Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastal›¤›) öncelik-le alt ekstremite distal küçük ve orta çapl› arteröncelik-leri ve ven-leri etkileyen, ateroskleroza ba¤l› olmayan, inflamatuar do¤ada, segmental vasküler bir hastal›kt›r.[1]
Genç ve orta yafll›, sigara içen erkeklerde görülür. Konvansiyonel anji-yografi Buerger hastal›¤›n›n tan›s›nda yayg›n olarak kul-lan›l›r.[2]
Distal dolafl›m›n tutulmas› ve normal damar seg-mentlerinin aras›na serpifltirilmifl anormal damarlar›n varl›¤› Buerger hastal›¤›n›n tipik bulgusudur. S›kl›kla alt ekstremite tutulumu görülmesine karfl›n üst ekstremite tutulumu da görülebilir. Tibial, peroneal, radial ve ulnar arterler yan›nda, el ve ayak parmaklar›nda digital arterler de tutulabilir. Nadir olarak, aorta gibi büyük arterlerin ve
mezenterik arterler gibi visseral arterlerin de tutulmas› söz konusu olabilir.[3-5]Mezenterik arter tutulumu söz
ko-nusu oldu¤unda, mezenterik Buerger hastal›¤› olarak ad-land›r›l›r. Abdominal semptomlar olsun ya da olmas›n, mezenter arter tutulumu nadir görülen bir durumdur.[6]
Bu yaz›da, birisi abdominal semptom tan›mlamayan, me-zenter arter tutulumlu iki Buerger olgusu sunulmufltur.
Olgu Sunumu
Olgu 1Otuz bir yafl›nda erkek olgu üç ayl›k intermitan kladi-kasyo yak›nmas›yla 2002 y›l›nda Ege Üniversitesi
Hasta-Mezenterik Buerger hastal›kl› iki olgu
Two cases with mesenteric Buerger’s diseaseEmine Figen Tarhan1, Gökhan Keser1, Ahmet Memifl2, Hayriye Koçanao¤ullar›1,
Kenan Aksu1, Yasemin Kabasakal1
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, 1Romatoloji Bilim Dal› ve 2Radyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 10, 2012 Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 6, 2012 Çevrimiçi yay›n tarihi / Published online: Nisan / April 27, 2012
Summary
Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) is an inflammatory, non-atherosclerotic, segmental, vascular disease primarily affect-ing the distal small and medium-sized vessels of the lower extrem-ities. However, distal arteries of the upper extremities, large arter-ies and/or visceral arterarter-ies such as mesenteric arterarter-ies may also be involved rarely. Herein, we report two patients with mesenteric Buerger’s disease, one of whom having no abdominal symptoms. Patients with Buerger’s disease should be carefully evaluated with respect to mesenteric involvement which may be asymptomatic as in our first case.
Key words: Buerger’s disease, mesenteric involvement,
throm-boangiitis obliterans
Özet
Tromboanjiitis obliterans (Buerger hastal›¤›) ateroskleroza ba¤l› ol-mayan, öncelikle alt ekstremitelerde distal orta ve küçük çapl› ar-terleri ve venleri segmental olarak tutan, inflamatuar do¤ada bir vasküler hastal›kt›r. Nadiren üst ekstremite distal arterleri, büyük arterler ve mezenter arter gibi visseral arterler de tutulabilmekte-dir. Bu yaz›da, birisi abdominal semptom tan›mlamayan, mezen-ter armezen-ter tutulumlu iki Buerger olgusu sunulmufltur. Buerger has-talar›nda, mezenterik tutulufl da olabilece¤i ak›lda bulundurulma-l› ve hastalar bu aç›dan irdelenmelidir.
Anahtar sözcükler: Buerger hastal›¤›, mezenterik tutulufl,
trom-boanjiitis obliterans
RAED Dergisi 2012;4(2):68-72 © 2012 RAED doi:10.2399/raed.12.006
Bu yaz›n›n özeti 21. Ulusal Romatoloji Kongresi’nde (Konya, 2005) sunulmufltur.
