tarafından boya göre ağırlık z skoru ve persentilleri hesaplanabilmiştir.
Boya göre ağırlık persentili hesaplanabilen 178 hastanın § 23’ünün (% 12.9) 3 persentil ve altı
§ 15’inin (% 8.4) 97 persentil ve üstü saptanmıştır.
-Gomez’ e göre hastaların § 225’i (% 60.6) normal § 91’i (% 24.5) hafif § 37’si (% 10) orta
§ 18’i (% 4.9) ağır alnütrisyonlu idi. -Waterlow’ a göre hastaların
§ 195’i (% 52.6) normal § 79’u (% 21.3) akut § 65’i (% 17.5) kronik
§ 32’si (% 8.6) kronik zemininde akut malnütrisyonlu tespit edildi. -Wellcome’ a göre hastaların
§ 287’ si (% 77.3) normal § 65’i (% 17.5) düşük ağırlıklı, § 17’si (% 4.6) Marasmus,
79
§ 1’i (% 0.3) Kwashiorkor
§ 1’i (% 0.3) Marasmik Kwashiorkor olarak tespit edildi. -WHO’ ya göre hastaların
§ 71’inde (% 19.1) orta akut § 8’inde (% 2.2) ağır akut § 22’sinde (% 5.9) orta kronik § 14’ünde (% 3.8) ağır kronik
§ 4’ünde (% 1.1) ağır kronik zemininde orta akut § 4’ünde (% 1.1) ağır kronik zemininde ağır akut § 10’unda (% 2.7) orta kronik zemininde orta akut
§ 1’inde (% 0.3) orta kronik zemininde ağır akut malnütrisyon saptandı. -Tüm hastaların girişte PeDİSMART skorlaması yapıldığında
§ 300’ünde (% 80.9) düşük risk § 52’sinde (% 14) orta risk
§ 19’unda (% 5.1) yüksek malnütrisyon riski saptandı. §
-Tüm hastaların girişte STAMP skorlaması yapıldığında § 219’unda (% 59) düşük risk
§ 101’inde (% 27.2) orta risk
§ 51’inde (% 13.8) yüksek malnütrisyon riski saptandı. -Tüm hastaların girişte PYMS skorlaması yapıldığında
§ 236’sında (% 63.6) 0 puan § 46’sında (% 12.4) 1 puan
80
Şekil 8. Servise yatan tüm hastaların dağılımı