Hastanede Yatan Olguların Nütrisyonel Durumunun Belirlenmesi (Öykü, Fizik Muayene, Antropometrik Ölçüm ve Laboratuvar Tetkikleri)

Hastaneye başvuruda hastaların nütrisyonel durumlarını belirlemek hastaların alacağı beslenme desteğini yönlendirmede gereklidir. Nütrisyonel durumu belirlemek için antropometrik ölçümler, biyokimyasal ölçümler, çok parametreli indeksler, çeşitli değerlendirme ve tarama testleri gibi birçok farklı yöntem mevcuttur. Fakat bu yöntemler tam ve kusursuz değildir ve bu yöntemleri karşılaştırabilecek standartlar yoktur. Bu yöntemlerin arasında en değerli yöntem klinik değerlendirmedir. Klinik değerlendirmeyi yapacak olan doktorun, nütrisyonel eksikliği tespit edecek eğitimi almış olması gerekmektedir. Roubenoff ve ark.‟nın (182) malnütrisyonlu hastalar ile yaptığı bir çalışmada nutrisyon eğitimi almayan hekimler tarafından yapılan muayenede %12,5

39

malnütrisyon saptanırken, aynı hekimlerin nutrisyon eğitimi almalarından sonra tekrarladıkları muayenede malnütrisyonlu hastaların tümü saptanabilmiştir.

Hastanın tam olarak beslenme açısından değerlendirilebilmesi için ayrıntılı bir

beslenme öyküsü yanında dikkatli bir fizik muayene gereklidir. Bazen çocuğun günlük beslenme aktivitesi izlenerek çok daha fazla bilgi alınabilir (184,185). Klinik açıdan değerlendirilen her hasta, laboratuvar tetkikleri ile de değerlendirilmelidir.

Beslenme öyküsü alınırken; gebelik öyküsü, doğum öyküsü, anne sütü alıp almadığı, ek gıdalara başlama zamanı, beslenme alışkanlığı, beslenme biçimi, besinlerin nasıl hazırlandığı, çocuğa nasıl verildiği, özellikle son üç günün öyküsü alınarak genel beslenme tarzı hakkında fikir alınması, katı ve sıvı besin tüketimi, annenin çocuğu beslerken davranış şekli, ailenin yeterli-dengeli beslenme hakkında bilgileri, kronik hastalığı olup olmadığı, herhangi bir yakınmasının varlığı, ailenin sosyoekonomik durumu, ilaç kullanımı ve diğer aile bireylerinin de beslenme durumu sorgulanmalıdır (82, 187). Hastanın detaylı beslenme öyküsü alındıktan sonra olası akut ve/veya kronik hastalıklar açısından hastaya detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın vücut ağırlığı ve boyu ölçülmelidir. Fizik muayenede tüm sistemler dikkatli şekilde incelenmelidir. Bilinç durumu, vücut sıcaklığı, solukluk, sarılık, göz bakısı, kulak, ağız ve boğazda enfeksiyon bulguları, solunum şekli, akciğer enfeksiyon ya da kalp yetmezliği bulguları ile dolaşım problemleri, organomegali varlığı, karın şişkinliği, barsak sesleri, cilt enfeksiyonu ya da sistemik hastalıkların cilt bulguları açısından ayrıntılı incelenmelidir (188).

Antropometrik ölçümler kullanılarak hastaların malnütrisyonun tipi ve derecesi hakkında bilgi edinilir. Bu ölçümler; vücut ağırlığı ve boy (yaşa göre boy, yaşa göre ağırlık, boya göre ağırlık), baş çevresi, deri kıvrım kalınlığı ve üst orta kol çevresi ölçümüdür (189). Amerika Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği ile Beslenme ve Diyetetik Akademisi’nin 2014 yılı raporunda, malnütrisyonun değerlendirilmesi için; besin alımı, enerji ve protein alımı, büyüme parametreleri (<36 ay çocuklarda yaşa göre boy, ağırlık

40

ve baş çevresi ölçümü ile boya göre ağırlık, 2- 20 yaş arasındaki çocuklarda yaşa göre boy, ağırlık ve vücut kitle indeksi (VKI) ölçümü), kilo alım hızı, el kavrama gücünün ölçümü, üst orta kol çevresi ölçümü ve Tanner evrelemesinin yapılması önerilmektedir (190).