‹letiflim / Correspondence:
Dr. Emine Figen Tarhan. 126/7 sok. Hukukcular sitesi, C Blok No:5/3 Evka 3, Bornova, Izmir. e-posta: eminefigentarhan@hotmail.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.12.006
nesine baflvurdu. Fizik bak›s›nda alt ekstremite nab›zlar› zay›ft›. Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 23 mm/saat (N<20 mm/saat) ve serum C-re-aktif protein (CRP) düzeyi 1.2 mg/dl (N: 0.001-0.82 mg/dl) bulundu. Romatoid faktör, antinükleer antikor, antikardiyolipin antikor gibi di¤er laboratuar tetkikleri negatif saptand›. Anjiyografisinde bilateral femoral arter-lerde tam oklüzyon ve krural arterarter-lerde kollateral oluflu-mu (tirbuflon görüntüsü) (fiekil 1a) saptand› ve olgu Bu-erger hastal›¤› tan›s› ald›. Tan› konuldu¤u dönemde has-tan›n Raynaud fenomeni ve iskemik dijital ülser bulgusu yoktu. Sigara içmeyi b›rakmas› önerildi. Asetilsalisilik asit (100 mg/gün) ve pentoksifilin (1,200 mg/gün) ile t›bbi te-daviye baflland›. Yaklafl›k 10 y›ll›k tütün kullan›m› öyküsü olan hasta, önerilere karfl›n sigara içmeyi b›rakmad›. Kontrole gelmeyen olgu ilk baflvurudan bir y›l sonra iske-mik dijital ülser geliflmesi üzerine tekrar hastaneye bafl-vurdu. Sol ayak üçüncü parmakta kangren saptand›. Aor-tobifemoral anjiyografisinde sa¤ femoral arter ve sol eks-ternal iliak arterde tam oklüzyon saptand›. Anjiyografi çe-kimi esnas›nda, rastlant›sal olarak superior mezenterik ar-ter oklüzyonu ve çok say›da paraaortik kollaar-teral damar geliflti¤i gözlendi (fiekil 1b). Olguda abdominal semp-tomlar›n yoklu¤u, bu kollateral damarlar›n varl›¤›na ba¤-land›. Abdominal cerrahi operasyon yap›lmad›. Kangre-nöz sol ayak üçüncü parmak ampute edildi ve histolojik incelemede, Buerger hastal›¤› tan›s›n› destekleyen orta çapl› damarlarda trombüs oluflumu tespit edildi. Olguya sigara içmeyi b›rakmas› tekrar önerildi. Sentetik stabil prostosiklin analo¤u olan iloprost infüzyon tedavisi
(gün-lük 1 ng/kg/dk dozunda, 5 gün süreyle, daha sonra ayda bir tekrar) baflland›. Olgu halen bu tedavi ile herhangi bir ek yak›nmas› olmaks›z›n klini¤imizce izlenmektedir.
Olgu 2
Otuz yafl›nda erkek hasta, yedi y›ld›r süren alt ekstre-mitelerde intermitan kladikasyo öyküsü ile 2005 y›l›nda Ege Üniversitesi Hastanesine baflvurdu. Hastan›n ayn› zamanda, postprandial dönemde art›fl gösteren sa¤ üst ka-r›n a¤r›s› yak›nmas› vard›. Öyküsünde üç y›l önce sa¤ ayakta ülser geliflimi oldu¤u ö¤renildi. Baflka bir hastane-de yap›lan alt ekstremite anjiyografisinhastane-de, bilateral femo-ral ve sol distal popliteal arterlerde parsiyel oklüzyon ve kollateral damarlar ve ek olarak sol posterior tibial arter-de kollateraller ile dolufl saptanm›fl. Bu bulgular›n Buer-ger hastal›¤› tan›s› için tipik oldu¤u kabul edilmifl ve has-taya ayn› hastanede, sol ayak bile¤i distalinden ampütas-yon yap›lm›fl. Ancak amputasampütas-yon materyali histolojik tan› için patoloji laboratuar›na gönderilmemifl. Hastada 15 paket y›l› sigara öyküsü mevcuttu. Sigaray› b›rakmas› önerildi. Tramadol, klopidogrel, nifedipin ve bensiklan-hidrojen fumarat baflland›. Hasta sigara içmeyi b›rakt›.