Beslenme yetersizliği olan çocukların malnütrisyon durumunun değerlendirilmesinde, antropometrik ölçümlerden yararlanılarak malnütrisyon durumunun kronik, akut ya da kronik zeminde akut malnütrisyon olduğu belirlenebilir (Tablo 5). Ayrıca yine antropometrik ölçümlerle Gomez, Waterlow, WHO ve Wellcome sınıflamalarına göre malnütrisyonun derecesi bulunabilir (Tablo 6,7).

41

Tablo 5. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-1

Tablo 6. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-2

Malnütrisyon Derecesi Yaşa göre ağırlık (%) (Gomez) Yaşa göre boy (%) (Waterlow) Boya göre ağırlık (%) (WHO)

Normal >90 >95 >90

Hafif 75- 90 90- 95 81- 90

Orta 60- 74 85- 89 70- 80

Ağır <60 <85 <70

Tablo 7. Malnütrisyon antropometrik sınıflandırılması-3

Malnütrisyon Derecesi Ödem Yaşa göre ağırlık (%) (Wellcome)

Düşük ağırlıklı Yok 80-60

Marasmus Yok <60

Kwashiorkor Var 80-60

Marasmik Kwashiorkor Var <60

Kronik Malnütrisyon (stunted, bodur) Kronik Malnütrisyon (stunted, bodur) Yaşa Göre Boy (Waterlow)

Çocuğun boyunun, aynı yaş ve cinste 50.persentildeki boya göre yüzdesi

Yaşa göre boyu kısa (<%95)

Yaşa Göre Boy (WHO)

-3<SDS <-2 (%85-89): Orta kronik SDS<-3 (<%85): Ağır kronik

Akut Malnütrisyon (wasted, zayıf) Akut Malnütrisyon (wasted, zayıf) Boya Göre Ağırlık (BGA) (Waterlow)

Çocuğun ağırlığının, çocuğun boyuna 50.persentildeki ağırlığa göre yüzdesi

Boya göre vücut ağırlığı düşük (<% 90)

Boya Göre Ağırlık (BGA) (WHO) -3<SDS <-2 (%70-80): Orta akut SDS<-3 (<%70): Ağır akut

Kronik Zeminde Akut Malnütrisyon Kronik Zeminde Akut Malnütrisyon Yaşa göre boyu kısa (<%95) ve BGA düşük (<%90)

(Waterlow)

-3< Boy SDS <-2 ve -3< BGA SDS <-2 : orta kronik zemininde orta akut 3< Boy SDS <-2 ve -BGA SDS <-3: orta kronik zemininde ağır akut Boy SDS < -3 ve -3<BGA SDS <-2: ağır kronik zemininde orta akut Boy SDS < -3 ve BGA SDS <-3: ağır kronik zemininde ağır akut

42

Büyüme değerlendirilmesinde kullanılan antropometrik ölçümlerin başlıcaları; vücut

ağırlığı ve ağırlık artış hızı, boy uzunluğu ve uzunluk artış hızı, baş çevresi ve baş çevresi artış hızı, vücut bölümlerinin birbirine oranıdır (192, 193).

Vücut ağırlığı ölçümü

İki yaşından küçük çocuklarda 10 grama duyarlı tartılar ile iki yaşından büyük çocuklardaysa 100 grama duyarlı tartılar ile ölçüm yapılmalıdır. Küçük çocuklarda ölçüm yapılırken çocuğun giysileri tamamen çıkartılmalıdır. Ölçüm yapılan tartılar sık aralıklarla kalibre edilmelidir. Vücut ağırlığı ölçümü süt çocukluğu döneminde büyümenin izlenmesindeki en duyarlı ölçümdür (193, 194).

Yaşa göre vücut ağırlığı yüzdesi

(Ölçülen Vücut Ağırlığı/Yaşa ve Cinse Göre Medyan Vücut Ağırlığı) x 100

Medyan vücut ağırlığı değeri olarak ölçülen hastanın yaşına ve cinsine uygun olarak 50. persantile denk gelen ağırlık kabul edilir. Bu formül ile hesaplanan değer, yaşa göre normal değerin %80‘inin altında bulunması belirgin beslenme bozukluğunun olduğunu düşündürür. Yine de kronik bir zemin oluşturan intrauterin büyüme geriliği (IUGR) ya da konstitusyonel büyüme geriliği süreçleri nedeniyle de bu sonuçlar elde edilebileceğinden boya göre ağırlık ile birlikte değerlendirilmelidir (83).

Boy uzunluğu ölçümü

İlk iki yaşta sırtüstü yatar pozisyonda, daha büyük yaşlardaysa ayakta ölçülmelidir. Sırtüstü ölçümde bir ucu sabit, diğer ucu hareketli boy ölçüm masaları ile ölçüm

43

yapılmalıdır. Çocuğun başını ölçüm masasında sabitleyen bir kişi ve dizlerini ekstansiyona getirerek ayak tabanlarını hareketli kısma denk getirerek hata yapılmasını engelleyen ikinci kişi olmak üzere iki kişi ile ölçüm yapılmalıdır. Büyüklerde ise ayakkabılar çıkarılarak, ayakta ve dik pozisyonda boy ölçümü dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Bu şekilde yapılan bir ölçüm yatarak yapılan ölçümden yaklaşık 1cm daha kısa bulunur (193, 194).

Yaşa göre boy uzunluğu yüzdesi

(Ölçülen Boy Uzunluğu/ Yaşa ve Cinse Göre Medyan Boy Uzunluğu) x 100

Medyan boy uzunluğu değeri olarak ölçülen hastanın yaşına ve cinsine uygun olarak 50. persentile denk gelen boy uzunluğu kabul edilir. Uzun süreli yetersiz beslenme durumunda ağırlık azalmasına ek olarak boy uzamasında da duraklama olur. Ağırlık ölçümü yanında boy ölçümü ile birlikte değerlendirmenin anlamı daha büyüktür (83).

Boya göre ağırlık oranı (Rölatif ağırlık)

Tüm yaş gruplarında kullanılabilen rölatif ağırlık olarak da bilinen değerli bir yöntemdir. Çocuğun ağırlığının, aynı çocuğun boy uzunluğuna persentil olarak uyan vücut ağırlığına oranıdır (83).

Vücut kitle indeksi (VKI)

[Vücut Ağırlığı (kg) / Boy2 (m)]

Vücut dokularının bileşimini yansıtmak için özellikle şişmanlık değerlendirilmesinde kullanılan ölçüttür. Yaşa göre 5. persentilin altındaki değerler zayıflığı, 85. persentilin üzeri

44

fazla ağırlıklı olmayı, 95. persentilin üzeri ise şişmanlık olarak değerlendirilmektedir (83, 195).

Z skoru (Standart sapma skoru)

Standart Sapma Skoru (SDS): (Ölçülen Değer- Yaş ve Cinse Göre Medyan Değer)

/Yaş ve Cinse Göre Standart Sapma Değeri

Ölçülen değerin yaş ve cins için medyan değerden ne kadar uzakta olduğunu standart sapma skoru (SDS) olarak gösterir. Normal aralık olarak -2 SDS ve +2 SDS arası kabul edilmektedir (84). Bu ölçekte standart sapma değeri, medyan değerin altı ve üstü için farklı olabilmektedir. Z skoru persentil değerlerine göre antropometrik durumun tanımlanmasında daha kesin bilgi verir. Hastanın 3 persentilin altında olması durumunda, çocuk 3 persentilin hemen altında olabileceği gibi 3 persentilin çok fazla altında da olabilir. Bu farkı Z skoru ile derecelendirilebilir ve bu nedenle hastanın takiplerinde istatistiki karşılaştırma anlamında daha önemli bir yere sahiptir (196).

İdeal vücut ağırlığı yüzdesi

(Ölçülen Vücut Ağırlığı/Boya Göre İdeal Vücut Ağırlığı) x 100

Normal aralık %90-110 arası kabul edilmektedir. %110-120 arası fazla kilolu ve> %120 ise şişmanlık olarak kabul edilmektedir (84).

Baş Çevresi Ölçümü

Ilk üç yaşta baş çevresinin büyümesi beyin gelişmini yansıtması bakımından önemlidir. Postnatal viral enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar, travma, zihinsel fonksiyonlar, intrakranyal yapılar, beyin hacmi, nörolojik hastalıklar, mikrosefali veya

45

makrosefali gibi durumların takibi açısından baş çevresinin ölçümü ve periyodik izlemi önerilmektedir (259, 260). Ölçüm için 1 milimetrelik aralıkları gösterebilen ve esnek olmayan bir mezura kullanılmalıdır. Ölçerken hastanın supraorbital çıkıntıdan oksiputa uzanan maksimum mesafe ölçülmelidir.