Alt ekstremite kladikasyosu gerileyen, ancak post-prandial kar›n a¤r›s› devam eden olgu üç ay sonra tekrar de¤erlendirildi. Laboratuar tetkiklerinde akut faz yan›tla-r›nda ›l›ml› yükseklik bulundu (ESH: 25 mm/saat; CRP: 1.3 mg/dl). Romatoid faktör, antinükleer antikor ve anti-kardiyolipin antikorlar negatifti. Mezenterik ve alt eks-tremite arterlerine yönelik olarak tekrar konvansiyonel
fiekil 1. Birinci olguya ait anjiyografi görüntüleri. (a) Alt ekstremite anjiyografisi: Krural arter oklüzyonu ve “tirbuflon” görüntüsü (ok ile iflaretli)
görül-mektedir. (b) Mezenterik arter anjiyografisi: Superior mezenterik arter ve dallar› görüntülenemegörül-mektedir. Mezenterik arter boyunca yayg›n kollateral-ler ve genifllemifl arteriel kollateralkollateral-ler görülmektedir.
anjiyografi yap›ld›. Sol eksternal iliak, yüzeyel femoral ve distal superior ve inferior mezenterik arterlerin tam t›ka-l› oldu¤u görüldü (fiekil 2a ve b).Giriflimflel Radyoloji Bi-lim Dal›, arter t›kan›kl›klar› birçok bölgede oldu¤u için stent tak›lmas›n› önermedi. Kardiyovasküler cerrahinin “bypass” önerisini de hasta kabul etmedi. ‹lk olguda oldu-¤u gibi, iloprost infüzyon tedavisi (günlük 1 ng/kg/dk do-zunda, 5 gün süreyle, daha sonra ayda bir tekrar) bafllan-d›. Hasta tedaviye iyi yan›t verdi ve halen klini¤imizce düzenli olarak izlenmektedir.
Tart›flma
Bu yaz›da mezenter arter tutulufllu iki Buerger hastas› sunulmufltur. Mezenter arter tutuluflu Buerger hastalar›n-da s›k görülen bir bulgu de¤ildir ve ‹ngilizce literatürde bildirilen mezenter arter tutulufllu Buerger olgusu say›s› sadece 31’dir.[7-11]
Klasik Buerger hastal›¤› ilk defa 1908 y›-l›nda klinikopatolojik bir durum olarak literatürde tan›m-lanm›flt›r. Bu hastal›k tipik olarak distal küçük arter ve venleri ve daha az s›kl›kla alt ekstremite sinirlerini etkile-mekle birlikte, geç dönemde proksimal arter tutulumu da görülebilir. Üst ekstremite arterlerinin tutulumu daha na-dirdir ve bu durum tan› kargaflas›na neden olabilir.[3,6]
Aor-ta ve pulmoner arterler gibi büyük arterler yan›nda, iliak, serebral, koroner, renal ve mezenterik arterler, nadir de olsa tutulabilir.[4,5,12]Bunun yan›nda, penis ve skrotum
tu-tuluflu bile bildirilmifltir.[13]
Bazen Buerger hastalar›, nons-pesifik romatolojik bulgular ile de karfl›m›za gelebilir.[3]
Tüm bu durumlarda tan›y› koymak güç olabilir.
Bu yaz›da sunulan olgular›m›z alt ekstremite kladikas-yosu tan›mlayan, sigara içen ve Buerger hastal›¤›n›n tipik anjiyografik bulgular›n› tafl›yan genç erkek hastalar oldu-¤u için, Buerger hastal›¤› tan›s›nda herhangi bir kuflku yoktur. Bu hastal›¤›n tan›s›nda kullan›labilecek, hastal›¤a özgün laboratuar testleri olmamakla birlikte, tam kan sa-y›m›, karaci¤er, böbrek fonksiyon testleri, açl›k kan fleke-ri ve idrar bak›s› gibi tetkiklefleke-rin yap›lmas› ve antinükleer antikor, antifosfolipid antikorlar, romatoid faktör ve kri-oglobülin gibi otoantikorlar›n bak›lmas› ay›r›c› tan›da ya-rarl›d›r. Diabetes mellitus, hiperkoagülopatiler, hipervis-kozite sendromlar›, krioglobülinemiler ve ba¤ dokusu hastal›klar› gibi di¤er patolojiler bu laboratuar tetkikleri-nin yard›m›yla d›fllanabilir.[1]
Kardiyak kökenli embolinin d›fllanmas› için, mutlaka ekokardiyografi de yap›lmal›d›r. Bizim her iki olgumuzda da, ›l›ml› ESH ve CRP yüksek-li¤i vard›. Ekokardiyografi dahil, tüm di¤er laboratuar testleri normal ve otoantikorlar negatifti.