Üst orta kol çevresi

Orta kol çevresi ölçümü ucuz, kolay, nesnel (198) ve yaş, boy, kilo gibi antropometrik ölçümlerin önemli bileşenleri bilinmediği zaman başvurulacak bir yöntemdir (199). Özellikle ödem birlikteliği söz konusu iken ağır malnütrisyonu saptamada tüm ölçüm metotlarından daha güvenilir olduğu bildirilmiştir (200). Orta kol çevresi uzunluğu 110 mm‟den kısa olan hastaların ağır malnütrisyon sınıfına alındığı bu ölçüm metodu mortalite ile ilişkilendirilen malnütrisyonu saptamada oldukça kullanışlı ve güvenilir bir yöntem olarak bildirilmektedir (200-202).

Ölçüm sırasında, ayakta ve dik pozisyondaki hastanın kolu dirsekten 90 derece bükülerek omuzda akromial çıkıntı ile dirseğin olekranonu arasının ortası belirlendikten sonra mezura ile çevresi ölçülerek bulunur (203). Özellikle ağır akut malnütrisyon tanımlanmasında WHO tarafından 6- 59 ay arası çocuklarda üst orta kol çevresi ölçümünü önermektedir (190). Üst orta kol çevresinin 5 yaşın altındaki çocuklarda <125 mm olması global malnütrisyonu, <110 mm olması ise ağır malnütrisyonu göstermektedir (204).

Cilt kıvrım kalınlığı ölçümü

Çocuğun enerji deposu hakkında bilgi edinilmesini sağlar. Triseps, subskapular, biseps, suprailiak bölgelerden cilt kıvrım kalınlığı ölçümü kaliper adlı cihaz ile yapılır. Genellikle bu ölçüm için triseps ve subskapular alan kullanılmaktadır (203). Triseps cilt kıvrım kalınlığı (TCKK) ölçümü daha çok kısa süreli beslenme durumunu gösterirken, subskapular alandan ölçüm ise enerji durumu yanında tüm vücuttaki yağ depolarını da

46

göstermektedir (89). TCKK ölçmek için sol kol dirsekten 90 derece bükülür. Akromion ve olekranon çıkıntıları arasındaki orta nokta bulunup işaretlenir. Kol serbest bırakılır. Katman sol elin işaret ve başparmağı ile tutulur. Sağ eldeki kaliper ile işaretli yerden ölçüm yapılır. Ölçüm sırasında hasta ayakta dik olarak durmalıdır. Küçük çocuklarda ölçüm anne kucağında yapılır. TCKK ölçümü VKI de hafif artış olan ancak aslında aşırı vücut yağlanması ve obezitede risk artışı olan kişileri saptamada oldukça yararlıdır (205). TCCK ölçümü yüksek kan lipid ve lipoprotein profilini yansıtmada VKI ne göre daha prediktif bulunmuştur (206). Çocukluk çağında yağ doku miktarının ileriki dönemdeki vücut yapısı ve metabolik durum ile ilişkisi VKI ne göre daha kuvvetlidir (207). Başka bir malnütrisyon tanımlaması ise triseps bölgesinde deri kıvrım kalınlığının ölçümüne dayanan sınıflamadır. Triseps Cilt Kıvrım Kalınlığı (TCKK) vücudun enerji stoklarını ve tüm vücut yağ depolarını göstermekte iyi bir ölçüm metodudur (32,64). Triseps Cilt Kıvrım Kalınlığı ilk yaştan sonra yaşla büyük bir değişiklik göstermez. Kronik hastalıklarda hem boyun hem de ağırlığın referans değerlerin altında kaldığı hastalarda nütrisyonel değişimi ölçmek için kullanışlı bir yöntemdir (125). Standardize edilmiş deri kıvrım kalınlıklarına göre %10 ve altı değerlere sahip çocuklar malnütrisyonlu olarak kabul edilirken, bu sınıflamada %5 ve altı değerlere sahip olan çocuklar ağır malnütrisyonlu olarak kabul edilir (197).