Konvansiyonel anjiyografi Buerger hastal›¤›n›n tan›s› için çok önemlidir.[1]
‹ki olgumuzda da saptanan oklüzyon-lar ve “tirbuflon” görüntüsü ooklüzyon-larak adland›r›lan, t›kal› da-marlar çevresindeki kollateral dada-marlar, Buerger hastal›¤›-n›n tipik radyolojik bulgular›d›r. Asl›nda, “tirbuflon” gö-rüntüsü Buerger hastal›¤›n›n güçlü bir göstergesi olmas›-na karfl›n, ba¤ dokusu hastal›klar›nda ve kokain, amfeta-min gibi ilaçlar›n kullan›m›nda geliflebilen küçük damar-lardaki t›kay›c› hastal›kta da benzer görünüm geliflebilir.[1]
Kuflkulu durumlarda kokain, amfetamin, kannabis gibi maddeler için toksikolojik araflt›rma yap›lmas› önerilir. Ancak, bizim olgular›m›zda toksikolojik tarama
yap›lmas›-fiekil 2. ‹kinci olguya ait anjiyografi görüntüleri. (a) Alt ekstremite anjiyografisi: Sa¤ posterior tibial ve peroneal arter total oklüzyonu görülmektedir. (b) Mezenterik arter anjiyografisi: Jejunal arterin ilk ana dal›ndan sonra mezenterik arterin total oklüzyonu ve mezenterik arter çevresinde yayg›n
kol-lateraller görülmektedir.
na gerek görülmemifltir. Anjiyografik ay›r›c› tan› aç›s›n-dan, olgular›m›zda proksimal arterlerin normal oldu¤unu, aterosklerotik plak veya anevrizma olmad›¤›n› ve proksi-mal emboli kayna¤› saptanmad›¤›n› vurgulamak isteriz.
Buerger hastal›¤›n›n tan›s›nda histopatolojik de¤er-lendirme önemlidir; ancak bu inceleme yaln›zca amputas-yon veya rezeksiamputas-yon materyali varl›¤›nda yap›labilir.[14]
Buerger hastal›¤›nda histopatolojik bulgular hastal›¤›n evresine göre farkl›l›k gösterebilir. Akut fazda hücreden zengin, t›kay›c› ve inflamatuar bir trombüs dikkat çeker. S›kl›kla polimorfonükleer hücreler, mikroapseler ve çok hücreli dev hücreler görülür. Subakut faz, akut fazdan kronik faza geçifl sürecini temsil eder. Kronik fazda ise organize bir trombüs ve vasküler fibrozis geliflir. Özellik-le kronik faz bulgular› ateroskÖzellik-lerotik hastal›¤› taklit eder. Ancak Buerger hastal›¤›nda tüm fazlarda internal elastik laminan›n korunmas› çok önemli bir özellik olup, ate-rosklerozdan ayr›mda önemlidir. Bu nedenle internal elastik laminan›n sa¤lam bulunmas›, hem Buerger hasta-l›¤›n›n histopatolojik tan›s›nda, hem de ateroskleroz ve di¤er sistemik vaskülitlerden ay›rt edilmesinde çok önemli bir bulgu olarak ak›lda tutulmal›d›r.[15]
Histopato-lojik do¤rulama iki olgumuzun sadece bir tanesinde mev-cuttur. Ne yaz›k ki, ikinci olgumuzun amputasyonu bafl-ka bir hastanede yap›lm›fl ve amputasyon materyali pato-loji laboratuar›na gönderilmemifl oldu¤undan, histopato-lojik de¤erlendirme yap›lamam›flt›r.
Buerger hastal›¤›nda sadece büyük damar veya visse-ral damar tutulumu gibi atipik tutulumlar varl›¤›nda his-topatolojik tan›ya özellikle gereksinim duyulabilir. An-cak, bizim olgular›m›zda Buerger hastal›¤› tan›s›nda kufl-ku yoktur. Olgular›m›z abdominal cerrahi geçirmedi¤in-den, mezenter tutulum aç›s›ndan histopatolojik tan› yap›-lamam›flt›r. Bu durum bir k›s›tl›l›k yaratsa da, literatürde-ki baz› olgularda da, mezenterik Buerger hastal›¤› tan›s› yaln›zca anjiyografik bulgular ile konulmufltur.[2,11]
Buerger hastal›¤›n›n atipik ve nadir damar tutulufllar› ile seyreden formlar›n›n tan›s›, klasik Buerger hastal›¤›na göre oldukça güçtür. Bu hastalarda dikkatli bir ay›r›c› ta-n› yap›lmal›d›r. Üst ekstremite digital infarkt› ile karfl›m›-za gelen bir hastada; sistemik vaskülitler, ba¤ dokusu has-tal›klar›, tromboembolik hastal›klar, torasik ç›k›fl sendro-mu, hiperviskozite sendromlar› ve ergot afl›r› kullan›m› da akla gelmeli ve ay›r›c› tan›da d›fllanmal›d›r. Di¤er yandan, mezenterik Buerger hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›nda Takaya-su arteriti, klasik poliarteritis nodosa ve anti nötrofil si-toplazmik antikor (ANCA) iliflkili vaskülitler unutulma-mal›d›r. Sistemik vaskülitlerin aksine,Buerger hastal›¤›n-da ESH ve CRP gibi akut faz yan›tlar› ›l›ml› yüksek veya normal s›n›rlarda seyreder. Yani primer sistemik vaskülit-lerde görülen sistemik inflamasyon, Buerger hastal›¤›nda
pek görülmez. Mezenterik Buerger hastal›¤›n›n ANCA-iliflkili sistemik vaskülitlerden ay›rt edilmesinde; böbrek tutuluflu ve idrar anormalliklerinin, akci¤er bulgular›n›n, deri döküntülerinin ve ANCA pozitifli¤inin olmamas› önemlidir. Büyük damar vasküliti olan Takayasu arteriti ise, öncelikli olarak aortay› ve arkus aortadan ç›kan büyük arterlerin proksimal k›s›mlar›n› tutar. Genellikle kad›n-larda görülür ve özellikle hastal›¤›n aktif döneminde akut faz yan›tlar›n›n yüksek olmas› beklenir. Olgular›m›z›n er-kek olmas›, akut faz yan›tlar›n›n yüksek olmamas› ve proksimal arterler yerine, alt ekstremite distal arterlerin-de lezyonlar›n olmas›, Takayasu arteriti aleyhinedir. Di-¤er taraftan, anjiyografide mezenter arterlerde mikro-anevrizmalar saptanmad›¤› için, klasik poliarteritis nodo-sa olas›l›¤›ndan da uzaklafl›lm›flt›r.
Kobayashi ve ark.’n›n 2003 y›l›nda bildirmifl olduklar› 26 mezenterik Buerger hastas›n›n hepsinde abdominal semptomlar vard›.[7]
Ancak, bizim ilk olgumuzda mezen-ter armezen-ter tutuluflunu düflündürecek hiç bir abdominal semptom yoktu. Literatürde mezenterik Buerger hastala-r›n›n abdominal semptomlahastala-r›n›n ortalama bafllang›ç yafl› 41.5 y›l olarak bildirilmifltir.[16]
Bizim bir olgumuzda ab-dominal semptomlar›n bafllama yafl› çok daha düflüktür. Literatürdeki olgular›n ço¤unda akut ve kronik intestinal semptomlar tan›mlanm›flt›r. Bu semptomlar›n s›kl›¤›; ka-r›n a¤r›s› (%83-92), bulant› ve kusma (%33-42), kilo kay-b› (%42), diyare (%25) ve gastrointestinal kanama (%17) olarak bildirilmifltir. Bu hastalarda tan›mlanan epigastrik a¤r›, mezenter arter tutuluflundan ziyade mide ülseri ile iliflkilendirilmifltir.[2]
Nyuyen ve ark., klasik Buerger ve mezenterik Buerger hastalar›nda mortaliteyi s›ras›yla %4 ve %25 olarak bildir-mifllerdir.[17]
Baflka bir çal›flmada ise mortalite oran› %30 olarak bildirilmifltir.[18]
Mezenterik Buerger hastal›¤›nda kötü prognoz göstergelerinden birisi intestinal kollateral-lerin az geliflmifl olmas›d›r.[10]Bizim ilk olgumuzda
mezen-ter kollamezen-teral damarlar›n iyi geliflmifl olmas›, bu hastada abdominal semptomlar›n olmamas›n› aç›klayabilir.
Sigara ve tütün kullan›m›n›n b›rakt›r›lmas› tedavide ilk hedeftir. Ayak bak›m›, travmalardan kaç›nma, lokal is-kemik ülserlerin ve a¤r›n›n tedavisi de oldukça önemlidir. T›bbi tedavide düflük doz aspirin gibi antitrombosit ajan-lar, alfa–blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve sildenafil gibi fosfodiesteraz inhibitörleri kullan›l›r. Prostosiklin analo¤u olan iloprost da tedavide etkilidir.[1]Aral›kl›
pnö-motik kompresyon, spinal kord stimülasyonu ve periferal sempatektomi seçilmifl olgularda yararl› olabilir.[1]
Tüm bu t›bbi tedaviler içinde, güçlü bir vazodilatatör ve trom-bosit agregasyon inhibitörü olan iloprost oldukça etkili-dir. ‹loprost ile tedavi edilen 152 hastay› içeren randomi-ze kontrollü bir çal›flmada, istirahat a¤r›s›nda belirgin
ra-hatlama oldu¤u, iskemik ülserlerin iyileflti¤i ve hastalar›n üçte ikisinde amputasyon ihtiyac›n›n ortadan kalkt›¤› bil-dirilmifltir.[19]
Sonuç olarak Buerger hastal›¤›nda, klasik tutulufl d›-fl›nda, mezenter arter tutuluflu gibi atipik ve nadir tutulufl-lar olabilece¤i de ak›lda bulundurulmal›d›r. Üstelik ilk ol-gumuzda oldu¤u gibi, mezenter tutulufl bazen semptom-suz seyredebilir. Bu nedenle, Buerger hastalar› atipik tu-tulufllar aç›s›ndan dikkatle de¤erlendirilmeli ve yak›ndan izlenmelidir.
Kaynaklar
1. Olin JW, Shih A. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s dis-ease). Curr Opin Rheumatol 2006;18:18-24.
2. Hassoun Z, Lacrosse M, De Ronde T. Intestinal involvement in Buerger’s disease. J Clin Gastroenterol 2001;32:85-9.
3. Young C, Beynon H, Haskard D. Buerger's disease (throm-boangiitis obliterans): a reversible cause of upper limb digital infarcts. Rheumatology 2000;39:442-3.
4. Shionoya S, Ban I, Nakata Y, Matsubara J, Hirai M, Kawai S. Involvement of the iliac artery in Buerger’s disease (pathogenesis and arterial reconstruction). J Cardiovasc Surg (Torino) 1978;19: 69-76.
5. Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). N Engl J Med 2000;343:864-9.
6. Joyce JW. Buerger’s disease (thromboangiitis obliterans). Rheum Dis Clin North Am 1990;16:463-70.
7. Kobayashi M, Kurose K, Kobata T. Ischemic intestinal involve-ment in a patient with Buerger’s disease: case report and litera-ture review. J Vasc Surg 2003;38:170-4.
8. Magalhaes Ede P, Trevisan M, Mochizuki M, Sachetto Z, Samara AM, Fernandes SR. Intestinal ischemia as a single
mani-festation of thromboangiitis obliterans: a case report. Angiology 2005;56:789-92.
9. Cordobès Gual J, Riera Vázquez R, Merino Mairal O, Manuel-Rimbau Muñoz E, Lozano Vilardell P, Company Campins M. Buerger’s disease with intestinal ischemic involvement. An Med Interna 2005;22:235-7.
10. Cho YP, Kwon YM, Kwon TW, Kim GE. Mesenteric Buerger’s disease. Ann Vasc Surg 2003;17:221-3.
11. Lee KS, Paik CN, Chung WC, et al. Colon ischemia associated with Buerger’s disease: caser eport and review of literature. Gut Liver 2010;4:287-91.
12. Calgüneri M, Oztürk MA, Ay H, et al. Buerger's disease with multisystem involvement. A case report and a review of the liter-ature. Angiology 2004;55:325-8
13. Aktoz T, Kaplan M, Yalcin O, Atakan IH, Inci O. Penile and scrotal involvement in Buerger's disease. Andrologia 2008;40: 401-3.
14. Olin JW. Thromboangiitis obliterans. Curr Opin Rheumatol 1994;6:44-9.
15. Olin JW, LieJT. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease) In: CookeJP, Frohlich ED, editors. Current management of hypertension and vascular disease. ST Louis: Mosby Yearbook; 1992:265-71
16. Iwai T. Buerger’s disease with intestinal involvement. Int J Cardiol 1998;66:257-63.
17. Nyuyen TB, Queré S, Galezowski N, Brisset D. Buerger’s dis-ease disclosed by a perforation in the digestive system. Apropos of a case and review of the literature. Rev Med Interne 1996; 7:70-5.
18. Lie JT. Visceral intestinal Buerger’s disease. Int J Cardiol 1998; (Suppl 1):S249-56
19. Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treat-ment for critical limb ischaemia of thromboangiitis obliterans. The TAO Study. Lancet 1990;335:555-7.
